ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “J” DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI (DENGUE HAEMORRAGHIC FEVER/DHF) + UPPER GI BLEEDING OK TROMBOSITOPENIA) DI RUANG 7 HCU RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama : An Juwita Usia : 3 Tahun, 7 Bulan, 11 Hari Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Bauksit n0.75 kec.Blimbing No. MR : Tgl MRS : 03/05/2014 Jam : 12.00 WIB Tgl Pengkajian : 05/05/2-14 Jam : 12.00 WIB Sumber Informasi : Orang tua pasien Keluarga yang bisa dihubungi: Bapak/Ibu B. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan Saat MRS: Penurunan kesadaran,ekstremitas teraba dingin, sebelumnya terjadi hematemesis 2. Keluhan Saat Pengkajian: lemas 3. Riwayat Penyakit Sekarang: Pada hari minggu tanggal 28 april 2014 An “J” dikeluhkan demam dan belum sempat diberikan penangan. Kemudian pada tanggal 29 april 2014 demam anak semakin tinggi sehingga anak diberikan obat penurun panas berupa sanmol, setelah diberikan obat panas tubuh anak turun namun pada hari jumat tanggal 02 mei 2014 panas badan anak meningkat lagi dan disertai muntah bercampur darah dan pada pukul 16.00 WIB anak dibawa ke dokter praktik, didokter praktik anak diberikan obat berupa puyer (lupa nama obat) selanjutnya dari dokter praktik anak disarankan ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan. Tanggal 03 Mei 2014 pukul 09.00 WIB anak dibawa ke Puskesmas dan dari puskesmas anak dirujuk ke RSSA Malang. An “J” tiba di IGD RSSA Malang Pukul 12.00 WIB dan diberikan terapi awal berupa: Infuse asering,O2 nasal kanul 6 LPM, Dobutamin 0,8 ml/jam (IV), Ranitidin 20 mg (IV), paracetamol 160 mg (IV), paracetamol 160 (PO), Sucralfet 2,5 cc (PO). dan pada pukul 16.00 WIB anak dipindahkan ke ruang HCU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. 4. Diagnosa Medis: Dengue Haemorraghic Fever/DHF Grade IV (Hari ke-5 panjang) + Upper GI Bleeding ok Trombositopenia.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Riwayat kehamilan a. Prenatal care: Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin 9x di bidan. Selama hamil kesehatan ibu baik, tidak ada keluhan perdarahan, tidak keputihan, tidak anyang-anyangen. Ibu tidak mengkonsumsi jamu ataupun obat-obatan selama hamil, ibu hanya mengkonsumsi vitamin yang diberikan olah bidan. Ibu tidak pernah melakukan pijat oyok pada usia kehamilan 7-8 bulan. Ibu tidak pernah mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis, TBC saat hamil. b. Natal care: Ibu melahirkan di tolong oleh bidan. Jenis persalinan normal, anak langsung menangis, warna air ketuban jernih. c. Postnatal care: Bayi lahir dengan BB 3500 gr, PB 50 cm, bayi langsung menangis, pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, Campak, DPT, polio, dan hepatitis. 2. Kecelakaan: Pada hari minggu tanggal 28/04/2014 selain demam anak juga sempat terjatuh dari korsi dan langsung menangis kesakitan. 3. Operasi (jenis dan waktu): Tidak ada D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dialami An “J” namun kakek dari ayah meninggal karena penykit STROKE dan nenek dari ayah mengidap penyakit DM dan Liver namun sekarang sudah meninggal juga, sementara ayah An “J” menderita penyakit tekanan darah rendah. 2. Lingkungan rumah dan komunitas: Disamping rumah terdapat tanah kosong yang berisi sumur yang kotor dan dibelakang rumah terdapat sungai, kerena lingkungannya ini keluarga mengeluhkan banyak nyamuk dilingkungan rumah terutama pada malam hari. 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Untuk kebersihan sehari-hari Ibu dan keluarga biasaya menggunakan air PDAM yang ditampung dalam bak terbuka diantaranya untuk mandi, mencuci, BAK dan BAB. Untuk air minum keluarga menggunakan air PDAM yang sebelumnya dimasak, dan membeli air minum dalam kemasan. Bak mandi yang digunakan dikuras selama 2 kali dalam seminggu. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Keluarga menanyakan kondisi anaknya. Tampak sering bertanyatanya mengenai prosedur dan tindakan medis yang akan dilakukan karena anak sebelumnya tidak pernah masuk RS. Keluarga kurang memahami tentang penyakit,pencegahan dan penaganan penyakit
