1
BAB I PENDAHULUAN A .Latar Belakang
Rongga Rongga mulut mulut setiap setiap hariny harinyaa dibasa dibasahi hi oleh oleh 1.000 1.000 hingga hingga 1500 1500 ml saliva saliva.. Kese Keseha hata tan n lapi lapisa san n
mukos mukosaa mulu mulutt dan dan fari faring ng sert sertaa fung fungsi si pengu penguny nyaha ahan n dan dan
pernapasan dalam tingkatan yang lebih rendah, bergantung pada cukupnya aliran saliva. Saliva berasal dari tiga pasang kelenjar saliva mayor, yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibula, dan lingualis, dan sejumlah kelenjar minor pada mukosa dan submuk submukosa osa bibir bibir,, palatu palatum, m, dan lidah. lidah. Kelenj Kelenjar ar saliva saliva merupak merupakan an sasar sasaran an dari dari keada keadaan ank kea eadaa daan n yang yang diti ditimb mbul ulka kan n oleh oleh penyu penyumb mbat atan an.. infe infeks ksi, i, traum trauma, a, dan dan neoplasia!"enjamin dan #ichael,$00%&. Kebanyakan diagnosis a'al kelainan kelenjar saliva dideteksi oleh dokter gigi umum dan pera'atannya dilakukan oleh spesialis bedah mulut. Salah satu kelainan yang yang bisa bisa terjad terjadii adalah adalah obstru obstruksi ksi pada pada kelenja kelenjarr saliva saliva,, misalny misalnyaa sialol sialolith ithias iasis, is, sialolithiasis adalah pembentukan batu !kalkulus& diduga karena penumpukan bahan degeneratif yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan mengalami proses kalsifikasi hingga terbentuk batu, sialolithiasis ini umumnya berasal dari adanya deposit kalsium dan memberikan memberikan rasa tidak tidak nyaman pada penderita. penderita. Sialolithia Sialolithiasis sis menyumbangkan menyumbangkan 50( dari penyakit saliva, kurang lebih )0( sialolithiasis ini berasal dari ke1enjar submandibula, $0( pada kelenjar parotid dan $( terjadi pada kelenjar sublingualis dan kelenjar minor. Sialolithiasis kebanyakan terjadi pada orang de'asa!*ent,$00$&.
2
Sialolithiasis adalah salah satu penyakit pada kelenjar saliva dimana angka kejadiannya kejadiannya sangat jarang terjadi, terjadi, hal tersebut tersebut membuat sedikitny sedikitnyaa pengalaman pengalaman kita dalam menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya,sehingga penulis tertarik untuk melakukan penulisan referat tentang sialolithiasis. B. Tujuan
+dapun tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, klinis, serta penatalaksanaan dari sialolithiasis. C. Manfaat
#anfaat penulisan ini untuk menambah pengetahuan penanganan sialolithiasis baik dengan cara pembedahan atau dengan minimal invasif.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Sialol Sialolit ithias hiasis is adalah adalah pembent pembentukan ukan batu batu !kalku !kalkulus lus&& pada pada kelenj kelenjar ar saliva saliva,, sialolit sialolithiasis hiasis diduga karena penumpukan bahan degeneratif degeneratif yang diproduksi diproduksi oleh kelenj kelenjar ar saliva saliva dan mengal mengalami ami proses proses kalsif kalsifika ikasi si hingga hingga terbent terbentuk uk batu. batu. *imana *imana komposisi batu terbentuk dari kalsium dan fosfat yang bersifat sebagai heteropik kalsi kalsifik fikasi asi,, namun namun
kadar kadar serum serum kalsi kalsium um dan fosfat fosfat didalam didalam darah darah dalam batas
normal normal,, hal terseb tersebut ut diketa diketahui hui sebaga sebagaii “idiopatik “idiopatik kalsifikas kalsifikasii “!#ouli !#ouli dan Kumar Kumar,, $011&. B. Ei!e"i#l#gi
Sialolithi Sialolithiasis asis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada kelenjar kelenjar saliva, diperkirakan terdapat 1,$( dalam populasi di eropa. erbandingan angka kejadian pada lakilaki dan perempuan adalah 1,0- banding 1, dan usia paling banyak terjadi antara $5 tahun sampai 50 tahun. )00( sialolithiasis sering ditemukan pada kele kelenj njar ar subm subman andi dibu bula la !warthon’ warthon’ss duct & kare karena na stru strukt ktur ur anat anatom omii dukt duktus us dan dan karakteristik kimia'i dari sekresi kelenjar saliva. *ua faktor penting tersebut yang menjadi alasan tingginya kejadian sialolithiasis pada kelenjar submandibula. ertama, sifat saliva saliva yang dihasilkan oleh oleh kelenjar submandibula mengandung banyak musin, bahan organik, en/im fosfatase, garam kalsium, fosfat, p alkali, karbon dioksida rendah. rendah. Kedua, faktor faktor anatomi dimana warthon’s duct panjang panjang dan berkelok, posisi
