Asuhan Keperawatan Klien Dengan Epilepsi Aplikasi Nanda

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EPILEPSI APLIKASI NANDA, NOC, NIC

J.

Asuhan Keperawatan

1

Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji a.

Riwayat Kesehatan

1)

Keluhan utama: keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian

2)

Riwayat kesehatan sekarang: Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk RS apa apa yang

terjadi selama serangan ) !)

Riwayat kesehatan yang lalu: lalu: sejak kapan serangan seperti ini terjadi" pada usia #erapa serangan

 pertama terjadi" frekuensi serangan" serangan" adakah faktor presipitasi presipitasi seperti demam" kurang kurang tidur emosi" riwayat sakit kepala #erat" pernah menderita $idera otak" operasi atau makan o#at%o#at tertentu&alkoholik) ')

Riwayat kesehatan keluarga: adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga

yang lain atau riwayat penyakit lain #aik #ersifat genetik maupun tidak  ()

Riwayat se#elum serangan: adakah gangguan tingkah laku" emosi apakah disertai aktifitas atonomik 

yaitu #erkeringat" jantung #erde#ar" adakah aura yang mendahului serangan #aik sensori" auditorik" olfaktorik   #.

Pemeriksaan isik 

1)

Keadaan umum

2)

Pemeriksaan Persistem

a)

Sistem Persepsi dan Sensori  *pakah pasien menggigit lidah" mulut #er#uih" sakit kepala" otot%otot sakit" adakah halusinasi

dan ilusi" yang disertai +ertigo" #i#ir dan muka #eru#ah warna" mata dan kepala menyimpang pada satu  posisi" #erapa lama gerakan terse#ut" terse#ut" apakah lokasi lokasi atau sifatnya #eru#ah pada pada satu posisi&keduanya posisi&keduanya  #) ,

Sistem Persyarafan Selama serangan: Penurunan kesadaran&pingsankesadaran&pingsan- Kehilangan kesadaran & lena- Disertai komponen komponen motorik seperti kejang tonik" klonik" mioklonik" atonik" #erapa lama gerakan terse#ut- *pakah *pakah  pasien jatuh kelantai kelantai

, Proses Serangan: *pakah pasien letarsi" #ingung" #ingung" sakit kepala" gangguan #i$ara" hemiplegi sementara" ingatkah pasien apa yang terjadi se#elum selama dan sesudah serangan" adakah peru#ahan tingkat kesadaran" e+aluasi kemungkinan terjadi $idera selama kejang memer" luka gores) $)

Sistem Pernafasan: apakah terjadi peru#ahan pernafasan nafas yang dalam)

d)

Sistem Kardio+askuler: apakah terjadi peru#ahan denyut jantung

e)

Sistem astrointestin astrointestinal: al: apakah terjadi inkontinens inkontinensia ia feses" nausea

f)

Sistem /ntegumen: adakah memar" luka gores

g)

Sistem Reproduksi

h)

Sistem Perkemihan: adakah inkontinensia urin

$.

Pola ungsi Kesehatan

1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pemahaman pasien dan keluarga mengenai program pengo#atan pasien" keamanan lingkungan sekitar  2)

Pola *kti+i *kti+itas tas dan 0atihan

Pemahaman klien tentang akti+itas yang aman untuk pasien minimal resiko $idera pada saat serangan) !)

Pola utrisi eta#olisme

Pas$a serangan #iasanya pasien mengalami nansea ')

Pola 3liminasi

Saat serangan dapat terjadi inkontinensia urin dan atau feses ()

Pola 4idu 4idurr dan /stirahat

Salah satu faktor presipitasi adalah kurangnya istirahat&tidur  5)

Pola kognitif dan Perseptual

*dakah gangguan orientasi" pasien merasa dirinya #eru#ah 6)

Persepsi diri atau konsep diri

Pentingnya pemahaman dengan #ero#at teratur dapat ter#e#as dari sawan 7)

Pola toleransi dan koping stress

*dakah stress dan gangguan emosi 8)

Pola se9ual reproduksi

1) Pola hu#ungan dan peran 11) Pola nilai dan kenyakinan 2

Diagnosa keperawatan yang sering mun$ul pada klien dengan epilepsy antara lain :

1)

Resiko aspirasi #erhu#ungan dengan penurunan tingkat kesadaran sekunder terhadap kejang

2)

Resiko trauma pada saat serangan #erhu#ungan dengan penurunan tingkat kesadaran dan kejang

tonik%klonik  !)

