LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. SP DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI BANGSAL FLAMBOYAN IV RSUD SALATIGA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Tn. SP dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Bangsal Flamboyan IV RSUD Salatiga. Penyelesaian Penyelesaian laporan kasus ini tidak terlepas dari peran berbagai berbagai pihak. Untuk itu kami menguncapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu :
1. Sri Sanjayaningsih, S.Kep selaku pembimbing lahan dan perseptor mata kuliah KDM. 2. Chori Elsera, S.Kep. Ns selaku pembimbing akademik mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM). 3. Rekan-rekan
mahasiswa
program
studi
keperawatan
STIKES
Muhammadiyah Klaten, yang senantiasa mendukung kami. Mengingat terbatasnya kemampuan kami dalam menyelesaikan analisa laporan kasus ini tentunya masih ada kekeurangan didalam makalah ini. Untuk itu kami
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Tn. SP dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di Bangsal Flamboyan IV RSUD Salatiga. Penyelesaian Penyelesaian laporan kasus ini tidak terlepas dari peran berbagai berbagai pihak. Untuk itu kami menguncapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu :
1. Sri Sanjayaningsih, S.Kep selaku pembimbing lahan dan perseptor mata kuliah KDM. 2. Chori Elsera, S.Kep. Ns selaku pembimbing akademik mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM). 3. Rekan-rekan
mahasiswa
program
studi
keperawatan
STIKES
Muhammadiyah Klaten, yang senantiasa mendukung kami. Mengingat terbatasnya kemampuan kami dalam menyelesaikan analisa laporan kasus ini tentunya masih ada kekeurangan didalam makalah ini. Untuk itu kami
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ........................................ .................. ii DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ........... iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................ .................................................................. ................................. ........... 1 B. Rumusan Masalah ........................................... .................................................................. ............................. ...... 1 C. Tujuan ........................................... ................................................................. ............................................ .......................... .... 2 BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi ......................................... ............................................................... ............................................ .......................... .... 3 B. Etiologi ......................................... ............................................................... ............................................ .......................... .... 3 C. Manifestasi klinik ............................................ ................................................................... ............................. ...... 3 D. Patofisiologi ............................................ .................................................................. ..................................... ............... 5 E. Pathway ............................................ .................................................................. ............................................ ...................... 8 F. Pemeriksaan penunjang .......................................... ................................................................ ...................... 9 G. Komplikasi ........................................... ................................................................. ........................................ .................. 11 H. Penatalaksanaan .......................................... ................................................................ ................................. ........... 11 I. Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1. Pengertian ........................................... ................................................................. ..................................... ............... 16
HALAMAN PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. SP DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI BANGSAL FLAMBOYAN IV RSUD SALATIGA
Di susun Oleh : Dwi Kurniawati Oktifa Erlina Sari Latif Abdurrohman
Makalah ini telah dilakukan konsultasi dengan pembimbing klinik sebagai salah satu tugas akhir stase Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)
Salatiga, 30 Juni 2014
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit pada sistem pernafasan merupakan masalah yang sudah umum terjadi di masyarakat. Dan TB paru merupakan penyakit infeksi yang menyebabkan kematian dengan urutan atas atau angka kematian (mortalitas) tinggi, angka kejadian penyakit (morbiditas), diagnosis dan terapi yang cukup lama. Penyakit ini biasanya banyak terjadi pada negara berkembang atau yang mempunyai tingkat sosial ekonomi menengah ke bawah. Di Indonesia TB paru merupakan penyebab kematian utama dan angka kesakitan dengan urutan teratas. Indonesia menduduki urutan ketiga setelah India dan China dalam jumlah penderita TB paru di dunia. Micobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang. Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita
C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dewasa dengan gangguan oksigenasi. 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan konsep dasar oksigenasi. b. Menjelaskan asuhan keperawatan klien dewasa dengan gangguan oksigenasi, meliputi : 1. Pengkajian gangguan oksigenasi. 2. Mengidentifikasi diagnosa keperawatan pada klien dewasa dengan gangguan oksigenasi. 3. Melakukan perencanaan pada klien dewasa dengan gangguan oksigenasi.
BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi TB Paru adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman menyerang Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain (Dep Kes, 2003). Kuman TB berbentuk batang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pewarnaan yang disebut pula Basil Tahan Asam (BTA). B. Etiologi Penyakit TB Paru disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk Droplet
dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. c. Sesak nafas Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain. d. Nyeri dada Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena. 2. Gejala sistemik meliputi: a. Demam Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek. b. Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala
c. Epistaksis 1) Darah menetes dari hidung 2) Batuk pelan kadang keluar 3) Darah berwarna merah segar 4) Darah bersifat alkalis 5) Anemia jarang terjadi Gejala-gejala tersebut diatas dijumpai pula pada penyakit paru selain TBC. Oleh sebab itu orang yang datang dengan gejala diatas harus dianggap sebagai
seorang “suspek tuberkulosis” atau tersangka penderita TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Selain itu, semua kontak penderita TB Paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. D. Patofisiologi Ketika seorang klien TB paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tak sengaja keluarlah droplet nuklei dan jatuh ke tanah, lantai, atau tempat lainnya. Akibat terkena sinar matahari atau suhu udara yang panas, droplet nuklei tadi menguap. Menguapnya droplet bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan membuat bakteri tuberkolosis yang terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Apabila bakteri ini terhirup oleh orang sehat,
Aliran darah Aliran vena pulmonalis yang melewati lesi paru dapat membawa atau mengangkut material yang mengandung bakteri tuberkulosis dan bakteri ini dapat mencapai berbagai organ melalui aliran darah, yaitu tulang, ginjal, kelenjar adrenal, otak, dan meningen. Rektifasi infeksi primer (infeksi pasca-primer) Jika pertahanan tubuh (inang) kuat, maka infeksi primer tidak berkembang lebih jauh dan bakteri tuberkulosis tak dapat berkembang biak lebih lanjut dan menjadi dorman atau tidur. Ketika suatu saat kondisi inang melemah akibat sakit lama/keras atau memakai obat yang melemahkan daya tahan tubuh terlalu lama, maka bakteri tuberkulosis yang dorman dapat aktif kembali. Inilah yang disebut reaktifasi infeksi primer atau infeksi pasca-primer. Infeksi ini dapat terjadi bertahun-tahun setelah infeksi primer terjadi. Selain itu, infeksi pasca primer juga dapat diakibatkan oleh bakteri tuberkulosis yang baru masuk ke tubuh (infeksi baru), bukan bakteri dorman yang aktif kembali. Biasanya organ paru tempat timbulnya infeksi pasca-primer terutama berada di daerah apeks paru. Infeksi Primer Tuberkulosis primer adalah infeksi bakteri TB dari penderita yang belum mempunyai reaksi spesifik terhadap bakteri TB. Infeksi primer terjadi saat
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Perjalanan Alamiah TB yang Tidak Diobati Tanpa pengobatan, setelah lima tahun, 50 % dari penderita TB akan meninggal, 25 % akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25 % sebagai kasus kronik yang tetap menular (WHO 1996). Pengaruh Infeksi HIV Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik, seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah horang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.