4
orifisium lebih tinggi dari duktusnya dan ukuran duktus lebih kecil dari lumennya,sedangkan %( pada kelenjar parotis, $( pada kelenjar sublingual, dan $( ditemukan pada kelenjar liur minor!enk dan 2onstantinidis,$011&. Kasus terjadinya sialoltihiasis billateral pada kedua kelenjar sangat jarang terjadi dengan angka kejadian kurang dari 3 ( kasus, dan dilaporkan ))( kalkulus adalah kurang dari 10 mm, dan sisa nya bisa melebihi dari 15 mm namun sangat jarang terjadi, dan sialolthiasis dapat terjadi pada semua umur namun pada anakanak sangat jarang, dan pada de'asa antara umur 30 tahun sampai %0 tahun yang paling sering terjadi!4o'ell dan #ac"ean,$01$&. C. Anat#"i Kelenjar Sali$a
Kelenjar
saliva
dapat
dibedakan
atas
kelenjar
parotidea,
kelenjar
submandibularis, kelenjar lingualis, dan kelenjar assesorius. Kelenjar saliva mayor terdiri dari a.Kelenjar ar#tis
6erletak dibagian ba'ah telinga dibelakang ramus mandibula !antara prossesus mastoideus dan ramus mandibula& •
#engandung sejumlah besar en/im antara lain amilase lisozim, fosfatase asam, aldolase, dan kolinesterase. #erupakan kelenjar serous pada manusia de'asa sekresi
yang kaya akan air. ada anakanak masih mengandung
kelenjar mukus. Saliva terdiri dari $5( sekresi kelenjar parotis •
#erupakan kelenjar terbesar dibandingkan dengan kelenjar saliva lainnya dengan berat $030 gram, panjang duktus 35-0 mm, dengan diameter 3 mm
5
•
6erletak dibagian ba'ah telinga dibelakang ramus mandibula meluas ke lengkung /ygomaticum di depan telinga dan mencapai dasar dari musculus masseter
•
*uktus parotis yakni duktus stensen yang berjalan menyilang permukaan otot masseter. *uktus kelenjar ini berjalan menembus pipi dan bermuara pada vestibulum oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi dihadapan molar $ atas.
Kelenjar parotis terletak pada bagian samping, di atas m. masseter. "agian inferior menempel pada m. sternocleidomastoideus, dan pada bagian posterior, kelenjar ini terletak di atas venter posterior m. digastricus. Kelenjar ini dipisahkan dari kelenjar submandibularis oleh ligamentum stylomandibularis, sedangkan bagian dalam, yaitu perluasan retromandibular berhubungan dengan rongga parafaringeal . 2abang dan terminal n. facialis berjalan di dalam substansi kelenjar tersebut. *uktus parotikus, misalnya duktus stensen, dengan panjang 5 sampai % cm, bermula dari aspek anterior kelenjar, melintasi m. masseter, menembus m. buccinator, dan memasuki rongga mulut pada regio molar pertama atau molar kedua rahang atas !"enjamin dan #ichael,$00%&. %.Kelenjar Su%"an!i%ularis
6erletak di ba'ah ramus mandibula •
#erupakan kelenjar saliva terbesar ke dua dengan berat )10 gram
•
"entuk oval seperti kacang, terletak di trigonum submandibular
•
*uktus submandibular disebut duktus 'harton
6
•
*uktus muncul dari permukaan bagian dalam kelenjar dan berjalan sampai mencapai dasar mulut, kemudian bermuara pada caruncula sublingualis di dekat frenulum lidah.
•
anjang duktus -050 mm, diameter lebih kecil dari kelenjar parotis
•
Kelenjar submandibula 75( bersifat serosa dan $5( mukus
Kelenjar submandibula terletak di segitiga submandibula yang dibatasi oleh muskulus digastrikus anterior 8 posterior dan inferior dari os. mandibula. osisi kelenjar submandibula terletak di medial dan inferior ramus mandibula. "agian posterior kelenjar submandibula sebagian berada di atas dan sebagian di ba'ah dari mandibula posterior. Kelenjar ini berbentuk seperti huruf 92: mengelilingi batas anterior dari muskulus milohioid kemudian menjadi dua lobus, superfisial dan profunda. ;obus bagian profunda lebih besar dari lobus superfisialisnya!"enjamin dan #ichael,$00%&. Kelenjar submandibula mendapatkan inervasi dari dua sumber, yaitu simpatis dan para simpatis.
