REFERAT
MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN DIABETES MELLITUS
Disusun Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat Dalam Menempuh Program Studi Profesi Dokter
Pembimbing : dr. Lila, Sp.An
Dissn !le" : A# Parami$"a %&%.%'.()*
Fa+l$as ed-+$eran Uniersi$as Trisa+$i Bagian Anes$esi / RSAL MINT!0ARDJ!
LEMBAR PEN1ESA0AN
Makalah referat dengan judul manajemen anastesi pada pasien diabetes mellitus telah diterima dan disetujui pada tanggal 26 november 20! sebagai salah satu syarat menyelesaikan "epaniteraan "linik #nastesi periode $ %ovember & ' Desember 20! di (S#) Mintohardjo
"ara*ang+ 26 %ovember 20!
dr. Lila, Sp An
ATA PEN1ANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada #llah S,T+ karena dengan rahmat%ya+ saya dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul -.T.M/".S/S1 Penyusunan referat ini dimaksudkan untuk melengkapi tugas di "epaniteraan "linik /lmu Penyakit TT di (umah Sakit #ngkatan )aut Dr1 Mintohardjo 3akarta1 Pada kesempatan ini saya mengu4apkan banyak terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini+ terutama kepada 5 1 Dr1 #gus S1 Sp1TT")+ M1"es selaku pembimbing referat 21 Dr1 Donald Marpaung Sp1TT") !1 Dr1 7lliot Ginting Sp1TT") $1 Staf SM8 TT (S#) Dr1 Mintohardjo+ 3akarta 91 (ekanrekan koasisten "epaniteraan "linik /lmu Penyakit TT (S#) Dr1 Mintohardjo periode 2! 3uli 202 & ! September 202 Saya juga mengu4apkan terima kasih kepada pihak lain yang telah membantu+ baik se4ara langsung maupun tidak langsung1 Saya menyadari bah*a dalam penyusunan referat ini masih ditemui banyak kekurangan + baik isi maupun format penyusunan1 Maka dari itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa mendatang1 #khir kata+ saya selaku penyusun berharap referat mengenai -.T.M/".S/S ini dapat berguna bagi rekanrekan sekalian1
3akarta+ #gustus 202 Penyusun
Shalyane 0!010'12!:
BAB I PENDA0ULUAN
Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi dalam melakukan pekerjaannya1 Sebanyak 9 ; orang de*asa di
+ gastroparesis+ dan produksi granulosit yang inadekuat .leh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif dan penanganan penyakitpenyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal1+$+9+6 #da tiga komplikasi akut DM yang mengan4am ji*a+ yaitu ketoasidosis diabetik+ koma non ketotik hipenosmolor dan hipoglikomia1Penurunan aklifitas insulin meningkatkan katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton =asetoasetat dan ? hidroksibutirat>1 #kumulasi asamasam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik aniongab yang disebut kotoasidosis diabetik1 "otoasidosis diabelik dapat diketahuidengan asidosis laktat1 Dimana asidosis laktat pada plasma terjadipeningkatan laktat =@6 mmolA)> dan tidak terdapat aseton dalamurine dan plasma1 "etoasidosis alkoholik dapat dibedakan denganketoasidosis diabetik dari adanya ri*ayat baru saja mongkonsumsi alkoholdalam jumlah yang banyak =pesta minum> yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit meningkat1 Manifestasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnoe =uji kompensasi untuk asidosis metabolik>+ nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen+ mual dan muntah+ dan perubahan sensoris1 Penalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia =yang
