BERI TA ACARA PEMU MUSNAHA HAN NARKOT OTI KA Nomor: . . . . . . . . . . /. . . /20. .
Padahar ii ni . . .t ang g al . . .bul an. . .t ahun. . .s e s uaide ng an Pe r a t ur anMe nt e r i Kesehat an Republ i k I ndones i a Nom mo or . . . Tahun… t ent ang Per edar an, Penyi mpanan dan Pemusnahan Nar kot i ka, Psi kot r opi ka dan Pr ekur sor Far masi ,kamiyangber t andat angandibawa wahi ni : Nama maApot eker/Pi mpi nan: n :. . . . . . . . SI PA/SI K :. . . . . . . . NamaSar a na :. . . . . . . . Al amatSar ana :. . . . . . . . Dengandi saksi kan ol eh 1.Nama Jabat an NI P
: :. . . . . . . . . ( t ul i snamas aks idar iKe m me e nke s ) :. . . . . . . . :. . . . . . . .
2.Nama ma Jabat an NI P
:. . . . . . ( t ul i snama masaksidariBadanPOM) :. . . . . . . . :. . . . . . . .
3.Nama ma Jabat an SI PA/SI KTTK
:. . . . . ( t ul i snama masaksidarisaranaber sangkut an) :. . . . . . . . :. . . . . . . .
Menyat akan dengan sesungg uhnya bahwa pada pukul . . . . . , ber t empat di . . . . . . . . . , kami t el ah memu musnahkan se j uml ah Nar kot i ka se bagai mana t er sebutdal am l am mp pi r an. Pemu musnahani nikamil akukandengancar a. . . . . . . . . . . . . Ber i t aacar ai nidi buatr angkap4( emp mpat ) ,dandi ki r i mkan kepada: 1. Ke ment er i an Kesehat an RI c. q. Di t j en Bi na Kef ar masi san dan Al at Kes ehat an 2. Ba danPOM RI 3. Di nasKe se hat anPr o vi ns i . . . . . . . . . . . 4.Per t i nggal
Demi ki an Ber i t a Acar ai nikamibuatde ngan sesungg uhnya ag ardapat di per gunakanse bagai manames t i nya. Menge t ahui : Di r ekt ur ,
NamaKot a,Tgl ,Bl n,Tahun PenanggungJawab/Pi mpi nan
Tandat angandans t empel
Tandat angan
( NamaApot eke r /Pi mpi nan) SI K/SI PA/NI P
Saksi saksi : 1.Pe t ugasKement er i anKes ehat anRI , Tandat angan
Lampi r anBer i t aAcar aPemusnahanNar kot i ka: Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . /20 Daf t arNar kot i kayangdi musnahkan: No.Ur ut NamaObat Sat uan Juml ah Har ga
Menge t ahui : Di r ekt ur ,
Ke t er angan ( Rusak/Expi r e)
NamaKot a,Tgl ,Bl n,Tahun PenanggungJawab/Pi mpi nan
Tandat angandans t empel
Tandat angan
( NamaApot eke r /Pi mpi nan) SI K/SI PA/NI P
Saksi saksi : 1.Pe t ugasKement er i anKes ehat anRI , Tandat angan