7
muskulus genioglosus, membentuk belokan tajam di lateral m.milohioid !sering menjadi tempat kalkulus&. *uktus ini bermuara ke dalam rongga mulut, lateral dari frenulum lingualis yang terlihat di bagian depan dasar mulut. anjangnya ratarata sekitar 5 cm. *uktus Submandibula mendapat inervasi dari n. lingualis dan n. hipoglosus yang berjalan di ba'ah dan mengikuti duktus!"enjamin dan #ichael , $00%&. &.Kelenjar Su%lingualis
6erletak diba'ah lidah dan diba'ah membran mukosa mulut •
#erupakan kelenjar terkecil dari kelenjar saliva mayor
•
Kelenjar ini bentuknya memanjang dengan berat $3 gram
•
*uktus kelenjar ini yaitu duktus "artholin
•
Kelenjar sublingual hampir seluruhnya mukus dengan sedikit serosa
Kelenjar sublingual menempati rongga sublingual bagian anterior dan karena itu hampir memenuhi dasar mulut. +liran dari sublingualis memasuki rongga mulut melalui sejumlah muara yang terdapat sepanjang plika sublingualis. yaitu suatu mukosa anteroposterior di dasar mulut yang menunjukkan alur dan duktus submandibularis atau melalui duktus utama yaitu duktus bartholin& yang berhubungan dengan duktus mandibularis!"enjamin dan #ichael,$00%&. Kelenjar saliva minor dalam jumlah besar terletak pada submukosa atau mukosa bibir, permukaan lidah bagian ba'ah, bagian posterior palatum durum dan mukosa bukal. engetahuan atau pengenalan lokasi kelenjar minor ini dibutuhkan karena banyak proses penyakit yang terdapat di kelenjar saliva mayor juga rnengenai
8
kelenjar assesorius ini Kemungkinan terjadinya penyakit kelenjar saliva memberikan diagnosis altematif untuk patologis yang terbadap pada regio ini !"enjamin dan #ichael,$00%&.
'a"%ar (.).+natomi Kelenjar saliva!"enjamin dan #ichael,$00%&.
9
D. Eti#l#gi Dan Pat#fisi#l#gi
#eskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batu saliva mungkin berhubungan dengan infeksi kronis !Staphylococcus aureus , Streptococcus viridans& dari kelenjar, Sj>gren?s sindrom dan atau peningkatan kalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva= asupan makanan berkurang atau obat yang menurunkan produksi saliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi !diuretik& dan anti psikotik, tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secara idiopatik!"ecker,$001&. Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganik di permukaannya. "ahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dan debris sel. "ahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat. Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar $0$5(. Senya'a kimia yang menyusunnya antara lain mikrokristalin apetit @2a5!A-&AB atau 'hitlokit @2a3!A-&B. engamatan dengan menggunakan transmisi mikroskop elektron dan mikroanalisis C 8 ray. ada batu sialolithiasis, didapatkan gambaran menyerupai struktur
mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga
sebagai
salah
satu
penyebab
proses
kalsifikasi
dalam
sistem
duktus
submandibula!#imura,et al.,$005&. Dtiologi sialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. ertama, adanya ekresi dari intrasellular mikrokalkuli ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam
10
duktus salivari dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik!#archal dan *ulgeorov ,$003&. ipotesis lainnya mengatakan bah'a terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan menurunnya sintesis glikoprotein. al ini terjadi karena terjadi pembusukan membran sel akibat proses penuaan!#imura,et al., $005&. E. Diagn#sis Klinis
ada obstruksi parsial kadangkadang sialolithiasis tidak menunjukkan gejala apapun !asimptomatis&. Eyeri dan pembengkakkan kelenjar yang bersifat intermitten merupakan keluhan paling sering dijumpai dimana gejala ini muncul berhubungan dengan selera makan !mealtime syndrome&. ada saat selera makan muncul sekresi saliva meningkat, sedangkan drainase melalui duktus mengalami obstruksi sehingga terjadilah
stagnasi
yang
menimbulkan
rasa
nyeri
dan
pembengkakan
kelejar!*alki/,*ogan,"eydemir,$001&. Stagnasi yang berlangsung lama menimbulkan infeksi, sehingga sering dijumpai sekret yang supuratif dari orifisium duktus di dasar mulut. Kadangkadang juga timbul gejala infeksi sistemik. ada fase lanjut stagnasi menyebabkan atropi pada kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi, dan akhirnya terjadi proses fibrosis! alpasi bimanual di dasar mulut arah posterior ke anterior sering mendapatkan kalkulus pada duktus submandibula, juga dapat meraba pembesaran duktus dan kelenjar. erabaan ini juga berguna untuk mengevaluasi fungsi kelenjar
11
saliva !hipofungsional atau nonfungsional&.. Studi imaging sangat berguna untuk diagnosis sialolithiasis, radiografi oklusal berguna dalam menunjukkan batu radiopaFue!"ar,et al.,$007&. *. Pe"eriksaan Penunjang
6eknik imaging yang ada untuk menilai kelenjar dan duktus kelenjar saliva antara lain lainfilm Radiography, 2omputed 6omography Scan !26Scan&, Sialography, #agnetic Resonance
Sebelum teknologi imaging berkembang pesat seperti sekarang, plain foto masih dapat digunakan untuk menentukan kelainan pada kelenjar saliva. 6eknik ini banyak memberikan informasi selain data dari pemeriksaan klinis. ada evaluasi sialolithiasis submandibula, masih efektif untuk melihat batu pada duktus, tapi sulit untuk mengevaluasi batu di glandula atau batu yang kecil. anya $0( sialolithiasis yang radiotransparent sehingga metode ini hanya digunakan untuk screening bila metode lainnya tidak tersedia.Gntuk memaksimalkan hasil, dianjurkan pengambilan film dari berbagai sudut yang berbeda, termasuk dari sudut dasar mulut. al ini penting untuk mendapatkan gambaran yang jelas, dimana batu kadangkadang tertutup oleh tulang mandibula. Sehingga perlu diambil gambaran dari rongga mulut dan regio submandibula, termasuk gambaran oklusi duktus dengan dentalfilm atau
12
anteroposterior vie' tulang mandibula!Hager,et al.,$000&.
