ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CIDERA KEPALA (NANDA,, NOC, NIC)
A. Pengertian Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Tucker, 1998). Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, !!!"#!). Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan" 1. $eadaan kulit kepala dan tulang tengkorak a. Cidera kepala terbuka b. Cidera kepala tertutup . Cidera pada %aringan otak (secara anatomis) anatomis) a. Commusio serebri (gegar otak) b. &dema serebri c. Contusio serebri (memar otak) d. 'aserasi 1). ematoma epidural ). ematoma subdural ). *erdarahan sub arakhnoid (&rgan, 1998"+) . -danya penetrasi durameter (secara mekanisme) a. Cidera tumpul 1). $ecepatan tinggi (tabrakan otomobil) ). $ecepatan rendah (ter%atuh, dipukul) b. Cidera tembus c. 'uka tembus peluru dan cidera tembus lainnya . Tingkat Tingkat keparahan cidera (berdasarkan C/) a. Cidera $epala $epala 0ingan 0ingan (C$0) C/ 112 b. Cidera $epala /edang (C$/) C/ 91 91 c. Cidera $epala 3erat (C$3) C/ 8 GCS (Glasg! C"a S#ale) 4embuka mata (&) $ % 5 /pontan 5 Dipanggil6diperintah & & 5 Tekanan Tekanan pada %ari6rangsang nyeri 5 Tidak berespon ' 0espon 7erbal (7) $ % 5 rientasi baik" dapat bercakapcakap 5 3ingung, dapat bercakap tapi disorientasi & 5 $ata yang diucapkan tidak tepat, kacau 5 Tidak dapat dimengerti, mengerang 5 Tidak bersuara dengan rangsang nyeri ' $ 0espon 4otorik 5 4ematuhi perintah % & 5 4enun%uk lokasi nyeri 5 0eaksi fleksi 5 leksi abnormal thdp nyeri nyeri (postur dekortikasi)
5 &kstensi abnormal 5 Tidak ada respon, flacid 2. 3erdasarkan morfologi a. raktur tengkorak 1). $ranium" linear6 stelatum, depresi6 non depresi, terbuka6 tertutup. ). 3asis" dengan6 tanpa kebocoran cairan cerebrospinal, dengan6 tanpa kelumpuhan ner:us 7;;; b. 'esi intra cranial 1). o
allo, 199!"+). *engaruh umum cidera kepala %uga bisa menyebabkan kram, adanya penumpukan cairan yang berlebihan pada %aringan otak, edema otak akan menyebabkan menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan herniasi dan penekanan pada batang otak (*rice and a nd ?ilson, ?ilson, 1992"1!1!). D. ani+estasi ani+estasi Klini- 3erdasarkan anatomis 1. egar otak (comutio selebri) a. Disfungsi neurologis neurologis sementara dapat pulih pulih dengan dengan atau tanpa kehilangan kehilangan kesadaran b. *ingsan kurang dari 1! menit menit atau mungkin hanya beberapa detik6menit c. /akit kepala, tidak mampu mampu konsentrasi, konsentrasi, :ertigo, mungkin muntah d. $adang amnesia retrogard . &dema serebri a. *ingsan lebih dari 1! menit b. Tidak ada kerusakan %aringan otak c. @yeri kepala, :ertigo, muntah . 4emar otak (kontusio selebri) a. *ecahnya pembuluh pembuluh darah kapiler, tanda dan ge%alanya ber:ariasi tergantung tergantung lokasi dan dera%ad b. *techie dan rusaknya %aringan saraf disertai perdarahan c. *eningkatan tekanan intracranial (*T;$)
d. *enekanan batang otak e. *enurunan kesadaran f. &dema %aringan otak g. Defisit neurologis h. erniasi . 'aserasi a. ematoma &pidural Atalk dan dieB tanda klasik" penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran %ernih), beberapa menit s.d beberapa %am, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia)" 1). kacau mental koma ). gerakan bertu%uan tubuh dekortikasi atau dese:erbrasi ). pupil isokhor anisokhor b. ematoma subdural 1). -kumulasi darah di ba=ah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik. ). *erdarahan besar menimbulkan ge%alage%ala seperti perdarahan epidura ). Defisit neurologis dapat timbul bermingguminggu sampai dengan berbulanbulan ). e%ala biasanya 8 %am post trauma (akut) 2). perluasan massa lesi +). peningkatan T;$ #). sakit kepala, lethargi, kacau mental, ke%ang 8). disfasia c. *erdarahan sub arachnoid 1). @yeri kepala hebat ). $aku kuduk 3erdasarkan nilai C/ (lasgo= Coma /cale) 1. Cidera kepala 0ingan (C$0) a. C/ 112 b. $ehilangan kesadaran6amnesia ! menit c. Tidak ada fraktur tengkorak d. Tidak ada kontusio celebral, hematoma . Cidera $epala /edang (C$/) a. C/ 91 b. $ehilangan kesadaran dan atau amnesia E! menit tetapi kurang dari %am c. Dapat mengalami fraktur tengkorak . Cidera $epala 3erat (C$3) a. C/ 8 b. $ehilangan kesadaran dan atau ter%adi amnesia E %am c. Fuga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial (udak dan allo, 199+"+) E. K"li-asi $emunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak Edema serebral dan herniasi &dema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan T;$ pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang ter%adi kira kira # %am setelah cedera. T;$ meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan :olume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma. /ebagai akibat dari edema dan peningkatan T;$, tekanan disebarkan pada %aringan otak dan struktur internal otak yang kaku. 3ergantung pada tempat pembengkakan, perubahan posisi
keba=ah atau lateral otak (herniasi) melalui atau terhadap struktur kaku yang ter%adi menimbulkan iskemia, infark, dan kerusakan otak irre:ersible, kematian. Defisit neurologik dan psikologik *asien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan ke%ang post traumatic atau epilepsy. *asien mengalami sisa penurunan psikologis organic (mela=an, emosi labil) tidak punya malu, emosi agresif dan konsekuensi gangguan. $omplikasi lain secara traumatik" 1. ;nfeksi sitemik (pneumonia, ;/$, sepsis) . ;nfeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, :entikulitis, abses otak) . sifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) $omplikasi lain" 1. *eningkatan T;$ . emorarghi . $egagalan nafas . Diseksi ekstrakranial /. Penatala-sanaan 1. *enatalaksanaan $epera=atan a. 4en%amin kelancaran %alan nafas dan control :ertebra cer:icalis b. 4en%aga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret c. 4empertahankan sirkulasi stabil d. 4elakukan obser:asi tingkat kesadaran dan tanda tanda :ital e. 4en%aga intake cairan elektrolit dan nutrisi %angan sampai ter%adi hiperhidrasi f. 4en%aga kebersihan kulit untuk mencegah ter%adinya decubitus g. 4engelola pemberian obat sesuai program . *enatalaksanaan 4edis a. ksigenasi dan ;7D b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema) De
