Sialolithiasis

Sialolithiasis

Definisi

Sialolithiasis merupakan salah satu penyebab terjadinya pembengkakan pada kelenjar  submandibula atau parotis, karena dapat menimbulkan obstruksi pada duktus kelenjar saliva. Pembentukan batu (calculi) pada sialolithiasis diduga karena penumpukan bahan degeneratif  yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mengalami proses kalsifikasi hingga terbentuk batu. Sebagian besar (80% - 90%) sialolithiasis terjadi di duktus submandibula submandibula (warthon’s duct) karena struktur anatomi duktus dan karakteristik kimiawi dari sekresi kelenjar saliva. Kedua faktor ini mendukung terjadinya proses kalsifikasi pada duktus submandibula sehingga muncul sialolithiasis.

Epidemiologi

Sialolithiasis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kelenjar saliva, diperkirakan terdapat 1,2% dalam populasi. Perbandingan angka kejadian pada laki-laki dan  perempuan adalah 1,04 banding 1, dan usia paling banyak terjadi antara 25 tahun sampai 50 tahun. 80-90% sialolithiasis ditemukan pada kelenjar submandibula, 6% pada kelenjar parotis, 2% pada kelenjar sublingual, dan 2% ditemukan pada kelenjar liur minor. Terdapat dua faktor   penting yang menjadi alasan tingginya kejadian sialolithiasis pada kelenjar submandibula. Pertama, sifat saliva yang dihasilkan oleh kelenjar submandibula mengandung banyak mucin,  bahan organik, enzim fosfatase, kalsium, fosfat, pH alkalin, karbon dioksida rendah. Kedua, faktor anatomi dimana warthon’s duct panjang dan berkelok, posisi orifisium orifisium lebih tinggi dari duktusnya dan ukuran duktus lebih kecil dari lumennya.

Etiologi dan Patofisiologi

Meskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batu saliva mungkin  berhubungan dengan infeksi kronis (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans) viridans) dari kelenjar, Sjögren's sindrom dan atau peningkatan kalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva; asupan makanan berkurang, yang menurunkan permintaan untuk saliva, atau obat yang menurunkan produksi saliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi (diuretic) dan anti psikotik, tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secara idiopatik.

Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganik di  permukaannya. Bahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dan debris sel. Bahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar 20-25%. Senyawa kimia yang menyusunnya antara lain mikrokristalin

apetit

[Ca5(PO4)OH]

atau

whitlokit

[Ca3(PO4)].

Pengamatan

dengan

menggunakan transmisi mikroskop elektron dan mikroanalisis X – ray. Pada batu sialolithiasis, didapatkan gambaran menyerupai struktur mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga sebagai salah satu penyebab proses kalsifikasi dalam sistem duktus submandibula. Etiologi sialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa  patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellular microcalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktus salivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian  berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik. Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan menurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membran sel akibat proses penuaan.

Diagnosis Klinis

Pada obstruksi parsial kadang-kadang sialolithiasis tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatis). Nyeri dan pembengkakkan kelenjar yang bersifat intermitten merupakan keluhan  paling sering dijumpai dimana gejala ini muncul berhubungan dengan selera makan (mealtime syndrome). Pada saat selera makan muncul sekresi saliva meningkat, sedangkan drainase melalui duktus mengalami obstruksi sehingga terjadilah stagnasi yang menimbulkan rasa nyeri dan  pembengkakan kelejar. Stagnasi yang berlangsung lama menimbulkan infeksi, sehingga sering dijumpai sekret yang supuratif dari orifisium duktus di dasar mulut. Kadang-kadang juga timbul gejala infeksi sistemik. Pada fase lanjut stagnasi menyebabkan atropi pada kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi, dan akhirnya terjadi proses fibrosis. Palpasi bimanual di dasar mulut arah posterior ke anterior sering mendapatkan calculi pada duktus submandibula, juga dapat meraba pembesaran duktus dan kelenjar. Perabaan ini juga berguna untuk mengevaluasi fungsi

kelenjar saliva (hypofunctional atau non-functional gland). Studi imaging sangat berguna untuk  diagnosis sialolithiasis, radiografi oklusal berguna dalam menunjukkan batu radiopaque.

Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologis Imaging Teknik imaging yang ada untuk menilai kelenjar dan duktus kelenjar saliva antara lain Plain-film Radiography, Computed Tomography Scan (CTScan), Sialography, Magnetic Resonance Imaging (MRI), Diagnostic Ultrasound, dan Nuclear Scintigraphy. Masing-masing memiliki kelebihan dan keterbatasan tertentu dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri, bengkak  dan keluhan lainnya yang berkaitan dengan gangguan kelenjar saliva, seperti pada Sialolithiasis Submandibula. 1.1. Plain - Film Radiography Sebelum teknologi imaging berkembang pesat seperti sekarang, plainfoto masih dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada kelenjar saliva. Teknik ini banyak memberikan informasi selain data dari pemeriksaan klinis. Pada evaluasi sialolithiasis submandibula, masih efektif untuk melihat batu pada duktus, tapi sulit untuk mengevaluasi batu di glandula atau batu yang kecil. Hanya 20% sialolith yang radiotransparent sehingga metode ini hanya digunakan untuk skreening bila metode lainnya tidak tersedia. Untuk memaksimalkan hasil, dianjurkan  pengambilan film dari berbagai sudut yang berbeda, termasuk dari sudut dasar mulut. Hal ini  penting untuk mendapatkan gambaran yang jelas, dimana batu kadang-kadang tertutup oleh tulang mandibula. Sehingga perlu diambil gambaran dari rongga mulut dan regio submandibula, termasuk gambaran oklusi duktus dengan dental-film atau anteroposterior view tulang mandibula. 1.2. Computed Tomography Scan (CT-Scan) Kehadiran CT Scan merevolusi diagnostic imaging sejak ditemukannya pada tahun 1970an, terutama untuk kasus head and neck imaging. Dia sering digunakan, karena cukup adekuat untuk mendiagnosis sialolithiasis dengan potongan tiap milimeter. Akan tetapi CT scan tidak   bisa menentukan lokasi batu yang kecil secara tepat, kadang kala irisannya tidak mengenai duktus sehingga tidak terlihat gambaran hyperdense. 1.3. Ultrasonography (USG)

Ultrasonografi merupakan metode diagnostik noninvasif, tapi penggunaan dan hasil yang didapat sangat tergantung pada keahlian operator (operator dipendent) dan image yang dihasilkan tidak bisa diintepretasi langsung oleh ahli bedah, kecuali dia mengerjakan sendiri. USG memiliki keterbatasan untuk mendeteksi sialolithiasis. Untuk memperjelas hasil bisa menggunakan resolusi tinggi (7-12 MHz) dengan tranducer linier dan kontak permukaan yang kecil. Gambar diperoleh terutama menggunakan bidang aksial submandibula dengan setelan oblique untuk menentukan letak lesi dan menelusuri pembuluh darah. Penekanan seminimal mungkin untuk menghindari distorsi anatomis. 1.4. Sialography (Sebagai Gold Standar) Sialografi merupakan upaya untuk membuat gambaran radiopaque (opacification) pada duktus kelenjar saliva dengan memasukkan bahan kontras berupa water soluble radiopaque dye secara retrograde intracanular. Cara ini dianggap sebagai gold standar karena dapat memberikan gambaran yang jelas tidak hanya batu, tapi juga struktur morfologis duktus seperti lesi karena trauma, massa, proses inflamasi, dan penyakit obstruktif lainnya. Keuntungan sialografi bisa  bersifat terapeutik, dimana cairan dye menyebabkan dilatasi pada duktus dan batu terdorong keluar melalui orifisium duktus (caruncula sublingualis). Kerugian metode ini antara lain, dapat menyebabkan nyeri, infeksi, anafilaktik shock, dan perforasi dinding duktus, kadang-kadang  justru mendorong batu menjauhi caruncula. Oleh karena itu, sialografi tidak boleh dilakukan bila terjadi infeksi akut karena akan memicu meningkatnya proses inflamasi. Kelemahan ini diminimalisir dengan teknik pengembangan tanpa kontras, cukup dengan merangsang saliva sebagai pengganti fungsi kontras (yaitu Magnetic Resonance S ialography). 1.5. Magnetic Resonance (MR) Sialography MR Sialografi merupakan prosedur diagnostik nonivasif yang relatif baru dengan akurasi tinggi untuk mendeteksi calculi, sensitifitas 91% spesifisitas 94% nilai pediksi positif 97% dan nilai prediksi negatif 93%. Hal ini lebih baik dari sialografi konvensional. Secara teknis fungsi  bahan kontras digantikan oleh saliva (natural contras) yang dirangsang produksinya dengan orange juice, dan menggunakan imaging T2-Weighted turbo spin-echo slides bidang sagital dan axial..

8,12,13

Keuntungannya adalah tidak invasif, tidak menggunakan bahan kontras, tidak ada

radiasi, tidak menimbulkan rasa nyeri, bahkan juga bisa mengevaluasi kelainan fungsi kelenjar  (Dynamic MR sialography). Kekurangan teknik ini membutuhkan waktu yang lebih lama pada