mana jarang melebihi 900 mgAdl>+ penurunan kalium total tubuh+ dan dehidrasi diinfus dengan insulin+ natrium dan 4airan isotonis1 Pertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama ra*at inap dan penanganan perioperatif pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi preoperatif1 "ontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas perioperatif1 Pen4egahan hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini1 Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengalami tindakan mayor+ untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema1 Dalam keadaan bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakanB #pakah *aktu masuk pada saat hari pembedahan menambah risiko pada pasienB 3ika ada+ pemeriksaan apa yang dibutuhkan untuk menilai sfetem kardiovaskuler penderita asimptomatis yang akan dilakukan pembedahan mayor Patut disayangkan+ hanya terdapat sedikit data yang memberikan 3a*aban untuk pertanyaanpertanyaan ire1 Pemahaman patofisiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru akan memperbaiki pera*atan perioperatif pasien yang akan mengalami pembedahan1' Dalam referat ini akan dibahas tentang patofisiologi diabetes mellitus serta penatalaksanaan persiapan operasi1
BAB II PEMBA0ASAN DEFINISI
Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh defisiensi insulin ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam plasma1 C+: Saat ini+ #meri4an Diabetes #sso4iation =#D#> dan ,. mengeluarkan kriteria diagnostik terbaru1 "edua badan tersebut menganjurkan penurunan nilai ambang kadar glukosa plasma puasa dan menetapkan klasifikasi lebih berdasarkan etiologi1 ' #D# telah menspesifikasikan bah*a diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma se*aktu pada individu asimtomatik @ + mmolA) =200 mgAdl>1 3ika kadar glukosa plasma puasa @ '+0 mmolA) =26 mgAdl> pada individu asimtomatik+ pemeriksaan harus diulang pada hari yang berbeda dan diagnosis dibuat jika nilainya tetap di atas ini1 #D#
batas
menetapkan kadar glukosa plasma diantara 6+ dan '+0 mmolA) =0 dan 26
mgAdl> sebagai kadar glukosa plasma puasa terganggu1 ,. juga merekomendasikan bah*a diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa plasma se*aktu@ + mmolA) atau 200 mgAdl =darah vena @ 0+0 mmolA) atau C0 mgAdl>1 Diabetes mellitus dapat juga didiagnosis bila kadar glukosa plasma puasa @ '+0 mmolA) =26 mgAdl> dan tes kedua yang serupa atau tes toleransi glukosa oral memberikan 1hasil pada batas diabetes1'
LASIFIAS 2 34)'
Diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi 2 tipe utama1 •
Tipe / =kerusakan sel p pankreas> dan tipe // =gangguan sekresi insulin+ dan biasanya retensi insulin> direkomendasikan untuk menggantikan /stitah insulin Dependent Diabetes Mellitus =/DDM> dan %on /nsulin Dependent Diabetes Mellitus =%/DDM>1 Tipe /1 3enis ini paling sering terdapat pada anakanak dan de*asa muda1Defisiensi insulin terjadi karena produksi yang rendah yang disebabkan oleh adanya destruka selsel pembuat insulin melalui mekanisme imunologik+ sehingga pasien ini selalu memerlukan
insulinsebagaipengobatannyadan4enderunguntukmengalami
ketoasidosisjika insulindihentikan pemberiannya1
•
Tipe // 1 "elainan ini disebabkan oleh 2 sebab yaitu resistensi insulin dan defisiensi insilin relatif+ mun4ul pada usia de*asa+ pasien tidak 4enderung mengalami ketoasidodis+ sering kali berbadan gemuk1 Pengobatan penderita ini kadang 4ukup dengan diet saja+ bila perlu dapat diberikan obat anti diabetes oral dan jarang sekali memerlukan insulin ke4uali pada keadaan stres atau infeksi berat1
PAT!FISI!L!1I
Pulaupulau )angerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas tetapi berat semuanya hanya !; dari berat total pankreas1+ dan asetilkolin1 7pinefrin dan1norepinefrin menghambat pelepasan insulin dengan merangsang reseptor a adrenergik dan merangsang pelepasan insulin pada reseptor b adrenergik19+: Pada tipe / terjadi defisiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot1iperglikemia terjadi karena dosis insulin yang normal tidak 4ukup untuk menandingi meningkatnya kebutuhan insulin1 ati melalui proses glukoneogenesis+ akan mengubah asam amino dan asam lemak bebas membentuk glukosa dan benda keton1 "eduanya mempunyai peran penting dalam timbulnya gejala ketoasidosis1Pada tipe / dijumpai peningkatan glukagon yang merangsang hati untuk mengubah asam lemak bebas menjadi benda keton1ipotesis terjadinya tipe / dihubungkan dengan infeksi virus yang membentuk respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi1 /nfeksi oleh virus dianggap sebagai trigger fa4tor pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetik terhadap diabetes mellitus1 Eirusvirus
