BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG Sialolithiasis adalah penyakit yang paling umum dari kelenjar ludah. Diperkirakan bahwa hal ini mempengaruhi 12 dari 1000 populasi orang dewasa. Pria lebih banyak dua kali lipat dari perempuan. Anak-anak jarang terkena tetapi dari beberapa literatur mengungkapkan 100 kasus submandibula pada anak usia 3 minggu sampai 15 tahun. Penyakit ini biasanya mempengaruhi pasien usia menengah, dengan rentang usia antara 42 sampai 58,4 tahun. Kelenjar submandibula yang paling sering terlibat diikuti oleh kelenjar parotid, sublingual dan kelenjar ludah minor. Batu intraductal lebih umum dibandingkan dengan batu intraglandular. Kelenjar submandibular adalah yang paling sering terlibat disebabkan karena lokasi anatominya, panjangnya, berliku-liku dengan lubang saluran yang sempit dibandingkan dengan bagian utama dari saluran. Seiring dengan faktor-faktor ini, cairan alkali yang kaya dengan kandungan musin juga berkontribusi terhadap pembentukan batu. 40% dari parotis dan 20% dari batu submandibular tidak menampakkan gambaran radiopak dan mungkin diperlukan sialography untuk menemukan lokasinya. Lokasi saliva biasanya unilateral dan bukan merupakan penyebab dari mulut kering. Gambaran klinisnya bulat atau bulat telur, kasar atau halus dan warnanya kekuningan. Kandungannya terutama terdiri dari kalsium fosfat dengan sedikit jumlah karbonat dalam bentuk hidroksiapatit, dengan jumlah magnesium, kalium dan amonia yang lebih sedikit. Kandungan tersebut terdistribusi secara merata. Batu submandibular 82% anorganik dan 18% bahan organik sedangkan batu parotis terdiri dari 49% anorganik dan 51% organik. Bahan organik terdiri dari berbagai karbohidrat dan asam amino. unsur bakteri belum diidentifikasi dari inti sialolith.
1
1.2 RUMUSAN MASALAH Bagaimana mengetahui etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan dari sialolithiasis.
1.3 TUJUAN Untuk
mengetahui
etiologi,
epidemiologi,
manifestasi
klinis,
serta
penatalaksanaan dari sialolithiasis.
1.4 MANFAAT Adapun manfaat yang didapat adalah menambah wawasan mengenai ilmu kedokteran pada umumnya, serta ilmu gigi dan mulut khususnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ABSTRACK Sialolithiasis tercatat sebagai penyebab terbanyak dari obstruksi kelenjar ludah yang mengarah ke pembengkakan yang menyakitkan yang sifatnya berulang dari kelenjar yang sering memperparah saat makan. Batu mungkin ditemui di salah satu kelenjar ludah, tetapi paling sering di kelenjar submandibular dan duktusnya. Laporan kasus ini menyajikan kasus pasien wanita dengan usia 55 tahun yang memiliki sialolith submandibular. Sialolith telah dihapus dengan Pendekatan intraoral dan tidak ada komplikasi pasca operasi. Artikel tersebut juga menelaah berbagai modalitas diagnostik yang tersedia dan pilihan pengobatan.