5. Riwayat alergi: Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah
Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurun an BB 6 bulan terakhir Sukar menelan
Deskripsi Di Rumah Di Rumah Sakit Nasi dengan lauk dan Diit Puasa sayur, susu. Nasi dengan lauk dan Diit Puasa sayur: 3x/hari Nasi dengan lauk dan Diit Puasa sayur: setengah porsi tidak habis Tidak ada Tidak ada Nafsu makan anak Diit Puasa menurun BB terahir anak 16,3 BB anak kg menurun menjadi 16 kg Tidak Tidak
F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau
Di Rumah
Deskripsi Di Rumah Sakit Tidak pernah -
Keluhan Upaya mengatasi
± 2 x/ hari Lembek Kuning, bau khas feses Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola
± 5 x/ hari
Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi
Cair Kuning jernih -
± 3 x/ hari, menggunakan pampers Cair Kuning jernih -
Kebutuhan cairan
Total Input
-
: 100 ml/kgBB (BB anak ”J” 16 Kg) : 100 ml x 10 kgBB = 1000 ml/kgBB : 50 ml x 6 kgBB = 300 ml/kgBB : 1300 ml/hari
: IVFD D 10% + NaCL 3% + KCL 7,4% + CaGlukonas : 500 ml + 32 cc + 16 cc + 16 cc
: Tetesan diatur dengan Siring Pump Infuse dengan kecepatan 54 ml/h Total Input : 1296 ml/hari Output : Berat Pempers Pagi 200 cc Siang 210 cc Malam 200 cc + Total Output : 610 cc
IWL
: 25% x Kebutuhan cairan : 0,25 x 1300 : 325
BALANCE CAIRAN : 1296 cc – 610 cc = 686 cc
G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR Item Di Rumah Lama Tidur Selama sakit pasien tidur 2-5 jam sehari Masalah tidur
H. POLA KESEHATAN Item Mandi/Seka Gosok Gigi Berpakaian I. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sering terbangun dan saat tidur pasien mengigau
Di Rumah 2x/hari 2x/hari 2x/hari
Di Rumah Sakit Pasien tidur nyenyak sesekali rewel -
Di Rumah Sakit 1x/hr
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini: 13 Kg PB : 83 cm LK : 40 cm LILA: 15,5 cm BBL :3000 gr Pengkajian riwayat perkembangan: Pengkajian perkembangan DDST sebelum sakit (untuk anak usia 3 tahun 7 bulan). a. Personal Sosial: Anak dapat melakukan tugas personal sosialnya yaitu anak dapat bermain dengan teman seusianya b. Adaptif Motorik halus: Anak dapat melakukan motorik halus sesuai usianya yaitu mencoret-coret pada buku gambar c. Bahasa: Anak sudah dapat berbahasa sesuai usianya d. Motorik kasar: Anak sudah dapat berjalan pada usia 1 tahun
J. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Lemah 2. Kesadaran : Somnolen 3. GCS : EVM 4. TTV TD : 90/50 mmHg N : 140 x/Menit Suhu : 36,0 oC RR : 30 x/Menit
5. Pemeriksaan fisik Head to Toe a. Kepala dan Leher 1) Kepala: Rambut hitam, tipis, tidak terdapat lesi, ubun-ubun anterior menutup sempurna, penyebaran rambut merata. 2) Mata: Mata cowong tidak ada, simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis (+), sklera putih, reflek pupil terhadap cahaya +/+. 3) Hidung: Pernafasan cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada, mimisan tidak ada, terpasang nasal kanul (terapi O2 2 lpm). 4) Mulut dan Tenggorokan: Mukosa lembab, bibir tidak sianosis, tidak ada jamur pada mukosa lidah, gusi berdarah(-). 5) Telinga: Bentuk normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri. 6) Leher: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. b. Dada
Bentuk thorak Palpasi
Inspeksi Normal,tidak ada peningkatan intercostae. Tidak ada prepitasi, tidak ada massa Tidak terkaji Sonor
Vocal fremitus Perkusi Askultasi Paru Suara Nafas Ο Bronkial Ο Bronkovesikuler Ο Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/E gophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pl
Deskripsi Normal vesikuler Normal vesikuler seluruh lapang paru Dextra Sinistra Dextra Ronchi (-)
Sinistra Ronchi (-)
eural Friction Batuk dengan sputum/tidak
-
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak Area tricuspidPulsasi: Tidak Ventrikel kanan Letak Ictus Cordis Invisible pada ICS 5 midclavicula sinistra Perkusi Batas jantung Jelas Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra Kanan bawah : ICS IV Linea para sternalis dextra Kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra Kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicula sinistra Suara Dullness Auskultasi Bunyi Jantung I S1 tunggal Bunyi Jantung II S2 tunggal Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan c. Punggung: Lesi(-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang(-) d. Mamae dan Axila: simetris, Benjolan/massa (-), Nyeri: tidak e. Abdomen: Inspeksi Tidak ada luka bekas jahitan, tidak terdapat distensi Auskultasi Bising Usus (+),10x/menit Palpasi Scibala (-), Teraba Pembesaran Hati di kuadran kanan bawah Perkusi Timpani Lain-lain Terdapat nyeri tekan pada abdomen f. Genetalia Pengkajia n Inspeksi
