Anemia: Defisiensi Besi

Anemia: Defisiensi Besi Nuzul Qur’aniati Departemen Keperawatan Maternitas dan Anak Fakultas Keperawatan [email protected]

Pendahuluan Anemia adalah kondisi dimana jumlah sel darah merah dan atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal. Anemia adalah termasuk manifestasi gangguan hematologis yang banyak dijumpai pada bayi dan anak. Secara umum anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan (1) etiologi atau patofisiologi, yakni penyebab berkurangnya eritrosit dan hemoglobin; (2) morfologi, yakni karakteristik perubahan ukuran, bentuk, dan warna sel darah merah. Secara umum penyebab anemia adalah karena (1) kehilangan darah yang berlebihan, (2) peningkatan kerusakan sel darah merah; dan (3) gangguan atau penurunan produksi (Wong 1995). Beberapa jenis anemia pada anak adalah anemia aplastik, anemia pernisiosa, sickle cell anemia (SCA) sedangkan anemia yang paling umum terjadi pada anak adalah anemia defisiensi besi yang menjadi fokus pada bahasan topik ini (Wong 1995). Anemia defisiensi besi disebabkan oleh tidak adekuatnya konsumsi iron atau mineral Fe. Hampir 16% di negara berkembang anemia defisiensi besi terjadi pada rentang usia 6-24 bulan (Stoltzfus & Dreyfuss). Etiologi Terdapat beberapa faktor penyebab anemia diantaranya penurunan persediaan iron, gangguan absorpsi, peningkatan kebutuhan tubuh akan iron, atau pengaruh sintesis hemoglobin (Hgb). Secara ringkas tertuang di tabel 1. Penyebab anemia defisiensi besi. Tabel 1. Penyebab Anemia Defisiens Besi Klasifikasi Penyebab Jenis Tidak adekuat persediaan iron 1. Kurangnya intake dalam makanan: - Rata-rata pertumbuhan yang cepat - Intake susu yang berlebihan - Keterlambatan pemberian makanan padat - Pola makan secara umum yak kurang baik 2. Tidak adekuat persediaaan iron pada saat lahir - BBLR, prematur, multiple birth - Defisiensi iron pada ibu (Hb<9 g/dL) - Kehilangan daral sebelum melahirkan atau fetal Gangguan absorpsi 1. Penghambat iron: pospat, oksalat, lambung bersifat alkalis 2. Gangguaan malabsorbsi 3. Diare kronik

Proses kehilangan darah

Ketidakmampuan membentuk hemoglobin Sumber: (Wong 1995)

1. Perdarahan akut atau kronik 2. Infeksi parasit seperti ankilostoma, amuba, dan trichuris trichiura 1. Kekurangan vitamin B12 (anemia pernisiosa) 2. Defisiensi asam folat

Patofisiologi Iron dibutuhkan untuk produksi HgB dimana satu molekul terdiri dari protein (globin) dikombinasikan dengan 4 molekul heme (pigmented compound). Satu molekul heme terdiri dari 1 atom iron. Ketika jumlah simpanan iron berkurang, produksi Hgb akan menurun. Sehingga efek utama defisiensi iron adalah penurunan Hgb dan penurunan kapasitas ikatan oksigen dalam darah (Wong 1995). Manifestasi Klinis Meskipun secara mayoritas infan dengan anemia defisiensi besi adalah berat badan lahir rendah, namun banyak juga yang kelebihan berat badan karena asupan susu yang berlebihan (dikenal dengan istilah milk baby). Anak-anak menderita anemia karena susu adalah sumber iron atau zat besi yang kurang baik yang terkadang diberikan sebagai pengganti makanan padat dan infan yang mengkonsumsi susu sapi terdapat peningkatan kehilangan darah dalam fesesnya. Sehingga meskipun terlihat gemuk anak ini adalah pucat dan memiliki perkembangan otot yang lemah dan cenderung terjadi infeksi. Warna kulit terkadang menyerupai porselen (Wong 1995). Meskipun mekanisme belum diketahui, anemia defisiensi besi meningkatkan kebocoran protein sehingga menyebabkan edema, gangguan pertumbuhan, penurunan konsentrasi serum dari protein albumin, gama globulin dan transferin. Manifestasi lain disebutkan anak tampak lemas dan mudah lelah, sering berdebar-debar, sakit kepala, iritabel, pucat yang terlihat pada mukosa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku dan konjungtiva, papil lidah atropi, dan jantung agak membesar. Manifestasi yang jarang dijumpai adalah glossitis, koilonychia (jari kuku berbentuk konkaf atau menyerupai sendok), dan angular stomatitis. Tidak terdapat pembesaran limpa dan hati.