2.2 CASE REPORT Seorang pasien berusia 55 tahun perempuan dilaporkan ke OPD gigi, dengan keluhan nyeri kepala dan bengkak di ekstraoral pada daerah posterior kiri bawah dalam 6 hari (Gambar-1) Pasien mengeluhkan munculnya pembengkakan di ekstraoral kiri daerah kelenjar sub-mandibula sudah lebih dari 6 bulan. Bengkak disertai nyeri dan muncul dengan sendirinya. Tidak ada hubungan terkait dengan pembengkakan baik intra-oral atau ekstra-oral. Namun, pasien merasakan sulit menelan karena pembengkakan tersebut. Dia datang ke dokter dan diberikan obat setelah itu bengkaknya hilang dengan sendirinya. Rincian tentang obat yang diberikan ke pasien tidak tercantum. Namun 6 hari yang lalu pasien mengalami bengkak yang disertai nyeri di daerah yang sama. pembengkakan dan nyeri dirasakan semakin parah pada saat pasien makan ataupun menelan apa pun dan akhirnya mereda. Dia juga mengalami sakit parah di daerah submandibular kiri waktu pagi hari. Riwayat kesehatan pasien dan gigi juga tidak signifikan. Dari pemeriksaan klinis menunjukkan tidak asimetris pada atas atau bagian tengah dari wajah. Namun sepertiga dari bagian wajah di daerah mandibula kiri menunjukkan adanya 3
pembengkakan. Pembengkakan bentuknya kira-kira oval dan memanjang kedepan sampai rahang bawah di daerah parasymphyseal, posterior sampai sudut mandibula, batas superior dan inferior daerah kelenjar submanibular tidak melewati garis tengah (Gambar-1). Daerah submental tampak normal. Kulit di atasnya tampak normal dan teregang. Pada palpasi, tidak ada peningkatan suhu dari pembengkakan dan pembengkakan teraba seperti tulang, lembut dan bisa digerakkan. Pembengkakan tidak melekat pada struktur di bawahnya. Kulit di atasnya tampak tidak terhubung dengan bagian bawah dari pembengkakan. Tidak ada rasa kesemutan didaerah tersebut. Batas bawah mandibula tampak utuh. TMJ tidak ada bunyi atau penyimpangan gerakan, tidak ada mobilitas berlebihan atau pembengkakan yang berkaitan dengan sendi. Pembukaan mulut tidak ada kelainan. Bagian submandibular kiri membesar, teraba, dan konsistensinya lembut. Pembukaan duktus Stenson tampak normal dengan ekspresi saliva normal.
Gambar-1: menunjukkan bengkak extra-oral dibagian kiri dari mandibular
4
Namun, pembukaan dari duktus wharton’s menampakkan gambaran kering dengan ekspresi dari saliva sedikit. Palpasi bimanual dari kelenjar submandibula kiri menunjukkan peningkatan didaerah kelenjar. Dari palpasi kelenjar intraoral teraba lembut.
Gambar-2
Gambar-3
Gambar-4
Gambar-5
Keterangan Gambar: Gambar-2: menunjukkan pembukaan duktus wharton dengan tanpa adanya saliva. Gambar-3: Oklusal mandibula menunjukkan sialolith di sisi kiri Gambar-4: eksisi bedah dengan pendekatan Intra-oral Gambar-5: menampilkan potongan sialolith
5
2.3 DISCUSSION Sebagian besar kasus dari sialoliths submandibular asimtomatik. Nyeri dan pembengkakan mungkin menjadi tanda-tanda dan gejala yang lebih jelas pada antisipasi makanan karena obstruksi dari cairan saliva. Hipotesis mengenai patogenesis menyarankan bahwa, ada sebuah nodus organik yang semakin tumbuh oleh pengendapan dari zat anorganik dan organik atau microcalculi intraseluler yang diekskresikan dalam kanal dan berperan sebagai nodus untuk kalsifikasi lebih lanjut. Dalam beberapa kasus, adanya plug mukosa berperan sebagai nodus dalam sistem duktus telah dilaporkan. Kemungkinan debris, bakteri atau zat yang bermigrasi di saluran saliva terisolasi dirongga juga telah dilaporkan. Kunci dalam diagnosis sialolithiasis adalah penjelasan dari riwayat secara menyeluruh dan pemeriksaan klinis. Berbagai metode klinis dan pencitraan tersedia untuk mendiagnosis sialolith, Skenario dari gejala pasien dengan dokter dapat menetapkan algoritma dari gambaran kelenjar saliva. Teknik radiografi adalah yang paling umum digunakan untuk mendiagnosa sialolith. Semua batu saliva tidak dapat divisualisasikan melalui radiografi konvensional karena beberapa dari batu tersebut ada yang hypominelarized dan dilapisi jaringan radiodense. Dalam kasus ini modalitas
pencitraan
yang
canggih
harus
dipertimbangkan.