'a"%ar (.( lain radiografi!hilips,Hohn ,6erry, $00%&. %. C#"ute! T#"#gra- S&an /CT+S&an0
Kehadiran 26 Scan merevolusi diagnostic imaging sejak ditemukannya pada tahun 170an, terutama untuk kasus head and neck imaging. *ia sering digunakan, karena cukup adekuat untuk mendiagnosis sialolithiasis dengan potongan tiap milimeter. +kan tetapi 26 scan tidak bisa menentukan lokasi batu yang kecil secara tepat, kadang kala irisannya tidak mengenai duktus sehingga tidak terlihat gambaran hiperdense!hilips,Hohn ,6erry, $00%&.
13
'a"%ar (.1.26 Scan Kelenjar parotis dan submandibular!hilips,Hohn,6erry, $00%&
&. Ultras#n#gra-/US'0
Gltrasonografi merupakan metode diagnostik noninvasif, tapi penggunaan dan hasil yang didapat sangat tergantung pada keahlian operator !operator dependent & dan gambaran yang dihasilkan tidak bisa diintepretasi langsung oleh ahli bedah, kecuali dia mengerjakan sendiri. GSI memiliki keterbatasan untuk mendeteksi sialolithiasis. Gntuk memperjelas hasil bisa menggunakan resolusi tinggi !71$ #/& dengan tranducer linier dan kontak permukaan yang kecil. Iambar diperoleh terutama menggunakan bidang aksial submandibula dengan setelan obliFue untuk menentukan letak lesi dan menelusuri pembuluh darah. enekanan seminimal mungkin untuk menghindari distorsi anatomis!2hing dan +huja, $00$&.
14
'a"%ar (.2.GSI Kel. Submandibula dan GSI.Kel.arotid!onni J,$01$&.
!. Sial#gra-
Sialografi
merupakan
upaya
untuk
membuat
gambaran
radiopaFue
!opacification) pada duktus kelenjar saliva dengan memasukkan bahan kontras berupa water soluble radiopaque dye secara retrograde intracanular .*imana kontras dimasukkan kedalam duktus orifisum parotis atau submandibula sehingga dapat terlihat gambaran defek apabila terdapat batu di duktus utamanya. 2ara ini dianggap sebagai gold standar karena dapat memberikan gambaran yang jelas tidak hanya batu tapi juga struktur morfologis duktus seperti lesi karena trauma, massa, proses inflamasi, dan penyakit obstruktif lainnya. Keuntungan sialografi bisa bersifat terapeutik, dimana cairan dye menyebabkan dilatasi pada duktus dan batu terdorong keluar melalui orifisium duktus !caruncula sublingualis&. Kerugian metode ini antara lain, dapat menyebabkan nyeri, infeksi, anafilaktik shock, dan perforasi dinding duktus, kadangkadang justru mendorong batu menjauhi caruncula. Aleh karena itu, sialografi tidak boleh dilakukan bila terjadi infeksi akut karena akan memicu meningkatnya proses inflamasi. Kelemahan ini diminimalisir dengan teknik pengembangan tanpa kontras, cukup dengan merangsang saliva sebagai pengganti fungsi kontras !yaitu agnetic !esonance Sialography&!"ecker,$001&.
