ANEMIA DEFISIENSI BESI
Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyed penyediaan iaan besi besi untuk untuk eritrop eritropoie oietik tik , karena karena cadang cadangan an besi besi kosong kosong,, sehing sehingga ga pembentuk pembentukan an hemoglobi hemoglobin n berkurang. berkurang. Berbeda dengan dengan anemia anemia akibat akibat penyakit penyakit kronik, berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoietik terjadi akibat pelepasan besi besi dari dari system system retiku retikuloe loendo ndoteli telial al yang yang berkur berkurang ang,, sement sementara ara cadang cadangan an besi besi normal normal.. Namun, Namun, kedua kedua jenis jenis anemia anemia ini merupa merupakan kan anemia anemia dengan dengan ganggu gangguan an metabolisme besi.
Epidemiologi :
Anemia Anemia defisi defisiens ensii besi besi (ADB) (ADB) merupa merupakan kan jenis jenis anemia anemia yang yang paling paling banyak diderita oleh penduduk di negara berkembang, termasuk di indonesia. Sebanyak 16-50 % laki-laki dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak yaitu infeksi cacing tambang (54%) dan hemoroid (27%). 2548 % perempuan dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak terbanyak menorraghi menorraghiaa (33%) , hemoroid hemoroid (17%) dan infeksi cacing tambang (17%). 46-92 % wanita hamil di Indonesia menderita ADB.
Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan kronik : 1. Faktor Faktor nutris nutrisii kurangnya jumlah besi atau bioavailabilitas ( kualitas ) besi dalam
asupan makanan misalnya ; makanan banyak serta, rendah daging, rendah vitamin C. 2. Kebutuhan Kebutuhan besi meningkat meningkat petumbuhan dan kehamilan prematuritas, anak dalam masa petumbuhan 3. Gangguan Gangguan absorbsi absorbsi besi gastrektomi, colitis kronik
1
4. Perdarahan kronik saluran cerna ; tukak peptic, konsumsi NSAID, salisilat, kanker kolon,
kanker lambung, divertikulosis, infeksi cacing tambang, hemoroid saluran genitalia wanita ; menoraghia, mtroraghia saluran kemih ; hematuria saluran nafas ; hemoptoe
Metabolisme Besi
2
Patogenesis dan Patofisiologi :
3
Perubahan Fungsional Anemia
Iron Depleted Stated Cadangan besi menurun namun, eritropoietik belum terganggu
feritin serum pengecatan besi pada sumsum tulang negatif absorbsi besi melalui usus
Iron Deficient Eritropoietic Cadangan besi kosong dan eritropoietik terganggu namun, gejala anemia belum manifes
Free protophorfirin TIBC
Iron Deficiency Anemia Eritropoietik sangat terganggu, kadar Hb menurun sehingga gejala anemia bermanifes
Anemia hipokrom mikrositer Gejala klinik anemia
k
k
Anemia Defisiensi Besi
Perubahan Fungsional Non-Anemia
Sistem Neuromuskuler Fe mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat gangguan gilkolisis asam laktat kelelahan otot
k
k
k
Gangguan mental dan kecerdasan Fe gangguan enzim aldehidoksidase & enzim monoaminooksidase serotonin & katekolamin di otak k
k
Gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi Fe enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil imunitas seluler k
k
k
Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandung Fe angka kematian maternal, gangguan partus, risiko prematuritas, morbiditas & mortalitas fetus k
k
Manifestasi Klinik :
4
Gejala umum anemia o
Gejala ini baru akan timbul apabila terjadi penurunan kadar hemoglobin hingga 7-8 gr/dl
o
Lemah, lesu, lelah, mata berkunang-kunang dan telinga berdenging
Gejala khas defisiensi besi o
Koilonichya (spoon nail ) yaitu kuku yang cekung seperti sendok, memiliki garis-garis vertikal dan rapuh
o
Atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap
o
Stomatitis angularis (cheilosis ) yaitu adanya radang pada sudut mulut berupa bercak keputihan
o
Disfagia
o
Atrofi mukosa gaster
o
Pica ; keinginan makan makanan yang tidak lazim seperti tanah liat, lem dll
Gejala penyakit dasar o
Gejala tergantung penyebab dasar yang menimbulkan anemia
o
Pada infeksi cacing tambang terdapat gejala dispepsia, parotis yang membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami
o
Anemia akibat kanker kolon dapat disertai oleh gangguan BAB
Penegakan Diagnosis
Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi, yaitu : 1. Penentuan adanya anemia Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut sebagai sindroma anemia yakni badan lemah, letih, leu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala simptomatis ini ditemukan apabila kadar Hb < 7 g/dl.