Pemeriksaan
ultrasonografi (US) dianggap sebagai pemeriksaan sederhana dan modalitas non invasif untuk mengevaluasi sialoliths terutama selama infeksi akut. Yoshimura Y et al. menemukan dalam penelitian mereka bahwa tingkat deteksi dari sialoliths dengan menggunakan ultrasonagraphic lebih tinggi bila dibandingkan dengan sialography. Pemeriksaan dengan ultrasonografi dianggap kurang akurat dibandingkan dengan computed tomography (CT) dalam membedakan beberapa batu. Ini juga telah dilaporkan bahwa sialoliths yang lebih kecil dari 3 mm mungkin tidak terdeteksi selama pemeriksaan dengan US, karena mereka tidak akan menghasilkan bayangan yang halus. Digital sialography dan pengurangan sialography telah meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari teknik konvensional sialographic yang dianggap standard. Keuntungan utama dari teknik baru ini adalah menghasilkan suatu gambar tanpa superimposisi yang berlebihan dari struktur anatomi. Kerugiannya adalah
6
kebutuhan
menggunakan
bahan
kontras
yang
mensimulasikan
sialography
konvensional. Alat ini dapat mengekspos pasien untuk radiasi bahaya, menyebabkan rasa sakit selama prosedur pelaksanaan, melubangi dinding saluran dan mungkin akan menjadi kontraindikasi selama infections akut. Algoritma untuk pengobatan sialolithiasis tergantung pada lokasi dan ukuran dari sialolith tersebut. Pasien dengan sialolithiasis dapat mengambil manfaat dari uji coba dengan manajemen konservatif, terutama jika batunya ukuran kecil. Sementara sialogogues digunakan untuk mempromosikan produksi air liur dan mengeluarkan batu dari saluran. Dengan pembengkakan kelenjar dan sialolithiasis, infeksi harus ditegakkan dan diresepkan antibiotik penisilinase resistance anti – staphylococcal. Sebagian besar batu akan merespon rejimen tersebut, dikombinasikan dengan sialolithotomy sederhana ketika dibutuhkan. Zenk KJ et al. menemukan bahwa pembuangan transoral adalah pengobatan pilihan untuk sialoliths submandibula yang dapat dilakukan dengan palpasi bimanual dan dilokalisir oleh ultrasonography. Sialodochoplasty dapat dilakukan untuk menghilangkan sialoliths submandibula yang yang terletak dekat dengan lubang dari duktus Warthin. Untuk membuang batu distal ke punctum, sayatan melintang dapat dibuat pada bagian distal batu untuk tidak melukai saraf lingual. Dalam pengelolaan sialoliths besar yang terletak di dekat duktus proksimal, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) dapat dipertimbangkan. Endoskopi intracorporeal shock wave lithotripsy (EISWL) juga semakin penting karena mengurangi kerusakan jaringan yang berdekatan selama procedure tersebut. Sialadenoscopy, yang merupakan teknik non invasif dapat digunakan untuk mengelola sialoliths yang besar serta obliterasi duktus. Laser CO2, karena sifatnya terjadi perdarahan minimal, membersihkan jaringan parut, penglihatan jelas dan minim komplikasi operasi, adalah keunggulan dari pengobatan sialolithiasis.
7
BAB III PEMBAHASAN
3.1 DEFINISI Sialolithiasis merupakan salah satu penyebab terjadinya pembengkakan pada kelenjar submandibula atau parotis, karena dapat menimbulkan obstruksi pada duktus kelenjar saliva. Pembentukan batu (calculi) pada sialolithiasis diduga karena penumpukan bahan degeneratif yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mengalami proses kalsifikasi hingga terbentuk batu. Sebagian besar (80% - 90%) sialolithiasis terjadi di duktus submandibula (warthon’s duct) karena struktur anatomi duktus dan karakteristik kimiawi dari sekresi kelenjar saliva. Kedua faktor ini mendukung terjadinya proses kalsifikasi pada duktus submandibula sehingga muncul sialolithiasis.