15
'a"%ar (.3.Sialografi!hilips,Hohn,6erry, $00%&. e. Magneti& ,es#nan&e /M,0 Sial#gra-
#R Sialografi merupakan prosedur diagnostik nonivasif yang relatif baru dengan akurasi tinggi untuk mendeteksi kalkulus, sensitifitas 1( spesifisitas -( nilai pediksi positif 7( dan nilai prediksi negatif 3(. al ini lebih baik dari sialografi konvensional. Secara teknis fungsi bahan kontras digantikan oleh saliva !natural kontras& yang
dirangsang produksinya
dengan orange
juice, dan
menggunakan imaging "#$%eighted turbo spin$echo slides bidang sagital dan aial Keuntungannya adalah tidak invasif, tidak menggunakan bahan kontras, tidak ada radiasi, tidak menimbulkan rasa nyeri, bahkan juga bisa mengevaluasi kelainan fungsi kelenjar ! &ynamic ! sialography&. Kekurangan teknik ini membutuhkan 'aktu yang lebih lama pada proses merangsang saliva sebagai kontras alami, menimbulkan rasa tidak nyaman, dan biaya sangat mahal!6anaka,et al.,$007&.
16
f.En!#sk#i
Dndoskopi yang
dikenal dengan sialoendoskopi merupakan
prosedur
noninvasif yang dapat mengeksplorasi secara lengkap sistem duktus, termasuk cabang sekunder dan tersier duktus. ada pasien yang terdapat kalkulus yang kurang dari 3 mm pada parotid dan - mm untuk submandibular sulit untuk di evaluasi, oleh karena itu metode ini adalah salah satu cara untuk melihat sialolithiasis!+l +bri dan #aschal 4,$010&. Sialoendoskopi dapat dilakukan di klinik ra'at jalan dengan menggunakan anestesi lokal lidocain $( dimana pasien duduk di kursi atau setengah berbaring. 4ungsi utama sialoendoskopi untuk konfirmasi sekaligus diagnosis obstruksi dan striktur sistem duktus serta pengambilan batu. ada prinsipnya sialoendoskopi dilakukan dengan memasukkan sistem semirigid ke intraluminar duktus. *iameter sialendoskopi yang sering digunakan antara 0. mm 1,3 mm. Jisualisasi intraluminar dan kondisi patologis dapat diamati secara langsung, yang dapat digunakan juga untuk melihat adanya stenosis dan sialodenitis!+l +bri dan #aschal 4,$010&. Selain diagnostik, metode ini bisa melakukan prosedur intervensi seperti dilatasi progresif, pembersihan dan pembilasan, serta pengambilan batu dengan forsep
maupun
laser
fragmentation.
penggunaannya
pada
semua
pembengkakan dan nyeri intermitten pada kelenjar atau duktus saliva yang belum diketahui sebabnya. 6idak ada kontra indikasi mutlak termasuk pada anak maupun manula, karena selain minimal invasif sialendoskopi hanya membutuhkan anestesi
17
lokal dan cukup ra'at jalan saja. ada keadaan tertentu sialendoskopi dapat menimbulkan komplikasi lesi pada saraf yang menimbulkan parastesi !0,-(&, terjadi infeksi !1,%(&, perdarahan !0,5(&, dan kerusakan sistem duktus seperti striktur !$,5(&! +l +bri dan #aschal 4,$010&.
'a"%ar (.4.Sialoendoskopi dan
engobatan klasik silolithiasis 'medical treatment & adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secara spontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati dengan ES+<* !e.g ibuprofen, %00 mg setiap ) jam selama 7 hari& dan infeksi bakteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin dan sefalosporin, !)75 mg amoicillin dan asam klavulanat 1$5 mg setiap ) jam untuk jangka 'aktu satu minggu & atau augmentin, cef/il, ceftin, nafcillin, diet kaya protein dan cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues !lemon tetes yang merangsang salivasi&, batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar. Sering kali batu masih tersisa
18
terutama bila berada di bagian posterior %arthon’s duct , sehingga pendekatan konservatif jarang diterapkan!#arschal dan *ulgerov,$003&. %. Pe"%e!a-an
Sebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untuk mengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan, terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar !ukuran terbesar sampai 10 mm&, atau lokasi yang sulit. "ila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan
tindakan
simple
sphincterotomy
dengan
anestesi
lokal
untuk
mengeluarkannya. ada batu yang berada di tengahtengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari kerusakan pada n. lingualis. al ini bisa dilakukan dengan anestesi lokal maupun general anastesi. ada beberapa kasus dimana
batu
berada
di
'harton
papillae,
dapat
dilakukan
tindakan
sialodochoplasty!Kat/ dan "an/ille,$00-&. 6indakan pembedahan •
osisi penderita telentang sedikit 9head$up: !$0$5 0 & dan kepala menoleh kearah kontralateral, ekstensi !perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi&.
•
*esinfensi intraoral dengan ibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.
