ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PRE-EKLAMSIA 2.1 Pengertian
Pre-eklamsia adalah penyakit dengan tanda – tanda hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul pada tri wulan ke tiga kehamilan, tetapi dapat sebelumnya, misalnya karena mola hidatidosa ( Winknjosastro.1977 ; 282 ) Preeklamsia adalah keadaan dimana hipertensia disertai dengan proteinuria,edema atau kedua- duanya yang terjadi akibat kehamilan setelah minggu kedua puluh, atau atau kadanf – kadang timbul lebih awal bila terdapat perubahan hidatidiformis yang luas pada vilikoralis ( Cunningham, 1995 : 773 ) 2.2 Etiologi dan Faktor resiko
Penyebab pre-eklamsia pre-eklamsia sampai sekarang sekarang belum bisa diketahui diketahui . Keaadan ini merupakan tantangan bagi kita agar kita senantiasa waspada agar dapat menegakkan diagnosa preeklamsia sedini mungkin .Oleh karena kita harus selalu waspada bila kita menghadapi ibu hamil yang mengidap faktor berikut yang dapat mempengaruhi mempengaruhi terjadinya pre- eklamsia. eklamsia. Faktor resiko antatara lain; a) Primigrafida , terutama primigrafida tua dan primigrafida muda b) Kelompok sosial ekonomi rendah. rendah. c)
Hipertensi essensial .
d) Ginjal kronik e) Diabetes mellitus f)
Multipara
g) Polihidramnion h) Obesitas i)
Molahidatidosa
j) j
Riwayat pre-eklamsia pada kehamilan kehamilan yang lalu atau pada keluarga
(Wiknjosastro, 1997 ; 283 ) 2.3 Patofisiologi
Pra- eklamsia terjadi spasme pembuluh pembuluh arterial yang diikuti diikuti dengan timbulnya retensi retensi dan air . Pada biopsi ginjal ditemukan spasme yang hebat dari arteriola gromorulus. Pada beberapa kasus lumen arteriola sedemikian sempitnya sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu sel darah merah . Jadi semua arteriola dalm dalm tubuh mengalami spasme , maka tekanan darah dengan sendirinya sendirinya akan meningkat drastic, sebagai dampak mekanisme pertahanan tubuh untuk mengatasi mengatasi kenaikan tahan perifer agar kebutuhan kebutuhan oksigen dalam jaringan dapat dipenuhi . Sedangkan kenaikan berat badan dan oedama yang disebabkan penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya , mungkin disebabkan oleh retensi
garam air . Proteinura mungkin disebabkan oleh spasmus arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus( Mochtar 1993; 220) 2.4 . Manitefasi klinis
Dua gejala yang sangat penting pada per-eklamsia , yaitu hipertensi dan proteinuria merupakan yang biasanya tidak disadari wanita hamil a. Tekanan darah Peningkatan tekanan darah ,merupakan tanda peringatan awal
yang penting pada pre-
eklamsia. Tekanan diastolik merupakan tanda prognostic yang lebih handal dibandingkan dengan tekanan sistolik. Tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih yang menetap menunjukan keadaan abnormal . b. Kenaikan berat badan Peningkatan berat badan( BB) yang tiba – tiba dapat mendahului serangan pre – eklamsia dan kenaikan berat badan ( BB) yang berlebihan merupakan tanda pertama pre- eklamsia pada sebagian wanita. Peningkatan BB normal adalah 0,5 kg perminggu. Bila 1 kg dalam seminggu maka mungkin terjadinya pre- eklamsia harus dicurigai. Peninggkatan BB terutama disebabkan karena retensi cairan dan selalu dapat ditimbulkan sebelum timbul gejala edema yang terlihat jelas seperti kelopak mata yang membengkak atau jari tangan yang membesar c. Proteinuria Pada pre-eklamsi ringan proteinuria hanya minimal positif satu atau positif dua atau tidak ada sama sekali. Pada kasus berat proteinuria dapat ditemukan dan dapat mencapai 10 gr/lt. Proteinuria hamper selalu timbul kemudian, dibandingkan hipertensi dan kenaikan BB yang berlebihan. Klasifikasi pre-eklamsia Pre-eklamsia dibagi dalam 2 golongan yaitu berat dan ringan. Pre-eklamsia dikatakan ringan apabila ditemukan tanda-tanda dibawah ini : (Mochtar ,1922 :221 ) a) Tekanan darah 140 / 90 mmhg atau lebih atau kenaikan diastolik 15 mmhg atau lebih dan kenaikan sistolik 30 mmhg atau lebih. b) Proteinuria kuantitatif 0,3 grlt dalam 24 jam atau pemeriksaan kuantitatif positif satu atau positif dua c)
Nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri otot perut bagian atas tidak ada..
d) Oliguria tidak ada. Sedangkan pre-eklamsia yang dikatakan berat apabila ditemukan satu atau lebih tanda-tanda dibawah ini: ( Wiknjosastro.1997 :282 ) a.