yang dianggap mempunyai pengaruh adalah 5 virus 4oFsa4kie <+ virus en4ephalamiokardias+ mumps+ rubella+ 4ytomegalovirus+ mononudeosis infe4tiosa+ vari4ella dan virus hepatftis1 $+6+'+: Sedangkan patofisiologi tipe // tidak jelas dipahami+ tapi yang pasti ada hubungannya dengan faktor keturunan1Pada tipe // terjadi defisiensi insulin relatif+ hal ini kadang diperberat oleh resistensi insulin yang biasanya disebabkan karena kegemukan1
Dianggap bah*a kegemukan akan 5 •
Mengurangi jumlah reseptor insulin di sel target
•
Menyebabkan
resistensi
terhadap
insulin
karena
perubahan
pada
post
reseptor Transport glukosa berkurang Menghalangi metabolisme glukosa intraseluler •
Menimbulkan faktorfaktor yang bertanggung ja*ab terhadap defek seluler+ berupa5
/naktivasi lemak
Pada malnutrisi protein dianggap selsel =9 banyak yang rusak1 Sedangkan alkohol dianggap menambah risiko terjadinya pankreatitis1 $+: Diabetes mellitus meningkatkan risiko iskemik miokard+ infark serebrovaskular dan iskemik renal karena meningkatnya insidensi dari penyakit arteri koronaria+ ateromia arterial dan penyakit parenkim ginjal1 Peningkatan mortalitas dijumpai pada semua penderita yang dilakukan pembedahan dan terutama penderita tipe / men punyai risiko komplikasi pas4a operasi1 (espon stres terhadap pembedahan yang dihubungkan dengan hiperglikenia pada pasien non diabetes sebagai hasil dari meningkatnya sekresi hormon katabolik pada keadaan defisiensi insulin relatif1Defisiensi ini berkembang dari kombinasi antara menurunnya sekresi insulin dan resistensi insulin1 Sebagian dari resistensi insulin dihasilkan dari meningkatnya sekresi katekolamin+ kortisol dan gro*th hormone dan melibatkan perubahan dari ikatan postreseptor dari insulin dan selanjutnya penurunan dari transport glukosa transmembran1 6+'+:
DIA1N!SIS
Diabetes mellitus dapat diketahui dengan adanya gejala yang timbul sebagai akibat hiperglikemia seperti pofiuria+ polidifsia+ pofifagia+ penurunan berat badan+ gangguan kesadaran+ ketosis dan gangguan degeneratif =neuropati+ retinopati+ nefropati>1 :+0 Diagnosis diabetes dapat ditegakkan metafii ! 4ara1 Dua dari ! 4ara ini dapat dikerjakan dengan mudah oleh dokter di bagian emergensi =3inat tabef>1 $
TABEL I : RITERIA DIA1N!SIS DIABETES MELLITUS
•
Gejala diabetes konsentrasi glukosa plasma se*aktu @H 200 mgAdl =+ mmolAk>1 Se*aktu didefinisikan sebagai setiap saat tanpa memperhatikan *aktu terakhir makan1 "adar glnkosa plasma puasa @H 26 mgAdl ='+0 +mmmoA)>1 Puasa didefinisikan sebagai tidak ada asupan kalori dalam C jam terakhir+
•
atau
"adar glukosa plasma 2 jam setelah minum '9 gram glukosa oral pada tes toleransi glukosa oral @H 200 mgAdl1
•
#pabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan dekompensasi metabolik akut =seperti diabetes ketoasidosis atau sindrom hiperglikemik hiperosmolarnonketotik>+ kriteria ini harus dikonfirmasi dengan mengulang penilaian pada hari yang berbeda1 Penilaian yang ketiga =tes toleransi glukosa oral> tidak dianjurkan untuk penggunaan klinis rutin1