E. Pathway
Bersin, batuk
Percikan dahak
Kuman TB (Mycrobacterium Tuberculosis)
Mencapai lobus paru Tuberculosis paru Bakteri sampai pada bagian alveoli Proses peradangan
Granulasi
peradangan
Merangsang
Aktivitas seluler meningkat
Stimulasi sel-sel goblet dan sel
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan sputum (S-P-S) Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan pemeriksaan tersebut akan ditemukan kuman BTA. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak + 2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obatobat mukolitik eks-pektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoieh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (bronchn alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan diperiksa hendaknya sesegar mungkin. Bila sputum sudah didapat. kuman BTA pun kadangkadang sulit ditemukan. Kuman bant dapat dkcmukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar, sehingga sputum yang
dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1 – 2 tahun 92%, 2 – 4 tahun 78%, 4 – 6 tahun 75%, dan umur 6 – 12 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48 – 72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter daripembengkakan (indurasi) yang terjadi. 3. Pemeriksaan Rontgen Thoraks Pada hasil pemeriksaan rontgen thoraks, sering didapatkan adanya suatu lesi sebelum ditemukan adanya gejala subjektif awal dan sebelum pemeriksaan fisik menemukan kelainan pada paru. Bila pemeriksaan rontgen menemukan suatu kelainan, tidak ada gambaran khusus mengenai TB paru awal kecuali di lobus bawah dan biasanya berada di sekitar hilus. Karakteristik kelainan ini terlihat sebagai daerah bergaris-garis opaque yang ukurannya bervariasi dengan batas lesi yang tidak jelas. Kriteria yang kabur
sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya pembentukan kavasitas dan lebih dapat diandalkan daripada pemeriksaan Rontgen thoraks biasa. 5. Radiologis TB Paru Milier TB paru milier terbagi menjadi dua tipe, yaitu TB paru milier akut dan TB paru milier subakut (kronis). Penyebaran milier terjadi setelah infeksi primer. TB milier akut diikuti oleh invasi pembuluh darah secara masif/menyeluruh serta mengakibatkan penyakit akut yang berat dan sering disertai akibat yang fatal sebelum penggunaan OAT. Hasil pemeriksaan rontgen thoraks bergantung pada ukuran dan jumlah tuberkel milier. Nodulnodul dapat terlihat pada rontgen akibat tumpang tindih dengan lesi parenkim sehingga cukup terlihat sebagai nodul-nodul kecil. Pada beberapa klien, didapat bentuk berupa granul-granul halus atau nodul-nodul yang sangat kecil yang menyebar secara difus di kedua lapangan paru. Pada saat lesi mulai bersih, terlihat gambaran nodul-nodul halus yang tak terhitung banyaknya dan masing-masing berupa garis-garis tajam. 6. Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis terbaik dari penyakit diperoleh dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui isolasi bakteri. Untuk membedakan spesies Mycobacterium antara yang satu dengan yang lainnya harus dilihat sifat koloni, waktu pertumbuhan, sifat biokimia pada berbagai media, perbedaan
meliputi tes tuberkulin, klinis, dan radiologis. Bila tes tuberkulin positif, maka pemeriksaan radiologis foto thorax diulang pada 6 dan 12 bulan mendatang. Bila masih negatif, diberikan BCG vaksinasi. Bila positif, berarti terjadi konversi hasil tes tuberkulin dan diberikan kemoprofilaksis. b. Mass chest X-ray, yaitu pemeriksaan massal terhadap kelompokkelompok populasi tertentu misalnya: karyawan rumah sakit/Puskesmas/balai pengobatan, penghuni rumah tahanan, dan siswasiswi pesantren. - Vaksinasi BCG - Kemoprofilaksis dengan menggunakan INH 5 mg/kgBB selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit. Indikasi kemoprofilaksis primer atau utama ialah bayi yang menyusu pada ibu dengan BTA positif, sedangkan kemoprofilaksis sekunder diperlukan bagi kelompok berikut: bayi di bawah lima tahun dengan hasil tes tuberkulin positif karena resiko timbulnya TB milier dan meningitis TB, anak dan remaja di bawah 20 tahun dengan hasil tes tuberkulin positif yang bergaul erat dengan penderita TB yang menular, individu yang menunjukkan konversi hasil tes tuberkulin dari negatif menjadi
pasien dengan sputum BTA positif akan menjadi negatif dalam waktu 2 bulan. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, fase awal diberikan selama 2 bulan yaitu INH 5 mg/kgBB, Rifampisin 10 mg/kgBB, Pirazinamid 35 mg/kgBB dan Etambutol 15 mg/kgBB. b. Fase lanjutan (4-7 bulan). Selama fase lanjutan diperlukan lebih sedikit obat, tapi dalam waktu yang lebih panjang. Penggunaan 4 obat selama fase awal dan 2 obat selama fase lanjutan akan mengurangi resiko terjadinya resistensi selektif. Menurut The Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society fase lanjutan selama 4 bulan dengan INH dan Rifampisin untuk tuberkulosis paru dan ekstra paru. Etambutol dapat diberikan pada pasien dengan resistensi terhadap INH. Pada pasien yang pernah diobati ada resiko terjadinya resistensi. Paduan pengobatan ulang terdiri dari 5 obat untuk fase awal dan 3 obat untuk fase lanjutan. Selama fase awal sekurang-kurangnya 2 di antara obat yang diberikan haruslah yang masih efektif. Paduan obat yang digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Streptomisin, dan
c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai minun obat 3. Kategori III ( 2HRZ/4H3R3 ) Kategori III adalah kasus sputum negatif tetapi kelainan parunya tidak luas dan kasus TB di luar paru selain yang disebut dalam kategori I. 4. Kategori IV Kategori IV adalah tuberkulosis kronis. Prioritas pengobatan rendah karena kemungkinan keberhasilan rendah sekali. Obat-obatan anti tuberkulostatik 1. Isoniazid (INH) : merupakan obat yang cukup efektif dan berharga murah. Seperti rifampisin, INH harus diikutsertakan dalam setiap regimen pengobatan, kecuali bila ada kontra-indikasi. Efek samping yang sering terjadi adalah neropati perifer yang biasanya terjadi bila ada faktor-faktor yang mempermudah seperti diabetes, alkoholisme, gagal ginjal kronik dan malnutrisi dan HIV. Dalam keadaan ini perlu diberikan peridoksin 10 mg/hari sebagai profilaksis sejak awal pengobatan. Efek samping lain seperti hepatitis dan psikosis sangat jarang terjadi. 2. Rifampisin : merupakan komponen kunci dalam setiap regimen pengobatan. Sebagaimana halnya INH, rifampisin juga harus selalu diikutkan kecuali bila ada kontra indikasi. Pada dua bulan pertama
