Nama mahasiswa NPM
: Niken Andalasari : 220112130062 220112130062
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST LE DI RUANG GICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG PENGKAJIAN Tanggal masuk pasien Tanggal pengkajian NO RM Diagnosa medis
I.
: 14 Maret 2014 : 21 Maret 2014 : 1330645 : Post LE a.i. Peritonitis Difuse e.c. susp perforasi perforasi ulkus peptikum, HAP bilateral
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Usia : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam
D. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut pasien, keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya E. Riwayat Psikososial dan Spiritual Pasien berharap agar ia cepat sembuh, segera pulang kerumah, dan menjalani aktifitas seperti biasanya. F. Riwayat ADL 1. Nutrisi Terpasang NGT: ya Jenis: nutrisi parenteral
2. Cairan Jenis Cairan: NaCl 0,9% + RL Jumlah dalam 24 jam: 500cc Balance cairan: berkisar antara -100 sampai +280 3. Eliminasi a. BAB
III.
PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum: BB: 60kg TB: 168cm TD: 143/75mmHg N: 71x/menit
IMT: R: 24x/menit
S: 37,7 0C
1. Sistem pernafasan Inspeksi: Pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercostal (+), pergerakan dada simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:1, frekuensi pernapasn berkisar antara 2030x/menit, saturasi oksigen berkisar antara 96-99% (dengan bantuan oksigen 10 liter, non rebreathing mask) Auskultasi: ronchi (+), wheezing (-) 2. Sistem kardiovaskuler Inspeksi: Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa kering, terpasang CVP dengan nilai 12 cmH20 Palpasi: CRT<2 detik, akral hangat, turgor <2 detik, nadi teraba cepat kuat dengan
Tidak terdapat fraktur Palpasi: Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5) 6. Sistem integumen Inspeksi: Terdapat luka jahitan post LE vertikal di abdomen dengan panjang ±15 cm, terpasang drain dengan keluaran cairan kuning jernih, tanda-tanda infeksi pada luka (-), keluaran pus (-) Palpasi: Kulit teraba lembab 7. Sistem Endokrin Inspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGB Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB 8. Sistem Urinari Inspeksi: Keluaran urine ±3000cc/24 jam, urine berwarna kuning jernih Palpasi:
Trombosit = 201.000 (150.000-450000) 3. Kimia Klinik (1 April 2014) GDS = 104 (<140) Na = 138 (135-145) K = 3.7 (3.5-5.5) Cl = 109 (98-108) Ca = 5.12 (4.7-5.2) Mg = 1.83 (1.70-2.55) V.
TERAPI Omeprazole 2x40mg Ceftriaxone 2x2gr Metronidazole 3x500mg Paracetamol 3x500mg Ketorolac 30mg Nebulizer NaCl 0.9% Infus RL 500cc/24 jam NaCl 0,9% 500cc/24 jam Aminofluid 500cc/24 jam Dextrose 10% 500cc/24 jam
VI.
ANALISA DATA
No.
Data
Etiologi
Masalah
1.
DS: klien mengeluh sesak napas DO: - Retraksi intercostal (+) - Rasio inspirasi:ekspirasi =1:1 - Ronchi (+) - Saturasi oksigen
Inhalasi mikroba ↓ Reaksi inflamasi ↓ Sekresi mukus meningkat ↓ Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup ↓ Peningkatan resistensi pernapasan ↓ Kerja pernapasan meningkat ↓ Dispnea
Pola napas tidak efektif
berkisar antara 9699% (dengan bantuan oksigen 10 liter, non rebreathing mask), tanpa bantuan oksigen berkisar antara 86-88%
3.
DS: klien mengatakan badannya terasa panas DO: S = 37,70C
Inflamasi Hipertermi ↓ Aktifasi pirogen ↓ Pirogen merangsang sel-sel makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk melepaskan interleukin(IL)1, IL-6, Tumor Necrosing Factor (TNF)-α, dan interferon(IFN)-γ ↓ pirogen endogen/sitokin ↓ merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2, diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2) ↓
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn. S ruangan: GICU NO RM: 1330645 nama mahasiswa: Niken Andalasari No. 1.
2.
Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif b.d. peningkatan sekresi mukus
Nyeri akut b.d. proses inflamasi
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, menunjukkan keefektifan pola napas, dengan kriteria: - Respirasi dalam rentang 12-20x/menit - Retraksi intercostal (-) - Ronchi (-) - Saturasi oksigen >95% - Klien tidak mengeluh sesak
Intervensi 1. Observasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Atur posisi klien semi fowler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri berkurang, dengan kriteria: - Klien tidak mengeluh nyeri - Skala nyeri <5 (0-10)
1. Observasi tanda-tanda vital setiap jam 2. Ajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam
3. Kolaborasi pemberian nebulizer NaCl 0,9%
4. Kolaborasi pemberian oksigen non rebreathing mask 10 liter
3. Atur posisi nyaman klien
4. Kolaborasi pemberian analgetik Ketorolac 30mg
Rasional 1. Untuk mengetahui adanya peningkatan frekuensi pernapasan dan penurunan saturasi oksigen 2. Mengoptimalkan pernapasan 3. Nebulizer ntuk mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan 4. Memenuhi kebutuhan oksigenasi klien 1. Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital 2. Napas dalam dapat merelaksasi dan mengurangi rasa nyeri 3. Memberikan kenyamanan dapat mengurangi rasa nyeri 4. Analgetik dapat menghilangkan rasa nyeri
3.
3.
Hipertermi b.d. proses inflamasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak terjadi hipertermi, dengan kriteria: - Klien tidak mengeluh badannya panas - Suhu tubuh dalam batas normal (36,50 37,5 C) - Kulit tidak teraba panas Resiko infeksi b.d. terdapat Setelah dilakukan tindakan luka post op keperawatan selama 3x24 jam, tidak menunjukkan penyebaran infeksi, dengan kriteria: - Luka tampak bersih - Luka tidak menunjukkan tandatanda infeksi - Nilai leukosit dalam rentang normal (440011300)
1. Observasi suhu tubuh setiap jam 2. Berikan kompres hangat di dahi, lipatan tubuh, dan leher 3. Anjurkan klien untuk mengenakan pakaian dan selimut yang tipis 4. Kolaborasi pemberian antipiretik Paracetamol 500mg 1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 2. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 3. Pantau hasil leukosit
4. Kolaborasi pemberian antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg
1. Untuk mengetahui adanya peningkatan suhu tubuh 2. Untuk menurunkan demam 3. Pakaian tipis mempercepat penguapan suhu tubuh yang dapat menurunkan panas tubuh 4. Antipiretik dapat menurunkan demam 1. Mengetahui adanya tandatanda infeksi pada luka 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka 3. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi 4. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi
IX.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama pasien: Tn.S ruangan: GICU NO RM: 133 0645 nama mahasiswa: Niken A.
No. 1.
Tanggal/jam
No Dx.
Jumat, 28 Maret 2014 07.00-14.00
1
2
3
4
Implementasi
Evaluasi
1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi S: klien mengatakan masih oksigen, dan penggunaan otot tambahan sesak, nyeri dan panas saat bernapas setiap jam berkurang 2. Mengatur posisi klien semi fowler O: 3. Memberikan nebulisasi NaCl 0,9% 4ml - TTV (TD=126/82 4. Memasang oksigen non rebreathing mask mmHg, HR = 6910 liter 88x/menit) 5. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam - RR=21-25x/menit 5. Mengajarkan klien untuk melakukan teknik dengan bantuan relaksasi napas dalam NRM10 liter 6. Memberikan terapi analgetik Ketorolac - Saturasi oksigen 9630mg 99% 7. Mengobservasi suhu tubuh setiap jam - Skala nyeri 4 0 8. Memberikan kompres hangat di dahi, - Suhu 37,4 C lipatan tubuh, dan leher - Ronchi (+) 9. Menganjurkan klien untuk mengenakan A: gangguan pola napas (+), pakaian dan selimut yang tipis nyeri (+), hipertermi (-) 10. Memberikan terapi antipiretik Paracetamol P: lanjutkan intervensi 500mg 11. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 12. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 13. Memantau hasil leukosit
Paraf
2
Sabtu, 29 Maret 2014 07.00-14.00
1
2
3
3.
Selasa, 1 April 2014 14.00-21.00
14. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg 1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan penggunaan otot tambahan saat bernapas setiap jam 2. Mengatur posisi klien semi fowler 3. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam 4. Memberikan terapi analgetik Ketorolac 30mg 5. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka 6. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik 7. Memantau hasil leukosit 8. Memberikan antibiotik Ceftriaxone 2x2gr dan metronidazole 3x500mg
1. Mengobservasi frekuensi napas, saturasi oksigen, dan bunyi napas 2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam
S: klien masih merasa sesak napas O: - TTV (TD=119/67 mmHg, HR = 6679x/menit) - RR=22-25x/menit dengan bantuan NRM 10 liter - Saturasi oksigen 9699% - Skala nyeri 2 0 - Suhu 36,7 C - Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+), nyeri (-), hipertermi (-) P: lanjutkan intervensi S:O: - TTV (TD=118/72 mmHg, HR = 640 70x/menit, S=36,8 C) - Saturasi oksigen 100 - RR 22-24x/menit dengan bantuan ventilator mode CPAP PS=10,
PEEP=6, FiO2=60% - Ronchi (+) A: gangguan pola napas (+), P: lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta: EGC Silbernagl, Stefan & Lang, Florian. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000146.htm
