ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS “TUBERCULOSIS PARU” DI RUANG AL -BIRUNI
BANJARMASIN
A. Pengkajian 1. Identitas Klien
Nama
:
Ny.N
Umur
:
28 Tahun
Jenis kelamin
:
Perempuan
Agama
:
islam
Pendidikan
:
SD
Pekerjaan
:
-
Alamat
:
Banjarmasin
Status Perkawinan
:
Kawin
Suku Bangsa
:
Banjar
Tanggal Masuk RS
:
29 januari 2017
Tanggal Pengkajian
:
30-januari-2017
No RM
:
23-xx-xx
Nama
:
Tn.S
Umur
:
42 Tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Pegawai Swasta
Alamat
:
Banjarmasin
Hubungan dengan Klien
:
Keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
RS.ISLAM
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan demam, terasa lemas,kurang nafsu makan, terasa mual,Pusing saat bangun, dada terasa sesak kadang-kadang , batuk dan dada terasa berdebar debar. 2 Riwayat penyakit Sekarang
Klien mengatakan bahwa klien mengeluh demam, lemas , tidak nafsu makan sejak ± 1 minggu, batuk berdarah 1 hari, klien sempat dirawat di poliklinik dan menjalani pengobatan TB ± 4 hari , kemudian pasien dirujuk masuk rumah sakit. kemudian klien dirawat untuk dilakukan penatalaksanaan untuk menangani penyakit TB. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat riwayat TB . 4. Riwayat Penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa didalam keluarga klien memiliki riwayat Tuberkulosis paru dan diabetes mellitus.
C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Composmentis (sadar) . a. Tanda-tanda Vital : TD
: 107/71mmHg
N
: 85 x/m
RR
: 34 x/m
T
: 38.0 °C
b. data antropomentri BB
: 40 kg
TB
: 174 cm
2. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang,kulit tampak bersih , tidak ada edema pada kulit.kuku terlihat bersih,pendek ,plat kuku tebal dan bantalan kuku merah muda. 3. Kepala dan leher
Struktur kepala simetris,warna rambut hitam,tidak ada luka ,tidak ada lesi pada kepala , distribusi rambut merata ,tidak ada nyeri tekan. Bentuk leher simetris tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kelenjar limpa dan tiroid dan pergerakan leher baik. 4. Penglihatan mata
Mata Klien terlihat simetris,penyebaran rambut alis merata ,bola mata dapat bergerak bebas, konjungtiva tampak anemis, penglihatan berfungsi dengan baik dan klien tidak mengguanakan alat bantu penglihatan. 5. Penciuman dan Hidung
Bentuk hidung simetris tidak ada lesi maupun polip,warna kulit hidung sama dengan kulit wajah. 6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga simetris,tidak ada cairan yang keluar ,tidak ada peradangan lesi atau luka , klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran klien baik,klien dapat menjawab pertanyaan perawat serta dapat berkomunikasi dengan baik.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut bersih,tidak ada lesi maupun luka pada lidah,tidak ada masalah
menelan
atau
menunyah,mukosa
mulut
lembab,
fungsi
pengecapan baik. 8. Dada a. Jantung (IPPA)
I
: dada terlihat simetris , detak jantung normal.
P
: tidak terdapat dorongan saat di palpasi
P
: tidak teraba adanya pembesaran jantung.
A
: bunyi jantung normal Redup
b. Paru ( IPPA)
I
: bentuk thoraks normal , bentuk dada simetris..respirasi 33 x/m.tidak ada menggunakan otot bantu nafas.
P
: pengembangan dada simetris
P
: Sonor kiri dan kanan
A
: bunyi paru ronki (+) ,wheezing (+) .
9. Abdomen (IAPP)
I
: bentuk abdomen simetris,warna kulit bersih , tidak ada massa
A
: frekuensi peristaltic usus 11x/ m
P
: lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
P
: tidak kembung
10. Genetalia dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak bermasalah dengan genitalia 11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak ada deformitas tulang dan otot, Tidak terdapat luka dan tidak terdapat lesi pada ekstremitas klien.
D. kebutuhan Fisik, Psiokologi,Sosial dan Spiritual 1. Aktivitas dan Latihan
Dirumah
: klien mengatakan selama dirumah klien melakukan aktivitas secara normal
Di Rs
: aktivitas klien terganggu hanya terbaring dan terpasang infus.
2. Istirahat dan Tidur
Dirumah
: klien mengatakan istirahat klien dirumah lazim seperti biasanya yaitu tidur ±7-8 jam pada malam hari
Di Rs
: klien mengatakan tidak bisa tidur karena dada terasa berdebar debar dan kadang kadang sesak
3. Personal Hygine
Dirumah
:
Klien mandi 2x sehari ,keramas dan gosok gigi.
Di Rs
:
Klien terbaring ditempat tidur dan diseka 1x sehari dibantu oleh Perawat.