Tekanan sistolik 160 mmhg atau tekanan diastolic 110 mmhg atau lebih.
b. Proteinuria kuantitatif 5 gr atau lebih dalam 24 jam. pemeriksaan kuantitatif positif tiga atau positif empat
c.
Oliguria, urine 400 ml atau kurang dalam 24 jam
d. Keluhan serebral, gangguan penglihatan atau nyeri daerah epigastrium Gejala-gejala Subjektif a. Nyeri kepala Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan sering terjadi pada kasus-kasus yang berat. Nyeri kepala sering terjadi pada daerah frontal dan oksipital dan tidak sembuh dengan pemberian analgesic biasa. b. Nyeri epigastrium Merupakan keluhan yang sering ditemukan pada pre-eklamsia berat. Keluhan ini disebabkan karena peregangan kapsula hepar akibat edema atau perdarahan. c. Gangguan Penglihatan. Keluhan penglihatan yang terganggu dapat disebabkan oleh spasme anterial, iskemia dan edema retina dan kasus-kasus yang langka disebabkan oleh ablasio retina. Pada pre-eklamsia ringan tidak ditemukan tanda-tanda subjektif.(Cunningham,1995:767 ) 2.5. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dan janin. Komplikasi yang tersebut dibawah ini biasanya terjadi pada pre-eklamsia berat dan eklamsia. a. Pada ibu • Eklamsia •
Solutio plasenta
•
Perdarahan sub kapsula hepar
•
Kelainan pembekuan darah (DIC:Disseminated Intravaskuler Coagulation)
b. Pada Janin •
Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus (IUGR:Intraliterina Growth
Retardation ). • Prematur. •
Asphiksia neonatum
•
Kematian dalam uterus
•
Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
2.6. Asuhan keperawatan
Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan, suatu proses kolaboratif melibatkan perawat, klien dan tim kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan melalui wawancara dan pemeriksaan pisik, dalam pengkajian diperlukan kecermatan dan ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat dikelompokkan dan dianalisa untuk mengetahui masalah dan kebutuhan klien terhadap perawatan. Pengkajian yang dilakukan kepada klien pre-eklamsia meliputi : 1. Identitas umum klien. 2. Data riwayat kesehatan A. Riwayat kesehatan dahulu
Kemungkinan klien menderita penyakit hipertensi sebelum hamil.
Kemungkinan klien mempunyai riwayat pre-eklamsia pada kehamilan terdahulu.
Biasanya mudah terjadi pada klien yang obsitas
Klien mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis
tekanan darah klien sebelum hamil normotensif
B. Riwayat kesehatan sekarang
Klien merasa sakit kepala didaerah frontal.
Terasa sakit diulu hari/nyeri epigastrium.
Gangguan virus : Penglihatan kabur, skotoma, diplopia.
Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan.
Gangguan serebral lainnya: oyong, reflek tinggi, tidak tenang.
Oedema pada ekstremitas.
Tengkuk terasa berat.
Kenaikan berat badan 1 kg seminggu.
C. Riwayat kesehatan keluarga Kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga. D. Riwayat perkawinan. Biasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun 3. Pemeriksaan fisik / biologis Keadaan Umum
: Lemah
Kepala
: Sakit kepala, wajah oedema
Mata
: Konjungiva agak anemis oedema pada retina
Leher
: Kuduk terasa berat
Kardiovaskuler
: Hipertensi, mudah terkejut
Pencernaan/abdomen : Nyeri daerah epigastrium,anoreksia, mual dan muntah Ekstremitas
: Oedema pada kaki dan tangan serta jari-jari
Sistem persyarafan
: Hiperrefleksi, klonus pada kaki
Genito urinaria
: Oliguria. Proteinuria
Pemeriksaan janin
: Bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah
4. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan laboraturium 1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan daeah a)
Penurunan haemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal haemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr %)
b) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol %) c)
Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3)
2. Urinalisi Ditemukan protein dalam urin 3. Pemeriksaan fungsi hati a) Bilirubin meningkat ( N =<1 mg/dl) b) LDH ( lactic dehydrogenase) meningkat c)
Aspartate Aminotransferase (AST)> 60 u/l
d) Serum Glutamic Pyruvic Transaminate ( SGPT ) meningkat
( N= 15-45 u/ml)
e) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase ( SGOT ) meningkat (N = <31 u/l) f)
Total protein serum menurun ( N = 6,7 – 8,7 g/dl)