•
*esinfeksi lapangan operasi luar dengan ibitanealkohol 70( 11000
•
#ulut dibuka dengan menggunakan spreader mulut, untuk memudahkan mengeluarkan lidahL dijulurkan maka bisa dipasang teugel pada lidah dengan benang sutera 0L1.
19
•
;akukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut yang bombaan akibat kista tersebut dan pilih yang paling sedikit vaskularisasinya, kemudian ra'at perdarahan yang terjadi, lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada sedimentasiLsialolithiasis, atau sebab lain sehingga menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual. 6epi eksisi dijahit marsupialisasi dengan *eon 0L3 agar tidak menutup lagi.
•
ada batu yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada batu lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi.
&. Mini"al in$asif ). E5tra&#r#real S-#&k 6a$e Lit-#tris /ES6L0
DSM; merupakan terapi dengan pendekatan non invasif yang cukup efektif pada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, DSM; menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 10an. 6ujuan DSM; untuk mengurangi ukuran kalkulus menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. *iharapkan
juga
fragmen
kalkulus
bisa
keluar
spontan
mengikuti
aliran
saliva.
kelainan
kardiologi,
dan
pasien
dengan
pacemaker
merupakan
20
kontraindikasi umum DSM;. #etode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidak membutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring !semi$reclining position&. Shock'ave benarbenar fokus dengan lebar $,5 mm dan kedalaman $0mm sehingga lesi jaringan sekitarnya sangat minimal. Dnergi yang digunakan disesuaikan dengan batu pada kelenjar saliva, yaitu antara 5 8 30 ma. 6embakan dilakukan 1$0 impacts per menit, bisa dikurangi sampai 0 atau %0 impacts per menit. Setiap sesion sekitar 1500 N L 500 impacts dan antar sesion terpisah minimal satu bulan!+ndretta,et al.,$005&. Keberhasilan DSM; tergantung pada dimensi, lokasi, dan jumlah kalkulus. Ketepatan posisi ! pinpointing & kalkulus bisa dipandu dengan ultrasonography, echography probe 7,5 #h/. Kalkulus dengan ukuran O 10 mm sulit dipecah menjadi fragmen. 5,17 "eberapa penelitian telah melakukan pengamatan dan follo' up atas keberhasilan penggunaan DSM;, antara lain Dscidier et al mengamati 1$$ kasus dimana %)( pasien terbebas dari simptom setelah difollo' up selama 3 tahun, 2appaccio et al dengan 3$$ kasus melaporkan )7,%( pasien terbebas dari simptom setelah diamati 5 tahun sejak pengobatan menggunakan DSM;!asFuale,et al.,$00-&.
21
'a"%ar (.7 DSM; arotis!Kat/,$00-&. (.Sialen!#sk#i
Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. 6eknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untuk diagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi, striktur, dan sialolith. rosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete e(ploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier.
22
kelenjar saliva. %& sebagai alat follo' up dan kontrol keberhasilan terapi. 6idak ada kontra indikasi khusus, karena merupakan teknik minimal invasif yang hanya membutuhkan enestesi lokal dan cukup ra'at jalan saja, baik pada anak anak, de'asa maupun usia lanjut tehnik intervensi sialoendoskopi!2hu,$003& ada kasus dengan batu yang lebih besar, kita memasukkan probe laser helium ke dalam working chanel dan batu dipecah menjadi beberapa bagian kecil kecil. Kemudian bagian kecil tersebut ambil !removed& dengan teknik yang sama. Sedangkan pada kasus mukus plak, sekret yang lengket dimobilisasi dengan pembilasan dan penghisapan. Setelah intervensi sialendoskopi, dilakukan stenting pada duktus submandibula menggunakan stent plastik !sialostent& selama $ sampai minggu dengan tujuan 1& menghindari striktur $& mencegah obstruksi karena udema sekitar orifisium 3& sebagai saluran irigasi partikelpartikel batu kecil oleh aliran saliva. emberian hydrocortisone 100 mg injeksi intraduktusl atau langsung pada daerah striktur juga dapat mempercepat proses penyembuhan pasca sialoendokopi!Eahlieli,Eakar dan Ea/arian,$00%&.