). *emeriksaan persistem a). /istem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera" penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa) b). /istem persarafan (tingkat kesadaran6 nilai C/, reflek bicara, pupil, orientasi =aktu dan tempat) c). /istem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan %alan nafas) d). /istem kardio:askuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan frekuensi) e). /istem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan6 minum, peristaltik, eliminasi) f). /istem integumen ( nilai =arna, turgor, tekstur dari kulit, luka6 lesi) g). /istem reproduksi h). /istem perkemihan (nilai frekuensi b.a.k, :olume b.a.k) c. *ola fungsi kesehatan 1). *ola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan) ). *ola akti:itas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan, dan kelemahan otot) ). *ola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah) ). *ola eliminasi 2). *ola tidur dan istirahat +). *ola kognitif dan perceptual #). *ersepsi diri dan konsep diri 8). *ola toleransi dan koping stress 9). *ola seksual dan reproduktif 1!). *ola hubungan dan peran 11). *ola nilai dan keyakinan . Diagnosa $epera=atan Diagnosa kepera=atan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut" 1) *erfusi %aringan tidak efektif (spesifik serebral) berhubungan dengan aliran arteri dan atau :ena terputus. ) @yeri akut berhubungan dengan agen in%ury fisik. ) ipertermi berhubungan dengan trauma (cidera %aringan otak, kerusakan batang otak) ) *ola nafas tak efektif berhubungan dengan hipo:entilasi 2) $erusakan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, afektif, dan motorik) +) $erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. #) Defisit pera=atan diri" makan6 mandi, toileting berhubungan dengan kelemahan fisik dan nyeri. 8) $urang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif. 9) 0esiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. 1!) 0esiko kekurangan :olume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik. 11) 0esiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma6 laserasi kulit kepala 1) 0esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi" kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah. 1) *$" peningkatan T;$ dengan proses desak ruang akibat penumpukan cairan6 darah di dalam otak. %. Ren#ana Pera!atan N
Diagnsa Keera!atan
T020an 3an -riteria 1asil
Inter4ensi
nitr Te-anan Intra 1 *erfusi %aringan tak efektif NOC5 (spesifik serebral) b.d 1. /tatus sirkulasi Kranial aliran arteri dan atau :ena . *erfusi %aringan serebral 1. Catat perubahan respon terputus, dengan batasan /etelah dilakukan tindakan klien terhadap stimulus 6 karakteristik" kepera=atan selama K.< rangsangan J *erubahan respon %am, klien mampu mencapai " . 4onitor T;$ klien dan motorik 1. /tatus sirkulasi dengan respon neurologis terhadap J *erubahan status indikator" akti:itas mental L Tekanan darah sistolik . 4onitor intake dan output J *erubahan respon dan diastolik dalam rentang . *asang restrain, %ika perlu pupil yang diharapkan 2. 4onitor suhu dan angka J -mnesia L Tidak ada ortostatik leukosit retrograde (gangguan hipotensi +. $a%i adanya kaku kuduk memori) L Tidak ada tanda tanda #. $elola pemberian antibiotik *T;$ 8. 3erikan posisi dengan . *erfusi %aringan serebral, kepala ele:asi !! dengan dengan indicator " leher dalam posisi netral L $lien mampu berko 9. 4inimalkan stimulus dari munikasi dengan %elas dan lingkungan sesuai kemampuan 1!. 3eri %arak antar tindakan L $lien menun%ukkan kepera=atan untuk perhatian, konsentrasi, dan meminimalkan peningkatan orientasi T;$ L $lien mampu memproses 11. $elola obat obat untuk informasi mempertahankan T;$ dalam L $lien mampu membuat batas spesifik keputusan dengan benar nitring Ne0rlgis (&&6) L Tingkat kesadaran klien 1. 4onitor ukuran, membaik kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil . 4onitor tingkat kesadaran klien . 4onitor tandatanda :ital . 4onitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 2. 4onitor respon klien terhadap pengobatan +. indari akti:itas %ika T;$ meningkat #. bser:asi kondisi fisik klien Terai O-sigen (%%&6) 1. 3ersihkan %alan nafas dari secret . *ertahankan %alan nafas tetap efektif . 3erikan oksigen sesuai instruksi . 4onitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 2. 3eri pen%elasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen +. bser:asi tandatanda hipo:entilasi #. 4onitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. -n%urkan klien untuk tetap memakai oksigen selama akti:itas dan tidur NOC5 ana2e"en n7eri ($66) @yeri akut b.d dengan agen in%uri fisik, dengan 1. @yeri terkontrol 1. $a%i keluhan nyeri, lokasi, batasan karakteristik" . Tingkat @yeri karakteristik, onset6durasi, J 'aporan nyeri ke . Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan pala secara :erbal atau non /etelah dilakukan asuhan beratnya nyeri. :erbal kepera=atan selama K. < . bser:asi respon J 0espon autonom %am, klien dapat " ketidaknyamanan secara :erbal (perubahan :ital sign, 1. 4engontrol nyeri, dengan dan non :erbal. dilatasi pupil) indikator" . *astikan klien menerima J Tingkah laku eks J 4engenal faktorfaktor pera=atan analgetik dg tepat. presif (gelisah, menangis, penyebab . unakan strategi merintih) J 4engenal onset nyeri komunikasi yang efektif untuk J akta dari J Tindakan pertolongan mengetahui respon penerimaan obser:asi non farmakologi klien terhadap nyeri. J angguan tidur J 4enggunakan anal 2. &:aluasi keefektifan (mata sayu, menyeringai, getik penggunaan kontrol nyeri dll) J 4elaporkan ge%ala +. 4onitoring perubahan nyeri ge%ala nyeri kepada tim baik aktual maupun potensial. kesehatan. #. /ediakan lingkungan yang J @yeri terkontrol nyaman. . 4enun%ukkan tingkat nyeri, 8. $urangi faktorfaktor yang dengan indikator" dapat menambah ungkapan J 4elaporkan nyeri nyeri. J rekuensi nyeri 9. -%arkan penggunaan tehnik J 'amanya episode nyeri relaksasi sebelum atau sesudah J &kspresi nyeriM =a%ah nyeri berlangsung. J *erubahan respirasi rate 1!. $olaborasi dengan tim J *erubahan tekanan kesehatan lain untuk memilih darah tindakan selain obat untuk J $ehilangan nafsu meringankan nyeri. makan 11. Tingkatkan istirahat yang . Tingkat kenyamanan, adekuat untuk meringankan dengan indicator " nyeri. ana2e"en eng8atan J $lien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat (&%96) tercukupi 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan an%uran6 dosis. . 4onitor efek teraupetik dari pengobatan. . 4onitor tanda, ge%ala dan efek samping obat.