pengawasan, etambutol diberikan dalam dosis 30 mg/kg 3 kali seminggu atau 45 mg/kg 2 kali seminggu. Efek samping etambutol yang sering terjadi adalah gangguan penglihatan dengan penurunan visual, buta warna dan penyempitan lapangan pandang. Efek toksik ini lebih sering bila dosis berlebihan atau bila ada gangguan fungsi ginjal. Gangguan awal penglihatan bersifat subjektif; bila hal ini terjadi maka etambutol harus segera dihentikan. Bila segera dihentikan, biasanya fungsi penglihatan akan pulih. Pasien yang tidak bisa mengerti perubahan ini sebaiknya tidak diberi etambutol tetapi obat alternative lainnya. Pemberian pada anak-anak harus dihindari sampai usia 6 tahun atau lebih, yaitu disaat mereka bisa melaporkan gangguan penglihatan. Pemeriksaan fungsi mata harus dilakukan sebelum pengobatan. 5. Streptomisin : saat ini semakin jarang digunakan, kecuali untuk kasus resistensi. Obat ini diberikan 15 mg/kg, maksimal 1 gram perhari. Untuk berat badan kurang dari 50 kg atau usia lebih dari 40 tahun, diberikan 500-700 mg/hari. Untuk pengobatan intermiten yang diawasi, streptomisin diberikan 1 g tiga kali seminggu dan diturunkan menjadi 750 ng tiga kali seminggu bila berat badan kurang dari 50 kg. Untuk anak diberikan dosis 15-20 mg/kg/hari atau 15-20 mg/kg tiga kali seminggu untuk pengobatan yang diawasi. Kadar obat dalam plasma harus diukur
I. Kebutuhan Oksigenasi 1. Pengertian Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem
(kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel (Wahit Iqbal Mubarak, 2007). Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006). Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan manusia, dalam tubuh, oksigen berperan penting dalam proses metabolism sel tubuh. Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yangat berartibagi
organ pernafasan bagian bawah selain sebagai tempat untuk masuknya oksigen, juga dalam proses difusi gas. 3. Pathway Oksigen (O2)
Organ pernafasan
Mekanisme proses pernafasan
Batuk, sesak
Peningkatan CO2 Penurunan CO2
Gangguan pola nafas
Gangguan pertukaran gas
Sekret, batuk
Gangguan bersihan jalan
c. Faktor lingkungan Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat. Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen. d. Gaya hidup
d. Sungkup muka dengan kantong non rebrething, konsentrasi O 2 mencapai 99% dengan aliran 8-12 L/menit, dimana udara inspirasitidak bercampur dengan udara respirasi. 6. Jenis Gangguan a. Hypoxia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan. Penyebab terjadinya hipoksia : 1. gangguan pernafasan 2. gangguan peredaran darah 3. gangguan sistem metabolism 4. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose). b. Hyperventilasi Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli, sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO2
yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi →
c. sakit kepala ringan d. pusing dan penglihatan kabur d. Cheyne Stokes Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis maupun pathologis. Fisiologis : a. orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki b. pada anak-anak yang sedang tidur c. pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi Pathologis : a. gagal jantung b. pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%) e.
Kussmaul’s ( hyperventilasi )
Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu: a) Keluhan respiratoris, meliputi: - Batuk, nonproduktif/ produktif atau sputum bercampur darah - Batuk darah, seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupablood streak, berupa garis, atau bercak-bercak darah - Sesak napas - Nyeri dada Tabrani Rab (1998) mengklasifikasikan batuk darah berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan: - Batuk darah masif, darah yang dikeluarkan lebih dari 600 cc/24 jam. - Batuk darah sedang, darah yang dikeluarkan 250-600 cc/24 jam. - Batuk darah ringan. Darah yang dikeluarkan kurang dari 250 cc/24 jam. b) Keluhan sistematis, meliputi: - Demam, timbul pada sore atau malam hari mirip demam influenza, hilang timbul, dan semakin lama semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin pendek
3) Riwayat Penyakit Dahulu Mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita TB paru, keluhan batuk lama pada masa kecil, tuberkulosis dari organ lain. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi di dalam rumah. 2. Pengkajian Pola Fungsi Gordon 1) Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan apakah mempunyai kebiasaan merokok, minum minuman beralkhohol, apakah melakukan pemeriksaan rutin, persepsi pasien tentang berat ringannya sakit, persepsi tentang tingkat kesembuhan, pendapat asien tentang keadaan kesehatan saat ini. 2) Pola aktivitas dan latihan Rutinitas mandi, kebersihan sehari-hari, aktivitas sehari-hari, kemampuan perawatan diri. 3) Pola istirahat dan tidur
8) Pola koping Masalah utama selama masuk RS, Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya, takut terhadap kekerasan, pandangan terhadap masa depan, koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah. 9) Pola seksual reproduksi Masalah menstruasi, papsmear terakhir, perawatan payudara setiap bulan, apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual, apakah penyakit sekarang menggagu fungsi seksual. 10) Pola peran hubungan Peran pasien dalam keluarga dan mayarakat, apakah klien punya teman dekat, siapa yang dipercaya untuk membantu, klien jika ada kesulitan, apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat, bagaimana keterlibatan klien? 11) Pola nilai kepercayaan Apakah klien menganut suatu agama, menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan penciptanya, dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah. 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : kesadaran, kondisi pasien secara umum, tanda-tanda vital, pertumbuhan fisik, keadaan kulit.