3.2 EPIDEMIOLOGI Sialolithiasis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kelenjar saliva, diperkirakan terdapat 1,2% dalam populasi. Perbandingan angka kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 1,04 banding 1, dan usia paling banyak terjadi antara 25 tahun sampai 50 tahun. 80-90% sialolithiasis ditemukan pada kelenjar submandibula, 6% pada kelenjar parotis, 2% pada kelenjar sublingual, dan 2% ditemukan pada kelenjar liur minor. Terdapat dua faktor penting yang menjadi alasan tingginya kejadian sialolithiasis pada kelenjar submandibula. Pertama, sifat saliva yang dihasilkan oleh kelenjar submandibula mengandung banyak mucin, bahan organik, enzim fosfatase, kalsium, fosfat, pH alkalin, karbon dioksida rendah. Kedua, faktor anatomi dimana warthon’s duct panjang dan berkelok, posisi orifisium lebih tinggi dari duktusnya dan ukuran duktus lebih kecil dari lumennya.
8
3.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Meskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batu saliva mungkin berhubungan dengan infeksi kronis (Staphylococcus aureus , Streptococcus viridans) dari kelenjar, Sjögren's sindrom
dan atau peningkatan
kalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva; asupan makanan berkurang, yang menurunkan permintaan untuk saliva, atau obat yang menurunkan produksi saliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi (diuretic) dan anti psikotik, tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secara idiopatik. Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganik di permukaannya. Bahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dan debris sel. Bahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar 20-25%. Senyawa kimia yang menyusunnya antara lain mikrokristalin apetit [Ca5(PO4)OH] atau whitlokit [Ca3(PO4)]. Pengamatan dengan menggunakan transmisi mikroskop elektron dan mikroanalisis X – ray. Pada
batu
sialolithiasis,
didapatkan
gambaran
menyerupai
struktur
mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga sebagai salah satu penyebab proses kalsifikasi dalam sistem duktus submandibula. Etiologi sialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellular microcalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktus salivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik. Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan menurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membran sel akibat proses penuaan.
9
3.4 DIAGNOSIS KLINIS Pada obstruksi parsial kadang-kadang sialolithiasis tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatis). Nyeri dan pembengkakkan kelenjar yang bersifat intermitten merupakan keluhan paling sering dijumpai dimana gejala ini muncul berhubungan dengan selera makan (mealtime syndrome). Pada saat selera makan muncul sekresi saliva meningkat, sedangkan drainase melalui duktus mengalami obstruksi sehingga terjadilah stagnasi yang menimbulkan rasa nyeri dan pembengkakan kelejar. Stagnasi yang berlangsung lama menimbulkan infeksi, sehingga sering dijumpai sekret yang supuratif dari orifisium duktus di dasar mulut. Kadang-kadang juga timbul gejala infeksi sistemik. Pada fase lanjut stagnasi menyebabkan atropi pada kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi, dan akhirnya terjadi proses fibrosis. Palpasi bimanual di dasar mulut arah posterior ke anterior sering mendapatkan calculi pada duktus submandibula, juga dapat meraba pembesaran duktus dan kelenjar. Perabaan ini juga berguna untuk mengevaluasi fungsi kelenjar saliva (hypofunctional atau nonfunctional gland). Studi imaging sangat berguna untuk diagnosis sialolithiasis, radiografi oklusal berguna dalam menunjukkan batu radiopaque.