. 4onitor interaksi obat. 2. -%arkan pada klien 6 keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. +. Felaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Pengellaan analgeti- (&&6) 1. *eriksa perintah medis tentang obat, dosis > frekuensi obat analgetik. . *eriksa ri=ayat alergi klien. . *ilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. . *ilih cara pemberian ;7 atau ;4 untuk pengobatan, %ika mungkin. 2. 4onitor :ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. +. $elola %ad=al pemberian analgetik yang sesuai. #. &:aluasi efektifitas dosis analgetik, obser:asi tanda dan ge%ala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, > konstipasi. 8. $olaborasi dgn dokter untuk obat, dosis > cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 1!. 3erikan obat dengan prinsip 2 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan Defisit self care b.d de ngan kelelahan, nyeri
@C" *era=atan diri " (mandi, 4akan Toiletting, berpakaian) /etelah diberi moti:asi pera=atan selama K.< %am, ps mengerti cara memenuhi -D' secara bertahap sesuai kemampuan, dengan kriteria " L 4engerti secara sederhana cara mandi, makan, toileting,
NIC5 e"8ant0 era!atan 3iri -lien an3i 3an tiletting
-ktifitas" 1. Tempatkan alatalat mandi di tempat yang mudah dikenali dan mudah di%angkau klien . 'ibatkan klien dan dampingi . 3erikan bantuan selama klien masih mampu
menger%akan sendiri NIC5 ADL *era-aian
-ktifitas" 1. ;nformasikan pada klien dalam memilih pakaian selama pera=atan . /ediakan pakaian di tempat dan berpakaian serta mau yang mudah di%angkau mencoba secara aman tanpa . 3antu berpakaian yang cemas sesuai L $lien mau berpartisipasi . Faga pri:cy klien dengan senang hati tanpa 2. 3erikan pakaian pribadi yg keluhan dalam memenuhi -D' digemari dan sesuai NIC5 ADL a-an 1. -n%urkan duduk dan berdoNa bersama teman . Dampingi saat makan . 3antu %ika klien belum mampu dan beri contoh . 3eri rasa nyaman saat makan *$" peningkatan tekanan /etelah dilakukan tindakan 1. *antau tanda dan ge%ala intrakranial b.d proses kepera=atan selama K.< peningkatan T;$ desak ruang akibat %am dapat mencegah atau 5 $a%i respon membuka mata, penumpukan cairan 6 meminimalkan komplikasi dari respon motorik, dan :erbal, darah di dalam otak peningkatan T;$, dengan (C/) (Carpenito, 1999) kriteria " 5 $a%i perubahan tandatanda *atasan -ara-teristi- 5 L $esadaran stabil (orienasi :ital J *enurunan baik) 5 $a%i respon pupil kesadaran (gelisah, disori L *upil isokor, diameter 1mm 5 Catat ge%ala dan tandatanda" entasi) L 0eflek baik muntah, sakit kepala, lethargi, J *erubahan motorik L Tidak mual gelisah, nafas keras, gerakan dan persepsi sensasi L Tidak muntah tak bertu%uan, perubahan J *erubahan tanda mental :ital (TD meningkat, nadi . Tinggikan kepala !! kuat dan lambat) %ika tidak ada kontra indikasi J *upil melebar, re . indarkan situasi atau flek pupil menurun manu:er sebagai berikut" J 4untah 5 4asase karotis J $lien mengeluh 5 leksi dan rotasi leher mual berlebihan J $lien mengeluh 5 /timulasi anal dengan %ari, pandangan kabur dan menahan nafas, dan menge%an diplopia 5 *erubahan posisi yang cepat . -%arkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi 2. $onsul dengan dokter untuk pemberian pelunak faeces, %ika perlu
+. *ertahankan lingkungan yang tenang #. indarkan pelaksanaan urutan akti:itas yang dapat meningkatkan T;$ (misal" batuk, penghisapan, pengubahan posisi, meman dikan) 8. 3atasi =aktu penghisapan pada tiap =aktu hingga 1! detik 9. iperoksigenasi dan hiper:entilasi klien sebelum dan sesudah penghisapan 1!. $onsultasi dengan dokter tentang pemberian lidokain profilaktik sebelum penghisapan 11. *ertahankan :entilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan penghisapan yang teratur 1. Fika diindikasikan, lakukan protokol atau kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat yang mungkin termasuk sebagai berikut" 1. /edasi, barbiturat (menurunkan la%u metabolisme serebral) 1. -ntikon:ulsan (mencegah ke%ang) 12. Diuretik osmotik (menurunkan edema serebral) 1+. Diuretik non osmotik (mengurangi edema serebral) 1#. /teroid (menurunkan permeabilitas kapiler, membatasi edema serebral) 18. *antau status hidrasi, e:aluasi cairan masuk dan keluar)
as01an -eera!atan a#0te l0ng e3e"a
KONSEP PENYAKIT ALO ( ACUTE LUNG OEDEMA )
A. DEFINISI
Acute Lung Oedema (Alo) Adalah Aumula!" Ca"#an D" Pa#u Yang Te#$ad" Seca#a Mendada% (A#u & Sudo'o uu A$a# Ilmu Pen'a" Dalam *++,)% Acute Lung Oedema (Alo) Adalah Te#$ad"n'a Penum-uan Ca"#an Seca#a Ma!". D" /ongga Al0eol" Yang Men'e1a1an Pa!"en e#ada Dalam Keda#u#atan /e!-"#a!" Dan Ancaman Gagal Na-a!% Acute Lung Oedema (Alo) Adalah Te#um-uln'a Ca"#an E!t#a0a!ule# Yang Patolog"! D" Dalam Pa#u% (Soe-a#man23,3)% ETIOLOGI
% Pen'e1a1 te#$ad"n'a alo d"1ag" men$ad" * 'a"tu4
5% Edema paru kardiogenik Ya"tu edema -a#u 'ang 1uan d"!e1a1an a#ena gangguan -ada $antung atau !"!tem a#d"o0a!ule#% a% Penyakit pada arteri koronaria A#te#" 'ang men'u-la" da#ah untu $antung da-at men'em-"t a#ena adan'a de-o!"t lema (plaques)% Se#angan $antung te#$ad" $"a te#1entu gum-alan da#ah -ada a#te#" dan mengham1at al"#an da#ah !e#ta me#u!a otot $antung 'ang d"!u-la" oleh a#te#" te#!e1ut% A"1atn'a otot $antung 'ang mengalam" gangguan t"da mam-u memom-a da#ah lag" !e-e#t" 1"a!a% 1% Kardiomiopati Pen'e1a1 te#$ad"n'a a#d"om"o-at" !end"#" ma!"h "d"o-at"%
Menu#ut
1e1e#a-a ahl" d"'a"n" -en'e1a1 te#1an'a te#$ad"n'a a#d"om"o-at" da-at d"!e1a1an oleh "n.e!" -ada m"oa#d $antung (m"oa#d"t"!) -en'alahgunaan alohol dan e.e #acun da#" o1at6o1atan !e-e#t" oa"n dan o1at emote#a-"% Ka#d"om"o-at" men'e1a1an 0ent#"el "#" men$ad" lemah !eh"ngga t"da mam-u
mengom-en!a!"