Auskultasi : frekuensi peristaltik usus Perkusi : adanya udara, cairan. Palpasi : adanya masa, kekenyalan, nyeri tekan. 5. Genetalia Terpasang alat bantu, kelainan genitalia, kebersihan 6. Anus dan rektum Pembesaran vena/hemoroid, atresia ani, peradangan, tumor. 7. Ekstremitas 4. Pemeriksaan penunjang 5. Terapi yang diberikan. K. Diagnosa Keperawatan Beberapa diagnosa yang mungkin muncul : 1. Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungkan dengan sekret kental / sekret darah, upaya batuk buruk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif, atelektasis, kerusakan membran alveolar kapiler, sekret kental, tebal, dan edema bronchial. 3. Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivitas ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat, penurunan kerja silia / statis sekret,
L. INTERVENSI
No 1
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
NOC : Respiratory status : Ventilation Definisi : Ketidakmampuan untuk Respiratory status : Airway membersihkan sekresi atau obstruksi dari patency saluran pernafasan untuk mempertahankan Aspiration Control kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif - Dispneu, Penurunan suara nafas dan suara nafas yang bersih, tidak - Orthopneu ada sianosis dan dyspneu (mampu - Cyanosis mengeluarkan sputum, mampu - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) bernafas dengan mudah, tidak ada - Kesulitan berbicara pursed lips) - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Menunjukkan jalan nafas yang - Mata melebar paten (klien tidak merasa tercekik, - Produksi sputum irama nafas, frekuensi pernafasan - Gelisah dalam rentang normal, tidak ada - Perubahan frekuensi dan irama nafas suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan Faktor-faktor yang berhubungan: mencegah factor yang dapat - Lingkungan : merokok, menghirup menghambat jalan nafas asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya
25
Intervensi NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
2
Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas
NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
26
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu
Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal
faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
27
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN Hari/tanggal Jam Ruang Perawat
: Rabu, 23 Januari 2013 : 21.00 WIB : Flamboyan 4 : Latif, Oktifa, Dwi
I. IDENTITAS A. PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Agama Status perkawinan Pekerjaan Alamat No.CM Tanggal masuk RS
: Tn. SP : Laki-laki : 33 Th : Islam : Menikah : petani : Kali kendel : 266481 : 23 Januari 2014, 11.00
mendapatkan terapi infus RL+amynophilin 20 tetes/menit, cefotaxime 1 gram/iv, ranitidin 50 mg/iv. 3. Riwayat penyakit masa lalu Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien baru 1x dirawat dirumah sakit. Pasien tidak mempunyai alergi dengan obatobatan ataupun makanan. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi. B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Genogram
: Laki-laki
: Pasien
: Perempuan
: Tinggal bersama
Pasien BAK sehari ± 4 kali/hari, warna urine kuning jernih, jumlah ± 950 cc. Tidak ada kesulitan saat BAK, tidak ada disuria, hematuri, retensi urin. Selama sakit : selama dirumah sakit pasien belum BAB. Pasien BAK sehari sehari ± 7 kali/hari, urin kuning jernih, jumlah ± 2000 cc. Tidak ada kesulitan sat BAK, tidak ada hematuri, tidak terpasang kateter. 4. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri mulai dari makan/minum, berpakaian, mandi, toileting, mobilisasi. Saat sakit : aktivitas klien terbatas dengan penilaian sebagai berikut : Aktivitas Mandi
Berpakaian Mobilisasi di TT Pindah Ambulasi Makan/minum Keterangan : Score 0
mandiri
0
1
2
3
4
√ √ √ √ √ √ Score 3
perlu bantuan
8. Pola koping Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu didiskusikan dengan istri, keluaraga ataupun anak-anaknya. 9. Pola seksual-reproduksi Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga juga sebagai ayah dan istri. 10. Pola peran berhubungan Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga juga berperan sebagai ayah. Selama dirumah sakit pasien ditunggu oleh istrinya. Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan masyarakat sekitar baik. Klien selalu menghadiri rapat dan gotong royong bersama-sama. 11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit : pasien beribadah, sholat 5 waktu dan berdoa Selama sakit : saat sakit klien tidak mampu menjalankan kewajiban. Klien hanya beribadah dan berdoa ditempat tidur semoga cepat diberi kesembuhan dan kesehatan. III.
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal, 23 Januari 2014) A. KEADAN UMUM
2. Leher Tidak ada pembesaran limfe dan kelenjar tiroid, serta peningkatan JVP 3. Dada : paru dan jantung PAYUDARA : Inspeksi : simetris, tidak ada edema, tidak ada benjolan Palpasi : tidak ada nyeri tekan PARU : Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada. Auskultasi : terdapat bunyi nafas ronchi basah di paru kanan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara krepitasi, Perkusi : resonan JANTUNG : Inspeksi : tidak tampak adanya ictus cordis Auskultasi : terdengar bunyi S1 lup – S2 dup Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke 5,6 Perkusi : redup 4. Abdomen Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada jejas
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan hematologi, tgl 23 Januari 2014 Keterangan Lekosit
Nilai 10,8 x 10 /µL
Nilai normal 4,5-10 x 10 /µL
Eritrosit
5,10 x 10 /µL
4,5-5,5 x 10 /µL
HB Hematokrit
13,2 g/dL 39,8 %
14-18 g/dL 40 – 54 %
MCV MCH MCHC
77,9 FL 26,0 Pg 33,3 g/dL
85-100 FL 28-31 Pg 30-35 g/dL
376 x 10 /µL A
150-450 x 10 /µL -
66 mg/dl 18 mg/dl 1,4 mg/dl 24 u/e 16 u/e
<144 mg/dl 10-50 mg/dl <1,4 mg/dl <37 u/e <42 u/e
Trombosit Golongan darah Kimia Klinik Gula Sewaktu
Ureum Creatinin SGOT SGPT
VI.
ANALISA DATA
No Data Etiologi 1 DS : Pasien mengatakan Penumpukan sesak nafas, Pasien Sputum, penyakit mengatakan batuk TB paru berdahak DO : Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah TD:110/80 mmHg S: 36,7ºC N: 92 x/menit RR: 30x/menit DS : Pasien mengatakan Keletihan/kelemahan 2 bertambah sesag jika melakukan aktivitas. DO : Pasien tampak lemes, Aktifitas
Problem Ketidakefektifan jalan nafas
Intoleransi aktifitas
VIII.