Data/Gejala
Deskripsi
Labia mayora menutupi labia
-
Keluhan Lain-lain
minora Tidak Ada Tidak ada kelainan
-
g. Ekstermitas Atas
Bawah
Kekuatan Otot
Tidak terdapat Lesi, Scar, Kontraktur, Deformitas, Edema Nyeri, dan Clubbing finger. gerak sendi aktif Tidak terdapat Lesi, Scar, Kontraktur, Deformitas, Edema dan Nyeri Klien Tidak memiliki odema ekstermitas bawah, gerak sendi aktif, terdapat plug Tidak dapat di kaji 55 55
h. Metabolisme/Integumen Kulit : Akral hangat Warna : Pucat (-), Sianosis (-), Ikterik (-) Turgor : Kembali < 3 detik Edema : tidak ada Memar : ayah mengatakana terdapat memar pada tangan kanan atas setelah terjatuh,namun sekarang telah hilang Ekimosis: tidak ada Ptekie : ada (pada dahi,paha dan perut) i. Neurosensori 1) Pupil: pergerakan bola mata terbatas 2) Reaktif thd cahaya: Kanan(+),Kiri(+) Uraikan : diberi cahaya isokor antara kanan dan kiri 3) Reflek-reflek di bawah ini sudah dilalui a) Menghisap: b) Menoleh: c) Menggenggam kuat: Kejang: Kuku kuduk: d) Babynsky: e) Morro:
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG No Tanggal Pemeriksaan 1. 04/05/2014 HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTASIS PPT
2
04/04/2014
APTT KIMIA KLINIK (ELEKTROLIT)
3
04/05/2014
HEMATOLOGI
Jenis pemeriksaan - HGB
Hasil 14,20 g/dl
Nilai rujukan 11,4 – 15,1
- RBC erit
5,16 106/µL
4,0 – 5,0
-
8,28 10 3/µL 38,10% 17 103/µL 73,80 fL 27,50 pg 37,30 g/dl 12,80% - fL - fL - % - %
3,5 – 10,0 38 – 42 142 – 112 80 – 93 27 – 31 32 – 36 11,5 – 14,5 9 – 13 7,2 – 11,1 15,0 – 25,0 0,150 -0,400
0,0% 1,6% 55,4% 29,7% 12,9%
0-4 0-1 51-67 25-33 2-5
12,90 detik 1
11,1-11,6 0,8-1,30 28,9-30,6 136 – 145 3,5 – 5,0 98 – 106 11,4 – 15,1
-
WBC leuko Hematokrit PLT tromb0 MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT Hitung jenis: Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit
Pasien INR Pasien Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl) HGB
- RBC -
KIMIA KLINIK ELEKTROLIT
WBC HEMATOKRIT PLT MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis : Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit - Kalsium (Ca) - Fosfor
124 mmol/L 3,65 mmol/L 106 mmol/L 11,80
11,26 106/µL 6,31 31,60 11 74,20 27,70 37,30 12,20 0,0 0,2 40,7 49,3 9,8 7,1 mg/dL 2,0 mg/dL
7,6 – 11,0 2,7 – 4,5
Keterangan Kesimpulan : Ppt dalam batas normal APPT memanjang
- RBC -
KIMIA KLINIK ELEKTROLIT
ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO DATA 1. DS : Anaknya sempat muntah darah 3 hari sebelum dibawa ke rumah sakit dan sekarang keadaannya masih lemah DO: a. Suhu tubuh 38,80C b. Nadi : 110x/mnt c. TD : 90/50 d. RR : 24x/mnt e. Keadaan klien lemah f. Trombosit 17 103/µL g. Leukosit 8,28 3/µL
WBC HEMATOKRIT PLT MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis : Eusinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit - Kalsium (Ca) - Fosfor
11,26 106/µL 6,31 31,60 11 74,20 27,70 37,30 12,20 0,0 0,2 40,7 49,3 9,8 7,1 mg/dL 2,0 mg/dL
ETIOLOGI Infeksi virus dengue heterologus sekunder Replikasi virus respon antibody Komplek virus antibody Aktivasi komplemen Anafilatoksin
7,6 – 11,0 2,7 – 4,5
PROBLEM
Gangguan keseimbanga n cairan dan elektrolit
ANALISIS DAN SINTESIS DATA NO DATA 1. DS : Anaknya sempat muntah darah 3 hari sebelum dibawa ke rumah sakit dan sekarang keadaannya masih lemah DO: a. Suhu tubuh 38,80C b. Nadi : 110x/mnt c. TD : 90/50 d. RR : 24x/mnt e. Keadaan klien lemah f. Trombosit 17 103/µL g. Leukosit 8,28 103/µL h. Natrium 124 mmol/L i. Kalium 3,65 mmol/L j. Klorida 106 mmol/L
ETIOLOGI Infeksi virus dengue heterologus sekunder Replikasi virus respon antibody Komplek virus antibody Aktivasi komplemen Anafilatoksin Kebocoran plasma Hipovolemia
PROBLEM
Gangguan keseimbanga n cairan dan elektrolit
2.