Koping defensif #erhu#ungan dengan respon terhadap hal%hal sekunder terhada epilepsy

')

Defisit pengetahuan tentang penyakit" pengo#atan dan perawatan pasien #erhu#ungan dengan

keter#atasan kognitif" kurang paparan atau mudah lupa

Resiko terhadap $edera yang #erhu#ungan dengan peru#ahan kesadaran" kerusakan kognitif selama kejang" atau kerusakan mekanisme perlindungan diri.

RENCANA KEPERAWATAN N

D!a"nsa Keperawatan

Tu#uan

Inter$ens!

.

1.

Resiko aspirasi #.d tingkat kesadaran sekunder ter%hadap kejang

Setelah dilakukan tindakan Asp!rat!n Pre'aut!n )5- keperawatan selama ...9 2'1. Kaji tingkat kemampuan klien terhadap  jam" klien diharapkan tidak  reflek #atuk" menelan dan gag reflek  mengalami aspirasi. 2. Kaji status pernapasan" pertahankan  jalan napas N.O.C % ;eri posisi 8< atau sesuaikan keadaan R!s& 'ntr( )*+- !. =aga kesiapan alat su$tion Knw(a/"e % treat0 '. 1ent pr'e/ure )*2*3 (. >ek posisi 4 dan residu 4 Se(4 'are ra( h!0"!ene se#elum mem#eri makan )52 5. Potong makanan dalam #entuk ke$il Dengan kriteria : agar mudah ditelan Klien mengatakan $ara% A!rwa6 su't!n!n" )5*7 $ara untuk men$egah aspirasi 1. *uskultasi suara napas klien se#elum Ke#ersihan mulut kolien dan sesudah su$tion terjaga 2. unakan uni+ersal pre$aution : sarung 4idak ada tanda%tan%da tangan" masker" ka$amata tejadinya aspirasi !. *njurkan klien untuk napas dalam se#elum dilakukan su$tion" anjurkan untuk rileks '. ;eri tam#ahan oksigen selama su$tion (. onitor status oksigen dan hemodinamik klien 5. ?entikan su$tion dan #eri tam#ahan oksigen jika klien #radikardi 6. Kirim #ahan sekret untuk kultur dan tes sensitifitas

7.

=elaskan pada klien dan keluarga mengenai prosedure dan manfaat su$tion

Ps!t!n!n" )23 1. 4empatkan klien pada posisi yang tera%  peutik : Pertahankan pada posisi miring

 jika tidak merupakan kontra indikasi $i% dera 2. Pertahankan posisi miring setelah makan 2.

Resiko trauma pada saat serangan #.d penurunan tingkat kesadaran dan kejang tonik%klonik 

!.

Koping defensif #.d respon terhadap hal%hal sekunder terhada epilepsi

Setelah dilakukan tindakan En$!rn1ente/ 8ana"e1ent sa4et6 keperawatan selama ...9 2' )7327  jam" tidak terjadi trauma 1. Kaji sejauhmana ke#utuhan keamanan  pada klien . klien NOC % 2. odifikasi lingkungan untuk memi% Sa4et6 status % ph6s!'a( nimalkan resiko trauma pasang pagar !n#ur6 )*+*5  pengaman" jauhkan #enda tajam dan Knw(a/"e % persna( mudah ter#akar) sa4et6 )*2+ 9a(( Pre$ent!n )73+ Dengan kriteria : 1. >iptakan lantai yang tidak li$in Kulit klien intak tidak 2. Kaji kemampuan klien untuk ada luka" le$et atau melakukan mo#ilisasi hematom) 4dak terjadi luka #akar  Tea'h!n" % /!sease pr'ess ):7- 4dak terjadi fraktur  1. =elaskan pada klien efek dari serangan Kien mampu menje% epilepsi yang memungkinkan klien $idera askan resiko jika terjadi 2. =elaskan pada klien akti+itas apa saja serangan dan $ara yang aman untuk klien epilepsi mengantisipasi%nya !. *njurkan pada klien untuk #edrest  pada fase akut