Evaluasi Diagnostik Tes laboratorium yang biasa digunakan adalah pemeriksaan Hgb, perubahan morfologi sel darah merah (RBC), dan konsentrasi zat besi/ iron. Penjelasan lengkap laboratorium tes di ringkas dalam tabel 2. Tabel 2. Ringkasan Tes Evaluasi Diagnostik Jenis Pemeriksaan/ Tes Hemoglobin (disebut juga dengan Hgb, HB, atau Hb)

Deskripsi Merujuk pada jumlah gram hemoglobin dalam 100 mL darah secara keseluruhan atau whole blood.

Penjelasan Lanjut Selain untuk menentukan anemia tes ini juga digunakan untuk menentukan kondisi (1) polisitemia dan dehidrasi; (2)

Mean Cell Hemoglobin (MCH)

Rasio Hb terhadap RBC 𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛 MCH= 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝐵𝐶

Mean Cell Hemoglobin Concentration (MCHC)

Rasio Hb terhadap hematokrit 𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛 MCHC = 𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑘𝑟𝑖𝑡

MCHC =

𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑥100 𝐻𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑘𝑟𝑖𝑡 (𝐻𝑐𝑡 %)

Mean Cell Volume (MCV)

Rasio hematokrit terhadap jumlah RBC

Red Blood Cell (RBC)

Jumlah RBC/ mm3 darah

Iron Studies: Serum-Iron concentration (SIC)

Mengukur jumlah konsentrasi zat besi

Total iron binding capacity (TIBC) atau Tranferin tes

Mengukur jumlah transferin atau ikatan zat besi dan globulin, yang mempunyai peranan penting dalam transportasi zat besi ke peredaran darah

monitoring terkait dengan respon pengobatan, dan (3) nilai untuk menghitung tingkat mean corpuscular hemoglobin (MCH) Peningkatan MCH diindikasikan anemia makrositik sedangkan penurunan MCH adalah indikasi anemia hipokromik yang biasanyan terkait dengan defisiensi zat besi Penurunan MCHC atau hipokromia adalah terkait dengan anemia zat besia dan thalasemia. MCHC juga digunakan untukn membedakan jenis anemia dan evaluasi pengobatan anemia. MCV yang rendah adalah berkaitan dengan mkrositik anemia dan MCV yang tinggi adalah terkait anemia makrositik Secara tidak langsung erkait dengan jumlah Hb dalam darah Pada infan berkisar 70µg/dl dan sedikit meningkat pada anak-anak Pada anemia defisiensi zat besi terdapat peningkatan TIBC diatas 350 µg/dl pada anak usia 6 bulan-2 tahun dan 450 µg/dl pada anak diatas 2 tahun

Sumber: (Burrel, Gerlach & Pless 1997; Wong 1995)

Menurut WHO, kejadian anemia secara umum ditunjukkan dengan rendahnya kadar hemoglobin dan hematokrit, dijelaskan di tabel 3. Tabel 3. Cut off nilai hemoglobin dan hematokrit Kelompok Umur Kadar Hb dibawah (g/dL) Anak 6 bulan-5 tahun Anak 5-11 tahun Anak 12-13 tahun

11 11.5 12

Kadar Hematokrit dibawah (%) 33 34 36

Asuhan Keperawatan

Pengkajian 1. Pemeriksaan Fisik Key points pemeriksaan fisik pada anemia secara umum meliputi (Burrel, Gerlach & Pless 1997): 1) Inspeksi dan Palpasi Pengkajian warna kulit: pucat adalah indikasi utama anemia sementara jaundice adalah indikasi peningkatan serum bilirubin, yang mengindikasikan hemolisis RBC yang berlebihan. Pada pasien anemia terjadi bluish skin atau sianosis karena tidak adekuatnya jumlah erotrosit atau molekul hemoglobin untuk transport oksigen. Sianosis terjadi jika konsentrasi absolut hemoglobin mencapai lebih dari 5g/dL. Sianosis biasanya muncul di membran mukosa (bibir dan konjungtiva), telapak tangan, bantalan kuku. Sianosis sentral yang terlihat di membran mukosa disebabkan karena deoksigenasi. Sedangkan sianosis perifer yang terlihat di kuku, telapak tangan dan kaki disebabkan karena vasokonstriksi. Tanda-tanda vital: pasien dengan anemia mempunyai suhu yang sedikit tidak normal karena penurunan metabolisme berhubungan dengan penurunan oksigenasi. Nadi teraba cepat dan lemah dan penurunan tekanan darah khususnya jika terjadi proses kehilangan darah. Pasien dengan anemia dapat tejadi kesulitan bernapas seperti napas pendek, dyspnea Kaji edema: albumin berkaitan erat dengan distribusi cairan intra dan ekstra vaskuler, pasien dengan serum protein yang tidak adekuat dapat dijumpai edema lokal atau general. Kaji edema di sekitar mata, kaki, tangan atau sakral area. Palpasi pembesaran limpa dan hati: meskipun pada anemia defisiensi besi jarang dijumpai pembesaran limpa dan hati namun pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk mendeteksi gangguan sistem hematologi yang lain. 2) Perkusi Perkusi pembesaran limpa dan hati. 3) Pemeriksaan pertumbuhan (misal BB, TB untuk mengetahui status gizi) dan perkembangan 4) Melakukan pemeriksaan Talqvist method dengan mengevaluasi darah yang diteteskan di kertas saring terstandar dibandingkan dengan haemoglobin colour scale (Stoltzfus & Dreyfuss). 2. Wawancara: mengkaji orang tua tentang pola pemberian makan