DS : Anaknya tidak mau makan atau minum susu yang diberikan. DO: a. klien lemah b. nadi 110x/mnt c. td : 90/50 d. RR : 24x/mnt e. terjadi hematemesis f. kesadaran delirium
Invasi virus dengue Terjadi infeksi system pencernaan bagian atas Impuls iritatif ke orak Merangsang medulla vomiting center Intake nutrisi kurang
Gangguan
3.
DS: Tubuh anaknya panas tinggi DO: a. suhu tubuh 38,80 C b. klien gelisah c. nadi 110x/menit d. RR : 24x/mnt e. TD : 90/50 f. trombosit 17 103/µL
invasi virus dengue merangsang sel – sel monosit, eusinofil,netro fil,makrofag untuk mengeluarkan zat – zat firogen, endogen impuls disampaikan ke hipotalamus bagian termoregulator melalui duktus toraticus
hipertermi
Prioritas diagnose keperawatan 1. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d hipovolemia 2. gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah 3. hipertermi b/d invasi virus dengue
INTERVENSI KEPERAWATAN DX.KEP 1
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d hipovolemia TUJUAN :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi Kriteria : intake dan output cairan seimbang suhu tubuh dalam rentang normal 36,5 – 37,30C hematemesis (-) trombosit normal 150.000-400.000 natrium,kalium, klorida normal
INTERVENSI 1. observasi tanda tanda vital setiap 1 jam sekali 2. pasang pampers 3. kolaborasi pemberian cairan infuse 4. kolaborasi pemeriksaan lab 24 jam sekali karena trombositnya 17.000
RASIONAL 1. tanda – tanda vital merupakan indikasi keadaan umum klien 2. pemberian pampers memudahkan pasien dalam BAK dan jumlah urine yang keluar masih dapat dihitung 3. cairan infuse dapat menggantikan cairan tubuh yang hilang 4. perkembangan cairan elektrolit pada pasien didapatkan dari pemeriksaan laboratorium secara berkala
DX.KEP 2
gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah TUJUAN :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dan pola nutrisi normal Kriteria : Klien tidak lemah Klien mampu menghabiskan makanan yang diberikan Trombosit normal
INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien 2. Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan 3. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur,atau makanan cair 4. Berikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering 5. Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien 6. Berikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi (ranitidine)
Nyeri telan merupakan salah satu indikasi terjadinya nutrisi kurang dari kebutuhan Cara menghidangkan makanan dapat mempengaruhi nafsu makan klien Selain mudah ditelan, makanan cair dapat lebih mudah diabsorpsi oleh lambung Untuk menghindari mual dan muntah Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat Memotivasi dan meningkatkan semangat klien Ranitidine merupakan obat yang mengandung reseptor histamil H2 yang berperan dalam efek histamine terhadap sekresi cairan lambung dan dapat memperbaiki kondisi lambung sehingga tidak terjadi perdarahan
DX.KEP 3
hipertermi b/d invasi virus dengue TUJUAN :
setelah dilakukan tindakan perawatan 1 x 8 jam suhu tubuh klien kembali dalam rentang normal 36,5 – 37,30C Kriteria : Suhu tubuh normal 36,5 – 37,3oC Trombosit normal Klien tidak gelisah
INTERVENSI Observasi ttv setiap 1 jam Berikan kompres hangat pada daerah axila dan lipatan paha Anjurkan klien dan atau keluarga untuk tidak memakaikan selimut dan pakaian tebal. Serta anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat Kolaborasi pemberian cairan IV infuse RL Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotic dan antipiretik
RASIONAL TTV merupakan acuan keadaan umum klien Dengan kompres hangat akan meningkatkan vasodilatasi sehingga dapat membantu proses evaporasi. Dikompres pada axial dan lipatan paha karena pada daerah ini terdapat pembuluh darah yang besar Pakaian tebal akan mengurangi penguapan tubuh. Sedangkan memakai pakaian yang tipis dapat membantu proses evaporasi tubuh Infuse RL dapat menggantikan cairan rubuh yang hilang Dengan member antibiotic dapat mengatasi invasi virus. Antipiretik dapat menurunkan suhu tubuh dengan aksi langsung pada hipotalamus