3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Radiologis Imaging Teknik imaging yang ada untuk menilai kelenjar dan duktus kelenjar saliva antara lain Plain-film Radiography, Computed Tomography Scan (CTScan), Sialography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Diagnostic Ultrasound, dan Nuclear Scintigraphy. Masing-masing memiliki kelebihan dan keterbatasan tertentu dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri, bengkak dan keluhan lainnya yang berkaitan dengan gangguan kelenjar saliva, seperti pada Sialolithiasis Submandibula. 1. Plain - Film Radiography Sebelum teknologi imaging berkembang pesat seperti sekarang, plainfoto masih dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada kelenjar saliva. Teknik ini banyak memberikan informasi selain data dari pemeriksaan klinis. Pada evaluasi sialolithiasis submandibula, masih efektif untuk melihat batu pada duktus, tapi sulit
10
untuk mengevaluasi batu di glandula atau batu yang kecil. Hanya 20% sialolith yang radiotransparent sehingga metode ini hanya digunakan untuk skreening bila metode lainnya tidak tersedia. Untuk memaksimalkan hasil, dianjurkan pengambilan film dari berbagai sudut yang berbeda, termasuk dari sudut dasar mulut. Hal ini penting untuk mendapatkan gambaran yang jelas, dimana batu kadang-kadang tertutup oleh tulang mandibula. Sehingga perlu diambil gambaran dari rongga mulut dan regio submandibula, termasuk gambaran oklusi duktus dengan dental-film atau anteroposterior view tulang mandibula. 2. Computed Tomography Scan (CT-Scan) Kehadiran CT Scan merevolusi diagnostic imaging sejak ditemukannya pada tahun 1970-an, terutama untuk kasus head and neck imaging. Dia sering digunakan, karena cukup adekuat untuk mendiagnosis sialolithiasis dengan potongan tiap milimeter. Akan tetapi CT scan tidak bisa menentukan lokasi batu yang kecil secara tepat, kadang kala irisannya tidak mengenai duktus sehingga tidak terlihat gambaran hyperdense. 3. Ultrasonography (USG) Ultrasonografi merupakan metode diagnostik noninvasif, tapi penggunaan dan hasil yang didapat sangat tergantung pada keahlian operator (operator dipendent) dan image yang dihasilkan tidak bisa diintepretasi langsung oleh ahli bedah, kecuali dia mengerjakan sendiri. USG memiliki keterbatasan untuk mendeteksi sialolithiasis. Untuk memperjelas hasil bisa menggunakan resolusi tinggi (7-12 MHz) dengan tranducer linier dan kontak permukaan yang kecil. Gambar diperoleh terutama menggunakan bidang aksial submandibula dengan setelan oblique untuk menentukan letak lesi dan menelusuri pembuluh darah. Penekanan seminimal mungkin untuk menghindari distorsi anatomis. 4. Sialography (Sebagai Gold Standar) Sialografi
merupakan
upaya
untuk
membuat
gambaran
radiopaque
(opacification) pada duktus kelenjar saliva dengan memasukkan bahan kontras berupa water soluble radiopaque dye secara retrograde intracanular. Cara ini dianggap sebagai gold standar karena dapat memberikan gambaran yang jelas tidak hanya batu,
11
tapi juga struktur morfologis duktus seperti lesi karena trauma, massa, proses inflamasi, dan penyakit obstruktif lainnya. Keuntungan sialografi bisa bersifat terapeutik, dimana cairan dye menyebabkan dilatasi pada duktus dan batu terdorong keluar melalui orifisium duktus (caruncula sublingualis). Kerugian metode ini antara lain, dapat menyebabkan nyeri, infeksi, anafilaktik shock, dan perforasi dinding duktus, kadang-kadang justru mendorong batu menjauhi caruncula. Oleh karena itu, sialografi tidak boleh dilakukan bila terjadi infeksi akut karena akan memicu meningkatnya proses inflamasi. Kelemahan ini diminimalisir dengan teknik pengembangan tanpa kontras, cukup dengan merangsang saliva sebagai pengganti fungsi kontras (yaitu Magnetic Resonance Sialography). 