RENCANA KEPERAWTAN No
1
2
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan Sputum ditandai dengan Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan batuk berdahak, Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah, penurunan suara nafas.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten dengan kiteria hasil : - Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah) - irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
NIC : Airway Management 1. Berikan terapi oksigen (O 2) 2. Keluarkan sekret dengan batuk 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu nafas. 5. Monitor respirasi dan status O2 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 7. Atur intake untuk cairan untuk mengencerkan sekret. 8. Berikan bronkodilator
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Keletihan/kelemahan ditandai dengan Pasien mengatakan bertambah sesag jika melakukan aktivitas, Pasien tampak lemes, Aktifitas terlihat terbatas, Terpasang kanul O2 3 L/menit, RR : 30x/menit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten dengan kiteria hasil : - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Energy Management 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
35
IX. IMPLEMENTASI Tanggal 23 Januari 2014 Dx
Jam
Implementasi
1,2 1 1 1
20.00 20.05 20.10 20.45
1. 2. 3. 4.
2
21.00
5. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 6. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan. 7. Memberikan terpai farmakologi cefotaxime 1 gram.
21.00
Menerima operan jaga Mengganti cairan infus Berikan terapi O2 dengan nasal kanul Memposisikan pasien semi fowler.
1
21.30
8. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
1,2
21.45
9. Memantau kondisi pasien
1 1,2
22.00 23.00
10.Memonitor tetesan infus 11.Memantau kondisi pasien
1 1
02.00 04.00 05.00
12.Monitor tetesan infus 13.Mengganti cairan intravena 14.Menyediakan air hangat untuk kebersihan personal higiene (mandi) 15.Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 16.Memonitor respon kardivaskuler
2 2
Respon Pasien
TTD, nama
S : pasien mengatakan se seg berkurang O : RR : 30x/menit S:O : anjurkan untuk membatasi aktivitas S: O : anjurkan untuk menghemat energi S : pasien mengatakan tangan kemeng. O : Obat masuk melalui IV Cateter S:O : terdengar suara ronchi basah di paru sebelah kanan S:O : kondisi pasien lemah S:O : Pasien tidur
S:O : tidak ada kelelahan fisik secara berlebihan S:-
36
Latif
1,2
06.00
2
06.20
1
06.30
1
06.45
1
07.00 07.00
terhadap aktivitas 17.Memantau 17.Memantau Vital Sign
18.Menganjurkan 18. Menganjurkan pasien untuk makan secara teratur 19.Monitor 19. Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2 20.Menganjurkan 20. Menganjurkan pasien untuk minum air hangat untuk membantu mengeluarkan sekret 21.Memberikan 21.Memberikan terapi Ambroxol 30 mg 1 tablet. 22.Melakukan 22. Melakukan operan jaga pada perawat jaga pagi
O : Nadi 90x/menit S:O : TD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 oC S : pasien mengatakan makan habis 1 porsi O : makan habis 1 porsi S : Pasien mengatakan batuk, lemes O : keadaan umum sedang, SPO 2 97%
S:O : Obat masuk peroral tidak dimuntahkan.
Tanggal 24 Januari 2014 Dx
Jam 07.00 07.30
1 1 2
08.15 08.15 08.30
2
09.00
1
09.45
Implementasi 1. Menerima operan jaga 2. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan membersihkan tempat tidur pasien 3. Memposisikan pasien semi fowler. 4. Memberikan terapi oksigen O 2 3 Lpm 5. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 6. Memberikan terapi farmakologi Ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg 7. Mengkaji suara nafas, catat adanya
Respon Pasien
S : Klien mengatakan seseg berkurang O:S : klien mengatakan seseg setelah beraktivitas O:S : pasien mengatakan tangan kemeng saat obat masuk O : Obat masuk melalui IV Cateter S:-
37
TTD, nama
1
10.00
suara tambahan 8. Mengganti cairan intravena
1
10.30
9. Monitor respirasi dan status O2
1,2
10.45
10.Memantau 10. Memantau Vital Sign dan kondisi umum.
2
11.30
1
12.00
2
12.15
11.Memonitor 11. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 12.Memberikan 12. Memberikan terapi farmakologi Ambroxol 30 mg dan FDC III Tablet 13.Memantau 13. Memantau intake nutrisi
1
13.00
14.Memantau 14. Memantau cairan intravena
1,2 1
14.00 14.00 14.15
15.Melakukan 15. Melakukan operan jaga 1. Menerima operan jaga 2. Memantau O2
1
14.30
3. Memposisikan pasien semi fowler.
1
15.00
4. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
16.01
5. Menyediakan air hangat untuk kebersihan personal higiene (mandi) 6. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 7. Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
2
16.30
2
16.35
O : masih t erdengar bunyi ronchi basah S:O : amynophilin 24 mg drip i nfus S : klien mengatakan sesek berkurang O : O2 3 Lpm, RR : 32x/menit, SPO 2 96% S : pasien mengatakan batuk, seseg. O : TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : o 36,8 C S:O : tidak ada kelelahan fisik yang berlebihan S:O : obat masuk peroral tidak dimuntahkan S : klien mengatakan makanan habis 1 porsi O : makanan habis 1 porsi S:O:-
S:O : O2 3 Lpm S : klien mengatakan sesek berkurang O:S:O : masih terdengar bunyi ronchi basah di paru sebelah kanan
S:O : tidak ada kelelahan fisik secara berlebihan S:O : Nadi 90x/menit
38
Oktifa
1,2
16.45
8. Memantau Vital Sign
2
17.00
1 2
17.45 18.00
9. Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2 10.Mengganti 10. Mengganti cairan intravena 11.Memantau 11. Memantau intake nutrisi
19.00
1,2 1
20.00 20.00 20.10
12.Mengkaji 12. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan 13.Melakukan 13. Melakukan operan jaga 1. Menerima operan jaga 2. Memposisikan pasien semi fowler.
1
20.10
3. Memantau terapi oksigen O 2
2
20.15
1,2
21.00
4. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 5. Menganjurkan pasien untuk menghemat tenaga dalam aktivitas 6. Memberikan terpai farmakologi cefotaxime 1 gram.
