ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR
Pengkajian
Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………
4. A g a m a : ……………………………………
5. Pendidikan : …………………………………..
6. Alamat : ……………………………………
7. Tgl masuk : ................................. (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………
b. U s i a : ……………………………
c. Pendidikan : ……………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ………………………
e. A g a m a : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………
b. U s i a : ……………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ………………………
e. Agama : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
Riwayat kesehatan masa sekarang
Bayi dengan berat badan < 2.500 gram
Riwayat kesehatan keluarga
Apakah anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti kelainan kardiovaskular
Apakah ibu pernah mengalami sakit kronis
Apakah ibu pernah mengalami gangguan pada kehamilan sebelumnya
Apakah ibu seorang perokok
Jarak kehamilan atau kelahiran terlalu dekat
Apgar skore
System penilaian ini untuk mengevaluasi status kardiopulmonal dan persarafan bayi. Penilaian dilakukan 1 menit setelah lahir dengan penilaian 7-10 (baik), 4-6 (asfiksia ringan hingga sedang), dan 0-3 (asfiksia berat) dan diulang setiap 5 meint hingga bayi dalam keadaan stabil.
Tanda
0
1
2
Frekwensi jantung
Tidak ada
< 100
> 100
Usaha bernapas
Tidak ada
Lambat
Menangis kuat
Tonus otot
Lumpuh
Ekstremitas fleksi sedikit
Gerakan katif
Refleks
Tidak bereaksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawan
Warna kulit
Seluruh tubuh biru atau pucat
Tubuh kemeraha, ekstremitas biru
Seluruh tubuh kemerahan
Pemeriksaan cairan amnion
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan pada cairan amnion tentang jumlah volumenya, apabila volumenya > 2000 ml bayi mengalami polihidramnion atau disebut hidramnion sedangkan apabila jumlahnya < 500 ml maka bayi mengalami oligohidramnion
Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan keadaan plasenta seperti adanya pengapuran, nekrosis, beratnya dan jumlah korion. Pemeriksaan ini penting dalam menentukan kembar identik atau tidak.
Pemeriksaan tali pusat
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada tidaknya kelainan dalam tali pusat seperti adanya vena dan arteri, adanya tali simpul atau tidak.
Pengkajian fisik
Aktifitas/istirahat
Status sadar, bayi tampak semi koma saat tidur malam, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM), tidur sehari rata-rata 20 jam.
Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan tidak teratur dalam batas normal (120 – 160 detik per menit). Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arterious (PDA)
Pernapasan
Mungkin dangkal, tidak teratur, dan pernapasan diafragmatik intermiten atau periodik (40 – 60 kali/menit), Pernapsan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, juga derajat sianosis yang mungkin ada. Adanya bunyi ampela pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernapasan (RDS)
Neurosensori
Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar, penonjolan karena ketidakadekuatan pertumbuhan mungkin terlihat Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, bibir atas tipis, dan dagu maju, tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi ekstremitas bawah dan atas serta keterbatasan gerak, Pelebaran tampilan mata.
Makanan/cairan
Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala
Kulit kering pecah-pecah dan terkelupas dan tidak adanya jaringan subkutan
Penurunan massa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
Ketidakstabilan metabolik dan hipoglikemia / hipokalsemia
Genitounaria
Jelaskan setiap abnormalitas genitalia. Jelaskan jumlah (dibandingkan engnaberta badan), warna, pH, temuan lab-stick, dan berat jenis kemih (untuk menyaring kecukupan hidrasi) Periksa berat badan (pengukuran yang paling akurat dalam mengkaji hidrasi).
Keamanan
Suhu berfluktuasi dengan mudah
Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar pada tali pusat dengan warna kehijauan
Menangis mungkin lemah
Seksualitas
Labia monira wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol
Testis pria mungkin tidak turun, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum.
Suhu tubuh
Tentukan suhu kulit dan aksila.
Tentukan dengan suhu lingkungan.
Pengkajian kulit
Terangkan adanya perubahan warna, daerah yang memerah, tanda irirtasi, lepuh, abrasi, atau daerah terkelupas, terutama dimana peralatan pemantau, infuse atau alat lain bersentuhan dengan kulit; periks, dan tempat juga dan catat setiap preparat kulit yang dipakai (misal: plester povidone – iodine).
Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, lembut, bersisik, terkelupas, dll.
Terngkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir
Tentukan apakah kateter infuse IV atau jarum terpasang dengan benar, dan periksa adanya tanda infiltrasi.
jelaskan pipa infus parenteral: lokasi, tipe (arterial, vena, perifer, umbilicus, sentral, vena perifer sentral); tipe infuse (obat, salin, dekstrosa, elektrolit, lipid, nutrisi parenteral total); tipe pompa infuse dan kecepatan aliran; tipe kateter atau jarum; dan tempat insersinya.
Pengkajian psikologis
Orang tua klien tampak cemas dan khawatir melihat kondisi bayinya, dan orang tua klien berharap bayinya cepat sembuh.
Pemeriksaan reflex
Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit dorsofleksi
Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan kaki, namun belum sempurna
Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan ke permukaan
Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
Gallant's: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan goresan pada punggungnya
Morro's: dijumpai namun belum sempurna
Neck righting : belum ditemukan
Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun belum sempurna
Rooting: byi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang diberikan sedikit goresan
Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi lengan yang belum sempurna
Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum sempurna
Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada bayi yang berusia > 2 bulan
Pemeriksaan diagnostik
Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb/Ht mungkin dihubungkan dengan anemia atau kehilangan darah
Dektrosik: menyatakan hipoglikemia
AGD: menentukan derajat keparahan distres bila ada
Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsem
Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia
Urinalis : mengkaji homeostasis
Jumlah trombosit: trombositopenia mungkin meyertai sepsis
EKG, EEG, USG, angiografik: defek kongenital atau komplikasi
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR yaitu:
Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolic
Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
C. Intervensi
Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
Membran mukosa merah muda
Intervensi
Rasional
Mandiri:
Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung
Isap jalan napas sesuai kebutuhan
Posisikanm bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi
Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi pernapasan pada bayi
Kolaborasi :
Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi
Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30
Menghilangkan mukus yang neyumbat jalan napas
Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea, khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea
Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP
Hipoksia, asidosis netabolik, hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis memperberat serangan apnetik
Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan funsi pernapasan
Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat.
tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat
pantau sistem pengatur suhu , penyebar hangat (pertahankan batas atas pada 98,6°F, bergantung pada ukuran dan usia bayi)
kaji haluaran dan berat jenis urine
pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi.
Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan, diaforesis, letargi, apnea atau aktifitas kejang.
Kolaborasi :
pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (GDA, glukosa serum, elektrolit dan kadar bilirubin)
berikan obat-obat sesuai dengan indikasi fenobarbital
Hipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena dingin, penggunaan simpanan lemak tidak dapat diperbaruai bila ada dan penurunan sensivitas untuk meningkatkan kadar CO2 atau penurunan kadar O2.
Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stres karena dingin
Hipertermi dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan glukosa serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
Penurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine dihubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama periode stres karena rasa dingin
Ketidakadekuatan penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu lingkungan.
Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
Stres dingin meningkatkan kebutuhan terhadap glukosa dan oksigen serta dapat mengakibatkan masalah asam basa bila bayi mengalami metabolisme anaerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia. Peningkjatan kadar bilirubin indirek dapat terjadi karena pelepasan asam lemak dari meta bolisme lemak coklat dengan asam lemak bersaing dengan bilirubin pada pada bagian ikatan di albumin.
Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan hipertermi
Memperbaiki asidosis yang dapat terjadi pada hiportemia dan hipertermia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
Ø Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
Ø Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan dalam kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya : mengisap, menelan, dan batuk)
Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan
Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi
Pantau masuka dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari
Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.
Ø Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang.
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
· Glukas serum
· Nitrogen urea darah, kreatin, osmolalitas serum/urine, elektrolit urine
Ø Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium glukonat 10%
Ø Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
Ø Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada cairan parenteral di indikasikan dan cairan peroral harus ditunda
Ø Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen.
Ø Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
Ø Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan
Ø Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangan dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masing-masing episode.
Kolaborasi :
Ø Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi SGA saat cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak.
Ø Mendeteksi perubahan fungsi ginjal berhubungan dengan penurunan simpanan nutrien dan kadar cairan akibat malnutrisi.
Ø Ketidakstabilan metabolik pada bayi SGA/LGA dapat memerlukan suplemen untuk mempertashankan homeostasis.
Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
Ø Suhu 350C
Ø Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ø Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Ø Kaji adanya tanda – tanda infeksi
Ø Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi sesuai kebijakan insitusi
Ø Sebelum dan setelah menangani bayi, lakukan pencucian tangan
Ø Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi bersih dan steril
Ø Cegah personal yang mengalami infeksi menular untuk tidak kontak langsung dengan bayi.
Ø Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda terjadinya infeksi
Ø Tindakan yang dilakukan untuk meminimalkan terjadinya infeksi yang lebih luas
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi
Ø Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut pada bayi
Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
Ø bebas dari tanda dehidrasi.