4. Tes kimia darah Asam urat meningkat ( N= 2,4 – 2,7 mg/dl) B.
Radiologi
1)
Ultrasonografi
Ditemukannya retardasi pertumbuhan intra uterin
Pernafasan janin lambat, aktifitas janin lambat, volume cairan ketuban sedikit
Terlihat kehamilan kembar
2)
Kardiotografi Diketahui denyut jantung bayi lemah
C. Data Sosial Ekonomi Pre-eklampsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dari golongn ekonomi rendah dimana mereka kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung protein dan juga kurang melakukan perawatan antenatal yang teratur D. Data Psikologis Biasanya klien preiklampsia ini berada dalm kondisi yang labil dan mudah marah, klien merasa khawatir akan keadaan dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut anaknya nanti lahir cacat atau meninggal dunia, sehingga ia takut untuk melahirkan. Masalah Keperawatan Setelah data terkumpul dan kemudian dianalisa sehingga diagnosa yang mungkin ditemukan pada klien preiklampsia berat ini adalah : 1. Kekurangan volume cairan / kegagalan regulasi berhubungan dengan kehilangan protein plasma, penurunan tekanan osmatik koloid. (Marylin Doenges,2000) 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadinya vasospasme arteriola (prene M Bobak,1995:835) 3. Protensial Injury pada janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah plasenta ( Prene M Bobak 1989:718) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake makanan yang dimanifestasikan dengan mual dan anoreksia (Sharon J Reeder,1987:747) 5. Kecemasan tingkat sedang : takut kegagalan kehamilan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ( Marylin Doenges,2000) Perencanaan Pencernaan keperawatan merupakan tugas lanjut dari perawat setelah mengumpulkan data yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan pengkajian yang telah dil akukan. Pada tahap ini ditetapkan tujuan dan alternative tindakan yang akan dilakukan pada tahap implementasi dalam upaya memecahkan masalah atau mengurangi masalah klien. Berikut ini akan diuraikan rencana tindakan yang akan dilakukan sesuai dengan kemungkinan diagnosa yang telah dijelaskan sebelumnya. 1) Kekurangan volume cairan / kegagalan regulasi berhubungan dengan kehilangan protein plasma penurunan tekanan osmotik Tujuan : volume cairan dapat kembali seimbang dan regulasi cairan normal.
Rencana Tindakan : a. Timbang BB klien. Rasional : penambahan BB bermakna dan tiba-tiba menunjukan retensi cairan. b. Bedakan edema kehamilan patologis dan fasiologis. Pantau lokasi dan derajat pitting. Rasional : adanya edema pitting pada wajah , tangan , kaki, area sakral atau dinding abnomen , edema yang tidak hilang selama 12 jam tirah baring adalah bermakna. c.
perhatikan tanda edema berlebihan ( nyeri epigastric , gejala – gejala serebral, mual, muntah).
Kaji terhadap kemungkinan eklamsia. Rasional : Edema dalam hepar terselubung dimanifestasikan dengan nyeri epigastrium, dyspnea menandakan adanya hubungan dengan pulmonal. Edema serebral memungkinkan mengarah pada kejang, mual dan muntah menandakan edema GI d. Perhatikan perubahan kadar Ht atau Hb. Rasional : Mengidentifikasi derajat hemokonsentrsi yang disebabkan oleh perpindahan cairan. e. Kaji ulang masukan diit dari protein dan kalori. Berikan informasi sesuai kebutuhan. Resional : Ketidak adekuatan protein atau kalori meningkatkan resiko pembentukan edema. f.
Pantau masukan dan pengeluaran urine, perhatikan warna urine dan ukur berat jenis sesuai
indikasi. Rasional : Pengeluaran urine adalah indikator sensitive dari sirkulasi volume darah. g.