5
Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku.
Berdasarkan
kadar
hemoglobin,
kriteria
anemia
menurut
WHO
( Hoffbrand AV, 2001) : Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hamil Wanita dewasa hamil
Kriteria anemia ( Hb) < 13 g/dl < 12 g/dl < 11 g/dl
2. Penentuan defisiensi besi sebagai penyebab anemia Manifestasi klinis yang khas untuk anemia defisiensi besi adalah ; •
Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah hilang
•
Stomatitis angularis ; radang pada sudut mulut
•
Disfagia akibat kerusakan epitel hipofaring
•
Koilonichya ; kuku sendok ( spoon nail ), kuku rapuh, bergarisgaris vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok
•
Atrofi mukosa gaster
•
Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll
Secara
laboratorium,
untuk
menegakan
diagnosis
defisiensi
besi
( modifikasi kriteri Kerlin, et al ) yaitu : Anemia hipokrom mikrositik pada apusan darah tepi , atau MCV < 80 fl, dan MCHC < 31 % dengan salah satu dari criteria berikut : •
2 dari 3 parameter berikut : Besi serum < 50 mg/dl TIBC > 350 mg/dl Saturasi transferin < 15 %
•
Feritin serum < 20 mg/l
•
Pengecatan besi sumsum tulang negative
6
•
Pemberian SF 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu dapat meningkatkan kadar Hb > 2 gr.dl
3. Penentuan penyebab dasar timbulnya anemia defisiensi besi Gejala klinis tergantung pada penyeakit dasar yang menyertai. Pada anemia yang disebabkan oleh penyakit cacing tambang, ditemukan dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan kuning seperti jerami. Apada anemia akibat perdarahan kronik akibat kanker kolon akan ditemukan keluhan BAB .
Apabila dicurigai penyakit cacing tambang, dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing. Pada kecurigaan perdarahn sementara tidak ditemukan perdarahan nyata, maka dapat dilakukan tes darah samar ( occult blood test ) pada feses, dapat juga dilakukan endoskopi saluran cerna atas atau bawah jika ada indikasi.
Terapi
1. Memberikan diet kaya kalori, protein dan zat besi 2. Memberikan preparat besi
Preparat besi oral: - sulfas ferrosus 4 x 1 tab - Ferrous fumarat 4 x 1 tab dan ferrous glukonat 3 x 1 Pemberian preparat besi ini dilanjutkan 4-6 bulan sesudah hb normal. Obat ini
aman digunakan, hanya kadang-kadang dapat
memberikan efek samping berupa nyeri epigastrium, konstipasi dan diare.
Pemberian preparat besi parentaral Hanya dianjurkan pada penderita yang mengalami intoleransi gastrointestinalberupa mual muntah. Preparat besi parenteral yang lazim digunakan adalah interferon, jectofer, venofer.
3. Mengatasi penyebabnya.
7
ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki umur 37 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam pria Rumah Sakit Umum M. Djamil sejak tanggal 28 Mei 2009 dengan
Keluhan Utama :
Buang air besar hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : •
Buang air besar hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pekat seperti aspal keluar + ½ liter.
