MAKALAH LAPORAN KASUS BAGIAN BEDAH MULUT
PENGANGAN SIALOLITIASIS DAN TORUS MANDIBULA DENGAN GENERAL ANESTESI
Disusun oleh:
ROMZI HANIF 14/373978/PKG/940
BAGIAN BEDAH MULUT FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2017
I.
PENDAHULUAN
A. Pengertian dan Fungsi Saliva
Saliva adalah suatu cairan mulut yang kompleks, tidak berwarna, yang disekresikan dari kelenjar saliva mayor dan minor untuk mempertahankan homeostasis dalam rongga mulut (Amerongan,1991). Pada orang dewasa yang sehat, diproduksi saliva lebih kurang 1,5 liter dalam waktu 24 jam. Sekresi saliva dikendalikan oleh sistem persarafan, terutama sekali oleh reseptor kolinergik. Rangsang utama untuk peningkatan sekresi saliva adalah melalui rangsang mekanik (Amerongan,1991). Saliva mempunyai beberapa fungsi penting di dalam rongga mulut, diantaranya sebagai pelumas, aksi pembersihan, pelarutan, pengunyahan dan penelanan makanan, proses bicara, sistem buffer dan yang paling penting adalah fungsi sebagai pelindung dalam melawan karies gigi (Amerongan, 1991; AI- Saif, 1991). Kelenjar saliva dan saliva juga merupakan bagian dari sistem imun mukosa. Sel-sel plasma dalam kelenjar saliva menghasilkan antibodi, terutama sekali dari kelas Ig A, yang ditransportasikan ke dalam saliva. Selain itu, beberapa jenis enzim antimikrobial terkandung dalam saliva seperti lisozim, laktoferin dan peroksidase (Amerongan, 1991). B. Macam-macam Kelenjar Saliva
1. Kelenjar Saliva Mayor a. Kelenjar Parotis Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar, terletak di region preaurikula dan berada dalam jaringan subkutis. Kelenjar ini memproduksi secret yang sebagian besar berasal dari sel-sel asini. Kelenjar parotis terbagi oleh nervus fasialis menjadi kelenjar supraneural dan kelenjar infraneural. Kelenjar supraneural ukurannya lebih besar daripada kelenjar infraneural. Kelenjar parotis terletak pada daerah triangular yang selain
kelenjar parotis, terdapat pula pembuluh darah, saraf, serta kelenjar
limfatik.1 Produk dari kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari sebelah anterior kelenjar parotis, yaitu sekitar 1,5 cm di bawah zigoma. Duktus ini memiliki panjang sekitar 4-6 cm dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter, berputar ke medial dan menembus muskulus businator dan berakhir dalam rongga mulut
di seberang molar kedua atas. Duktus ini berjalan bersama dengan nervus fasialis cabang bukal (Tamin dkk, 2012).
b. Kelenjar Submandibula Kelenjar submandibula merupakan kelenjar saliva terbesar kedua setelah kelenjar parotis. Kelenjar ini menghasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di segitiga submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk oleh muskulus digastrikus dan inferior oleh mandibula. Kelenjar ini berada di medial dan inferior ramus mandibula dan berada di sekeliling muskulus milohioid,
membentuk huruf ”C” serta
membentuk lobus superfisial dan profunda (Kontis dkk, 2001). Lobus superfisial kelenjar submandibula berada di ruang sublingual lateral. Lobus profunda berada di sebelah inferior muskulus milohioid dan merupakan bagian yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi oleh fasia leher dalam bagian superfisial. Sekret dialirkan melalui duktus Wharton yang keluar dari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara muskulus milohioid dan muskulus hioglosus menuju muskulus genioglosus. Duktus ini memiliki panjang kurang lebih 5 cm, berjalan bersama dengan nervus hipoglosus di sebelah inferior dan nervus lingualis di sebelah superior, kemudian berakhir dalam rongga mulut di sebelah lateral frenulum lingual di dasar mulut (Tamin dkk, 2012).
c. Kelenjar Sublingual Kelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling kecil. Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang mensekresi mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian inferior dibatasi oleh muskulus milohioid (Tamin dkk, 2012).