1
21.30
7. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
1,2
21.45
8. Memantau kondisi pasien
1 1,2
22.00 23.00
9. Memonitor tetesan infus 10.Mengganti 10. Mengganti cairan intravena
S:O : TD : 110/90 mmHg, N : 102x/menit R : O 30x/menit, S : 37 C S : klien mengatakan masih sesek O : RR : 30x/menit, SPO 2 97% S : klien mengatakan makan habis 1 porsi O : makanan tampak habis. S:O : terdengar bunyi paru ronchi basah.
Dwi Kurniawati
S : pasien mengatakan se seg berkurang O:S:O : Oksigen 3 Lpm
S:O : terdengar bunyi nafas ronchi basah di paru kanan S : klien mengatakan sesek sudah berkurang O : O2 3 Lpm Latif
39
1
02.00
11.Monitor tetesan infus
1
04.00 05.00
12.Menyediakan air hangat untuk kebersihan personal higiene (mandi) 13.Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 14.Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
1,2
06.00
15.Memantau Vital Sign
2
06.20
1
06.30
1
07.00
16.Menganjurkan pasien untuk makan secara teratur 17.Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2 18.Memberikan terapi Ambroxol 30 mg 1 tablet. 19.Melakukan operan jaga pada perawat jaga pagi
07.00
S:O : amynophilin 24 mg drip i nfus
S : klien mengatakan masih sesek setelah aktivitas O: S : pasien mengatakan batuk berkurang, seseg berkurang O : TD : 100/90 mmHg, R 29x/menit, S 37 oC S : klien mengatakan makan habis 1 porsi O : makanan habis 1 porsi S:O : RR : 30x/menit, SPO 2 97% S: O : Obat masuk peroral tidak dimuntahkan
Tanggal, 25 Januari 2014 Dx
Jam 07.00 07.00 07.15
1
08.00
Implementasi 1. Menerima operan jaga 2. Mengganti cairan intravena 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dengan merapikan dan membersihkan tempat tidur 4. Memposisikan pasien semi fowler.
Respon Pasien
S : Klien mengatakan seseg berkurang O:-
40
TTD, nama
1
08.00
5. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan 6. Memberikan terapi farmakologi Ceftriaxone 1 gram, ranitidin 50 mg 7. Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2
1
09.00
1
11.00
1 1,2
11.15
8. Monitor vital sign
2
11.45
2
12.00
1
12.00
2
13.00
9. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 10.Memonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 11.Memberikan terapi farmakologi ambroxol 30 mg dan FDC III tablet 12.Memonitor intake nutrisi
1
1
14.00 14.00 20.00 20.30
13.Mengganti cairan infus 14.Melakukan operan jaga 1. Menerima operan jaga 2. Memposisikan pasien semi fowler
1
20.50
3. Memantau oksigen (O2)
1
21.00
4. Memberikan terapi farmakologi Ambroxol 30 mg dan ranitidin 50 mg
2
05.30
5. Mengkaji suara nafas, catat adanya suara tambahan
1
05.35
1. Memonitor
respon
kardivaskuler
S:O : masih t erdengar bunyi ronchi basah S:O : obat masuk melalui iv cateter S : klien mengatakan masih sesek, tapi sudah berkurang O : RR : 28x/menit, SPO 2 96% S: o O : TD : 110/90 mmHg, 98x/menit, S : 37,3 C S : masih sesek setelah beraktivitas O:S:O : Nadi 98x/menit S:O : obat masuk peroral dan tidak dimuntahkan S : klien mengatakan makan habis 1 porsi. O : makanan habis 1 porsi
S : Klien mengatakan masih seseg O : RR 36x/menit S:O : O2 3 Lpm S :O : Ambroxol 30 mg masuk peroral, ranitidin 50 mg masuk perintravena cateter S:O : terdengar suara nafas ronchi basah di paru sebelah kanan S : setelah berjalan merasa seseg
41
Oktifa
terhadap aktivitas 2. Monitor kondisi umum, respirasi dan status O2 3. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 4. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat. 5. Memberikan Ambroxol 30 mg
O:S:O : SPO2 94%, N : 103, RR : 40x/menit S:O : tidak ada otot bantu pernafasan S : Makan habis 1 porsi O : Diit lunak S : Obat sudah diminum setelah makan O : Obat masuk peroral
Tanggal
DK
Evaluasi
23 Januari 2014 Jam 07.00
1
2
05.40
2
05.45
2
07.00
2
07.00
X.
Dwi Kurniawati
EVALUASI
S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak nafas O : - Pasien masih tampak sesak TD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.Berikan terapi oksigen (O 2) 2.Keluarkan sekret dengan batuk 3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O 2 6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
2
TTD, Nama
Latif
S : pasien mengatakan masih sesak setelah beraktifitas O : nafas tampak cepat RR : 30x/m TD : 100/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36,5 oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
42
Latif
4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
24 Januari 2014 Jam 14.00
1
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : RR: 32x/menit, SPO² 96% TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : 36,8 oC A : Masalah belum teratasi P : Lajutkan Intervensi 1.Berikan terapi oksigen (O 2) 2.Keluarkan sekret dengan batuk 3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O 2 6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
24 Januari 2014 Jam 14.00
2
S : Pasien mengatakan masih sesak nafas setelah beraktifitas O : RR 30x/menit TD : 110/90 mmHg, N : 112x/menit S : 36,8 oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
25 Januari 2014 Jam 07.00
1
Oktifa
S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang O : O2 3 Lpm, TD : 110/90 mmHg, S : 37,3 oC, SPO2 94%, N : 103, RR : 40x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.Berikan terapi oksigen (O 2)
43
Oktifa Erlina Sari
2.Keluarkan sekret dengan batuk 3.Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 5.Monitor respirasi dan status O 2 6.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.Berikan bronkodilator
25 Januari 2014 Jam 07.00
2
Dwi Kurniawati
S : Pasien mengatakan masih sesek setelah beraktivitas Pasien mengatakan makanan habis O : N : 103, RR : 40x/menit, Makanan habis 1 porsi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 3.Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4.Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik secara berlebihan 5.Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
44
Dwi Kurniawati
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Kekurangan oksigan bisa menyebabkan hal yang berarti bagi tubuh, salah
satunya adalah kematian. Karenanya, berbagai upaya perlu dilakukan untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik. Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan garapan perawat tersendiri, oleh karena itu setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut. B. Saran 1. Memeriksakan dengan segera apabila terjadi tanda-tanda dan gejala adanya gangguan oksigenasi. 2. Sebagai perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan pada penderita gangguan kebutuhan
DAFTAR PUSTAKA
Alimul H, A aziz. 2006. Pengantar KMB aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Jackson, Marilyn. 2011. Seri panduan praktis keperawatan klinis . Jakarta : Elangga Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC Tarwoto dan wartonah. 2011. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan . Jakarta : Salemba Medika Taylor, Cynthio M. 2010. Diagnosa keperawatan dengan rencna asuhan. Jakarta : EGC Wilkinson, Judith. 2011. Buku saku diagnosa keperawatan. Jakarta : EGC
Kelompok 16 Dwi Kurniawati Latif A Oktifa Erlina
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara
normal
elemen
ini
diperoleh
dengan
cara
menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).