•
Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu
•
Pusing dirasakan sejak 1 minggu yang lalu
•
Mual tidak ada, muntah tidak ada
•
Batuk tidak ada
•
Demam tidak ada
•
Buang air kecil tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien sudah pernah dirawat 3 tahun yang lalu, selama 24 hari karena keluhan yang sama. Saat itu dilakukan gastroskopi dengan hasil bahwa pasien mengalami ulkus peptikum. Pasien ditransfusi karena penyakitnya. Pasien pulang tanpa keluhan Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama atau pun riwayat perdarahan lainnya. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan
Pasien seorang penjual roti bakar. 8
PEMERIKSAAN FISIK Vital sign
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 108x/menit
Frekuensi Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 37 0C
Sianosis
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Kulit
: ikterik tidak ada
KGB
: tidak ditemukan pembesaran KGB
Kepala
: Normochepale
Rambut
: tidak ada kelainan
Mata
: konjungtiva anemis Sklera tidak ikterik
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorokan
: tidak ada kelainan
Gigi dan Mulut
: caries (+)
JVP
: 5-2 cm H2O
Dada
: paru : I
: simetris kiri dan kanan
Pa
: fremitus kiri sama dengan yang kanan
Pe
: sonor
Aus
: vesikuler, rhonkhi -/-, wheezing -/-
: jantung I
: iktus tidak terlihat
Pa
: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC II
Pe
: Atas = RIC II, kanan = LSD, kiri = 1 jari medial LMCS RIC II
9
Aus
: Bunyi jantung murni, M1>M2, A2< P2, bising (-)
I
: tidak membuncit
Pa
: hepar dan lien tidak teraba
Pe
: timpani
Aus
: BU(+) normal
Abdomen
Punggung Nyeri tekan dan Nyeri Ketok pada CVA (-) Alat Kelamin Tidak diperiksa Anus Rectal Toucher : handschoen : feses hitam Anggota Gerak Refleks fisiologis
: +/+
Refleks patologis
: -/-
Edema
: -/-
Laboratorium : Darah Hb
: 7,2 gr/dL
Leukosit
: 7800/mm 3
Trombosit
: 282.000/mm3
Natrium
: 135
K
: 4,1
Cl
: 102
Urine Mikro : Leukosit : 1-2
Kimia : protein : (-)
Eritrosit : 0
glukosa : (-)
Silinder : (-)
bilirubin : (-)
Kristal (-)
urobilinogen (+)
Epitel (+)
10
Diagnosis Kerja : melena ec ulkus peptikum Terapi : •
Istirahat / NGT/ puasa
•
IVFD aminofusin L-60 : Tiofusin : NaCl 0,9% 1
:
2
:
•
Transamin 3x1
•
Vitamin K 3x1
•
Ranitidin 1 mg 2x1
•
Sukralfat tab. 3x1
•
NTR 3x1
•
Lansoprazol 1x30 mg
•
Transfusi PRC 1 unit sampai Hb > 10
Anjuran •
Darah, Urin, Feces rutin
•
Gastroskopi ulang
FOLLOW UP Tanggal 29-5-2009
A/ BAB hitam (+) NGT : darah (+) Muntah (-) PF/Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran compos mentis kooperatif Tekanan darah : 110/70 Frekuensi nadi : 80 x/ menit Nafas
: 18 x/menit
Suhu
: 36,8 derajat Celcius
D/ melena ec ulkus peptikum Th/ Dilanjutkan Rencana/ cek Hb Ulang dan gastroskopi
11
1
6 jam/kolf
Tanggal 30-5-2009
A/ BAB hitam (-) NGT : darah (+) Muntah (-) PF/Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran composmentis kooperatif Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nadi : 72 x/ menit Suhu : 37,2 0C Laboratorium : Hb : 8,7 gr/dl Leukosit 11.600 /mm 3 LED : 20 / jam Hitung jenis : 0/5/2/71/20/2 Eritrosit : 3,58 / mm 3 MCV : 70 FL MCH : 22 pg MCHC : 30 % Ht : 27 % Trombosit : 282.000 / mm 3 Kimia Klinik : Total protein : 7,8 g/dl Albumin : 4,4 g/dl Globulin : 3,4 g/dl SGOT : 17 U/L SGPT : 19 U/L Serum iron : 7 mg/dl (N: 59-158) TIBC : 387 mg/dl Gambaran Darah Tepi : Eritrosit : mikrositik hipokrom, sel pensil (+) Leukosit : jumlah meningkat
12
Trombosit : jumlah cukup D/ Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ulkus peptikum Th/dilanjutkan R/ transfusi PRC 1 kantong cek Hb post transfusi gastroskopi jika Hb > 10 gr/dl
Tanggal 31-5-2009
A/ BAB hitam (-) NGT : darah (-) Demam (-) PF/Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran compos mentis kooperatif Tekanan darah : 120/80 Frekuensi nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,8 derajat Celcius D/ Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ulkus peptikum Th/ dilanjutkan R/ cek Hb post transfusi Transfusi PRC kalau Hb < 10 gr / dl gastroskopi jika Hb > 10 gr/dl
Tanggal 2-6-2009