4. Nutrisi
Dirumah
:
Klien mengatakan sebelum sakit makan seperti biasa yaitu 3x sehari,,makan sayur dan buah.klien juga mengatakan BB sebelum sakit 45 kg.
Di RS
:
klien mengatakan selama sakit ,tidak nafsu makan,makan sedikit sedikit dan tidak habis. Klien juga mengatakan ,berat badan klien saat sakit turun 40 kg
5. Eliminasi
Dirumah
:
Klien mengatakan selama dirumah pola BAB klien normal 1x sehari.
Di RS
:
Klien mengatakan belum ada BAB sudah 2 hari.
6. Seksualitas
Klien berjenis kelamin wanita dan klien sudah menikah 7. Psikologis
Klien menerima penyakitnya dan berharap klien dapat mempertahankan kualitas hidup menjadi lebih baik dan bias beraktivitas sehari-hari dengan notmal dan berharap ingin cepat sembuh dan cepat pulang. 8. Sosial
Dirumah
:
hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik.
Di RS
:
Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan di rumah sakit
9. Spiritual
Klien beragama islam, klien belum mampu menjalankan ibadanya bersama keluarganya karena masih merasa lemas. E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 januari 2017 Pemeriksaan A.
Hasil
Normal
Satuan
Darah Rutin
1
Erythocyt
5.1
3.50-5.50
Juta/ul
2
trombosit
313
150-450
Ribu/ul
3
Hematokrit
44.9
33.0-48.0
Vol %
4
RDW-CV
12.6
11,.5-14.5
%
5
MCV
86.6
82.0-99.0
FI
6
MCH
27.5
26.0-32.0
pg
7
MCHC
31.7
32.0-36.0
Pg/dl
8
GRAND %
80.2
50.0-70.0
%
9
LYM
16.3
20.0 – 40.0
%
10
MID %
3.5
10.0 – 15.0
%
Keterangan
B
11
Hemoglobin
14.2
11.0 – 16.0
g/dl
12
Leukosit
9.8
4.0-10.0
Ribu/ul
202
75-200
Mg/dl
Kimia Darah 1
Gula darah sewaktu
C
Lain-lain
1 D
E
Spuit 5 CC+
Lemak Darah 1
Triglyserida
136
60-150
Mg/dl
2
Cholestrol
209
150-200
Mg/dl
11.9
10- 50
m/dl
22.0
10-50
Mg/dl
Test Faal Ginjal 1.
Blood urea – blood urea
F
2.
Creatinine
0.7
0.5 – 11
Mg/dl
3.
Urine acid
6.7
3.4-7.0
Mg/dl
Tes faal hati 1
SGOT
32
0-45
u/l
2
SGPT
34
0-45
u/l
F. terapi farmakologi
No
Nama Obat
Dosis
Indikasi
1
Inj
2x8 mg
Untuk
cendantron
Kontraindikasi mual
dan
muntah
karena kemorapi
Hipersensitif terhadap ondansentron.
2
Inj panso
1x1
Menurunkan asam lambung
Penyakit
hati
jika penggunaan oral tidak berat; terapi jangka bisa.
Refluks
esofagitis, panjang.
hipersekresi patologis yang
Anak.
Hamil dan laktasi
berhubungan dengan sindrom Zollinger-Ellison atau lainnya 3
Inj cernevit
I
Sebagai multivitamin harian
amp/hari
dengan
dosis
maintenance
Hipervitaminosis, hipersensitivitas
untuk dewasa dan anak di atas 11
tahun
yang
menerima
nutrisi parenteral. Bisa juga diberikan pada kasus di mana pemberian
terapi
intravena
diperlukan,
seperti
operasi,
luka bakar luas, patah tulang dan trauma lain, penyakit infeksi berat dan koma yang memicu keadaan stres dengan peningkatan
kebutuhan
metabolik dan nutrisi jaringan berkurang. 4
Inj kalnek
3x1
Untuk
Gangguan fungsi ginjal berat, epistaksi, hematuria, risiko konisasi tinggi trombosis
fibrinolisis
seperti prostatektomi,
lokal
serviks.Edema angioneurotik
hereditas.Pendarahan abnormal
sesudah
operasi
secara
umum.
Pendarahan sesudah operasi gigi
pada
penderita
haemofilia. Menoragia 5
Inj biocurliv
3x1
Memelihara kesehatan hati.
Pada penderita yang hipersensitif terhadap beberapa suplemen yang mengandung curcuminoid.Curc uminoid dapat menstimulasi produksi empedu, sehingga penggunaan curcuminoid dikontraindikasika n pada penderita batu empedu dan gangguan saluran empedu.
6
Inj codein
3x1
Antitusif , Analgesik
Asma bronkial, emfisema paru paru, trauma kepala, tekanan intrakranial yang meninggi, alkoholisme akut, setelah operasi saluran empedu.