Alat untuk pemberian O2 : •
•
•
•
Kanula nasal, O2 dengan aliran 1-5 L/menit, konsentrasi 24 - 44%. Sungkup muka, O2 selang seling 6-8 L/menit, konsentrasi 40-60%. Sungkup muka dengan kantong rebrething : O2 dengan konsentrasi tinggi yaitu 60-80% dengan aliran 8-12 L/menit. Sungkup muka dengan kantong non rebrething, konsentrasi O2 mencapai 99% dengan aliran 8-12 L/menit, dimana udara inspirasitidak bercampur dengan udara respirasi.
Jenis Gangguan Oksigenasi •
Hipoxia
•
Hyperventilasi
•
Hypoventilasi
•
Cheyne Stokes
•
Kussmaul’s ( hyperventilasi )
•
Apneu
•
Biot’s
Pengkajian keperawatan pada gangguan oksigenasi •
Identitas
•
Keluhan utama
•
Riwayat penyakit sekarang
•
Riwayat penyakit dahulu
•
Pengkajian pola fungsi gordon
•
Pemeriksaan fisik head to toe
•
Pemeriksaan penunjang
•
Terapi
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan oksigenasi 1. 2.
Bersihan jalan nafas tak efektif, berhubungkan dengan sekret kental / sekret darah, upaya batuk buruk. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif, atelektasis, kerusakan membran alveolar kapiler, sekret kental, tebal, dan edema bronchial.
3.
Resiko tinggi infeksi ( penyebaran / aktivitas ulang ) berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat, penurunan kerja silia / statis sekret, penurunan pertahanan / penekanan proses imflamasi, malnutrisi, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.
4.
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses peradangan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh (hypertermi).
5.
Resiko regimen terapi berhubungan dengan banyaknya kombinasi obat yang harus diminum.
6.
Hipertermi
Asuhan Keperawatan Pengkajian tanggal 23 Januari 2014 •
PASIEN Nama
: Tn. SP
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 33 Th
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: petani
Alamat
: Kali kendel
No.CM
: 266481
Tanggal masuk RS
: 23 Januari 2014, 11.00
Diagnosa medik
: TB PARU
Keluhan Utama 1. Keluhan utama Pasien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, pasien mengatakan bertambah seseg bila melakukan aktivitas, klien tampak lemah. 2. Riwayat penyakit sekarang Mendapatkan surat rujukan dari puskesmas pasien datang di IGD rumah sakit RSUD Salatiga. Pasien datang di IGD rumah sakit RSUD Salatiga pada tanggal 23 januari 2014 jam 12.09 WIB dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak. Pasien mengatakan badannya lemas, pasien tampak lemah lalu di IGD rumah sakit RSUD Salatiga pasien mendapatkan terapi infus RL+amynophilin 20 tetes/menit, cefotaxime 1 gram/iv, ranitidin 50 mg/iv.
•
Riwayat penyakit masa lalu
Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien baru 1x dirawat dirumah sakit. Pasien tidak mempunyai alergi dengan obat-obatan ataupun makanan. Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.
Pengkajian pola fungsi gordon
Pasien mengatakan kesehatanya sangat penting. Pasien jika sakit memeriksakanya dipuskesmas. Pasien saat dirumah tidak merokok.
•
PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal, 23 Januari 2014)
•
KEADAN UMUM •
•
•
Kesadaran : komposmentis, E4V5M6, orientasi baik Kondisi pasien secara umum : pasien tampak lemah, tidak ada sianosis, batuk produktif, ada sputum. Tanda-tanda vital : TD
: 110/80 mmHg
S : 36,7 oC N : 92 x/menit RR
: 30x/menit
2. Pola nutrisi metabolik •
•
Sebelum sakit : pasien makan sehari 3 kali, habis 1 porsi setiap kali makan. Saat dirumah pasien makan sayur, lauk, dan nasi. Untuk minum pasien minum ±5 gelas perhari (±1000 cc), minum yang biasanya diminum pasien adalah air putih dan teh. Selama sakit : pasien makan sehari 3 kali habis 1 porsi, saat dirumah sakit pasien makan nasi dan sayur. Untuk minum pasien minum ± 4 gelas perhari (± 800 cc), minum yang biasa diminum air putih dan teh.
3. •
•
Sebelum sakit : pasien dirumah BAB sehari 1x, kadang 2 hari 1 kali konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada lendir darah. Pasien BAK sehari ± 4 kali/hari, warna urine kuning jernih, jumlah ± 950 cc. Tidak ada kesulitan saat BAK, tidak ada disuria, hematuri, retensi urin. Selama sakit : selama dirumah sakit pasien belum BAB.Pasien BAK sehari sehari ± 7 kali/hari, urin kuning jernih, jumlah ± 2000 cc. Tidak ada kesulitan sat BAK, tidak ada hematuri, tidak terpasang kateter.
Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri mulai dari makan/minum, berpakaian, mandi, toileting, mobilisasi. Saat sakit : aktivitas klien terbatas dengan penilaian sebagai berikut :
Mandi
V
Berpakaian
V
Mobilisasi di TT
V
Pindah
V
Ambulasi
V
•
•
•
Sebelum sakit : pasien tidur ± 8 jam/hari dari jam 21.00 - 05.00, kadang tidak tidur siang. Selama sakit : pasien selama dirumah sakit saat malam hari pasien kadang tidak bisa tidur, karena ramai tetapi kalau siang pasien bisa tidur ± 1 jam pukul 13.00-14.00. Pasien bisa berkomunikasi dengan baik, penglihatan pasien masih baik, pasien tidak memakai alat bantu kaca mata, pasien juga bisa membedakan bau teh, kopi dll.