 proses merangsang saliva sebagai kontras alami, menimbulkan rasa tidak nyaman, dan biaya sangat mahal. 2. Endoskopis Endoskopi yang dikenal dengan Sialendoskopi merupakan prosedur noninvasif yang dapat mengeksplorasi secara lengkap sistem duktus, termasuk cabang sekunder dan tersier  duktus. Sialendoskopi dapat dilakukan di klinik rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal lidocain 2% dimana pasien duduk di kursi atau setengah berbaring. Fungsi utama Sialendoskopi untuk konfirmasi sekaligus diagnosis obstruksi dan striktur sistem duktus serta pengambilan sialolith. Pada prinsipnya Sialendoskopi dilakukan dengan memasukkan sistem semirigid ke intraluminar duktus melalui caruncula sublingualis. Diameter Sialendoskop yang sering digunakan antara 0.8 mm - 1,6 mm. Visualisasi intraluminar dan kondisi patologis dapat diamati secara langsung. Selain diagnostik, metode ini bisa melakukan prosedur intervensi seperti dilatasi progresif, pembersihan dan pembilasan, serta pengambilan batu dengan forcep maupun laser fragmentation. Indikasi penggunaannya pada semua pembengkakan dan nyeri intermitten  pada kelenjar atau duktus saliva yang belum diketahui sebabnya. Tidak ada kontra indikasi mutlak termasuk pada anak maupun manula, karena selain minimal invasif Sialendoskopi hanya membutuhkan anestesi lokal dan cukup rawat jalan saja. Pada keadaan tertentu Sialendoskopi dapat menimbulkan komplikasi lesi pada saraf yang menimbulkan parastesi (0,4%), terjadi infeksi (1,6%), perdarahan (0,5%), dan kerusakan sistem duk tus seperti striktur (2,5%).

Penatalaksanaan

1.

Tanpa pembedahan Pengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti

inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan NSAID (e.g ibuprofen, 600 mg setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin dan Cephalosporins, (875mg amoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk jangka waktu satu minggu ) atau augmentin, cefzil, ceftin, nafcillin, diet kaya protein dan cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang merangsang Salivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar.

Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukan tindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian  posterior Warton’s duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan.

2. Pembedahan Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan  batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10 mm), atau lokasi yang sulit. Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy dengan anestesia lokal untuk mengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri berat post operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. facialis. 3. Minimal invasive 3.1. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL merupakan

terapi dengan pendekatan non invasive yang cukup efektif pada

sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. Diharapkan juga fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva. Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis. Inflamasi akut merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi, sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan pasien dengan pacemaker merupakan kontraindikasi umum ESWL. Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring (semi-reclining  position). Shockwave benar-benar fokus dengan lebar 2,5 mm dan kedalaman 20mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Energi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada

kelenjar saliva, yaitu antara 5  –  30 mPa. Tembakan dilakukan 120 impacts per menit, bisa dikurangi sampai 90 atau 60 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 + / - 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan. Keberhasilan ESWL tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah calculi. Ketepatan  posisi (pinpointing) calculi bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 Mhz. Calculi dengan ukuran > 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen.

5,17

Beberapa penelitian telah

melakukan pengamatan dan follow up atas keberhasilan penggunaan ESWL, antara lain Escidier  et al mengamati 122 kasus dimana 68% pasien terbebas dari simptom setelah difollow up selama 3 tahun, Cappaccio et al dengan 322 kasus melaporkan 87,6% pasien terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengobatan menggunakan ESWL. 3.2. Sialendoskopi Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith. Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier. Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelas asalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk : 1) deteksi sialolith yang samar, 2) deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) dan profilaksis  pembentukan batu, 3)  pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain, 4) deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi, 5) diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelainan autoimun yang melibatkan kelenjar  saliva, 6) sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi. Tidak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasive yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup rawat jalan saja, baik pada anak-anak, dewasa maupun usia lanjut. Teknik Intervensi Sialendoskopi. Sialendoskopi dilakukan dengan anestesi lokal,  papila untuk mencapai kelenjar diinjeksi dengan bahan anestesi (xylocaine 1% dengan epinephrine 1:200000). Papila dilebarkan bertahap dengan probe yang bertambah besar sampai

sesuai dengan diameter sialendoskop. Kemudian sialendoskop dimasukkan ke dalam duktus kelenjar saliva diikuti pembilasan dengan cairan isotonik melalui probe. Pembilasan ini dimaksudkan untuk dilatasi duktus dan irigasi debris. Duktus kelenjar saliva ini diobservasi mulai dari duktus utama sampai cabang tersier hingga probe tidak bisa masuk lagi, dengan catatan menghindari trauma dan perforasi dinding duktus. Bila didapatkan obstruksi, kita bisa menggunakan beberapa teknik untuk mengatasinya. Untuk pengambilan batu dengan diameter < 4 mm pada kelenjar submandibula atau < 3 mm pada kelenjar parotis, kita dekatkan sialendoskop ke sialolith kemudian kita masukkan ke dalam working chanel sebuah forsep penghisap yang fleksibel dengan diameter 1 mm atau stone extractor (wire basket forcep). Berikutnya batu dihisap dan sialendoskop ditarik dengan forcep penghisapnya . Pada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecil-kecil. Kemudian bagian kecil tersebut ambil (removed) dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mucus plug, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. Setelah intervensi Sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus submandibula menggunakan stent plastik (sialostent) selama 2 sampai 4 minggu dengan tujuan 1) menghindari striktur, 2) mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium, dan 3) sebagai saluran irigasi  partikel-partikel batu kecil oleh aliran saliva. Pemberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraductal atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan  pasca sialoendokopi.