2. Kelenjar Saliva Minor Kelenjar saliva minor sangat banyak jumlahnya, berkisar antara 600 sampai 1000 kelenjar. Di antaranya ada yang memproduksi cairan serosa, mukoid, ataupun keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki duktus yang bermuara di dalam rongga mulut. Kelenjar ini tersebar di daerah bukal, labium, palatum, serta lingual. Kelenjar ini juga bisa didapatkan
pada kutub superior tonsil palatine (kelenjar Weber ), pilar tonsilaris serta di pangkal lidah. Suplai darah berasal dari arteri di sekitar rongga mulut, begitu juga drainase kelenjar getah bening mengikuti saluran limfatik di daerah rongga mulut (Kontis dkk, 2001).
Gambar 1. Anatomi kelenjar saliva mayor
C. Penyakit Kelenjar Saliva
1. Parotitis Parotitis merupakan penyakit infeksi pada kelenjar parotis akibat virus. Penyakit ini merupakan penyebab edema kelenjar parotis yang paling sering. Kejadian parotitis saat ini berkurang karena adanya vaksinasi. Insidens parotitis tertinggi pada anak-anak berusia antara 4-6 tahun. Onset penyakit ini diawali dengan adanya rasa nyeri dan bengkak pada daerah sekitar kelenjar parotis. Masa inkubasi berkisar antara 2 hingga 3 minggu. Gejala lainnya berupa demam, malaise, mialgia, serta sakit kepala (Kontis dkk, 2001).
2. Penyakit infeksi virus lainnya Penyakit kelenjar saliva dapat disebabkan oleh adanya infeksi cytomegalovirus, yang sering terjadi pada bayi baru lahir dan dapat menyebabkan mental retardasi serta kelainan fisik, hepatosplenomegali, ikterik, dan trombositopenia purpura. Virus lain yang dapat menginfeksi kelenjar saliva bias berupa Coxackievirus A, Echovirus, virus Influenza A serta virus Lymphocytic chorimeningitis. Terapi pada penyakit yang disebabkan karena infeksi virus berupa terapi simtomatis (Kontis dkk, 2001).
3. Tuberkulosis primer kelenjar saliva Penyakit ini biasanya unilateral. Kelenjar saliva yang paling sering terkena adalah kelenjar parotis. Kebanyakan penyakit ini merupakan penyebaran dari fokus infeksi tuberkulosis pada tonsil atau gigi. Penyakit ini biasanya terlihat dalam dua jenis yaitu dalam bentuk lesi inflamasi akut atau lesi berbentuk tumor yang kronis. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan acid fast salivary stain dan purified proteine derivative skin test . Terapi terhadap penyakit ini sama dengan terapi pada infeksi tuberkulosis akut (Tamin dkk, 2012).
4. Sialadenitis supuratif akut Kemungkinan penyakit ini disebabkan karena adanya stasis saliva, akibat adanya obstruksi atau berkurangnya produksi saliva. Faktor predisposisi lain terjadinya penyakit ini adalah striktur duktus atau kalkuli. Berkurangnya produksi kelenjar saliva bisa disebabkan karena konsumsi beberapa obat. Pasien pasca operasi juga dapat menderita penyakit ini akibat produksi saliva yang kurang yang diikuti dengan higiene oral yang buruk (Tamin dkk, 2012). Organisme penyebab infeksi dapat berupa Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Eschericia coli, serta Haemophylus influenzae. Bakteri anaerob penyebab yang paling sering adalah Bacteroides melaninogenicus dan Streptocccus micros (Tamin dkk, 2012).
5. Sialadenitis kronis Etiologi dari sialadenitis kronis adalah sekresi saliva yang sedikit dan adanya stasis saliva. Kelainan ini lebih sering terjadi pada kelenjar parotis. Beberapa pasien dengan sialadenitis kronis merupakan rekurensi dari parotitis yang diderita saat masih kecil. Sebagian besar penderita menunjukkan adanya kerusakan yang permanen pada kelenjar yang disebabkan infeksi supuratif akut. Penyakit ini dapat memudahkan terjadinya sialektasis, ductal ectasia, se serta destruksi asinar yang progresif (Tamin dkk, 2012).