!uatu
eadaan
d"mana
e1utuhan
$antung
memom-a da#ah le1"h 1e#at -ada eadaan "n.e!"% A-a1"la 0ent#"el "#" t"da mam-u mengom-en!a!" 1e1an te#!e1ut maa da#ah aan em1al" e -a#u6-a#u% 7al "n"lah 'ang aan menga"1atan ca"#an menum-u d" -a#u6 -a#u (fooding)% c% Gangguan katup jantung Pada a!u! gangguan atu- m"t#al atau ao#ta atu- 'ang 1e#.ung!" untu mengatu# al"#an da#ah t"da mam-u mem1ua !eca#a adeuat (!teno!"!) atau t"da mam-u menutu- dengan !em-u#na ("n!u8!"en!")% 7al "n" men'e1a1an da#ah mengal"# em1al" melalu" atu1 menu$u -a#u6-a#u% d% Hiperteni 7"-e#ten!" t"da te#ont#ol da-at men'e1a1an te#$ad"n'a -ene1alan -ada otot 0ent#"el "#" dan da-at d"!e#ta" dengan -en'a"t a#te#" o#ona#"a% *% Edema paru non kardiogenik
Ya"tu edema -a#u 'ang 1uan d"!e1a1an a#ena ea"nan -ada $antung teta-" -a#u "tu !end"#"% Pada non6a#d"ogen" alo da-at d"!e1a1an oleh 5% *% 3. 9% :% ,%
1e1e#a-a hal anta#a la"n4 In.e!" -ada -a#u Lung injury !e-e#t" em1ol" -a#u smoke inhalation dan "n.a# -a#u% Pa-a#an toxic /ea!" ale#g" Acute respiratory distress syndrome (a#d!) Neu#ogen"
!. PATOFISIOLOGI Alo a#d"ogen" d"cetu!an oleh -en"ngatan teanan atau 0olume 'ang mendada t"ngg" d" at#"um "#" 0ena -ulmonal"! dan d"te#u!an (-en"ngatan teanann'a) e a-"le# dengan teanan mele1"h" *: mmhg% Mean"!me
8!"olog"!
te#!e1ut
gagal
mem-e#tahanan
e!e"m1angan
!eh"ngga ca"#an aan mem1an$"#" al0eol" dan te#$ad" oedema -a#u% ;umlah ca"#an 'ang menum-u d" al0eol" "n" !e1and"ng dengan 1e#atn'a oedema -a#u% Pen'a"t $antung 'ang -oten!"al mengalam" alo adalah !emua eadaan 'ang men'e1a1an -en"ngatan teanan at#"um "#" <*: mmhg% Sedangan alo non6a#d"ogen" t"m1ul te#utama d"!e1a1an oleh e#u!aan d"nd"ng a-"le# -a#u 'ang da-at mengganggu -e#mea1"l"ta! endotel a-"le# -a#u !eh"ngga men'e1a1an ma!un'a ca"#an dan -#ote"n e al0eol"% P#o!e! te#!e1ut aan menga"1atan te#$ad"n'a -engelua#an !e#et ence#
1e#1u"h
dan
1e#=a#na pink
roty %
Adan'a
!e#et
"n"
menga"1atan gangguan -ada al0eolu! dalam men$alanan .ung!"n'a% D. POHON "ASALAH
aan
E. "ANISFESTASI KLINIS Alo da-at d"1ag" menu#ut !tad"umn'a (> !tad"um) a. Stadium # Adan'a d"!ten!" -ada -em1uluh da#ah ec"l -a#u 'ang -#om"nen aan mengganggu -e#tua#an ga! d" -a#u dan !ed""t men"ngatan a-a!"ta! d".u!" co% Keluhan -ada !tad"um "n" 1"a!an'a han'a 1e#u-a !e!a na-a! !aat melauan at"0"ta!% $. Stadium % Pada !tad"um "n" te#$ad" oedema -a#u "nte#!t"!"al% ata! -em1uluh da#ah -a#u men$ad" a1u# dem""an -ula h"lu! !e#ta !e-ta "nte#lo1ula#"! mene1al% Adan'a -enum-uan ca"#an d" $a#"ngan endo# "nte#!t"!"al aan le1"h mem-e#!em-"t !alu#an na-a! ec"l te#utama d" dae#ah 1a!al a#ena -enga#uh g#a0"ta!"% Mung"n -ula te#$ad" #e?e 1#onoon!t#"!" 'ang da-at men'e1a1an !e!a na-a! atau-un na-a! men$ad" 1e#at dan te#!engal% &. Stadium ' Pada !tad"um "n" te#$ad" oedema al0eola#% Pe#tua#an ga! mengalam" gangguan !eca#a 1e#a#t" te#$ad" h"-o!em"a dan h"-oa-n"a% Pende#"ta tam-a mengalam"
!e!a
na-a!
'ang 1e#at
d"!e#ta"
1atu
1e#1u"h
eme#ahan (pink roty)% Ka-a!"ta! 0"tal dan 0olume -a#u 'ang la"n tu#un dengan n'ata% @% PEME/IKSAAN PENUN;ANG 5% Peme#"!aan la1o#ato#"m #ut"n (DL GA L@T /@T) dan NP% *% @oto tho#a >% Peme#"!aan EKG da-at mene#angan !eca#a au#at adan'a ta"a#d"a !u-#a 0ent#"ula# atau a#te#"al% Sela"n "tu EKG da-at mem-#ed"!" adan'a "!em"a "n.a# m"oa#d dan LB7 'ang 1e#hu1ungan dengan ALO a#d"ogen"% 9% Peme#"!aan eoa#d"og#a8
G. PENGKA(IAN KEPE)A*ATAN 5% S"!tem Integumen Su1'et". 46 O1'et". 4 ul"t -ucat c'ano!"! tu#go# menu#un (a"1at deh"d#a!" !eunde#) 1an'a e#"ngat !uhu ul"t men"ngat eme#ahan *% S"!tem Pulmonal Su1'et". O1'et". 4
4 !e!a na.a! dada te#tean Pe#na.a!an cu-"ng h"dung h"-e#0ent"la!" 1atu
(-#odut".non-#odut".) !-utum 1an'a -enggunaan otot 1antu -e#na.a!an -e#na.a!an d"a.#agma dan -e#ut men"ngat La$u
1'et".