Diagnosis Keperawatan Diangnosis keperawatan dapat diangkat berdasarkan pengkajian anemia. Pada bahasan ini merujuk pada manifestasi klinis anemia dan diagnosis NANDA (Herdman 2012), diagnosis yang bisa diangkat meliputi: 1. Intoleransi aktivitias (00092) 2. Ansietas (00146) 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (00002)

4. Defisit pengetahuan (00126)

Intervensi Keperawatan dan Manajemen Anemia di Rumah Sakit Secara khusus intervensi keperawatan merujuk pada masing-masing diagnosis keperawatan. Namun secara umum tujuan intervensi pada anak dengan anemia dan keluarga meliputi (Wong 1995): 1. Anak dan keluarga akan menerima dukungan dan pendidikan yang adekuat meliputi: 1) Pada orang tua yang berkeyakinan bahwa susu adalah nutrisi terbaik untuk putra-putrinya, perawat dapat memotivasi orang tua untuk membatasi pemberian susu, memilih formula anak yang mengandung iron fortified, dan mengenalkan makanan padat pada anak sesuai dengan usia. Di beberapa negara seperti Amerika Selatan dan Utara sediaan makanan dengan fortifikasi iron telah tersedia dalam bentuk tepung terigu, saus ikan, garam, gula, tepung kari, dan produk susu seperti yoghurt, susu cair ataupun susu bubuk dan menunjukkan hasil yang positif terkait dengan pencegahan anemia defisiensi besi di Amerika Latin dan Amerika Serikat (Stoltzfus & Dreyfuss). 2) Pemberian informasi tentang pencegahan anemia zat besi dapat diberikan kepada orang tua dan keluarga khususnya yang mempunyai peran utama dalam pengasuhan anak. Pemberian jadwal makan 4-5 kali mendorong asupan yang adekuat pada anak. 3) Perlu ditekankan kepada orang tua bahwa gemuk pada anak adalah bukan indikasi anak dengan kondisi yang sehat dan di informasikan kepada orang tua jika anak mengalami kondisi pucat, sering infeksi, kelemahan otot untuk merujuk ke institusi kesehatan terdekat. 4) Jelaskan kepada orang tua tentang pemberian suplemen zat besi yang benar. Jumlah absorbsi iron tergantung dengan komposisi makanan. Teh dan kopi menghambat penyerapan zat bisa jika dikonsumsi bersamaan dengan waktu makan sedangkan vitamin C (ascorbic acid) berperan dalam membantu absorpsi zat besi pada waktu makan. Pedoman suplemen zat besi dijelaskan dalam tabel 4. Tabel 4. Pedoman pemberian zat besi pada anak usia 6-24 bulan Prevalence Dosis Jenis Kelahiran Durasi hingga anemia usia usia 6-24 bulan <40% 125mg iron+50 µg Normal 6-12 bulan asam folat perhari BBLR (BB<2500gr) 2-24 bulan >40% 125mg iron+50 µg Normal 6-24 bulan asam folat perhari BBLR (BB<2500gr) 2-24 bulan Catatan: dosis iron 2mg iron/KgBB/hari (Stoltzfus & Dreyfuss) Tabel 5. Pedoman pemberian iron dan asam folat untuk anemia yang parah Kelompok usia Dosis Durasi <2tahun 25mg iron+100-400 µg asam folat perhari 3 bulan 2-12 tahun 60 mg iron+400 µg asam folat perhari 3 bulan Remaja 120mg iron+400 µg asam folat perhari 3 bulan (Stoltzfus & Dreyfuss)

5)