5. Magnetic Resonance (MR) Sialography MR Sialografi merupakan prosedur diagnostik nonivasif yang relatif baru dengan akurasi tinggi untuk mendeteksi calculi, sensitifitas 91% spesifisitas 94% nilai pediksi positif 97% dan nilai prediksi negatif 93%. Hal ini lebih baik dari sialografi konvensional. Secara teknis fungsi bahan kontras digantikan oleh saliva (natural contras) yang dirangsang produksinya dengan orange juice, dan menggunakan imaging T2-Weighted turbo spin-echo slides bidang sagital dan axial..8,12,13 Keuntungannya adalah tidak invasif, tidak menggunakan bahan kontras, tidak ada radiasi, tidak menimbulkan rasa nyeri, bahkan juga bisa mengevaluasi kelainan fungsi kelenjar (Dynamic MR sialography). Kekurangan teknik ini membutuhkan waktu yang lebih lama pada proses merangsang saliva sebagai kontras alami, menimbulkan rasa tidak nyaman, dan biaya sangat mahal. b. Endoskopis Endoskopi yang dikenal dengan Sialendoskopi merupakan prosedur noninvasif yang dapat mengeksplorasi secara lengkap sistem duktus, termasuk cabang sekunder dan tersier duktus. Sialendoskopi dapat dilakukan di klinik rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal lidocain 2% dimana pasien duduk di kursi atau setengah berbaring. Fungsi utama Sialendoskopi untuk konfirmasi sekaligus diagnosis obstruksi dan striktur sistem duktus serta pengambilan sialolith. Pada prinsipnya Sialendoskopi dilakukan dengan memasukkan sistem semirigid ke
12
intraluminar duktus melalui caruncula sublingualis. Diameter Sialendoskop yang sering digunakan antara 0.8 mm - 1,6 mm. Visualisasi intraluminar dan kondisi patologis dapat diamati secara langsung. Selain diagnostik, metode ini bisa melakukan prosedur intervensi seperti dilatasi progresif, pembersihan dan pembilasan, serta pengambilan batu dengan forcep maupun laser fragmentation. Indikasi penggunaannya pada semua pembengkakan dan nyeri intermitten pada kelenjar atau duktus saliva yang belum diketahui sebabnya. Tidak ada kontra indikasi mutlak termasuk pada anak maupun manula, karena selain minimal invasif Sialendoskopi hanya membutuhkan anestesi lokal dan cukup rawat jalan saja. Pada keadaan tertentu Sialendoskopi dapat menimbulkan komplikasi lesi pada saraf yang menimbulkan parastesi (0,4%), terjadi infeksi (1,6%), perdarahan (0,5%), dan kerusakan sistem duktus seperti striktur (2,5%).
3.6 PENATALAKSANAAN 1. Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan NSAID (e.g ibuprofen, 600 mg setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin dan Cephalosporins, (875mg amoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk jangka waktu satu minggu ) atau augmentin, cefzil, ceftin, nafcillin, diet kaya protein dan cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang merangsang Salivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar. Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Warton’s duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan.
13
2. Pembedahan Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit. Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan
tindakan
simple
sphincterotomy
dengan
anestesia
lokal
untuk
mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. facialis. 3. Minimal invasiv 3.1 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL merupakan terapi dengan pendekatan non invasive yang cukup efektif pada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva. Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis. Inflamasi akut merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi, sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi,
dan pasien
dengan pacemaker
merupakan
kontraindikasi umum ESWL. Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring (semi-reclining position). Shockwave benar-benar fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman 20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Energi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5 – 30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts
14
per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + / - 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan. Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz. Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen.