6. Sialolitiasis Salah satu penyakit pada kelenjar saliva adalah terdapatnya batu pada kelenjar saliva. Angka kejadian terdapatnya batu pada kelenjar submandibula lebih besar dibandingkan
dengan kelenjar saliva lainnya, yaitu sekitar 80%. Juga 20% terjadi pada kelenjar parotis, dan 1% terjadi pada kelenjar sublingualis. Salah satu penyakit sistemik yang bisa menyebabkan terbentuknya batu adalah penyakit gout, dengan batu yang terbentuk mengandung asam urat. Kebanyakan, batu pada kelenjar saliva mengandung kalsium fosfat, sedikit mengandung magnesium, amonium dan karbonat. Batu kelenjar saliva juga dapat berupa matriks organik, yang mengandung campuran antara karbohidrat dan asam amino. (Tamin dkk, 2012).
7. Sarkoidosis Sarkoidosis merupakan penyakit granulomatosa dengan etiologi yang belum jelas. Secara klinis, manifestasi penyakit ini ke kelenjar saliva hanya sekitar 6%, namun secara histologi, keterlibatan pada kelenjar saliva dapat mencapai 33%. Salah satu contoh dari penyakit ini adalah sindroma Heerfordt dengan gejala berupa uveitis, pembesaran kelenjar parotis, serta paralisis fasialis. Gejala awal yang dialami dapat berupa demam, malaise, kelemahan, mual, serta keringat di malam hari (Kontis dkk, 2001).
8. Sindroma Sjogren Sindroma Sjogren dapat ditandai dengan adanya destruksi kelenjar eksokrin yang dimediasi oleh limfosit. Hal ini menyebabkan terjadinya xerostomia dan keratokonjuntivitis sika. Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang terbanyak setelah artritis rematoid. Sembilan puluh persen sindrom ini terjadi pada wanita dewasa namun dapat juga diderita oleh anak-anak. Kebanyakan penderita berusia sekitar 50 tahun. Sindroma ini diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu primer dan sekunder. Pada tipe primer, penyakit ini hanya melibatkan kelenjar eksokrin saja, sedangkan pada tipe sekunder berhubungan dengan penyakit autoimun seperti rematoid artritis. Gejala yang ada meliputi rasa terbakar pada mulut, rasa ada pasir pada mata, xerostomia, pembengkakan pada kelenjar saliva (pada tipe primer terjadi sekitar 80% dan pada tipe sekunder antara 30-40%). Pembengkakan bisa terjadi secara intermiten ataupun permanen (Kontis dkk, 2001).
9. Sialadenosis Kelainan ini merupakan istilah nonspesifik untuk mendeskripsikan suatu pembesaran kelenjar saliva yang bukan merupakan reaksi inflamasi maupun neoplasma. Patofisiologi
penyakit ini masih belum jelas. Pembesaran kelenjar saliva biasanya terjadi asimtomatik. Pada penderita obesitas dapat terjadi pembengkakan kelenjar parotis bilateral karena hipertrofi lemak. Namun perlu dilakukan pemeriksaan endokrin dan metabolik yang lengkap sebelum menegakkan diagnosis tersebut karena obesitas dapat berkaitan dengan berbagai macam penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia dan menopause (Kontis dkk, 2001).
II.
SIALOLITIASIS
A. Pengertian Sialolitiasis
Sialolitiasis merupakan pembatuan yang terjadi akibat pengendapan dari bahan-bahan organik dan anorganik antara lain deposisi garam-garam kalsium di sekitar nidus organik yang terdiri dari alterasi musin-musin saliva bersama dengan adanya deskuamasi sel-sel epitel, dekomposisi protein yang dihasilkan oleh aktivitas bakteri dan mikroorganisme (infeksi akut).