A/ BAB kuning NGT : darah (-) Demam : (-) PF/Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran composmentis kooperatif Tekanan darah : 110/70 Frekuensi Nadi : 20x/menit Suhu 37,2 derajat celcius Laboratorium :
13
Hb : 8,7 g/dl Leukosit : 10.600 / mm 3 Ht : 26 % Trombosit : 347.000/mm 3 D/ Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ulkus peptikum Th/dilanjutkan R/ transfusi PRC cek Hb post transfusi gastroskopi jika Hb > 10 gr/dl
Tanggal 3-6-2009
A/ BAB kuning NGT : darah (-) Demam : (-) PF/Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis kooperatif Teknanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Nafas : 19x/menit D/ Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ulkus peptikum Th/dilanjutkan R/ cek Hb post transfusi Transfusi PRC kalau Hb < 10 gr / dl gastroskopi jika Hb > 10 gr/dl
14
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki umur 37 tahun masuk bangsal penyakit dalam dirawat di bangsal penyakit dalam pria Rumah Sakit Umum M. Djamil sejak tanggal 28 Mei 2009 dengan diagnosis Anemia mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe ec ulkus peptikum. Diagnosis ditegakkan berdasakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama buang air besar hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar pekat seperti aspal keluar + ½ liter. Hal ini disertai dengan nyeri ulu hati dan pusing sejak 1 minggu yang lalu. Namun, tidak disertai mual, muntah, demam atau pun batuk. Buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien sudah pernah dirawat 3 tahun yang lalu, selama 24 hari karena keluhan yang sama. Saat itu dilakukan gastroskopi dengan gambaran ulkus peptikum. Pasien ditransfusi karena penyakitnya. Pasien pulang tanpa keluhan. Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama atau pun riwayat perdarahan lainnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran kompos mentis kooperatif, tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 108 x /menit, frekuansi nafas 20 x / menit, suhu 37 0C. Dari inspeksi mata ditemukan konjungtiva yang anemis. Hal ini menunjukkan pasien menderita anemia. Dan pada rectal toucher, didapat feses hitam. Dari pemeriksaan laboratorium darah waktu awal masuk didapatkan hemoglobin 7,2 gr/dl. Pada waktu follow up tanggal 30 Mei 2009, hemoglobin 8,7 gr/dl, MCV : 70 FL, MCH : 22 pg , MCHC : 30 %, Ht : 27 %, besi serum : 7 mg/dl dan TIBC : 387 mg/dl. Dari gambaran darah tepi ditemukan gambaran eritrosit mikrositik hipokrom, sel pensil (+). Hasil pemeriksaan ini memenuhi kriteria Kerlin et al yakni anemia hipokrom mikrositik pada apusan darah tepi , atau MCV < 80 fl, dan MCHC < 31 % dengan besi serum < 50 mg/dl dan TIBC > 350 mg/dl. Pasien ini diistirahatkan, dipuasakan dipasang infus aminofusin : tiofusin : NaCl 0,9 % = 1 : 2 : 1 6 jam / kolf dan dipasang NGT untuk melihat adanya
15
perdarahan lambung. Pada terapi medikamentosa, diberikan transamin 3x1dan vitamin K 3x1 untuk menghentikan perdarahan. Ranitidin 1 mg 2x1 dan Sukralfat tab. 3x1 untuk membantu penyembuhan lesi mukosa, lansoprazol 1x30 mg sebagai penghambat seksresi asam. Pasien juga ditransfusi PRC 1 unit sampai Hb > 10. Pasien direncanakan untuk transfusi PRC hingga Hemoglobin > 10 gr/dl, dan pemeriksaan gastroskopi apabila Hb pasien > 10 gr/dl.
16
DAFTAR PUSTAKA
Adi, Pangestu. Pengelolaan Saluran Cerna Bagian Atas. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (Editor). Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006
Tarigan Pangarapen. Tukak Gaster. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (Editor). Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006
Bakta, I Made dkk. Anemia Defisiensi Besi. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (Editor). Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006
Supandiman, Iman. Anemia pada Penyakit Kronis. dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (Editor). Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006
Davey , Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science. 2002
Tjokroprawiro, Asnandar, dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam . Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RS Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Airlangga University Press. 2007.
17