Pada pemeriksaan tes toleransi glukosa oral usia juga harus diperhitungkan+ karena respon insulin terhadap rangsangan karbohidrat akan menurun untuk setiap dekade kehidupan1 Penyebab sekunder intoleransi karbohidrat harus selalu diperhitungkan sebagai diagnosis banding1Penyakit tertentu seperti pankreatitis+ hemokromatosis+ feokromositoma dan hipertiroidisme harus selalu disingkirkan terlebih dahulu1Gangguan primer metabolisme lemak seperti hiperlipidemia primer dapat pula menyebabkan intoleransi karbohidrat sekunder1Semua
penderita
hiperglikemia
tanpa
ketosis
harus
di4ari
hipertrigliseridemia1
EFE PEMBEDA0AN DAN PEMBIUSAN PADA METAB!LISME
kemungkinan
Diabetes mellitus menggambarkan adanya pengaturan abnormal dan gula darah karena salah satu sebab yaitu adanya kekurangan insulin retetif atau absolut atau karena resistensi insulin1"adar gula darah tergantung dari produksi dan penggunaan gula darah tubuh1 Selama pembedahan atau sakitAstres terjadi respon katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi katekolamin+ glukagon+ korfisol+ tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insulin1 3adi pembedahan menyebabkan hiperglikemia+ penurunan penggunaan gula darah+ peningkatan glukoneogenesis+ katabolisme protein1(espon tersebut dipa4u tidak hanya oleh nyeri tetapi juga oleh sekresi+ peptida seperti interleukin / dan berbagai hormon termasuk gro*th hormon dan prolaktin17fek pembiusan pada respon tersebut sangat bervariasi1 #nalgesia epidural tinggi dapat menghambat respon katabolik terhadap pembedahan dengan 4ara blokade aferen1 dan saraf otonom1 Teknik narkotik dosis tinggi =fentanyl 90 mAkg> sebagian dapat men4egah respon stres+ sedangkan anestesia umum mempunyai efek menghambat yang lebih ke4il+ meskipun dengan pemberian konsentrasi tinggi =2+ M#I halotan> +6+
FAT!R RISI! UNTU PASIEN BEDA0 DIABETES
Suatu penelitian memperlihatkan bah*a pasien diabetes mempunyai mortalitas dan morbiditas pas4a bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal1Masalah yang dapat mun4ul adalah infeksi+ sepsis dan komplikasi dari arteriosklerosis1Suatu penelitian menunjukkan ; pasien diabetes mengalami komplikasi miokardiak pada pas4a bedah terutama infeksi pneumonia1"omplikasi jantung terjadi pada '; dari pasien diabetes+ mortalitas pas4a bedah $;+ terutama pada pasien yang sebelumnya menderita penyakit jantung1 Penelitian menunjukkan bah*a pembedahan pada pasien diabetes dapat meningkatkan mortalitas sampai 0 kali+ yang disebabkan oleh5 1 Sepsis 21 %europati autonomik !1 "omplikasi aterosklerosis =penyakit arteri koroner+ stroke+ penyakit pembuluh darah perifer> $1 "etoasidosis dan koma hiperglikemik hiperosmolar +' Pada tipe / terjadi proses autoimun yang dapat merusak sistem saraf autonom dan meningkatkan neuropati autonomik+ dengan gejala klinik 5 hipohidrosisJ berkurangnya respon denyut jantung terhadap valsava maneuver =K9 FAmnt> dan hipotensi ortostatik =penurunan
tekanan
darah
@
!0
mmg
pada
perubahan
posisi
tegak
berdiri>1 +6+'
Pasien dengan neuropati autonomik dapat mengalami hipotensi berat setelah pemberian obat anestesi+ adanya peningkatan risiko gastroparesis+ aspirasi+ episode hipoksia dan retensi urin1 ipotensi dapat terjadi pada 90; pasien diabetes mellitus dengan neuropati autonomik1 /nsidensi neuropati autonomik bervariasi tergantung dari lamanya mengidap penyakit Pirart men4atat laju sebesar '; dalam tahun setelah diagnosis dan sebesar 90 ; untuk mereka dengan diagnosis yang ditegakkan lebih dari 29 tahun sebelumnya1 berkurang1 3ika ada hipertensi berat atau hipertensi timbul tibatiba+ harus difikirkan kemungkinan adanya suatu penyakit berupa stenosis arteria renalis yang aterosklerotik1#ktifitas plasma renin adalah normal atau berkurang1ipoaldosteronisme yang hiporeninemik dengan hiperkalemia dan asidosis metabolik dengan hiperkloremia sedang adalah suatu keadaan biasa pada nefropati diabetik1 /nfeksi dan sepsis memainkan peranan penting dalam meningkatkan mortalitas dan morbiditas pas4a bedah penderita + hal tersebut dihubungkan dengan adanya fungsi leukosit yang terganggu1 Penderita dengan kontrol gula yang ketat dimana kadar gula dipertahankan di ba*ah 290 mgAdl fungsi leukosit akan pulih19+6+'+C ogan melaporkan adanya peningkatan insiden kesulitan intubasi yang disebabkan oleh stiff joint syndrome pada beberapa penderita 1Pada a*alnya sindrom ini terjadi pada sendi phalanF proksimal jari /E dan E+ kemudian meluas ke persendian lainnya dari jari dan tangan+ sendi atlantooksipital leher+ dan sendi besar lainnya1"etidak mampuan untuk mengekstensikan kepala karena imobilitas atlantooksipital dapat menyulitkan intubasi1#kan tetapi dari suatu penelitian retrospektif terhadap rekaman anestesi dari '29 pasien yang dilakukan transplantasi ginjal dan atau transplantasi pankreas =20: diantaranya mengidap diabetes>+ tidak seorangpun yang dilaporkan mempunyai tingkat kesulitan laringoskopi
sedang sampai berat1 Se4ara keseluruhan $+C; penderita diabetes yang mempunyai tingkat kesulitan intubasi ringan sampai sedang dibandingkan +0; pada non penderita diabetes1 "ekakuan sendi ini disebabkan karena adanya jaringan kolagen abnormal periartikuler yang disebabkan oleh mikroangiopari progresif1"elainan kolagen dihubungkan dengan glikosilasi non enimatik protein1N
PENILAIAN PRABEDA0
Penilaian prabedah diutamakan pada penilaian fungsi utama organ jantung+ ginjal+ dan susunan syaraf pusat+ tak kalah penting dibandingkan penilaian status metabolik pasien1Lntuk itu diperlukan penilaian laboratorium dasar yang men4akup gula darah puasa+ elektrolit+ ureum+ kreatinin+ dan 7"G1 "omplikasi kardiovaskuler =penyakit arteri koroner+ gagal ginjal kongestif+ hipertensi> hendaknya diatasi dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien diabetes mellitus 1Pasien dengan hipertensi mempunyai insidensi neuropati autonomik hingga 90 ;+ sedangkan pasien tanpa hipertensi mempunyai insiden hanya 0;1 "arenanya disfungsi autonomik harus di4ari se4ara rutin pada peralatan pra bedah1+9+6+'+C+21
PEN1ARU0 !BAT ANESTESI PADA PENDERITA DM
Seperti telah diketahui beberapa obat anestesi dapat meningkatkan gula darah+ maka pemilihan obat anestesi dianggap sama pentingnya dengan stabilisasi dan penga*asan status diabetesnya1$
midaolam diberikan pada dosis sedatif+ tetapi dapat bermakna jika obat diberikan se4ara kontinyu melalui infus intravena pada pasien di /IL1 ' Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan hemodinamik+ tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik1Teknik ini se4ara efektil menghambat seluruh sistem saraf impatis dan sumbu hipotalamikpituitari+ kemungkinan melalui efek langsung pada hipotalamus dan pu4at yang lebih tinggi1 Peniadaan respon hormonal katabolik terhadap pembedahan akan meniadakan hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal dan mungkin bermanfaat pada pasien diabetes16+' 7ther dapat meningkatkan kadar gula darah+ menoegah efek insulin untuk transport glukosa menyeberang membran sel dan se4ara tak langsung melalui peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan glikogenolisis di hati1 Menurut Greene penggunaan halotan pada pasien 4ukup memuaskan karena kurang pengaruhnya terhadap peningkatan hormon J pertumbuhan+ peningkatan kadar gula atau penurunan kadar insulin1 Penelitian invitro halotan dapat menghambat pelepasan insulin dalam merespon hiperglikemia+ tetapi tidak sama O pengaruhnya terhadap level insulin selama anestesi1 Sedangkan enfluran dan isofluran tak nyata pengaruhnya terhadap kadar gula darah1 $+6+' Pengaruh propofol pada se4resi insulin tidak diketahui1Pasienpasien diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid dari sirkulasi1Meskipun hal , tidak relevan selama anestesia singkat jika propofol digunakan untuk pemeliharaan atau hanya sebagai obat induksi1"eadaan ini dapat terlihat pada pasienpasien yang mendapat propofol untuk sedasi jangka panjang di /IL1 .batobat anestesi intra vena yang biasa diberikan mempunyai efek yang tidak berarti terhadap kadar gula darah ke4uali ketamin yang menunjukkan peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetiknya1' Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural atau subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat1Lntuk prosedur pembedahan pada pasien yang menderita insufisiensi vaskuler pada ekstremitas ba*ah sebagai suatu komplikasi penderita+ teknik subarakhnoid atau epidural lebih memuaskan dan tanpa menimbulkan k4mplikasi1 7pidural
anestesia
lebih
efektif
dibandingkan
dengan
anestesia
umum
dalam
mempertahankan perubahan kadar gula+ gro*th hormon dan kortisol yang disebabkan tindakan operasi1$+'
TENI ANESTESIA PADA PENDERITA DM
Teknik anestesia+ terutama dengan penggunaan spinal+ epidural+ spiangnik dan blokade regional yang lain+ dapat mengatur sekresi hormon katabolik dan sekresi insulin residual+
Peningkatan sirkulasi glukosa perioperatif+ konsentrasi epinefrin dan kortisol yang dijumpai pada pasien non diabetik yang timbul akibat stres pembedahan dengan anestesia umum dihambat oleh anestesia epidural1 /nfus phentolamine perioperatif+ suatu penghambat kompetitif reseptor aadrenergik+ menurunkan respon gula darah terhadap pembedahan dengan menghilangkan penekanan sekresi insulin se4ara parstal1 ' Tidak ada bukti bah*a anestesia regional sendiri+ atau kombinasi dengan anestesia umum memberikan banyak keuntungan pada pasien diabetes yang dilakukan pembedahan dalam hal mortalitas dan komplikasi mayor1#nestesia regional dapat memberikan risiko yang lebih besar pada pasien diabetes dengan neuropati autonomik1ipotensi yang dalam dapat terjadi dengan akibat gangguan pada pasien dengan penyakit arteri koronaria+ serebrovaskular dan retinovaskular1(isiko infeksi dan gangguan vaskular dapat meningkat dengan penggunaan teknik regsonal pada pasien diabetes1#bses epidural lebih sering terjadi pada anestesia spinal dan epidural1 Sebaliknya+ neuropati perifer diabetik yang timbul setelah anestesia epidural dapat dlka4aukan dengan komplikasi anestesia dan blok regional1 "ombinasi anestesi lokal dengan epinefrin dapat menyebabkan risiko yang lebih besar terjadinya 4edera saraf iskemik dan atau edema pada penderita diabetes mellitus19+6+'
!NTR!L METAB!LI PERI!PERATIF T5an p-+-+ adala" :
1 Mengoreksi kelainan asam basa+ 4airan dan elektrolit sebelum pembedahan1 21 Memberikan
ke4ukupan
karbohidrat
untuk
men4egah
metabolisme
katabolik dan ketoasidosis1 !1 Menentukan kebutuhan insulin untuk men4egah hiperglikemia1 Pembedahan pada penderita DM tipe // tidak meningkatkan risiko+ sehingga hanya membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya1#pakah terapi insulin perlu diberikan pada perioperatifBLntuk bedah yang relatif ke4il+ jangan diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi+ dan obat kerja lama 2 hari sebelum pembedahan1Lntuk bedah besar+ dosis ke4il insulin mungkin dibutuhkan untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria1 +2+: Gavin mengindikasikan pemberian insulin pada penderita DM tipe // dengan kondisi seperti di ba*ah 5 1 Gula darah puasa @ C0 mgAdl