Gambar 2. Sialolitiasis
B. Tanda Umum dan Diagnosis Banding
1. Pembengkakan kelenjar liur major yang akut dan nyeri terutama di kelenjar submandibular yang bisa berulang. 2. Gejala semakin memburuk setelah makan, pembengkakan dapat disingkirkan setelah 1 jam. 3. Riwayat gout atau xerostomia. 4. Batu pada dasar mulut bida dipalpasi, terapi berdasarkan lokasi kalkulus. 5. Kalkulus dapat diekstraksikan secara intraoral atau jika letaknya distal maka 6. kelenjar submandibular terindikasi. 7. Komplikasi termasuk sialadenitis supuratif akut, ektasia duktus dan striktur. Diagnosis banding untuk sialolitiasis di antaranya yaitu, sarkoidosis dan Sjogren syndrome.
C. Patogenesis
Glandula saliva merupakan sasaran dari penyumbatan/keradangan, infeksi dan neoplasia, baik jinak ataupun ganas. Sifat sekrsi (pengeluaran saliva) dari glandula menyebabkan glandula ini sangat rentan terhadap berbagai hal yang dapat menghambat aliran saliva secara normal. Jika suatu duktus mengalami penurunan fungsi oleh karena infeksi, penyumbatan (sialolitiasis) atau trauma, maka aliran saliva akan berkurang atau bahkan terhenti. Saliva yang normal mengandung banyak hidroksiapatit, bahan utama pada batu kelenjar liur. Agregasi dari debris yang termineralisasi dalam duktus akan membentuk nidus, lalu menyebabkan pembentukan kalkuli, statis saliva dan kemudian obstruksi. Kelenjar submandibular lebih rentan terhadap pembentukan kalkuli dibandingkan kelenjar parotid karena duktusnya yang lebih panjang, kandungan musin dan alkali dalam saliva yang lebih tinggi dan konsentrasi kalsium dan fosfat yang tinggi. Kalkuli submandibular secara primer mengandung kalsium fosfat dan hidroksiapatit. Karena kalkuli ini mengandung kandungan kalsium yang tinggi, hampir kesemuanya adalah radiopak dan dapat dilihat pada foto rontgen. Kalkuli parotid adalah lebih jarang terlihat radiopak. Kira-kira 75%, satu batu berjaya ditemukan pada kelenjar tersebut. Jika obstruksi tidak ditangani, maka akan berlanjut terjadinya inflamasi lokal, fibrosis dan atrofi asinar. Diagnosis batu glandula saliva mudah dilakukan bila terletak di distal bagian rongga mulut dari duktus. Sialolit seringkali ditemukan pada duktus mandibularis di dasar mulut, bisa terlihat secara klinis, diraba atau difoto secara radiografis. Sialolit dapat terbentuk pada glandula saliva minor.
D. Penegakkan Diagnosis
1. Gejala dan Tanda Pembengkakan berulang dan nyeri pada kelenjar submandibular dengan eksaserbasi apabila makan adalah gejala yang sering muncul pada batu kelenjar liur. Obstruksi yang lama dapat menyebabkan terjadinya infeksi akut dengan nyeri yang semkain berat dan eritema pada kelenjar tersebut. Pasien juga mengeluhkan adanya riwayat xerostomia dan kadangkadang terasa ada benda asing seperti pasir di rongga mulut. Pemeriksaan fisik sangat penting karena batu sering dapat dipalpasi pada dua pertiga anterior kelenjar submandibular. Selain itu, indurasi pada dasar mulut biasanya dapat terlihat. Batu yang lokasinya di dalam badan kelenjar lebih sukar untuk di palpasi
2. Pencitraan Foto Rontgen dengan posisi lateral dan oklusal dapat menunjukkan batu radiopak tetapi posisi ini tidak selalu dapat diandalkan. Posisi intraoral mungkin lebih membantu. Sialografi adalah metode pencitraan yang paling akurat untuk mendeteksi kalkuli. Sialografi dapat dikombinasi dengan CT scan atau MRI, terutama CT scan sangat sensitif terhadap garam kalsium. Ultrasound ternyata tidak dapat membantu.
Gambar 3. Gambaran radiograf sialolitiasis
3. Endoskopi Kemajuan dalam Endoskopi yang terbaru telah membolehkan pemeriksaan duktus submandibular untuk mendeteksi kalkuli.
E. Komplikasi Sialolitiasis
Obtruksi yang persisten pada sialolitiasis dapat menyebabkan statis aliran saliva. Hal ini juga dapat sebagai predisposisi pada kelenjar untuk terjadi infeksi akut berulang dan pembentukan abses.