Setelah dilakukan tindakan Se(40awarness enhan'e1ent ):5+ keperawatan selama ...9 2'1. Dorong klien untuk mengakui dan  jam" koping klien menjadi mendiskusikan pikiran dan perasaan adekuat 2. *njurkan pada klien untuk meng%  @>: identifikasi nilai yang disum#angkan untuk konsep diri A''ept!n hea(th sta0 tus )*5 !. *njurkan pada klien untuk meng% identifikasi perasaan tentang dirinya Cp!n" )*5- '. ;eri fasilitas klien untuk Se(40astee1 )*-: mengidentifikasi pola respon yang Dengan kriteria : digunakan untuk #er#agai situasi Klien mampu me% (. *njurkan pada klien untuk meng% ngenal pola koping efektif ungkapkan $ara +er#al penolakannya dan tidak efektif  terhadap realitas Klien le#ih tenang 5. ;antu klien untuk mengidentifikasi Klien mengakui realita situasi yang mengaki#atkan $emas dan situasi kesehatannya $ara menanggulanginya Klien mampu meng% ekspresikan emosi de%ngan Cp!n" enhan'e1ent ):-5  positif  1. ?argai penyesuaian diri klien untuk Klien mampu meng% meru#ah #ody image ungkapkan penerimaan diri2. Dorong klien untuk mengidentifikasi terhadap keter%#atasan diri  penjelasan realitas dari peru#ahan peran !. >iptakan lingkungan yang tenang

'.

unakan pendekatan agama & keyakinan jika perlu (. ;eri pujian tindakan positif yang dilakukan klien '.

Defisit pengetahuan ten% tang penyakit"  pengo#atan dan  perawatan klien #.d keter#atasan kognitif" ku% rang paparan atau mudah lupa