Kolaborasi dalam memberikan cairan baik secara oral atau parenteral melalui infuse sesuai
andikasi. Rasional : Penggantian cairan memperbaiki hypovolemia yang harus diberikan hati-hati untuk menega kelebihan beban. 2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadinya vasospasme arterional Tujuan : Meningkatkan perfusi jaringan Rencana tindakan : a) Monitor intake dan outout setiap hari Rasional : Dengan memonitor intake dan output maka akan dapt diketahui tingkat toleransi/ fungsi tubuh.
b) Kontrol tetesan infus MgSO4 Rasional : Cairan MgSO4 berguna untuk mengurangi vasospasme, dengan menurunnya vasospasme akan membantu meningkatkan perfusi ginjal, mobilisasi cairan ekstravaskuler dan diuresis sehingga oedema dapat dikurangi. c)
Monitor oedema yang tampak
Rasional : Dengan memonitor oedema yang tampak dapat diketahui keadaan oedema merupakan indicator keadaan cairan tubuh. d) Anjuran klien untuk istirahat atau tidur dengan posisi berbaring pada salah satu sisi tubuhnya Rasional : Dengan istirahat tidur dengan posisi berbaring pada salah satu sisi tubuhnyaakan memaksimalkan aliran darah dan meningkatkan diuresis. e) Kontrol Vital Sign secara Berkala Rasional : dengan mengontrol vital sign dapat diketahui keadaan umum klien dan dapat menentukan tindakan selanjutnya. 3) Potensial Injury pada janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke plasma Tujuan : Injury tidak terjadi pada janin Rencana tindakan : a. Istirahatkan klien Rasional : Dengan mengistirahatkan klien diharapkan metabolisme tubuh menurun dan peredaran darah keplasenta menjadi adekuat sehingga kebutuhsn oksigen untuk janin dapat dipenuhi. b. Anjurkan klien tidur miring kekiri Rasional : Dengan tidur miring kekiri diharapkan vena cava dibagian kanan tidak tertekan oleh uterus yang membesar sehingga aliran darh ke palasenta menjadi lancar. c. Monitor tekanan darah klien Rasional : Dengan memonitor tekanan darah klien dapat diketahui keadaan aliran darah ke p;asenta seperti tekanan darah tinggi, aliran darah ke plasenta berkurang sehingga suplay oksigen ke janin berkurang d. Monitor bunyi Jantung klien Rasional : Dengan memonitor bunyi jantung janin dapat diketahui keadaan jantung janin lemah atau menurun menandakan suplay oksigen keplasenta berkurang sehingga dapat direncanakan tindakan sebelumnya. e.
Beri obat anti hipertensi akan menurunkan tonus arteri dan menyebabkan penurunan afterload
jantung dengan vasodilatasi pembuluh darah sehingga tekanan darah turun. Dengan menurunnya tekanan darah sehingga aliran darah keplasenta menjadi adekuat
4) Kelebihan volume cairan intertisial berhubungan dangan penurunan tekanan osmatic, perubahan permibilitas pembuluh darah, retensi sodium dan air Tujuan : Volume cairan kembali seimbang Rencana tindakan : a) Monitor dan catat intake dan output setiap hari Rasional : dengan memonitor intake dan output diharapkan dapat diketahui adanya keseimbangan cairan dan dapat diramalkan keadaan dan kerusakan glomerulus. b) Monitor vital sign, catatan pengisian kapiler Rasional : Dengan memonitor vital sign dan pengisian kapiler dapat dijadikan pedoman untuk pegganti cairan atau menilai respon dari kardiovaskular. c)
Monitor atau timbang berat badab klien
Rasional : Dengan memonitor berat badan klien dapat diketahui berat badan yang merupakan indicator yang tepat untuk mrnunjukan keseimbangan cairan d) Observasi keadaan oedema Rasional : Keadaan oedema merupakan indicator keadaan cairan dalam tubuh e) Berikan diit rendah garam sesuai dengan kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : Diit rendah garam akan mengurangi terjadinya kelebihan cairan f)
Kaji distensi vena jugularis dan perifer
Rasional : Retensi cairan yang berlebihan bisa dimanifestasikan dengan pelebaran vena jugularis dan oedema perifer g) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretika Rasional : Diuretika dapat meningkatkan filtrasi glomerulus dam menghambat penyerapan sodium dan air dalam tubulus ginjal. 5) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake makanan yang dimanifestasikan dengan mual dan anoreksia Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Rencana tindakan : a) Kaji asupan makanan yang dikonsumsi klien terhadap kebutuhan klien Rasional : Dengan mengkaji asupan makanan terhadapklien dapat diketahui jumlah makanan yang dikonsumsi hingga dapat ditetapkan intervensi selanjutnya