-e#na.a!an men"ngat te#denga# !t#"do# #onch"" -ada la-ang -a#u >% S"!tem Ca#d"o0a!ule# Su1'et". 4 !a"t dada 4 Den'ut nad" men"ngat -em1uluh da#ah 0a!oont#"!" ual"ta! da#ah menu#un Den'ut $antung t"da te#atu# !ua#a $antung
tam1ahan 9% S"!tem Neu#o!en!o#" Su1'et". 4 gel"!ah -enu#unan e!ada#an e$ang O1'et". 4 GCS menu#un #e?e! menu#unno#mal leta#g" :% S"!tem Mu!culo!eletal Su1'et". 4 lemah ce-at lelah O1'et". 4 tonu! otot menu#un n'e#" ototno#mal #et#a!" -a#u dan -enggunaan otot a!e!o#"! -e#na.a!an% ,% S"!tem gen"tou#"na#"a Su1'et". 4 O1'et". 4 3% S"!tem d"ge!t". Su1'et". 4 O1'et". 4
H. 5% *% >%
6 -#odu!" u#"ne menu#un mual adang muntah on!"!ten!" .e!e! no#mal
DIAGNOSA KEPE)A*ATAN Gangguan -e#tua#an ga! 1d gangguan d".u!" $a#"ngan Kele1"han 0olume ca"#an 1d adan'a ca"#an d" dalam al0eolu! Intole#an!" at"0"ta! 1d 1e#u#angn'a !u-la" o!"gen
I. INTE)+ENSI KEPE)A*ATAN #. Gangguan pertukaran ga $,d gangguan di-ui jaringan Tujuan Setelah d"lauan -e#a=atan !elama * *9 $am ma!alah gangguan -e#tua#an ga! da-at te#ata!"% Kriteria Hai/ 6Se!a na.a! 1e#u#ang 6/e!-"#a!" dalam 1ata! no#mal Inter0eni 5) e#"an -o!"!" !em" .o=le#.o=le# *) e#"an l"ngungan 'ang n'aman >) Ka$" eluhan !e!a 9) Ka$" tt0 :) Pantau ha!"l agd ,) Kola1o#a!" dalam -em1e#"an o!"gen %. Ke/e$i1an 0o/ume &airan $,d adanya &airan di da/am a/0eo/u Tujuan Setelah d"lauan -e#a=atan !elama * *9 $am ma!alah gangguan e!e"m1angan ca"#an da-at te#ata!"%
Kriteria Hai/ 6T"da te#$ad" oedema d"a" 6Tu#go# ul"t 1agu! Inter0eni 1) 4onitor intake dan output cairan ) 4onitor pengeluaran urin, catat %umlah, konsentrasi, dan =arna >) $olaborasi dalam pemberian terapi seperti diuretik, ntg, dll
'. Into/erani akti0ita $,d $erkurangnya up/ai okigen Tujuan Setelah d"lauan -e#a=atan !elama * *9 $am ma!alah "ntole#an!" at"0"ta! da-at te#ata!"% Kriteria Hai/
6Pa!"en t"da lema! lag" 6Da-at 1e#at"0"ta! tan-a gangguan
Inter0eni 5) An$u#an untu total 1ed #e!t *) Pantau !ala euatan otot >) e#"an l"ngungan 'ang n'aman 9) Kola1o#a!" dalam mem1e#"an o!"gen
(.
E+AL2ASI
D"agno!a I P t"da !e!a na.a! lag" /e!-"#a!" dalam 1ata! no#mal D"agno!a II T"da
te#$ad" adan'a oedema d" a" Tu#go# ul"t - 1a" D"agno!a III P t"da me#a!a lema! lag" P mam-u 1e#at"0"ta! tan-a gangguan
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIA*ETIK KETOACIDOSIS A.
Pengertian
$etoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertaigangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. $eadaan ini terkadang disebut Aakselerasi puasaB dan merupakan gangguan metabolisme yang paling se rius pada diabetes ketergantungan insulin. *.
Etilgi
$etoasidosis diabetik dapat dikelompokkan men%adi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktorfaktor " ;nfeksi /tress fisik dan emosionalM respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . 4enolak terapi insulin C.
Peng-a2ian
(4enurut pengumpulan data base oleh Doengoes) 1. -kti:itas 6 ;strahat e%ala " 'emah, letih, sulit bergerak6ber%alan $ram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat6tidur Tanda " Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas 'etargi6disorientasi, koma *enurunan kekuatan otot . /irkulasi e%ala " -danya ri=ayat hipertensi, ;4 akut $laudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas Olkus pada kaki, penyembuhan yang lama Takikardia Tanda " *erubahan tekanan darah postural, hipertensi @adi yang menurun6tidak ada Disritmia $rekels, Distensi :ena %ugularis $ulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung . ;ntegritas6 &go e%ala " /tress, tergantung pada orang lain 4asalah finansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda " -nsietas, peka rangsang . &liminasi e%ala " *erubahan pola berkemih (poliuria), nokturia 0asa nyeri6terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ;//$ baru6berulang @yeri tekan abdomen, Diare
Tanda "Orine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang men%adi oliguria6anuria, %ika ter%adi hipo:olemia berat) Orin berkabut, bau busuk (infeksi) -bdomen keras, adanya asites 3ising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare) 2. @utrisi6Cairan e%ala " ilang nafsu makan 4ual6muntah Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa6karbohidrat *enurunan berat badan lebih dari beberapa hari6minggu aus, penggunaan diuretik (ThiaGid) Tanda " $ulit kering6bersisik, turgor %elek $ekakuan6distensi abdomen, muntah *embesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis6manis, bau buah (napas aseton) +. @eurosensori e%ala " *using6pening, sakit kepala $esemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia angguan penglihatan Tanda " Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor6koma (tahap lan%ut). angguan memori (baru, masa lalu), kacau mental 0efleks tendon dalam menurun (koma) -ktifitas ke%ang (tahap lan%ut dari D$-) #. @yeri6kenyamanan e%ala " -bdomen yang tegang6nyeri (sedang6berat) Tanda " ?a%ah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhatihati 8. *ernapasan e%ala " 4erasa kekurangan oksigen, batuk dengan6tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi6tidak) Tanda " 'apar udara, batuk dengan6tanpa sputum purulen rekuensi pernapasan meningkat 9. $eamanan e%ala " $ulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda " Demam, diaforesis $ulit rusak, lesi6ulserasi 4enurunnya kekuatan umum6rentang erak *arestesia6paralisis otot termasuk otototot pernapasan (%ika kadar kalium menurun dengan cukup ta%am) 1!. /eksualitas e%ala " 0abas :agina (cenderung infeksi)
4asalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada =anita 11. *enyuluhan6pembela%aran e%ala " aktor resiko keluarga D4, %antung, stroke, hipertensi. *enyembuhan yang 'ambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiaGid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). 4ungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan 0encana pemulangan " 4ungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet, pengobatan, pera=atan diri, pemantauan terhadap glukosa darah Pe"eri-saan Diagnsti- lukosa darah " meningkat !! J 1!! mg6dl atau lebih -seton plasma (keton) " positif secara mencolok -sam lemak bebas " kadar lipid dan kolesterol meningkaat smolalitas serum " meningkat tetapi biasanya kurang dari ! msm6l &lektrolit " @atrium " mungkin normal , meningkat atau menurun $alium " normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selan%utnya akan menurun osfor " lebih sering menurun emoglobin glikosilat " kadarnya meningkat kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol D4 yang kurang selama bulan terakhir as darah arteri " biasanya menun%ukkan p rendah dan penurunan pada C (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik Trombosit darah " t mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi Oreum6kreatinin" 4ungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi6penurunan fungsi gin%al) -milase darah " mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab D$Orin " gula dan aseton positif , berat %enis dan osmolalitas mungkin meningkat $ultur dan sensitifitas " kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka D.