5,17
Beberapa penelitian telah melakukan pengamatan dan follow up atas
keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain Escidier et al mengamati 122 kasus dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah difollow up selama 3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengobatan menggunakan ESWL. 3.2 Sialendoskopi Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith. Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier. Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelas asalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk : 1) deteksi sialolith yang samar, 2) deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis pembentukan batu, 3) pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain, 4) deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi, 5) diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelainan autoimun yang melibatkan kelenjar saliva, 6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi. Tidak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup rawat jalan saja, baik pada anakanak, dewasa maupun usia lanjut. Teknik Intervensi Sialendoskopi. Sialendoskopi
15
dilakukan dengan anestesi lokal, papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi dengan bahan anestesi (xylocaine 1% dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap dengan probe yang bertambah besar sampai sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian sialendoskop dimasukkan ke dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan isotonik melalui probe. Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris. Duktus kelenjar saliva ini diobservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe tidak bisa masuk lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus. Bila didapatkan obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya. Untuk pengambilan batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3 mm pada kelenjar parotis, kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita masukkan ke dalam working chanel sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone extractor (wire basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep penghisapnya . Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecilkecil. Kemudian bagian kecil tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mucus plug, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. Setelah
intervensi
Sialendoskopi,
dilakukan
stenting
pada
duktus
submandibula menggunakan stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu dengan tujuan 1) menghindari striktur, 2) mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai saluran irigasi partikel-partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraductal atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan pasca sialoendokopi. 4. Decision Tree Pada tindakan minimally invasive terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi untuk managemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar saliva. pada kasus dengan gejala pembengkakan berulang pada kelenjar saliva yang berhubungan dengan selera makan, dapat menggunakan
16
sialendoskopi atau MR sialografi sebagai pilihan modalitas diagnostik. Sialendoskopi merupakan pilihan utama pada pembengkakan kelenjar unilateral, sedangkan pada kasus kelenjar bilateral direkomendasikan untuk menggunakan MR silaografi untuk melihat tekstur kelenjar, jaringan sekitar, dan sistem duktus beberapa kelenjar.
Decision Tree untuk Evaluasi dan Managemen Sislolithiasis
Bila didapatkan batu ukuran kecil (< 4 mm submandibular atau < 3 mm parotis) maka dapat diintervensi dengan Wire Basket Extraxion. Pada batu dengan ukuran > 4 mm submandibula atau > 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil menggunakan Laser Lithotripsy kemudian dikeluarkan dengan Wire Basket Extraxion. Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalic dilator (main duct) atau dengan balloon catheter bila stenosis terjadi pada cabang duktus. Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimally invasive dapat menimbulkan komplikasi antara lain: 1) kerusakan saraf, terutama n. Lingualis dan n. Hipoglosus 2) perdarahan post operative, 3) striktur sistem duktal, 4) pembengkakan kelenjar yang menimbulkan nyeri,
17
5) cutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post extracorporeal therapy, dan 6) residual lithiasis terjadi pada sekitar 40%-50% pasien. Teknik
minimal
invasive
yang benar dengan Sialendoskopi, lebih
memungkinkan untuk meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di atas.
