BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF TAHUN 2010 RUMAH SAKIT ISLAM “SULTAN HADLIRAN JEPARA

Sehubungan dengan Surat Perintah Direksi Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu : 1

2

Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip Rekam medis telah dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin“ Jepara yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam ”SultanHadlirin” Jepara telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun 2010 sebanyak ……. berkas.

1

PELAKSANAAN Hari Tanggal Waktu Lokasi Koordinator Sekretaris Pelaksana

2

TATA CARA

: : : : : :

Senin s/d Senin 11 Desember 2017 – 18 Desember 2017 08.00 – 16.00 WIB …………………………. dr. ErliezaR,SpPD Sisca Mirfiyati, Amd.

: Harto Ahmad Jazuli Sri Mulyani Sri Hastuti Kemisan Sri Maryani Agus Sucahyo

1 2 3 4 5 6 7

Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2010 yag sudah memasuki masa simpan in aktif 2 tahun. Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang mempunyai nilai guna dan yang tidak bernilai guna. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan di ruang penyimpanan rekammedis . Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Jepara, ………Desember 2014 Sekretaris

Ketua

SiscaMirfiyati, Amd.

Dr.ErliezaR,SpPD

Mengetahui, Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara

Dr.H.GunawanW.S,DTMH,M.Kes