7. Pola konsep diri •
Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak dapat melakukan aktivitas serta mncarai nafkah untuk anak dan istri. Ia merasa keluarga dan tetangganya sayang dan peduli dg klien. Ia menyadari bahwa di rumah sakit hanya menyusahkan keluarga, tidak bisa bertanggung jawab untuk mencari nafkah.
8. Pola koping •
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu didiskusikan dengan istri, keluaraga ataupun anak-anaknya.
•
•
•
•
Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga juga sebagai ayah dan istri. Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga juga berperan sebagai ayah. Selama dirumah sakit pasien ditunggu oleh istrinya. Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan masyarakat sekitar baik. Klien selalu menghadiri rapat dan gotong royong bersama-sama. Sebelum sakit berdoa
: pasien beribadah, sholat 5 waktu dan
Selama sakit : saat sakit klien tidak mampu menjalankan kewajiban. Klien hanya beribadah dan berdoa ditempat tidur semoga cepat diberi kesembuhan dan kesehatan.
III. Pemeriksaan Fisik PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal, 23 Januari 2014)
A. KEADAAN UMUM •
•
•
Kesadaran : komposmentis, E4V5M6, orientasi baik
Kondisi pasien secara umum : pasien tampak lemah, tidak ada sianosis, batuk produktif, ada sputum. Tanda-tanda vital : –
TD
: 110/80 mmHg
S: 36,7 oC
–
N
: 92 x/menit
RR: 30x/menit
B. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE 1. Kepala •
•
•
•
•
Bentuk mesocepal, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam, kulit kepala tidak ada lesi, tak ada benjolan. Mata : kelopak mata tidak ada pembengkakan, konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada konjungtivitis, mata bersih. Telinga : tidak ada serumen, tidak bengkak, tidak ada gangguan dipendengeran dan tidak memaka alat bantu. Hidung : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, terpasang alat bantu O2 nasal kanul 3 L/menit Mulut : bibir lembab, tidak ada sianosis, simetris. Mukosa lembab, tidak ada pendarahan, tidak ada stomatitis.
2. Leher : Tidak ada pembesaran limfe dan kelenjar tiroid, serta peningkatan JVP 3. Dada •
PARU : •
•
•
•
Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada otot bantu pernafasan, terdapat retraksi dinding dada. Auskultasi : di paru kanan
terdapat bunyi nafas ronchi basah
Palpasi krepitasi,
: tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara
Perkusi
: resonan
JANTUNG : •
Inspeksi
: tidak tampak adanya ictus cordis
•
Auskultasi : terdengar bunyi S1 lup – S2 dup
•
Palpasi
: ictus cordis teraba pada intercosta ke 5,6
•
Perkusi
: redup
4. Abdomen •
Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada jejas
•
Auskultasi
•
Palpasi : tympani
•
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
:
peristaltik usus 18x/menit
7. Genetalia •
Tidak terpasang kateter
8. Anus dan Rektum •
Tidak benjolan pada rectum dan tidak ada pembesaran hemoroid, tidak ada peradangan.
9. Ektremitas •
•
Atas : anggota gerak lengkap, terpasang iv kateter RL 20 tpm di vena dorsalis dextra. Bawah : kedua kaki tidak ada edema, tidak ada varices, tidak ada kelemahan otot.
Pemeriksaan penunjang,tgl 23 Januari 2014 Keterangan
Nilai
Nilai normal
Lekosit
10,8 x 103 /µL
4,5-10 x 103 /µL
Eritrosit
5,10 x 106 /µL
4,5-5,5 x 106 /µL
13,2 g/dL
14-18 g/dL
Hematokrit
39,8 %
40 – 54 %
MCV
77,9 FL
85-100 FL
MCH
26,0 Pg
28-31 Pg
MCHC
33,3 g/dL
30-35 g/dL
376 x 103 /µL
150-450 x 103 /µL
A
-
Gula Sewaktu
66 mg/dl
<144 mg/dl
Ureum
18 mg/dl
10-50 mg/dl
Creatinin
1,4 mg/dl
<1,4 mg/dl
24 u/e
<37 u/e
HB
Trombosit Golongan darah Kimia Klinik
SGOT
Terapi yang diberikan Tanggal 23 Januari 2014
Terapi O2 3 L/menit Infus RL + Aminhophilin 20 tpm Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam
Jam 09.00 dan 21.00
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Jam 09.00 dan 21.00
Ambroxol 30 mg/8 jam
Jam 07.00, 12.00, 21.00
Tanggal 24 Januari 2 014 Terapi O2 3 L/menit Infus RL + Aminhophilin 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gram/24 jam
Jam 09.00
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Jam 09.00 dan 21.00
Ambroxol 30 mg/12 jam
Jam 07.00, 12.00, 21.00
FDC 1.III tablet
Jam 12.00
Tanggal 25 Januari 2 014 Terapi O2 3 L/menit Infus RL + Aminhophilin 20 tpm Injeksi Ceftriaxone 1 gram/24 jam
Jam 09.00
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Jam 09.00 dan 21.00
Ambroxol 30 mg/12 jam
Jam 07.00, 12.00, 21.00
FDC 1.III tablet
Jam 12.00
ANALISA DATA No 1
Symptom DS
:
Pasien
mengatakan
sesak
nafas,
Pasien
Etiologi
Problem
Penumpukan Sputum, penyakit
Ketidakefektifan jalan nafas
TB paru
mengatakan batuk berdahak DO : Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah TD:110/80 mmHg S: 36,7ºC N: 92 x/menit RR: 30x/menit 2
DS
:
Pasien
mengatakan
bertambah
sesag
jika
melakukan aktivitas. DO : Pasien tampak lemes, Aktifitas terlihat terbatas, Terpasang kanul O 2 3 L/menit
Keletihan/kelemahan
Intoleransi aktifitas
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan Penumpukan Sputum ditandai dengan Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan batuk berdahak, Tidak ada sianosis, Tidak ada cuping hidung, Batuk produktif, Ada sputum, ronchi basah. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Keletihan/kelemahan ditandai dengan Pasien mengatakan bertambah sesag jika melakukan aktivitas, Pasien tampak lemes, Aktifitas terlihat terbatas, Terpasang kanul O2 3 L/menit.