b) Anjurkan klien mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein Rasional : Makanan yang tinggi kalori dibutukhan untuk sumber energi.Sedangkan makanan yang tinggi protein berfungsi untuk mengganti sel-sel yang telah rusak. c) Hindari makanan yang merangsang seperti lemak. Rasional : makanan yang merangsang dapat menimbulkan peningkatan peristaltic, dan dengan meningkatnya peristaltic usus dan lambung akan menyebabkan nafsu makan berkurang. d) Ciptakan suasana yang menyenangkan waktu makan. suasana yang menyenangkan waktu makan. dengan suasana yang menyenangkan waktu makan. Diharapkan klien akan bermotivasi untuk menghabiskan diitnya. e) Temani klien makan sambil mengajak klien membicarakan hal yang menyenangkan Rasional : Dengan menemani klien makan dapat memotivasi klien untuk menghabiskan makanan dan klien tidak bosan untuk menghabiskan diitnya sambil berbincang-bincang. f) Berikan makanan hangat sedikit tapi sering. Rasional : Dengan porsi makanan yang sedikit tapi sering dapat menghindari kebosanan klien dan dapat mengurangi rangsangan muntah sehingga makanan yang tersedia dapat terkonsumsi. g) Dorong klien untuk menghabiskan makanannya Rasional : Dengan dorongan yang diberikan, klien akan termotivasi untuk menghabiskan diitnya. h)
Berikan makanan klien dalam bentuk bervariasi sesuai dengan program diitnya diharapkan klien
berselera untuk makan sehingga nutrisi klien terpenuhi. Rasional : Dengan memberikan makanan yang bervariasi sesuai dengan program diitnya diharapkan klien berselera untuk makan sehingga nurtisi klien terpenuhi. i)
Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan selingan lainnya tapi tidak bertentangan dengan
diitnya dan jangan biarkan perut kosong. Rasional : Bila lambung dibiarkan kosong akan meningkat produksi asam lambung, peningkatan asam lambung akan menimbulkan rasa mual. 6) Kecemasan tingkat sedang : takut kegagalan kehamilan berhubung dengan kurangnya pengetahuan. Tujuan : kecemasan klien dapat teratasi Rencana tindakan : a. Bina hubungan yang menyenangkan dan saling percaya
Rasional : Dengan membina hubungan yang menyenangkan dan saling percaya diharapkan akan menimbulkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga akan terbentuk suatu komunikasi yang lancar dan ini akan mempermudah dalam pencapaian tujuan. b. Berikan perhatian pada klien dan tunjukan sikap yang bersahabat Rasional : Klien merasa diperhatikan dan mempunyai taman yang akan membantu sehingga menimbulkan rasa percaya terhadap perawat yang dapat mengurangi kecemasan klien. c. Kontrol vital sign Rasional : Dengan mengontrol vital sign akan diketahui perubahan vital yang dapat menjadi gambaran tingkat kecemasan klien klien sehingga dapat ditetapkan intervensi selanjutnya. d.
Jelaskan pada klien tentang penyebab penyakitnya, hal-hal yang dapat memperburuk keadaan
penyakitnya, Prosedur perawatan dan pengobatan serta hal-hal yang harus dipatuhi klien selama mengalami perawatan Rasional : penjelasan yang ringkas dan jelas mengenai penyakitnya, penyebab penyakit dan prosedur pengobatan, memberikan pengertian pada klien sehingga persepsi yang keliru dan membingungkan dapat dihindari dengan demikian kecemasan klien dapat berkurang. e. Motivasi klien agar mau mengekspresikan perasaannya secara verbal. Rasional : Dengan mengekspresikan perasaan diharapkan klien merasa sedikit lega telah mengungkapkan masalahnya sehingga akan mengurangi kecemasan klien. f. Beri therapy sentuhan Rasional : Dengan terapi sentuhan diharapkan klien merasa masih ada yang memperhatikannya sehingga klien tidak merasa sendiri dalam menghadapi masalahnya. Implementasi Setelah rencana kererawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah klien. Pada tahap implementasi ini terdiri dari beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan. Menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan serta melanjutkan pengumpulan data. Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup mendetil dan jelas supaya semua tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah ditentukan. Perawat dapat melaksanakannya langsung atau mendelegasikan pada tenaga pelaksana lainnya dibawah pengawasan perawat. Evaluasi Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhirdari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri klien dan menilai sejauh mana masalah klien dapat diatasi. Disamping itu perawat juga memberikan umpan balikatau pengkaji ulang jika seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai dan proses keerawatan dapat dimotifikasi.
