PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. IBNU SUTOWO Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111 Email:
[email protected]
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP NOMOR: 045/....../XLI/34/2016 Pada hari ini ..................................................................................................................... (00-00-0000), bertempat di RSUD. Dr. Ibnu sutowo Baturaja, kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan SK pemusnahan arsip Rekam Medis
Telah melaksanakan pemusnahan arsip dengan cara dibakar dengan incenerator dan dibakar secara langsung, sebagaimana tercantum pada daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (DPTM) terlampir pada berita acara pemusnahan ini. Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa arsip tersebut telah dimusnahkan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya. Demikian berita acara pemusnahan ini dibuat dalam rangka 3 (tiga) dengan pembagian sebagai berikut: -
Lembar ke 1 RSUD. Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA Lembar ke 2 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU Lembar ke 3 PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
Mengetahui/Menyetujui DIREKTUR,
1. Ketua Yuslim Sudarsono, SKM
.........................
Dr. RYNNA DIANA. R NIP. 198208122010012007 .........................
2. Sekretaris Ira Ariyanti, SKM
SAKSI-SAKSI 1. Sekretaris Daerah Kab OKU H. Marwan Sobrie, SE, MM Nip. 195712091988031001 .................... .... 2. Asisten III Kab OKU Dr. Drs. Achmad Tarmizi, SE, MT, M.Si Nip. 196606091995121001 .................... .... 3. Ka. Kantor Perpustakaaan dan Pengarsipan Kab. OKU Drs. Sahrial Abdullah Nip. 195901241986031012 .................... .... 4. Ka. Urusan Rekam Medik Yenni Septiriani, SKM Nip. 198009272006042007 .................... .... 5. PJ Pengolahan Limbah Rumah Sakit Irmawati, AMKL Nip. 198711282011012011 .................... .... 6. Ketua IT dan Sim Rumah Sakit Muhtadin, ST Nip. 198102232008011001 .................... ....
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. IBNU SUTOWO Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111 Email:
[email protected]
SUSUNAN TIM PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO BATURAJA A. Penanggung jawab : Direktur (Dr. Rynna Diana. R) B. Ketua : Kabag Tata Usaha (Yuslim Sudarsono, SKM) C. Sekretaris : Kaur Rekam Medik (Ira Ariyanti, SKM) D. Pelaksana: 1. Ujang 2. Robi 3. Pujianto 4. Dwi Kusumah 5. E. Saksi-saksi : 1. Kasubbag Keuangan : Miadin 2. Kasubbag Umum dan Kepegawaian : Feranita, S.Sos 3. Ketua Komite Medik : Dr. H. Abdul Rahman 4. Ketua Komite Kepegawaian : Ns. Hadi Sukanto, S.Kep,MPH 5. Kabid Bina Yan Medik : Dr. Yesiliana Joefen 6. Kabid Bina Yan Keperawatan : Dedy Wijaya, SKM. MKes
Baturaja, Januari 2016 DIREKTUR,
Dr. RYNNA DIANA. R NIP. 198208122010012007
TIME SCHEDULE PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
N O
1
2
3
KEGIATAN Pemilihan Berkas Rekam Medis Resume akhir (RM.8) Laporan operasi Catatan bayi Catatan kematian Pemusnahan Tahap I Pemilihan Berkas Rekam Medis Resume akhir (RM.8) Laporan operasi Catatan bayi Catatan kematian Pemusnahan Tahap II Pemilihan Berkas Rekam Medis Resume akhir (RM.8) Laporan operasi Catatan bayi Catatan kematian Pemusnahan Tahap III
................., TANGGAL
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. IBNU SUTOWO Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111 Email:
[email protected]
DAFTAR PERTELAAN REKAM MEDIS INAKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
NOMOR RM 00-06-13 s/d 06-99 00-07-00 s/d 07-99 00-08-00 s/d 08-99 00-09-00 s/d 09-.... 00-09-.... s/d 09-99 00-10-00 s/d 10-99 00-11-00 s/d 11-99 00-12-00 s/d 12-.... JUMLAH
TAHUN 0000000000000000-
JANGKA WAKTU PENYIMPAN AN
JUMLAH
JANGKA WAKTU PENYIMPAN AN
JUMLAH
2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010
NO
NOMOR RM
TAHUN
1
00-06-13 s/d 00-06-99
2009
2
00-07-00 s/d 00-07-99
2009
3
00-08-00 s/d 00-08-99
2009
4
00-09-00 s/d 00-09-....
2009
5
00-09-.... s/d 00-09-99
2010
6
00-10-00 s/d 00-10-99
2010
7
00-11-00 s/d 00-11-99
2010
8
00-12-00 s/d 00-12-....
2010
JUMLAH
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. IBNU SUTOWO Jln. Dr. Mohd. Hatta Nomor. 1 Baturaja Ogan Komering Ulu, Provinsi Sumatera Selatan Telepon. (0735) 320118, 320298, 324669, 324977, Faksimeli (0735) 327096, Kode Pos 32111 Email:
[email protected]
HONOR / INSENTIF PELAKSANA PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA
NO
NAMA
HONOR
1
UJANG
Rp.
2
ROBI
Rp.
3
PUJIANTO
Rp.
4
DWI KUSUMAH
Rp.
5
Rp. JUMLAH
TANDA TANGAN 1 ..................... 2..................... 3...................... 4..................... 5.......................
Rp. Baturaja...........2016 Bendahara
PPTK Jamsoskes
YUSRIMA, SKM NIP. 196404201988032006 196909081993032007
ARSI YUSWATI, SE NIP.
Mengetahi Direktur/Pengguna Anggaran
Dr. RYNNA DIANA. R NIP. 198208122010012007