Suplemen iron tersedia dalam dua sediaan yaitu tablet dan sirup. Jika sediaan berbentuk sirup jelaskann untuk memberikan melalui sedotan atau tetesan obat untuk menghindari bekas warna obat yang menempel pada gigi dan anjurkan untuk gosok gigi dengan segera 6) Jelaskan orang tua untuk melakukan follow up atau konsul ulang. 7) Perawat dalam mempersiapkan tes laboratorium bertanggung jawab dalam memberikan penjelasan tentang tes yang akan dilakukan baik pada anak atau orang tua, meminimalkan attraumatic care, dan menjaga kenyamanan pada saat tindakan misalnya dengan terapi bermain. ( misal bermain boneka, atau berpartisipasi dalam prosedur tindakn dengan membersikan jari menggunakan alkohol swab) 2. Anak menunjukkan gangguan fisik dan emosi yang minimal 3. Anak tidak mengalami komplikasi terkait anemia dan pengobatannya

Manajemen Anemia di Rumah Sakit Merujuk pada standar WHO, Depertemen Kesehatan RI (WHO 2011) menerbitkan panduan pelayanan kesehatan anak dirumah sakit dimana tata laksanan anemia meliputi: 1. Anemia tidak berat - Anak usia <6 tahun menderita anemia jika kadar Hb< 9.3 g/dl (ekuivalensi dengan nilai Ht<27%) dan jika tidak disertai gizi buruk dapat diberikan pengobatan zat besi (tablet besi/ folat/ atu sirup) selama 14 hari di rumah. Catatan: Jika anak mendapatkan pengobatan sulfadoksin-piremetamin, jangan diberikan zat besi yang mendandung folat sampai anak adatang untuk kunjungan ulang 2 minggu berikutnya. Folat dapat mengganggu kerja obat anti malaria -

-

-

Informasikan kepada orang tua untuk berkunjung kembali setelah 14 hari, jika memungkinkan pengobatan dapat diberikan selama 2 bulan. Dibutuhkan 2-4 minggu untuk menyembuhkan anemia dan 1-3 bulan untuk mencapai kadar Hb normal. Jika anak berusia≥ 2 tahun dan belum mendapat mebendazol dalam kurun waktu 6 bulan, berikan 1 dosis mebendazol (500 mg) untuk kemungkinan adanya infeksi cacing cambuk atau cacing pita. Jelaskan dan ajari orang tua tentang praktik pemberian makan yang baik

2. Anemia berat - transfusi darah diperlukan jika Hb<4 g/dl atau kadar Ht ≤12 % - anak dengan anemia tidak berat (Hematokrit 13-18%; Hb 4-6 g/dl) namun mengalami gangguan pernapasan atau tanda gagal jantung, dehidrasi yang terlihat secara klinis, syok, gangguan kesadaran, parasetimia malaria yang sangat tinggi (>10% sel merah berparasit). - Jika tersedia PRC pemberian 10 ml/kgBB selama 3-4 jam lebih baik daripada pemberian darah utuh. Jika tidak tersedia, berikan darah utuh segar (20 ml/kgBB dalam 3-4 jam)

-

-

Monitor RR dan denyut jantung tiap 15 menit, jika salah satu indikator tersebut mengalam peningkatan lambatkan transfusi. Jika anak tampak mengalami kelebihan cairan karena transfusi darah berikan furosemid 1-2 mg/kgBB hingga jumlah total 20 mg Bila setelah transfusi jumlah kadar Hb tetap sama dengan sebelumnya ulangi transfusi. Pada anak dengan gizi buruk, kelebihan cairan merupakan komplikasi yang umum terjadi dan serius!. Berikan komponen sel darah merah atau darah utuh, 10ml/kgBB (bukan 20ml/kgBB) hanya sekali dan jangan ulangi tranfusi.

Latihan Soal Kasus: Seorang anak perempuan usia 15 bulan datang ke UGD RSUA dengan susah minum, pucat, dan nyeri menelan. Hasil pemeriksaan didapatkan pucat, anak iritabel, Frekwensi nafas 32 x/menit, tidak teratur, Nadi 140x/menit, dan Hb 7,2g/dL. (Kasus diambil dari NCLEX-RN, 1994) Soal : Tentukan masalah utama kasus diatas beserta intervensi keperawatan. Jawab : ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................

Daftar Pustaka Burrel, LO, Gerlach, MJM & Pless, BS 1997, Nursing management of adult with cardiovascular and hematologic problems, Appleton and Lange, Stamford. Herdman, TH 2012, Nursing diagnoses definitions and classification 2012-2014, 1 edn, Wiley-Blackwell, UK. Organization, WH 2011, 'Buku saku pelayanan anak di Rumah Sakit'. INACG (INACG) Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia, by Stoltzfus, RJ & Dreyfuss, ML, International Life Sciences Institute Press. WHO, WHO 2011, Buku saku pelayanan anak di Rumah Sakit pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota, 1 edn, WHO dan Depkes, Indonesia. Wong, DL 1995, Nursing care of infant and children, 5 edn, Mosby Year Book, Inc, USA.