IMPLEMENTASI Hari/Tgl/Ja m/ Diagnosa Kep. 05-04-2014/ 15.00 WIB I gangguan keseimbanga n cairan dan elektrolit b/d hipovolemia
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. mengobservasi tanda tanda vital setiap 1 jam sekali 2. memasang pampers 3. memberi cairan infuse kolaborasi pemeriksaan lab 24 jam sekali karena trombositnya 17.000
S : Mengatakan anak masih lemah O : Tanda vital terakhir 100/70 mHg, Nadi 110 X/menit stabil tiap 4 jam. Intake total cairan 1100 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih Hasil lab: belum diketahui A : Masalah belum teratasi P : Monitoring tanda vital 4 jam sekali
05-04-2014/ 15.00 WIB II gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah
1. mengkaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien 2. mengkaji cara/bagaimana makanan dihidangkan 3. memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur,atau makanan cair 4. memberikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering 5. menjelaskan manfaat makanan / nutrisi
S : Keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan diit dari rumah sakit, masih mual, hanya tetap ingin minum susu kemasan karton saja O : Keadaan umum masih lemah, Porsi makan tidak ada yang dimakan, hanya minum susu formula 4x125 cc/hari(setengah porsi) A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
06-04-2014/ 15.00 WIB III hipertermi b/d invasi virus dengue
Hari/Tgl/Ja m/ Diagnosa Kep.
bagi klien 6. memberikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya 7. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi (ranitidine) mengobservasi ttv setiap 1 jam Memberikan kompres hangat pada daerah axila dan lipatan paha menganjurkan klien dan atau keluarga untuk tidak memakaikan selimut dan pakaian tebal. Serta anjurkan klien untuk memakai pakaian tipis dan menyerap keringat Memberi cairan IV infuse RL Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotic dan antipiretik
(1,3,4,6,7)
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S : Tubuh anaknya panas tinggi O : a. suhu tubuh 38,80 C b. klien gelisah c. nadi 110x/menit d. trombosit 17 103/µL A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
07-04-2014/ I gangguan keseimbanga n cairan dan elektrolit b/d hipovolemia
07-04-2014/ II gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual muntah
1. mengobservasi tanda tanda vital setiap 1 jam sekali 2. memasang pampers 3. memberi cairan infuse 4. Memonitor pemeriksaan lab untuk nilai trombosit
S : Mengatakan keadaan anak cukup baik O : Tanda vital terakhir 110/70 mHg, Nadi 100 X/menit stabil tiap 4 jam, tanda perdarahan tidak ditemukan. Intake total cairan 1200 CC dan Output tidak diketahui dengan pasti. Urine kuning jernih, hasil lab untuk trombosit: 100,60 103/uL A : Masalah teratasi sebagian P : Monitoring tanda vital 4 jam sekali, monitor tanda perdarahan, monitor trombosit
1. mengkaji keluhan mual, muntah dan sakit menelan yng dialami oleh klien 2. mengkaji cara/bagaimana makanan dihidangkan 3. memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur,atau makanan cair 4. memberikan makanan dalam porsi sedikit dan frekuensi sering 5. menjelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien 6. memberikan umpanbalik positif saat klien mau berusaha mennghabiskan makanannya 7. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
S : Keluarga mengatakan anaknya masih tidak mau makan diit dari rumah sakit, masih mual, hanya tetap ingin minum susu kemasan karton saja O : Keadaan umum cukup, Porsi makan tidak ada yang dimakan, hanya minum susu formula 5x1100 cc/hari A : Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi (1,3,4,6,7)
terapi (ranitidine)