Ø Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
Ø Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam
Ø Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urine.
Ø Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior.
Ø Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
Ø Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi Ht
Ø Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau entero coltis nekrotisan (NEC)
Ø Berikan tranfusi darah.
Ø Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
Ø Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm ( rentang normal1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi.
Ø Kehialangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.
Ø Kehilangan 25% volume darah mengakibatakan syok dengan TAR < 25 mmHg menandakan hipotensi.
Ø Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas normal 45-53% kalium serum
Ø Hipoglikemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik diare atau muntah.
Ø Penggantian cairan darah menambah volume darah, membantu mengenbalikan vasokonstriksi akibat dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.
Ø Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.
Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan intaventrikular.
Kriteria hasil:
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi
Rasional
Ø Kurangi rangsangan lingkungan
Ø Organisasikan asuhan selama jamsibuk normal sebanyak mungkin
Ø Tutup dan buka kelambu dan lampu tidur
Ø Tutup inkubator dengan kain dan pasang tanda "jangan diganggu"
Ø Kaji dan tangani nyeri menggunakan metode farmakologis dan non-farmakologis
Ø Kenali tanda stres fisik dan stimulasi berlebih
Ø Hindari obat dan larutan hipertonis
Ø Pertahankan oksigenasi yang adekuat
Ø Hindari memutar kepala ke samping tiba-tiba
Ø Respons stres, terutama peningkatan tekanan darah, dapat miningkatkan resiko peningkatan TIK
Ø Untuk meminimalkan gangguan tidur dan kebisingan intermiten yang sering
Ø Untuk memungkinkan jadwal siang dan malam
Ø Untuk mengurangi cahaya dan tidak membangunkan periode istirahat bayi
Ø Nyeri meningkatkan tekanan darah
Ø Untuk segera memberi intervensi yang memadai
Ø Akan meningkatkan tekanan darah otak
Ø Hipoksia akan meningkatkan aliran darah otak tekanan intrakranial
Ø Akan mengurangi aliran arteri karotis dan oksigenasi ke otak
Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
Ø Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
Ø Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal
Intervensi
Rasional
Ø Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri non farmakologis
Ø Dorong orang tua untuk memberikan upaya kenyamanan bila mungkin
Ø Tunjukkan sikap sensitif dan kasih sayang pada bayi
Ø Beberapa upaya (misalnya menggosok) dapat meningkatkan distres bayi prematur
Ø Sebagai orang tua bayi, kenyamanan lebih efektif diberikan langsung oleh orang tua kepada bayinya
Ø Seorang bayi sangat membutuhkan kasih sayang, khususnya dari orang tua
Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
Intervensi
Rasional
Ø Berikan nutrisi yang maksimal
Ø Berikan periode istrahat yang teratur tanpa gangguan
Ø Kenali tanda stimulus yang berlebihan (terkejut, menguap, aversi aktif, menangis)
Ø Tingkatkan interaksi orang tua-bayi
Ø Untuk menjamin penambahan berat badan dan pertunbuhan otak yang tetap
Ø Untuk mengurangi panggunaan O2 dan kalori yang tidak perlu
Ø Untuk membiarkan istirahat bayi denagn tenang
Ø Sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
Ø Kulit tetap bersih dan utuh
Ø Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi
Rasional
Ø Observasi tekstur dan warna kulit.
Ø Jaga kebersihan kulit bayi.
Ø Ganti pakaian setiap basah.
Ø Jaga kebersihan tempat tidur.
Ø Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
Ø Untuk mengetahui adanya kelainan pada kulit secara dini
Ø Meminimalkan kontak kulit bayi dengan zat-zat yang dapat merusak kulit pada bayi
Ø Untuk meminimalisir terjadinya iritasi pada kulit bayi
Ø Untuk mencegah kerusakan kulit pada bayi
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
Ø Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi
Rasional
Ø Kaji tingkat pemahaman klien berikan instruksi /informasi pada klien maupun keluarga tentang penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
Ø Jelaskan proses penyakit individu. Dorong orang terdekat menanyakan pertanyaan
Ø Jelaskan tentang dosis obat, frekwensi, tujuan pengobatan dan alasan tentang pemberian obat kepeda keluarga
Ø Kaji potensial efek samping pengobatan
Ø Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan diingatkan pada tahapan individu
Ø Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan.
Ø Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obatsesuai perbaikan kondisi pasien.
Ø Mencegah/menurunkan ketidaknyaman sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasam dalam program
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
E. Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.
