ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN
KENANGA
RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur :80 th
Alamat :Cianjur
Pendidikan :tidak sekolah
Jenis Kelamin :perempuan
Suku :sunda
Agama :islam
Status Perkawinan : kawin ( janda )
Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu
Tanggal Pengkajian : selasa 02 juli 2013
2. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan
sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun
tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan
skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun
dahulu.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit
menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya
dalam keadaan sehat.
5. Pemeriksaan fisik
Tanggal 03 juli 2013
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV TD : 160/80 mmHg
P : 85 x/mnt
R : 21 x/mnt
S : 36,5 0C
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
tidak bercabang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat
katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik,
Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,
namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan
jarak waktu ( 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa
di gerakan ke segala arah.
f. thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena
jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
i. Reproduksi
klien sudah menopause.
j. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat
oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
6. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di
panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk
berada di tempat ini.
b. Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak
sering murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was
pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun
tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,
anaknya suka menengok klien.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur
klien tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka
ngobrol di kamar teman sebelahnya.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
7. Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien
mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur'an, klien juga suka
melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin
akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan
berpindah. (KATZ Indeks A).
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
"NO "KRITERIA "DENGAN "MANDIRI "KETERANGAN "
" " "BANTUAN " " "
"1. "Makan " "10 "Frekwensi : 3 x "
" " " " "sehari "
" " " " "Jumlah : 1 porsi "
" " " " "habis "
" " " " "Jenis : nasi + "
" " " " "lauk paik "
"2. "Minum " "10 "Frekwensi : ± 4 x "
" " " " "sehari "
" " " " "Jumlah : ± 4 gelas"
" " " " "Jenis : air putih "
"3. "Berpindah dari " "15 "Tidak menggunakan "
" "kursi roda ke " " "kursi roda, bisa "
" "tempat tidur, " " "berpindah sendiri."
" "sebaliknya " " " "
"4. "Personal toilet " "5 "Frekwensi : "
" "(cuci muka, " " "cuci muka tiap "
" "menyisir rambut, " " "kali mandi dan "
" "gosok gigi) " " "wudhu "
" " " " "menyisir rambut 1 "
" " " " "x sehari "
" " " " "gosok gigi 2x "
" " " " "sehari "
"5. "Keluara masuk " "10 "Mencuci pakaian "
" "toilet (mencuci " " "sendiri dan mandi "
" "pakaian, menyeka " " "sendiri. "
" "tubuh, menyiram) " " " "
"6. "Mandi " "15 "Frekwensi : 3 x "
" " " " "sehari "
"7. "Jalan di permukaan" "5 "Klien bisa "
" "datar " " "berjalan sendiri "
"8. "Naik turun tangga " "10 "Klien mampu naik "
" " " " "turun tangga "
" " " " "sendiri "
"9. "Mengenakan pakaian" "10 "Klien mampu "
" " " " "mengenakan paiakan"
" " " " "sendiri. "
"10. "Kontrol BAB " "10 "Frekwensi : 1 x "
" " " " "sehari "
" " " " "Konsistensi : "
" " " " "padat "
"11. "Kontrol BAK " "10 "Frekwensi : 3 x "
" " " " "sehari "
" " " " "Warna : pekat "
"12. "Olahraga/latihan " "10 "Frekwensi : tiap "
" " " " "hari "
" " " " "Jenis : relaksasi "
"13. "Rekreasi/pemanfaat" "10 "Frekwensi : "
" "an waktu luang " " "Jenis : "
" " " " "jalan-jalan "
Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri
9. Pengkajian Status Mental
"BENAR "SALAH "NO "PERTANYAAN "
" " "01 "Tanggal berapa hari ini? "
" " "02 "Hari apa sekarang ini? "
" " "03 "Apa nama tempat ini ? "
" " "04 "Dimana alamat Anda? "
" " "05 "Berapa umur Anda ? "
" " "06 "Kapan Anda lahir ? (minimal tahun "
" " " "lahir) "
" " "07 "Siapa presiden Indonesia sekarang? "
" " "08 "Siapa presiden Indonesia sebelumnya? "
" " "09 "Siapa nama ibu Anda? "
" " "10 "Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi "
" " " "sampai tiga kali pengurangan "
" =6 " =4 " " "
Score total =
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.