21 emoglobin glikosilasi C0 g; !1 )ama pembedahan lebih 2 jam Pada DM tipe /+ idealnya kontrol gula darah yang dapat diterima harus ter4apai dalam 2 sampai ! hari sebelum pembedahan1 Lntuk pasienpasien yang kronis+ dengan kontrol metabolik yang buruk+ mungkin perlu dira*at di rumah sakit selama 2 sampai ! hari untuk penyesuaian + dosis insulin1 Lntuk bedah minor 4ukup dengan pemberian insulin subkutan1Pada pagi hari sebelum pembedahan+ pasien diberikan A! sampai 2A! dosis insulin normal se4ara subkutan+ bersamaan dengan pemberian 4airan deFtrose 9; 00 44AjamA'0 kg<<1 Dua pertiga dosis insulin normal diberikan jika kadar glukosa darah puasa lebih dari 290 mgAdl setengah dosis insulin normal untuk kadar glukosa antara 20 sampai 290 mgAd+ dan sepertiga dosis insulin normal untuk kadar glukosa di ba*ah 20 mgAdl1 Pasien dengan kadar glukosa darah rendah+ atau normal tetap membutuhkan sejumlah ke4il insulin untuk mengimbangi peningkatan efek katabolik stres pembedahan+ penurunan metabolisme protein+ dan men4egah lipolisis1 Tanpa insulin+ DM tipe / berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan1 6 Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk pasien DM1 Qang paling sering 5tdigunakan adalah pasien menerima sebagian biasanya setengah dari dosis total insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang5
•
Tabel5 Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperatif pada pasien DM
Pemberian se6ara b-ls
Preoperatif
In7s +-n$in#
D9, =+9 mlAkgAjam>
D9, = mlAkgAjam>
%P insulin =A2 dosis biasa
(egular insulin LnitAjam H
pagi hari> = NPH=neutral
Glukosa plasma 5 90
protamine Hagedorn> /ntraoperattf (egular insulin =berdasarkan sliding scale>
Sama dengan preoperatif
Pas4aoperatif Sama dengan intraoperatif
Sama dengan preoperatif
Lntuk mengurangi risiko hipoglikemia+ insulin diberikan setelah akses intravena dipasang dan kadar gula darah pagi hari diperiksa1 Sebagai 4ontoh+ pasien yang normalnya mendapat 20 unit %P dan 0 unit regular insulin =(/> tiap pagi dan kadar gula darahnya 90 mgAdl akan mendapat 9 unit %P s141 atau i1m1 sebelum pembedahan bersamasama dengan infus 4airan deFtrose 9; =+9 mlAkgAjam>1 DeFtrose tambahan dapat diberikan apabila pasien mengalami hipoglikemia =K00 mgAdl>1Sebaliknya+ hiperglikemia intra operatif =@290 mgAdl> diobati dengan (/ intravena berdasarkan sli4ing s4ale1 Satu unit (/ yang diberikan kepada orang de*asa akan menurunkan glukosa plasma sebanyak 69 sampai !0 mgAdl1 arus diingat bah*a dosis ini adalah suatu perkiraan dan tidak bisa dipakai pada pasien dalam keadaan katabolik =sepsis+ hipertermi>16+C Metode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam infus se4ara kontinyu1 "euntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat dibandingkan dengan pemberian %P insulin s14 atau i1m1 Dan 0 sampai 9 unit (/ dapat ditambahkan liter 4airan dekstose 9; dengan ke4epatan infus +9 mlAkgAjam = unitAjamA'0 kg>1 Pemberian infus deFtrose 9; = mlAkgAjam> dan insulin =90 unit (/ dalam 290 ml %aIl 0+:;> melalui jalur intravena yang terpisah akan lebih fleksibel1 #pabila terjadi fluktuasi gula darah+ infus (/ dapat disesuaikan berdasarkan rumus diba*ah ini =(umus (oien>5
Gukosa plasma =mgAdl> Lnit perjam H RRRRRRRRRRRR 90
atau Glukosa plasma =mgAdl>
Lnit per jam H RRRRRRRRRRRR
00
pada pemakaian steroid+ obesitas+ terapi insulin dalam jumlah tinggi dan infeksi
Diperlukan penambahan !0 m7 "Il untuk tiap ) deFtrose karena insulin menyebabkan pergeseran kalium intraselular1 6+C
Pada pasien yang menjalani pembedahan besar diperlukan peren4anaan yang seksama1 Teknik yang dianjurkan oleh ins adalah sebagai berikut5 Glukosa 90 grAjam ekuivalen dengan 00 200 44 deFtrose 9; perjam diberikan intra vena1"alium dapat ditambahkan tetapi hatihati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal1 /nfus lain diberikan le*at kanul yang sama sebagai berikut5 1 Iampur 90 m(/ kedalam 90044 0+:;%a4l1 21 /nfuskan dengan larutan 0+9 mAjam =90 44Ajam dengan pompa infus>1 !1 Lkur kadar gula darah tiap jam dan sesuaikan dengan kebutuhan insulin seperti di ba*ah ini 5