Diagnsa Keera!atan
1. Defisit :olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan " diare, muntahM pembatasan intake akibat mual, kacau mental . *erubahan nutrisi " kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme . 0esiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi . 0esiko tinggi terhadap perubahan sensoriperseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa6insulin dan6atau elektrolit 2. $elelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi " status hipermetabolik6infeksi
+. $etidakberdayaan berhubungan dengan penyakit %angka pan%ang, ketergantungan pada orang lain #. $urang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi Ren#ana Keera!atan
1. Defisit :olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan " diare, muntahM pembatasan intake akibat mual
3atasan karakteristik " *eningkatan urin output $elemahan, rasa haus, penurunan 33 secara tibatiba $ulit dan membran mukosa kering, turgor kulit %elek ipotensi, takikardia, penurunan capillary refill $riteria asil " TT7 dalam batas normal *ulse perifer dapat teraba Turgor kulit dan capillary refill baik $eseimbangan urin output $adar elektrolit normal ;nter:ensi 1.$a%i ri=ayat durasi6intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
.4onitor :ital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
.4onitor perubahan respirasi" kussmaul, bau aceton
.bser:asi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis 2.bser:asi ouput dan kualitas urin. +.Timbang 33 #.*ertahankan cairan 2!! ml6hari %ika diindikasikan 8.Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
0asional 4embantu memperkirakan pengurangan :olume total. *roses infeksi yang menyebabkan demam dan status hipermetabolik meningkatkan pengeluaran cairan insensibel. ypo:olemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. ipo:olemia berlebihan dapat ditun%ukkan dengan penurunan TD lebih dari 1! mmg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. *elepasan asam karbonat le=at respirasi menghasilkan alkalosis respiratorik terkompensasi pada ketoasidosis. @apas bau aceton disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi *eningkatan beban nafas menun%ukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis 4enggambarkan kemampuan ker%a gin%al dan keefektifan terapi 4enun%ukkan status cairan dan keadekuatan rehidrasi 4empertahankan hidrasi dan sirkulasi :olume 4engurangi peningkatan suhu yang menyebabkan pengurangan cairan,
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
1!.bse:asi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan 33, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada :askuler $olaborasi" *emberian @/ dengan atau tanpa de
*ertahankan kateter terpasang *antau pemeriksaan lab " ematokrit
3O@6$reatinin
smolalitas darah
@atrium
$alium
3erikan $alium sesuai indikasi 3erikan bikarbonat %ika p #,! *asang @T dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi
perubahan emosional menun%ukkan penurunan perfusi cerebral dan hipoksia $ekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, sering menimbulkan muntah dan potensial menimbulkan kekurangan cairan > elektrolit *emberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan beban cairan dan F$ *emberian tergantung dera%at kekurangan cairan dan respons pasien secara indi:idual *lasma ekspander dibutuhkan saat kondisi mengancam kehidupan atau TD sulit kembali normal 4emudahkan pengukuran haluaran urin 4engka%i tingkat hidrasi akibat hemokonsentrasi *eningkatan nilai mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau a=itan kegagalan gin%al 4eningkat pada hiperglikemi dan dehidrasi 4enurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik), tinggi berarti kehilangan cairan6dehidrasi berat atau reabsorpsi natrium dalam berespons terhadap sekresi aldosteron $alium ter%adi pada a=al asidosis dan selan%utnya hilang melalui urine, kadar absolut dalam tubuh berkurang. 3ila insulin diganti dan asidosis teratasi kekurangan kalium terlihat 4encegah hipokalemia 4emperbaiki asidosis pada hipotensi atau syok 4endekompresi lambung dan dapat menghilangkan muntah
. *erubahan nutrisi " kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme 3atasan karakteristik " $lien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan *enurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk Diare
$riteria hasil " $lien mencerna %umlah kalori6nutrien yang tepat 4enun%ukkan tingkat energi biasanya 4endemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
;nter:ensi 0asional 1.*antau berat badan setiap hari atau sesuai 4engka%i pemasukan makanan yang indikasi adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya .Tentukan program diet dan pola makan 4engidentifikasi kekurangan dan pasien dan bandingkan dengan makanan penyimpangan dari kebutuhan terapetik yang dihabiskan .-uskultasi bising usus, catat adanya nyeri iperglikemia dan ggn keseimbangan abdomen6perut kembung, mual, muntahan cairan dan elektrolit dapat menurunkan makanan yang belum dicerna, pertahankan motilitas6fungsi lambung (distensi atau puasa sesuai indikasi ileus paralitik)yang akan mempengaruhi pilihan inter:ensi. .3erikan makanan yang mengandung *emberian makanan melalui oral lebih baik nutrien kemudian upayakan pemberian %ika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal yang lebih padat yang dapat ditoleransi baik 2.'ibatkan keluarga pasien pada 4emberikan informasi pada keluarga untuk perencanaan sesuai indikasi memahami kebutuhan nutrisi pasien +.bser:asi tanda hipoglikemia ipoglikemia dapat ter%adi karena ter%adinya metabolisme karbohidrat yang berkurang sementara tetap diberikan insulin , hal ini secara potensial dapat mengancam kehidupan sehingga harus dikenali #.$olaborasi " *emeriksaan D- dengan finger stick 4emantau gula darah lebih akurat daripada reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi *antau pemeriksaan aseton, p dan C 4emantau efektifitas ker%a insulin agar 3erikan pengobatan insulin secara teratur tetap terkontrol sesuai indikasi 4empermudah transisi pada metabolisme karbohidrat dan menurunkan insiden 3erikan larutan dekstrosa dan setengah hipoglikemia salin normal 'arutan glukosa setelah insulim dan cairan memba=a gula darah kirakira 2! mg6dl. Dengan mertabolisme karbohidrat mendekati normal pera=atan harus diberikan untuk menhindari hipoglikemia Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Acute Lung Oedema (ALO) DEFINISI Acute Lung Oedema (ALO) adalah terjadina penumpu!an cairan secara masi" di r#ngga al$e#li ang mene%a%!an pasien %erada dalam !edaruratan respirasi dan ancaman gagal napas& Acute Lung Oedema (ALO) adalah !egawatan ang mengancam nawa dimana terjadi a!umulasi di interstisial dan intra al$e#li paru disertai hip#!semia dan !erja napas ang mening!at& E'IOLOI Pene%a% Kardi#geni! Pena!it