23
'a"%ar (.8.engambilan batu dengan Sialoendoscopi!serbecti,$007&.
ada tindakan minimal invasif terdapat beberapa pilihan diagnostik maupun terapi untuk manajemen sebuah kasus dengan gejala klinis adanya obstruksi pada saluran kelenjar saliva. pada kasus dengan gejala pembengkakan berulang pada kelenjar saliva yang berhubungan dengan selera makan, dapat menggunakan sialendoskopi atau #R sialografi sebagai pilihan modalitas diagnostik. Sialendoskopi merupakan pilihan utama pada pembengkakan kelenjar unilateral, sedangkan pada kasus kelenjar bilateral direkomendasikan untuk menggunakan #R sialografi untuk melihat tekstur kelenjar, jaringan sekitar, dan sistem duktus beberapa kelenjar. "ila didapatkan batu ukuran kecil !P - mm submandibular atau P 3 mm parotis& maka dapat diintervensi dengan %ire *asket +(tra(ion. ada batu dengan ukuran O - mm submandibula atau O 3 mm parotis, batu harus dipecah menjadi bagian yang lebih kecil menggunakan ;aser ;ithotripsy kemudian dikeluarkan dengan %ire *asket +(tra(ion. Sedangkan stenosis pada sistem duktus cukup dilakukan dilatasi menggunakan metalik dilator !main duct & atau dengan balon kateter bila stenosis terjadi pada cabang duktus.
24
'a"%ar (.9 Mire basket dan metalik dilator dengan balon!+l +bri dan #arcshal
4,$010&. H.K#"likasi
Komplikasi meliputi obstruksi terusmenerus dari saluran, yang mengarah ke invasi bakteri, pertumbuhan berlebih dan infeksi yang menyebabkan sialoadenitis. Segala bentuk intervensi pada sialolithiasis, baik pembedahan terbuka maupun minimal invasif dapat menimbulkan komplikasi antara lain 1& Kerusakan saraf, terutama n. ;ingualis dan n. ipoglosus $& erdarahan post operative, 3& Striktur sistem duktal, -& embengkakan kelenjar yang menimbulkan nyeri, 5& Kutaneus hematoma sering dijumpai pada pasien post etracorporeal therapy, dan %& residual lithiasis terjadi pada sekitar -0(50( pasien. 6eknik minimal invasive yang benar dengan Sialendoskopi, lebih memungkinkan untuk meminimalisir terjadinya komplikasi tersebut di atas.
25
BAB III PEMBAHASAN
Sialolithiasis termasuk kasus yang cukup jarang ditemukan, dimana angka kejadian terjadinya juga memang cukup jarang dimana di eropa angka kejadiannya sekitar 1.$ ( populasi penduduk Dropa, di
26
akan membuat defek dan akan didapati gambaran radioopaFue pada batu tersebut, pada penegakkan diagnosis memang ada beberapa pemeriksaan penunjang lainnya namun sialografi ini sebagai pilihan utama dalam melakukan pemeriksaan.2ara ini juga mempunyai kekurangan apabila terjadi tandatanda infeksi akut pemeriksaan tersebut menjadi kontraindikasi, shock anafilatik dapat terjadi apabila orang tersebut allergi terhadap kontras yang digunakan namun kita dapat mengambil alternatif lain yang tidak bersifat invasif yaitu dengan ultrasonografi !GSI& dan 26 Scan, dan #R< sialografi namun tentunya pemeriksaan tersebut lebih mahal biayanya. *alam penatalaksanaannya cara pembedahan memang masih menjadi pilihan untuk mengangkat batu tersebut,namun resiko komplikasi seperti traumanya nervus lingualis dan nervus hipoglossus dapat terjadi yang akan menyebabkan rasa baal pada daerah mulut,oleh karena itu ada beberapa cara yang bersifat minimal invasif yaitu dengan sialoendoskopi yang dapat juga sekaligus sebagai penegakkan diagnosis dimana alat ini menggunakan endoskopi untuk melihat secara langsung kondisi intralumen
duktus
dan
sekaligus
dapat
mengambil
batu
tersebut
untuk
dikeluarkan.Selain itu ada dengan cara DSM;'+lectro shock wave lythoripsi) dimana batu akan ditembakkan secara langsung dengan gelombang elektro yang tidak merusak jaringan sehat di sekitarnya, tetapi cara ini hanya dapat diterapkan di rumah sakit yang sudah tersedia fasilitas tersebut.
27
BAB I: KESIMPULAN
1.Kelenjar submandibula dan kelenjar parotis terjadi sialolithiasis diperkirakan terdapat 1,$( dalam populasi eropa dengan perbandingan laki perempuan 1,0- 1. $. Sialolithiasis menyebabkan obstruksi mekanik duktus kelenjar saliva dimana pembentukan sialolithnya diduga karena penumpukan bahan degeneratif, migrasi substansi dan bakteri ke dalam duktus kelenjar saliva yang kemudian menjadi nidus kalsifikasi. 3. Iejala yang ditimbulkan sering asimptomatis, nyeri dan pembengkakan kelenjar yang intermitten berhubungan dengan selera makan !mealtime syndrome&. Stagnasi yang lama akan menimbulkan infeksi dan atropi, hiposalivasi, fibrosis. -. emeriksaan penunjang untuk diagnostik sialolithiasis dengan teknik imaging, mulai dari -lain$film !adiography, "$Scan,/ltrasonography, Sialography, dan ! Sialography, Sialoendoskopi dalam perkembanagan ilmu kedokteran. 5. 6erapi untuk penanganan sialolithiasis, antara lain medikamentosa dengan antibiotik dan antiinflamasi, pembedahan, serta tindakan minimal invasif !lithotripsi dan sialoendoskopi&.