F. Penanganan Sialolitiasis
Pengambilan sialolit dari duktus submandibularis merupakan prosedur yang relatif tidak rumit jika batu tersebut terletak di dasar mulut dekat muara duktus. Terdapat beberapa cara penanganan sialolitiasis, yaitu : 1. Ekstraksi Intraoral
Terapi adalah berdasarkan lokasi dari batu kelenjar liur. Jika batu tersebut dapat dipalpasi atau terlihat di bagian anterior duktus submandibular dan tidak lewat secara spontan, ianya dapat diekstrak secara intraoral. Duktus papila didilatasikan secara serial dengan bantuan alat lakrimal bergred, batu tersebut kemudiannya di keluarkan. Jika batu tersebut terlalu besar, prosedur intraoral yang lebih ekstensif harus dilakukan di bawah anestesi lokal atau umum. Duktus tersebut dikanulasikan dan insisi di atas batu tersebut untuk mempermudahkan ekstraksi. Insisi tidak ditutup kembali dan perhatian harus diberikan pada saraf lingual berdekatan. 2. Eksisi Operasi Batu yang lebih besar biasanya terletak di hilum atau pada badan kelenjar submandibular sehingga menimbulkan gejala dan ini memerlukan operasi eksisi pada kelenjar. Batu simptomatik yang terletak pada badan kelenjar parotid juga memerlukan tindakan parotidektomi. 3. Teknik Endoskopik Teknik endoskopik yang terbaru membolehkan ekstraksi endoskopik intraoral pada batu kelenjar liur dan eksisi pada kelenjar submandibular. Prosedur ini telah dilakukan dengan morbiditas yang minimal dan dapat mencegah insisi servikal transversal. 4. Metode lain Metode lain untuk pembuangan batu termasuk ekstraksi wire basket dengan bantuan dari radiologi, pulsed dye laser lithotripsy dan extracorporeal shock wave lithotripsy.
G. Prognosis Sialolitiasis
Kekambuhan batu kira-kira 18%. Jika faktor resiko telah terkoreksi, maka dapat mengurangi kadar rekurensi.
III.
KESIMPULAN
1. Sialolitiasis merupakan pembatuan yang terjadi akibat pengendapan dari bahan-bahan organik dan anorganik. 2. Sialolitiasis terjadi akibat adanya agregasi dari debris yang termineralisasi dalam duktus akan membentuk nidus, lalu menyebabkan pembentukan kalkuli, statis saliva dan kemudian obstruksi. 3. Secara klinik, sialolitiasi dapat dilihat dengan adanya pembengkakan berulang dan nyeri pada kelenjar submandibular dengan eksaserbasi apabila makan adalah gejala yang sering muncul pada batu kelenjar liur. 4. Penanganan sialolitiasis meliputi ekstraksi intraoral, eksisi operasi, teknik endoskopik, dan metode lain berupa pulsed dye laser lithotripsy dan extracorporeal shock wave lithotripsy.
DAFTAR PUSTAKA
AI-Saif, KM, 1991, Clinical Management of Salivary Deficiency, A Review Article The Saudi Dental Journal , Vol.3. No.2. 77-80. Amerongan, A.V.N, 1991, Ludah dan Kelenjar Ludah. Arti Bagi Kesehatan Gigi, alih bahasa Prof.drg.Rafiah Abyono, Ed. Ke-1, Gajah Mada University Press, Yogyakarta. Kontis TC, Johns ME, 2001, Anatomy and Physiology of The Salivary Gland . In: Baily BJ, ed. Head and Neck Surgeryotolaryngology, Philadelphia, Lippincott, p. 429-36. Pederson, G.W., 1996, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, EGC, Jakarta. Tamin S., Yassi, D., 2012 , Penyakit Kelenjar Saliva dan Peran Sialoendoskopi Untuk Diagnostik dan Terapi, www.perhati.org/wp-content/uploads/2012/01/Sialoendoscopy-2-dr-susyEndang-Final-edit-anjar-2.pdf , diunduh 12/09/12.
