Pada hari ini …… …. tanggal…… … bulan…………..tahun… … ….sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Apoteker Pengelola Apotek
:Iva Indriansyah Nading, S.Si., Apt
No.SIPA
:17/SIP-APT/KK/1574/VI/2012
Nama Apotek
:Kartika II
No. SIA
:
Alamat Apotek
:Jl. Ade Irma Kotamobagu
Dengan disaksikan oleh 1. Nama Jabatan No. S.I.K.A 2. Nama Jabatan No. S.I.K.A
: : : : : :
Telah melakukan pemusnahan Faktur pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu penyimpanan selama 3 (tiga) tahun, yaitu : Faktur dari tanggal 06 April 2005 sampai dengan tanggal 29 Desember 2010 Seberat ……………………. Kg. Faktur Narkotika dan Psikotropik 142 lembar Tempat dilakukan pemusnahan
:………………………………………………….
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. 2. 3. 4.
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Arsip Apotek …………………………………….. 2013