terjadina
ALO pada
di%agi
menjadi arteri
*
aitu+ !#r#naria
Arteri ang menuplai darah untu! jantung dapat menempit !arena adana dep#sit lema! (pla,ues)& Serangan jantung terjadi ji!a ter%entu! gumpalan darah pada arteri dan mengham%at aliran darah serta merusa! #t#t jantung ang disuplai #leh arteri terse%ut& A!i%atna* #t#t jantung ang mengalami gangguan tida! mampu mem#mpa darah lagi seperti %iasa& Kardi#mi#pati Pene%a% terjadina !ardi#mi#pati sendiri masih idi#pati!& -enurut %e%erapa ahli dia!ini pene%a% ter%ana! terjadina !ardi#mi#pati dapat dise%a%!an #leh in"e!si pada mi#!ard jantung (mi#!arditis)* penalahgunaan al!#h#l dan e"e! racun dari #%at.#%atan seperti !#!ain dan #%at !em#terapi& Kardi#mi#pati mene%a%!an $entri!el !iri menjadi lemah sehingga tida! mampu meng!#mpensasi suatu !eadaan dimana !e%utuhan jantung mem#mpa darah le%ih %erat pada !eadaan in"e!si& Apa%ila $entri!el !iri tida! mampu meng!#mpensasi %e%an terse%ut* ma!a darah a!an !em%ali !e paru.paru& /al inilah ang a!an menga!i%at!an cairan menumpu! di paru.paru ("l##ding)& angguan !atup jantung Pada !asus gangguan !atup mitral atau a#rta* !atup ang %er"ungsi untu! mengatur aliran darah tida! mampu mem%u!a secara ade!uat (sten#sis) atau tida! mampu menutup dengan sempurna (insu"isiensi)& /al ini mene%a%!an darah mengalir !em%ali melalui !atu% menuju paru.paru& /ipertensi /ipertensi tida! ter!#ntr#l dapat mene%a%!an terjadina pene%alan pada #t#t $entri!el !iri dan dapat disertai dengan pena!it arteri !#r#naria& NON.KA0DIOENIK Pada n#n.!ardi#geni!* ALO dapat dise%a%!an #leh %e%erapa hal* antara lain+ In"e!si pada paru Lung injur* seperti em%#li paru* sm#!e inhalati#n dan in"ar! paru& Paparan t#1ic 0ea!si alergi Acute 0espirat#r Distress Sndr#me (A0DS) Neur#geni! PA'OFISIOLOI ALO !ardi#geni! dicetus!an #leh pening!atan te!anan atau $#lume ang mendada! tinggi di atrium !iri* $ena pulm#nalis dan diterus!an (pening!atan te!ananna) !e !apiler dengan te!anan mele%ihi 2 mm/g& -e!anisme "isi#l#gis terse%ut gagal mempertahan!an !eseim%angan sehingga cairan a!an mem%anjiri al$e#li dan terjadi #edema paru& 3umlah cairan ang menumpu! di al$e#li ini se%anding dengan %eratna #edema paru& Pena!it jantung ang p#tensial mengalami ALO adalah semua !eadaan ang mene%a%!an pening!atan te!anan atrium !iri 42 mm/g& Sedang!an ALO n#n.!ardi#geni! tim%ul terutama dise%a%!an #leh !erusa!an dinding !apiler paru ang dapat mengganggu permea%ilitas end#tel !apiler paru sehingga mene%a%!an masu!na cairan dan pr#tein !e al$e#li& Pr#ses terse%ut a!an menga!i%at!an terjadina pengeluaran se!ret encer %er%uih dan %erwarna pin! "r#t& Adana se!ret ini a!an menga!i%at!an gangguan pada al$e#lus dalam menjalan!an "ungsina& SIN and S5-P'O-S am%aran tanda gejala ALO dapat di%agi menurut stadiumna (6 stadium)* walaupun pada !enataanna secara !linis sulit didete!si secara dini& Pem%agian stadium terse%ut adalah se%agai %eri!ut+ Stadium 7 Adana distensi pada pem%uluh darah !ecil paru ang pr#minen a!an mengganggu pertu!aran gas di paru dan sedi!it mening!at!an !apasitas di"usi 8O& Keluhan pada stadium ini %iasana hana %erupa sesa! napas saat mela!u!an a!ti$itas& Stadium Pada stadium ini terjadi #edema paru interstisial& 9atas pem%uluh darah paru menjadi !a%ur* demi!ian pula hilus serta septa interl#%ularis mene%al& Adana penumpu!an cairan di jaringan !end#r interstisial a!an le%ih mempersempit saluran napas !ecil* terutama di daerah %asal !arena pengaruh gra$itasi& -ung!in pula terjadi re"le! %r#n!#!#nstri!si ang dapat mene%a%!an sesa! napas ataupun napas menjadi %erat dan tersengal& Stadium 6 Pada stadium ini terjadi #edema al$e#lar& Pertu!aran gas mengalami gangguan secara %erarti* terjadi hip#!semia dan hip#!apnia& Penderita tampa! mengalami sesa! napas ang %erat disertai %atu! %er%uih !emerahan (pin! "r#t)& Kapasitas $ital dan $#lume paru ang lain turun dengan nata& :Ners /ip#!apnia
adalah
penurunan
te!anan
8O
dalam
darah
n#te+ arterial&
/ip#!semia adalah %er!urangna atau penurunan !adar O dalam darah arterial& Di"usi adalah pr#ses pene%aran (pemencaran* perem%esan) ang %iasana terjadi pada !#nsentrasi ang le%ih tinggi !e !#nsentrasi ang le%ih rendah* atau dapat juga memili!i arti pr#ses %ercampurna ;at a!i%at gera!an ;at !#mp#nen at#m* m#le!ul atau i#nna& .> me,?menit& Fur#semide di%eri!an I= dengan d#sis awal >.@> mg (7 mg?!g 99)& Penggunaan $as#dilat#r dapat segera menurun!an te!anan darah sistemi! dan pulm#nalis serta mengatasi !eluhan #edema paru& Salah satu c#nt#h $as#ldilat#r ang dapat diguna!an adalah Nitr#prusid dengan d#sis awal @>.> me,?menit* dinai!!an 2 me,?menit setiap 2 menit sampai #edema paru teratasi atau te!anan sist#li! arteri turun di%awah 7>> mm/g& Penggunaan Angi#tensin 8#n$erting En;ime Inhi%it#r& Pem%erian !apt#pril #ral a!an menim%ul!an e"e! dalam >*2 jam* ma!simal setelah 7.7*2 jam dan menetap selama B. jam& Penggunaan In#tr#pi!& Pada penderita ang %elum pernah mendapat!an peng#%atan* dapat di%eri!an digitalis seperti Deslan#.side (8edilanide.D)& O%at lain ang dapat dipa!ai adalah g#l#ngan Simpat#mi. meti! (D#pamine* D#%utamine) dan g#l#ngan inhi%it#r Ph#s.ph#diesterase (Amrin#ne* -ilrin#ne* En#1um#ne* Pir#1im#ne)& Penggunaan Amin#phline* %erguna apa%ila #edema paru disertai %r#n!#!#nstri!si atau pada penderita ang %elum jelas #edema paruna #leh !arena "a!t#r !ardi#geni! atau n#n.!ardi#geni!* !arena selain %ersi"at %r#n!#dilat#r juga mempunai e"e! in#tr#p#! p#siti"* $en#dilatasi ringan dan diureti! ringan& AS menit& Kriteria hasil+ 'ida! terdapat r#n!i (suara napas $esilu!er)
