Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor Tahun Tahun Tentang Tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika, Psikotropika Dan Prekusor Farmasi, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama poteker! poteker! Pimpinan : "IP !"IK : Nama "arana : lamat "arana : Dengan disaksikan oleh : #$ Nama : %abatan : NIP : &$ Nama %abatan NIP
: : :
'$ '$ Nama %abatan "IP!"IKTTK
: : :
Menyatakan dengan seseungguhnya seseungguhnya bahwa pada pukul , bertempat di Puskesmas (angsa Timur, Timur, kami telah memusnahkan se)umlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran$ Pemusnahan ini kami lakukan dengan *ara #$ Kementrian Kesehatan RI *$+$ Dit)en ina Ke-armasian dan lat Kesehatan Kesehatan &$ adan P.M RI '$ Dinas Kesehatan Pro/insi *eh 0$ Pertinggal
Demikian erita *ara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya$ Mengetahui : Kepala Puskesmas :
Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor '4 Tahun &4#0 Tentang "tandar Pelayanan Ke-armasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penangung )awab di potek : Nomor "IP : Nama Puskesmas : lamat Puskesmas : Dengan disaksikan oleh : #$ Nama : NIP : %abatan : &$ Nama NIP %abatan
: : :
Telah melakukan pemusnahan .bat sebagaimana ter*antum dalam da-tar terlampir$ Tempat dilakukan pemusnahan : Demikian berita a*ara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung )awab$ erita a*ara ini dibuat rangkap 0 9empat dan dikirim kepada: #$ Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ! Kota$ &$Kepala adan Pemeriksaan .bat dan Makanan '$ Kepala Dinas Kesehatan Pro/insi 0$ rsip di Puskesmas$
(angsa, Kepala Ruangan
"aksi8saksi # Nama : NIP : &$Nama NIP
: :
dr$ Mahlidayani NIP : #2324'&2&44540&440
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini tanggal bulan tahun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor '4 Tahun &4#0 Tentang "tandar Pelayanan Ke-armasian di Puskesmas, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penangung )awab di potek : Nomor "IP : Nama Puskesmas : lamat Puskesmas : Dengan disaksikan oleh : #$ Nama : NIP : %abatan : &$ Nama NIP %abatan
: : :
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Puskesmas kami, yang telah melewatin batas waktu penyimpanan selama 7 9lima tahun yaitu : Resep dari tanggal sampai dengan tanggal "eberat : kg Resep Narkotika : (embar Tempat dilakukan pemusnahan : Puskesmas (angsa Timur$ Demikian berita a*ara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung )awab$ erita a*ara ini dibuat rangkap 0 9empat dan dikirim kepada: #$ Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten!Kota$ &$Kepala adan Pemeriksaan .bat dan Makanan '$ Kepala Dinas Kesehatan Pro/insi 0$ rsip di Puskesmas$