10. Asfek kognitif
"NO "ASPEK "NILAI "NILAI "KRITERIA "
" "KOGNITIF "MAKSIMAL "KLIEN " "
"1 "Orientasi "5 "2 "Menyebutkan dengan benar : "
" " " " "Tahun "
" " " " "Musim "
" " " " "Tanggal "
" " " " "Hari "
" " " " "Bulan "
" "Orientasi "5 "2 "Dimana kita sekarang berada"
" " " " ") "
" " " " "Negara ….. "
" " " " "Propinsi …. "
" " " " "Kota……… "
" " " " "PSTW/desa/kampung…….. "
" " " " "Wisma/alamat ……. "
"2 "Registrasi "3 "3 "Sebutkan nama 3 obyek (oleh"
" " " " "pemeriksa) 1 detik untuk "
" " " " "mengatakan masing-masing "
" " " " "obyek. Kemudian tanyakan "
" " " " "kepada klien ketiga obyek "
" " " " "tadi. (untuk disebutkan) "
" " " " "Obyek bolpoint "
" " " " "Obyek kerudung "
" " " " "Obyek kertas "
"3 "Perhatian "5 "0 "Minta klien untuk memulai "
" "dan " " "dari angka 100 kemudian "
" "Kalkulasi " " "dikurangi 7 sampai 5 "
" " " " "kali/tingkat "
" " " " "93 "
" " " " "86 "
" " " " "79 "
" " " " "72 "
" " " " "65 "
"4 "Mengingat "3 "3 "Minta klien untuk "
" " " " "mengulangi ketiga obyek "
" " " " "pada No.2 (registrasi) "
" " " " "tadi. Bila benar, 1 point "
" " " " "untuk masing2 obyek. "
"5 "Bahasa "9 " "Tunjukkan pada klien suatu "
" " " " "benda dan tanyakan namanya "
" " " "2 "pada klien "
" " " " "(misal jam tangan) "
" " " " "(misal pensil) "
" " " " " "
" " " " "Minta klien untuk mengulang"
" " " " "kata berikut: "tak ada "
" " " "2 "jika, dan, atau, tetapi". "
" " " " "Bila benar, nilai satu "
" " " " "point. "
" " " " "Pernyataan benar 2 buah: "
" " " " "tak ada, tetapi "
" " " " " "
" " " " "Minta klien untuk mengikuti"
" " " "3 "perintah berikut yang "
" " " " "terdiri dari 3 langkah : "
" " " " ""Ambil kertas di tangan "
" " " " "anda, lipat dua dan taruh "
" " " " "di lantai". "
" " " " "Ambil kertas di tangan anda"
" " " " "Lipat dua "
" " " "1 "Taruh di lantai "
" " " " " "
" " " " "Perintahkan pada klien "
" " " " "untuk hal berikut (bila "
" " " " "aktifitas sesuai perintah "
" " " "0 "nilai 1 point) "
" " " " ""Tutup mata Anda" "
" " " " " "
" " " " "Perintahkan pada klien "
" " " " "untuk menulis satu kalimat "
" " " " "dan menyalin gambar "
" " " " "Tulis satu kalimat "
" " " " "Menyalin gambar "
"Nilai Total "18 " "
Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan
B. ANALISA DATA
"No "Symptom "Etiologi "Problem "
"1. "DS : "Peningkatan tekanan "Gangguan rasa "
" "Klien mengatakan "vascular selebral "nyaman nyeri "
" "pusing kepala. "( " "
" "Kepala terasa berat "Pelebaran pembuluh " "
" "DO : "darah " "
" "TD: 160/80 mmHg "( " "
" "Klien terlihat "Merangsang reseptor " "
" "mengerutkan dahinya "nyeri " "
" " "( " "
" " "Gangguan rasa nyaman " "
" " "nyeri " "
"2. "DS : "Proses menua "gangguan pemenuhan "
" "Klien mengatakan "( "nutrisi kurang dari"
" "tidak nafsu makan "Pungsi system "kebutuhan tubuh "
" "Klien .jarang minum. "gastrointestinal " "
" "Klien mengatakan "menurun " "
" "makan hanya sehari 3 "( " "
" "x tetapi tidak habis."Tidak nafsu makan " "
" "DO : " " "
" "Klien makan sedikit, " " "
" "porsi tidak habis. " " "
" "Mukosa kering " " "
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering
PERENCANAAN
"No "Dx "PERENCANAAN "
" " "Tujuan "Intervensi "Rasional "
"1 "Gangguan "Dalam 4 hari "Kaji keadaan "Dengan mengkaji "
" "rasa "gangguan rasa "klien setiap "keadaan klien "
" "nyaman "nyaman nyeri "hari "untuk mengetahui"
" "nyeri "dapat teratasi" "permasalahan "
" "berhubunga"dengan " "yang dirasakan "
" "n dengan "kriteria hasil" "oleh klien. "
" "peningkata": " " "
" "n tekanan "klien tidak "Observasi TTV "Untuk mengetahui"
" "serebral. "merasa pusing "tiap hari "keadaan / "
" " "TD klien dalam" "keluhan klien "
" " "batas normal. " "Untuk "
" " " "Anjurkan tirah "meningkatkan "
" " " "baring jika "relaksasi dan "
" " " "klien merasa "menurunkan rasa "
" " " "pusing "nyeri "
" " " " " "
" " " " "Untuk mencegah "
" " " "Anjurkan klien "adanya injury "
" " " "untuk tidak " "
" " " "beraktifitas " "
" " " "berat dan "Untuk "
" " " "banyak "menghindari "
" " " "istirahat. "peningkatan "
" " " "Anjurkan klien "tekanan tekanan "
" " " "untuk tidak "serebral "
" " " "banyak pikiran "Untuk menurunkan"
" " " " "rasa nyeri "
" " " " " "
" " " "Kolaborasi " "
" " " "dengan dokter " "
" " " "untuk pemberian" "
" " " "analgesic " "
"2 "Gangguan "Dalam 4 hari "Anjurkan klien "Untuk memenuhi "
" "pemenuhan "gangguan "untuk makan "kebutuahn "
" "nutrisi "pemenuhan "dengan porsi "nutrisi "
" "kurang "nutrisi kurang"sedikit tapi " "
" "dari "dari kebutuhan"sering. "Untuk "
" "kebutuhan "tubuh dapat "Anjurkan klien "meningkatkan "
" "tubuh "teratasi "untuk memakan "nafsu makan "
" "berhubunga"dengan "makanan yang di" "
" "n dengan "kriteria hasil"sukainya "Untuk "
" "tidak ": "Sajikan makanan"meningkatkan "
" "nafsu "Nafsu makan "dengan hangat. "nafsu makan "
" "makan "bertambah " " "
" " "Porsi makan " " "
" " "klien habis " " "
LEMBAR PENGESAHAN
Garut, 05 Juli 2013
Pembimbing akademik CI Ruangan
( ) ( )
Mahasiswa
( )
-----------------------
4