Klien mampu mela!u!an %atu! e"e!ti" 00 dalam rentang n#rmal* [email protected] !ali?menit Klien mengata!an tida! sesa! Inter$ensi !eperawatan O%ser$asi p#la* irama* "re!uensi napas dan suara napas pasien& Ajar!an pada pasien te!ni! %atu! e"e!ti" K#la%#rasi pem%erian mu!#liti! atau ne%uli;er sesuai indi!asi La!u!an "isi#terapi napas sesuai indi!asi P#la napas ta! e"e!ti" %&d penurunan e!spansi paru se!under a!i%at ALO 'ujuan+ Keade!uatan p#la napas tercapai setelah pem%erian inter$ensi selama 1@ jam& Kriteria hasil+ 00 dalam rentang n#rmal* [email protected] !ali?menit 'ida! terdapat retra!si #t#t %antu napas tam%ahan E!spansi dada simetris Klien mengata!an tida! sesa! Inter$ensi !eperawataan -#ti$asi !lien untu! napas panjang dan dalam apa%ila tida! terdapat !#ntra indi!asi K#la%#rasi pem%erian diureti! sesuai indi!asi K#la%#rasi aspirasi cairan paru (pungsi) sesuai indi!asi Peru%ahan per"usi jaringan %&d gangguan transp#rt O !e jaringan se!under a!i%at ALO 'ujuan+ Per"usi jaringan ade!uat setelah pem%erian inter$ensi selama 71@ jam Kriteria hasil+ 80' 6 deti! A!ral hangat* !ering* merah Nadi dalam rentang n#rmal* B>.7>> !ali?menit Ph darah dalam rentang n#rmal* G*62.G*@2 9A dalam %atas n#rmal Inter$ensi !eperawatan O%ser$asi $ital sign pasien 9eri!an p#sisi semi "#wler K#la%#rasi pem%erian #!sigenasi sesuai indi!asi -#nit#ring hasil la%#rat#rium 9A secara %er!ala KASG?>6?>77 pasien di%awa !eluarga !e 0S =ardgi"are dan dirawat di ruang jantung& Pada >?>G?>77 jam >G&72* pasien apneu !emudian dila!u!an 03PO selama H 72 menit& Pasien 0OS8 dan dipindah !e I88<& Diagn#sa medis+ 'A=9 p#st 'P- J ALO J D8 F8 J P3K O-I anter#septal J Asid#sis meta%#li! O%ser$asi dan pemeri!saan "isi! =ital sign 'D+ 7>?B> mm/g Nadi+ !ali?menit Suhu+ 6G*7 8 00+ @ !ali?menit Sistem pernapasan (97) Sesa!* suara napas !re!els pada lapang paru lateral sinistra* mengguna!an alat %antu napas simple mas! dengan O "l#w 7> lpm& /asil pemeri!saan 9A tanggal >?>6?>77+ Ph G*G (G*62 . G*@2) p8O @2 (62 @2 mm/g) PaO 7G ( 7> mm/g) /8O6M >*G (7 mm#l?L) 9e . B* (. 6 . J 6 mm#l?L) SaO (2 ) -asalah !eperawatan+ angguan pertu!aran gas Sistem !ardi# $as!ular (9) Irama jantung reguler* 80' 6 deti!* a!ral hangat !ering* 8=P B mm/O& Pasien terpasang 'P-* setting /0+ >* sensiti$it+ 6* #utput+ 6& -asalah !eperawatan+ PK& Penurunan curah jantung
Sistem persara"an (96) 8S @2B& -asalah !eperawatan+ 'ida! ditemu!an masalah Sistem per!emihan (9@) Keluhan anuria* pr#du!si urine tida! ada* inta!e cairan parenteral 2>> cc?hari* mengguna!an alat %antu "#lle !ateter seja! tanggal >G?@?>77& -asalah !eperawatan+ Kele%ihan $#lume cairan& Sistem pencernaan (92) 'ida! ditemu!an masalah Sisten mus!ul#s!eletal dan integumen (9B) Pasien tampa! lemah dan memerlu!an %antuan dalam pemenuhan ADL& Pasien mengata!an merasa sesa! saat mela!u!an a!ti$itas& -asalah !eperawatan+ Int#leran a!ti$itas& Da"tar diagn#sa !eperawatan PK Penurunan curah jantung angguan pertu!aran gas %&d gangguan "ungsi al$e#li dan pertu!aran gas se!under a!i%at ALO Kele%ihan $#lume cairan %&d pening!atan prel#ad* penurunan !#ntra!tilitas* penurunan cardiac #utput se!under terhadap O-I Int#leran a!ti$itas %&d !etida!ade!uatan suplai O !e jaringan :Ners n#te+ Diagn#sa !eperawatan menjadi pri#ritas adalah PK penurunan curah jantung di!arena!an pri#ritas penanganan ter%aru gawat darurat %erupa penatala!sanaan circulati#n.airwas.%reathing (8A9) !husus pada !asus !ardi#& Penurunan curah jantung dapat mene%a%!an gagal multi #rgan !arena sir!ulasi darah ang mem%awa #!sigen dan nutrisi pada #rgan.#rgan $ital tida! ade!uat& 0encana inter$ensi PK penurunan curah jantung 'ujuan+ -asalah tida! menjadi a!tual setelah pem%erian inter$ensi selama 1@ jam& Kriteria hasil+ 'ida! terjadi dipsneu pada pasien =ital sign dalam %atas n#rmal ('D+ 76>.77>?>.G> mm/g* Nadi+ B> 7>> !ali?menit) Pace ma!er terpasang dan %e!erja secara n#rmal Keseim%angan antara Input dan #utput !ardi#l#gi /asil pemeri!saan serum ele!tr#lit dalam %atas n#rmal Inter$ensi !eperawatan O%ser$asi gejala dan penurunan curah jantung ('D* Nadi* 00* haluaran urine* !esadaran* 80'* disritmia* SaO) Pertahan!an tirah %aring pasien -#nit#ring !eade!uatan setting 'PK#la%#rasi pem%erian O mas!er 7> lpm K#la%#rasi pem%erian in#tr#pi!* $as#a!ti"* tr#m%#liti! dan A8E inhi%it#r D#pamin 2 me,?!g 99?jam =asc#n 2 me,?!g 99?jam ASA 7>> mg 8apt#pril B*2 mg :Ners n#te+ Pem%erian D#pamin dan =asc#n secara perlahan untu! mendapat!an l#ng acting e""ect* aitu melalui penggunaan sringe pump& angguan pertu!aran gas %&d gangguan "ungsi al$e#li dan pertu!aran gas se!under a!i%at ALO 'ujuan+ Pasien menunju!!an per%ai!an $entilasi dan #!sigenasi setelah pem%erian inter$ensi selama @ jam Kriteria hasil+ /asil la%#rat#rium 9A dalam rentang n#rmal Pasien mengata!an tida! sesa! Suara napas $esi!uler 'ida! terjadi dipsneu 00 dalam rentang n#rmal* 7B > !ali?menit 'ida! terdapat retra!si #t#t %antu napas tam%ahan 0encana inter$ensi
O%ser$asi -#nit#ring K#la%#rasi
dan
(aus!ultasi) adana la!u!an pemeri!saan pem%erian
suara la%#rat#rium O
napas 9A secara sesuai
tam%ahan %er!ala indi!asi
Kele%ihan $#lume cairan %&d pening!atan prel#ad* penurunan !#ntra!tilitas* penurunan cardiac #utput se!under terhadap O-I 'ujuan+ Keade!uatan %alance cairan dalam tu%uh setelah pem%erian inter$ensi selama 1@ jam Kriteria hasil+ Oedema menunju!!an pengurangan secara pr#gresi" atau teratasi Keseim%angan inta!e dan #utput cairan 8=P dalam %atas n#rmal 0encana inter$ensi -#nit#ring adana #edema dan ascites -#nit#ring inta!e dan #utput cairan pasien La!u!an pemeri!saan 8=P secara %er!ala K#la%#rasi pem%erian diet rendah natrium K#la%#rasi pem%atasan inta!e cairan per #ral ma1& 2>> cc?@ jam* atue pem%erian cairan parenteral K#la%#rasi pem%erian diuretic sesuai indi!asi (Lasi1 7> mg* pump)