18
BAB IV PENUTUP
4.1 KESIMPULAN Meskipun berbagai diagnostik yang canggih dan modalitas pengobatan telah muncul dalam pengelolaan sialoliths, teknik konvensional tetap dipertahankan sampai saat ini. Dilaporkan dari kasus submandibula sialolith yang didiagnosis secara klinis dan radiografi serta diberi pengobatan namun tidak ditemukan komplikasi pasca operasi.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Leung AK, Choi MC, Wagner GA Multiple sialolths and a sialolith of unusual size in the submandibular duct. Oral Surg, Oral Med, Oral Path, Oral Radiol, Endo 1999; 87: 331–333. 2. Cawson RA, Odell EW Essentials of oral pathology and oral medicine 6th ed pp239–240 Edinburgh: Churchill Livingstone 1998. 3. Steiner M, Gould AR, Kushner GM, Weber R, Pesto A Sialolithiasis of the submandibular gland in an 8-year-old child. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endod 1997; 83: 188. 4. Alcure ML, Vargas PA, Junior JJ, Junior O, Lopes MA. Clinical and histopathological findings of sialoliths. Braz J Oral Sci. 2005 Mar; 4(15):899903. 5. Thierbach V, Privman V, Orlian AI. Submandibular gland sialolithiasis: a case report. Gen Dent. 2000 Sep-Oct; 48(5):606-8. 6. Williams MF Sialolithisis Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32: 819–834. 7. Zenk J, Benzel W, Iro H New modalities in the management of human sialolithiasis. Minimally invasive therapy 1994; 3: 275–284. 8. Dalkiz M, Dogan N, Beydemir B. Sialolithiasis (salivary stone). Turk J Med Sci. 2001; 31:177-179. 8. Alkurt MT, Peker I. Unusually large submandibular sialoliths: report of two cases. Eur J Dent. 2009 Apr; 3(2):135-9. 9. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Lehmann W. Retrograde theory in sialolithiasis formation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jan; 127(1):66-8. 10. Yoshimura Y, Inoue Y, Odagawa T. Sonographic examination of sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg. 1989 Sep;47(9):907-12. 11. Yousem DM, Kraut MA, Chalian AA. Major salivary gland imaging. Radiology. 2000 Jul; 216(1):19-29.
20
12. Jäger L, Menauer F, Holzknecht N, Scholz V, Grevers G, Reiser M. Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct--an alternative to conventional sialography and US? Radiology. 2000 Sep;216(3):665-71 13. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management: the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Sep; 129(9):951-6. 14. Pietz DM, Bach DE Submandibular sialolithisis. General Dentistry 1987; 35: 494–496. 15. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B, Iro H. Transoral removal of submandibular stones. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Apr; 127(4):432-6. 16. Bodner L. Giant salivary gland calculi: diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Sep; 94(3):320-3. 17. Mimura M, Tanaka N, Ichinose S, Kimijima Y, Amagasa T. Possible Etiology of Calculi Formation in Salivary Glands: Biophysical Analisys of Calculus. Med Mol Morphol 2005; 38: 189-95. 18. Graney DO, Jacobs JR, Kern RC. Salivary Glands. In: Cumming CJ, editor. Otolangology – Head and Neck Surgery. 3rd ed. Mosby; 1999. p.1220. 19. Escudier MP, McGurk M. Symptomatic Sialoadenitis and Sialolithiasis in the English Population, an Estimate of the Cost of Hospital Traetment. Br Dent J 1999 Mei; 186 (9): 463-6. 20. Siddiqui SJ. Sialolithiasis : An Unusually Submandibular Salivary Stone. Br Dent J 2002 July; 193: 89-91. 21. Andretta M, Tregnaghi A, Prosenikliev V, Staffieri A. Current Opinion in Sialolithiasis Diagnosis and Treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital2005; 25:145-9. 22. Rosen FS, Byron BJ. Anatomy and Physiology of Salivary Glands Source. Otolaryngol 2001 Jan 24. 23. Ching ASC, Ahuja AT. High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy and Abnormalities. AJR 2002;179:703-8.
21
24. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis Management. Arch Otolaryngol-Head and Neck Surg 2003 Sep; 129: 951-6. 25. Becker TS. Salivary Glands Imaging. In: Byron J, Bailey Md, editors. Head and Neck Surgery - Otolangology. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2001. 26. Dalkiz M, Dogan N, Beydemir B. Sialolithiasis (Salivary Stone). Turk J Med Sci 2001;31: 177-9. 27. Bar T, Zagury A, London D, Shacham R, Nahlieli O. Calcifications Simulating Sialolithiasis of Major Salivary Glands. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 59-62. 28. Jager L, Menauer F, Holzknecht N, Scholz V, Grevers G, Reiser M. Sialolithiasis: MR Sialography of the Submandibular Duct – An Alternative to Conventional Sialography and US. RSNA Radiology 2000;216: 665-71
22