28
DA*TA, PUSTAKA
+ndretta #, 6regnaghi +, rosenikliev J, Staffieri +.$005Q2urrent Apinion in Sialolithiasis *iagnosis and 6reatmentQ. 0cta 1torhinolaryngology 2talia,= $51-5 +l abri R, #archal 4,$010.Ee' era of Dndoscopic approach for sialolithiasis Sialoendoscopy. S3/ ed 4.103)$3)7. "enjamin,,#ichael #,$00%. 0natomy and -hysiology of Salivary 5lands."yron H "ailey ead and Eeck Atolarungology. "ecker #, #archal 4, "ecker 2*, *ulguerov , Ieorgakopoulos I, ;ehmann M, 6errier 4,$000. Sialolithiasis and Salivary *uctal Stenosis *iagnostic +curacy of #R Sialography 'ith a 6hree *imensional Dtended hase 2onjugate Symmetry Rapid SpinDcho SeFuence. !S60 !adiology= 17 3-7 5) "ar 6, agury +, ;ondon *, Shacham R, Eahlieli A. $007 2alcifications Simulating Sialolithiasis of #ajor Salivary IlandsQ.&entoma(illofacial !adiology 7ournal = 3% 5%$ "atori #, #ariotta I, 2hatelou , 2asella I, 2asella #2. $ 005. *iagnostic and Surgical #anagement of Submandibular Iland Sialolithiasis Report of a Stone of Gnusual Si/e. +uro ed and -har Sci= %7) 2hing +S2, +huja +6. $00$.QighResolution Sonography of the Submandibular Space +natomy and +bnormalitiesQ. 0ssacociatioan of 4ewish !effuges 7ournal .17703) 2hu *M, 2ho' 6;, ;im ", K'ok S.$003. Dndoscopic #anagement of Submandibular Sialolithiasis. SpringerJerlag Ee' ork
29
Iraney *A, Hacobs HR, 1 Salivary 5lands. p.1$$0 !ala" 2umming 2H, !edt.&. otolangology 9 :ead and 6eck Surgery. ;rd ed. #osby.
Hager ;, #enauer 4, ol/knecht E, Schol/ J, Irevers I, Reiser #. $000 Sialolithiasis #R Sialography of the Submandibular *uct 8 +n +lternative to 2onventional Sialography and GS. !S60 !adiology=$1% %%571 Kat/ *, "anville R6. $00-.6'o Eon Surgical 6herapies of Salivary ;ithiasis. 2+<5S -aris$
30
enk H, 2onstantinidis H ,+l kadah ",
31
La"iran M#!ul PE,HATI+KL PENUNTUN BELAJA, P,;SEDU, SIAL;LITEKT;MI
Eilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut. )
Perlu er%aikan langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai !jika harus berurutan&
(
Ma"u langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya !jika harus berurutan&. elatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
1
Ma-ir langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan 'aktu kerja yang sangat efisien
T
;angkah tidak diamati !penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan&
NAMA PESE,TA= ...................................... TAN''AL= .................................
N;
KE'IATAN
1
$
;aboratorium
3
emeriksaan enunjang
-
emberian +ntibiotik rofilaksi
5
2airan *an *arah
%
#emeriksa *an #elengkapi +lat
7
enderita uasa BIUS
Ia +tau Eeurolep +tau ;okal PE,SIAPAN L;KAL DAE,AH ;PE,ASI
1
2ara 6idur enderita *an osisi Kepala
$
*esinfeksi *engan "ahan +paT *an 2ara
3
2ara #enutupi *aerah Aperasi
KESEMPATAN KE
1
$
3
-
5
32
P,;SEDU, ;PE,ASI
1
"utir$ enting
$
3
Kreasi #arsuoialisasi
-
asang Slang
5
2arajahitan *an Henis "enang Hahit
%
engambilan Slang
7
2ara Sialodochoplasty
)
asangsalang Silikon
10 Hahitan Dntropion PASCA ;PE,ASI Instruksi Pas&a ;erasi
Penilaian Kinerja Ketera"ilan /ujian ak-ir0 DA*TA, TILIK PENILAIAN KINE,JA P,;SEDU, SIAL;LITEKT;MI
"erikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan diba'ah ini = =
Me"uaskan ;angkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ti!ak "e"uaskan ;angkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T
PESE,TA= UUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUUU UUUUUUUU =>>>>>>
TAN''AL