7
Inj pro TB 4
2x2
Pasien dengan BTA positif yang sebelumnya sdh diterapi dalam
kondisi:
Relaps,
mengalami kegagalan terapi, &
pasien
sesudah
yang
diterapi
putus
terapi
sebelumnya.
8
Inj metformin
0-1-1
Sebagai pengobatan pada pasien diabetes tidak tergantung insulin yang memiliki kelebihan berat badan Sebagai pengobatan tambahan pada penderita diabetes ketergantungan insulin yang memiliki gejala yang sulit untuk dikontrol
Hipersensitivitas terhadap rifampulisin & INH. Pasien dengan hepatitis, kerusakan hati yang berat, neuritis optik pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, epilepsi, & alkoholik kronik. Obat metfotmin tidak boleh dipakai oleh pasien diabetes yang dikettahui memiliki riwayat alergi terhadap metformin atau komponen aktif metformin
8
Inj
1-0-0
glimepiride
Kegunaan Glimepiride adalah untuk
pengobatan
diabetes
mellitus tipe 2 jika kadar gula darah
tidak
dikendalikan
cukup
dengan
diet,
latihan fisik dan penurunan berat badan saja.
9
Infus RL
20 tpm
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
G. Data Fokus
Data Subjektif
-
klien mengatakan kadang nafas terasa sesak.
-
Klien mengatakan batuk
-
klien mengatakan lemas
-
klien mengatakan demam
-
Klien mengatakan pusing
-
Klien mengatakan nafsu makan menuru
-
Klien mengatakan makan sedikit
-
Klien mengatakan mual
Jangan digunakan untuk pasien yang mempunyai riwayat hipersensitif (alergi) terhadap Glimepiride atau obat-obat yang termasuk golongan sulfonilurea dan sulfonamide lainnya. Penderita diabetes mellitus tipe 1, prekoma dan koma diabetes atau pasien yang dalam urinenya terdapat senyawa keton (ketoasidosis) dilarang menggunakan obat ini. Hypernatremia ,kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis
Data Objektif
-
-
Tingkat kesadaran komposmentis
-
Klien tampak masih lemas
-
Badan teraba panas
-
Klien tampak batuk tidak efektif
-
Wajah tampak pucat dan mukosa bibir lembab
-
Tampak makanan tidak dihabiskan
-
TTV : - TD
I
:107/71 mmHg
N
: 85 x/m
RR
: 34 x/m
T
:38.0 °C
BB
: 40 kg
TB
: 174 cm
: bentuk thoraks normal , bentuk dada simetris respirasi 33 x/m.tidak ada menggunakan otot bantu nafas.
-
P
: pengembangan dada simetris
-
P
: Sonor kiri dan kanan
-
A
: bunyi paru ronki (+) ,wheezing (+) .
H. Analisa Data
No Data
Problem
Etiologi
1
Ketidakefektifan
Obstruksi
DS :
Klien mengatakan dada sesak
Klien
mengatakan
sesak
kadang-kadang
(Nanda NIC NOC
Klien mengatakan batuk
2016 : 386)
DO : - TTV : TD :107/71 mmHg N : 85 x/m RR : 34 x/m T :37.4 °C Pernafasan cepat dan dangkal
I : bentuk thoraks normal , bentuk dada simetris. respirasi 33
x/m.tidak ada
menggunakan
otot
bantu
nafas. P :
bersihan jalan nafas nafas.
pengembangan dada simetris
P : Sonor kiri dan kanan A. :bunyi paru ronki (+) ,wheezing (+) .
Laboratorium
Inj pro TB 4 2x2
jalan
2
Ds :
Ketidakseimbangan Anoreksia klien
mengatakan
mual Nutrisi kurang dari
klien
mengatakan
nafsu
kebutuhan tubuh.
makan menurun
klien makan sedikit dan tidak habis
klien
mengatakan
(Nanda NIC NOC 2016 : 386)
BB
sebelum sakit 45 kg
DO :
Tampak
makanan
tidak
habis
Klien tampak lemas dan pucat.
3
Klien tampak kurus
TD
:107/71 mmHg
N
: 85 x/m
RR
: 34 x/m
T
:38.0 °C
BB
:40 kg
TB
: 174 cm
Inj panso 1x1
Inj cendantron 2x8 mg
DS :
Hipertermia Klien mengatakan badan
(ANDA NIC NOC penyakit
nya demam
1016 : 372)
Klien mengatakan kepala pusing
DO :
Proses inflamasi
Suhu tubuh klien teraba panas
Wajah tampak pucat dan terlihat lemas
TD
:107/71 mmHg
N
: 85 x/m
RR
: 34 x/m
T
:38.0 °C
Infus RL 20 tpm
I. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Berhubungan dengan obstruksi jalan nafas 2. Ketidaksimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Anoreksia 3. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi penyakit