Setelah dilakukan Tea'h!n" !n/!$!/ua( ):77  penjelasan selama ...9 1. 4entukan ke#utuhan pem#elajaran  pertemuan" pe%ngetahuan klien klien tentang pe%nyakit" 2. Kaji tingkat pengetahuan dan  pengo#atan dan pe%rawatan  pemahaman klien tentang epilepsi klien meningkat !. Kaji tingkat pendidikan '. Kaji kesiapan klien dalam mempelajari NOC % informasi spesifik  Knw(e/"e % D!sease (. *tur agar realita tujuan pem#elajaran pr'ess )*25 dengan klien saling menguntungkan Knw(a/"e % I((ness 5. Pilih metode & strategi mengajar yang 'are )*2-3 sesuai 6. Sediakan lingkungan yang kondusif Dengan kriteria : untuk pem#elajaran Klien dan keluarga 7. Koreksi adanya kesalahan informasi mam%pu menjelaskan 8. Sediakan waktu untuk #ertanya pada  penger%tian" proses klien  penyakit" penye#a#" tanda 1. dan gejala" efek penyakit" Tea'h!n" % /!sease pr'ess ):7- tindakan pen$egahan" pe% 1. ilai tingkat pengetahuan klien tentang ngo#atan dan perawatan  penyakitnya epilepsi 2. =elaskan patofisiologi epilepsi !. =elaskan tanda dan gejala epilepsi '. =elaskan kemungkinan penye#a#nya (. Diskusikan peru#ahan gaya hidup yang mungkin dapat men$egah komplikasi dimasa yang akan datang 5. Diskusikan pilihan%pilihan terapi pe% ngo#atan dan perawatan 6. =elaskan alasan rasional dari terapi  pengo#atan yang direkomendasikan 7. Kaji sum#er%sum#er pendukung yang memungkinkan  /> yang disarankan : Res!& terha/ap 'e/era  @> yang disarankan: ( )5: pen"etahuan % persna( € pen'e"ahan #atuh )73+ De4!n!s!% resiko injuri sa4et6 )*2+, identifikasi defisit kognitif dan fisik o se#agai hasil dari kondisi skala 1%( : tidak tahu"  pasien yang #erpotensi lingkungan yang ter#atas" sedang" su#stansial" meningkatkan resiko jatuh  #erinteraksi dengan sum#er   #erle#ih) dengan indikator: identifikasi karakteristik lingkungan o adaptasi dan defensif mendeskripsikan o yang #erpotensi meningkatkan manusia ukuran untuk resiko jatuh 9a&tr res!& %  pen$egahan jatuh monitor $ara #erjalan" o  Eksternal  1782) keseim#angan" tingkat kelelahan  #iologis e9. tingkat mendeskripsikan o dengan am#ulasi imunisasi" ukuran keamanan o  #antu pasien yang #elum kuat mikroorganisme) rumah 1782) melakukan am#ulasi kimia e9. kera$unan" mendeskripsikan o sediakan peralatan #antu e9. o  polutan" o#at" agen kewaspadaan walker) untuk memperkuat gait farmasi" alkohol" keamanan air ajarkan pasien $ara jatuh yang dapat o nikotin" preser+atif" 178() meminimalkan injuri kosmetik) lain%lain.......... o o sediakan penerangan yang adekuat manusia e9. agen 17821) o  #erikan edukasi kepada anggota nosokomial" pola staf" keluarga tentang faktor resiko yang kognitif" afektif" status neur("!s )++ meningkatkan potensi jatuh dan faktor psikomotor)  skala 1-5 (secara ekstrim dpt   #agaimana $ara mengurangi resiko model transportasi dikompromikan, dapat terse#ut

nutrisi e9. +itamin" dikompromi secara  substansial, dapat tipe makanan) dikompromi secara moderat, fisik e9. desain" dapat dikompromi secara struktur dan ringan dan tidak dapat  pengaturan komunitas" #angunan" dikompromi, indikator : dan atau peralatan) ofungsi neurologis : kesadaran 881)  Internal  profil darah a#normalofungsi neurologis : kontrol motorik sentral 882) e9". leukositosis"&leukope okomunikasi 886) nia" gangguan faktor oukuran pupil 887)  pem#ekuan darah" oreakti+itas pupil 888)  pola nafas 8811) o trom#ositopeni" si$kle $ell o+ital sign d#n 8812) thalassemia" otidak ada kejang 881')  penurunan ?#) otidak ada sakit kepala disfungsi #iokimia 881() usia perkem#angan olain%lainAAA..8815) psikologis"  psikososial) disfungsi efektor  disfungsi imun% autoimun disfungsi integratif  malnutrisi fisik e9. kulit yang rusak" gangguan mo#ilitas)  psikologis orientasi afektif) disfungsi sensori hipoksia jaringan

DA9TAR PUSTAKA

 urarif"*.? B Kusuma"?. 21!. *plikasi *suhan Keperawatan ;erdasarkan Diagnosa edis B anda  i$%o$.Cogyakarta : edia *$tion. Smelter" S.>. B ;are" ;..22). BukuAjar Keperawatan Medical Beda. +olume //. =akarta : 3> Pri$e S. * and Eilson 0. " 1872"  !ato"isiolo g# , $li nic al $oncepts o" %esease !rocess, &econd Ed " St 0ouis" ew Cork  Kapita Selekta Kedokteran" 1872. KF/" =akarta" edia *es$ulapius.  gastiah" 1886" !erawatan Anak &akit " 3> : =akarta Suddarth and ;runner" 22" Keperawatan Medikal Beda, Gol. !. 3> : =akarta.