adar gla
mm-l 8mg9dl
eb$"an inslin
dara"
$+$ $+$ 6+6 6+6:+: :+: !+2 @ !+'9
= C0 > = C0 20 >
Matikan pompa+ beri glukosa /E "urangi insulin menjadi 0+2 0+'
=20 C0> =C0 2$0> 1 =@290>
uAjam teruskan insulin 0+9 mAjam %aikkan laju insulin 0+C +9 mAjam )aju insulin +9 mAjam atau lebih
.besitas dan infeksi berat akan menambah kebutuhan insulin +9 2 kali lipat al penting yang harus diingat dalam mengelola kadar gula prabedah pada pasien diabetes adalah menetapkan sasaran yang jelas kemudian pemantauan kadar gula darah untuk menyesuaikan terapi sesuai sasaran1+: (egimen lain untuk pemberian infus glukosa insulin dan kalium =G/"> dikenal dengan regimen #lberti1 Pemberiannya dapat terpisah atau bersamasama1
adar gla
In7s inslin
K 90 mgAdl
9 44Ajam = unitAjam>
90 290 mgAdl
0 44Ajam =2 unitAjam>
290 !00 mgAdl
9 44Ajam =! unitAjam>
!00 $00 mgAdl
20 44Ajam =$ unitAjam>
PERA;ATAN PAS
/nfus glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik pasien stabil dan pasien sudah boleh makan1/nfus glukosa dan insulin dihentikan hanya setelah pemberian subkutan insulin kerja pendek1Setelah pembedahan besar+ infus glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien dapat makan makanan padat1 Pada pasienpasien ini+ kegunaan dari suntikan subkutan insulin kerja pendek sebelum makan dan insulin kerja sedang pada *aktu tidur dianjurkan selama 2$$C jam pertama setelah infus glukosa dan insulin dihentikan dan sebelum regimen insulin pasien dilanjutkan1 9 Perlu di*aspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pasien pas4a bedah terutama bite terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran1 arus dipantau kadar gula darah pas4a bedah1 Pemeriksaan 7"G postoperatif serial dianjurkan pada pasien DM usia lanjut+ penderita DM tipe /+ dan penderita dengan penyakit jantung /nfark miokard postoperatif mungkin tanpa gejala dan mempunyai mortalitas yang tinggi1 3ika ada perubahan status mental+ hipotensi yang tak dapat dijelaskar1+ atau disrimia+ maka perlu di*aspadai kemungkinan terjadinya infark miokard1 2+9
PENATALASANAAN PADA ASUS PEMBEDA0AN DARURAT
"eadaan yang jarang tetapi mungkin dijumpai adalah keadaan darurat yaitu pembedahan yang harus dilakukan pada penderita dibetes mellitus dengan ketoasidosis1Dalam keadaan seperti ini bila memungkinkan maka pembedahan ditunda beberapa jam1,aktu yang sangat terbatas ini digunakan untuk memeriksa+ mengoreksi keseimbangan 4airan+ asam basa dan etektrofit yang merupakan keadaan yang mengan4am ji*asebelum pembedahan di3akukan1
pemeriksaan fisik+ pemeriksaan gula darah+ aseton+ elektrolit dan analisa gas darah1 "emudian dilakukan koreksi dehidrasi dengan %a4l 0+:; dengan ke4epatan 290 000 44Ajam+ apabila kadar gula darah men4apai 290 mgAdl 4airan diganti dengan yang mengandung glukosa1
BAB III ESIMPULAN
DAFTAR PUSTAA
1
Anestesia-Operasi
dalam
$1 ,illiam 3+ 8enderl1 Diseases of the Endocrine !stem in #nesthesia and Iommon Diseases+ 2nd ed+ Philadelphia+ ,
(obertsha* 3+ all GM1 Anaesthetic Management of Patients
with Diabetes Mellitus in
in #linical Anesthesia Practice+ ,<
Saunders+ ::$5 C920:1 21 )itt )+ (oien M81 Endocrine and &enal 'unction in (isk and .ut4ome in #nesthesia+ 3< )ippin4ott+ :CC5 291 !1 (oien M81 Endocrine Abnormalities and Anesthesia( &enal Disfunction dan Diabetes+ /#(S (evie* Iourse )e4ture+ :;5 0$!1 $1 (ush MD+ ,inslett S+ ,isdom "D1 Endocrine Emergencies in Tintinalli+ "elen+ Stapeynski ed1 7mergen4y Medi4ine+ 9 th ed+ Me Gra* ill+ ::C5 !991 91 #rau I+ (askin P1 urger! and Anesthesia in )ebovit 7 ed1 Therapy for Diabetes Mellitus and (elated Disorder+ #meri4an Diabetes #sso4iation /n4+ Eirginia+ ::5 $' 90
