PERDARAHAN POST PARTUM
Complication Haemorrhage Postpartum Antepartum Ruptured uterus Eclampsia Obstructed labour Infection •
•
Hours
Days
2 12 1 2 3 6
From Maine, D. Prevention of Maternal Deaths in Developing Countries: Program Options and Practical Practical Considerations, in International Safe Motherhood Conference. 1987. npublished data: Nairobi
Perdarahan dalam kehamilan Trimester I Abortus, Mola Hidatidosa, & KET
Perdarahan dalam kehamilan Trimester III Plasenta previa, Solutio plasenta, & Vasa previa
Perdarahan intra partum Ruptur uteri & Retensio plasenta
Perdarahan post partum
Perdarahan > 500 mL
24 jam pasca persalinan
Turunnya hematokrit > 10%.
Dibutuhkannya transfusi
Batasan operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi Sedangkan tentang jumlah lahir . perdarahan ( 500 ml ) disebutkan bahwa sebagai perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)
PPH on bed only 1000ml 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% anaest het ist
obst et rician
gynae nurse
midwife
t heat re nurse
HCA
PPH on bed and floor 2000ml 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% anaest het ist
obst et rician
gynae nurse
midwife
t heat re nurse
HCA
BEBERAPA SAAT SSD ANAK LAHIR UTERUS BERKONTRAKSI PLASENTA TERLEPAS PERDRHN DR “LUKA” BEKAS INSERSI PLASENTA “ STOP” KRN
1. KONTRAKSI UT. PERDRH TERJEPIT 2. PEMBEKUAN DRH MENUTUP LUKA
BAGAIMANA PLASENTA LEPAS DAN PERDARAHAN STOP ?
PASOKAN DARAH UTERUS : a.uterina - a.iliaka interna a.uterina - a.ovarika aorta abdominalis
Arteri2 ini cukup besar dalam keadaan hamil memasok darah ke uterus 500 - 800 ml /mnt Jika uterus tidak kontraksi (atonia) stlh plac. lahir 350 - 560 ml / menit keluar , dalam 10 - 30 mnt akan kehilangan darah semua
a. uterina
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN: PERDARAHAN > 500 CC PRIMER PERDARAHAN < 24 JAM SSD BAYI LAHIR
SEKUNDER PERDARAHAN > 24 JAM SSD PERSALINAN
SEBAB DARI PERDARAHAN PASCA PERSALINAN SEKUNDER
PRIMER
ATONIA UTERI RETENSIO PLASENTA / SISA PLASENTA ROBEKAN JLN LAHIR KEL. PEMBEKUAN DRH INVERSIO UTERI
• •
SISA PLASENTA ENDOMETRITIS
• •
• • •
SUB INVOLUSIO
TONUS TISSUE TRAUMA THROMBIN
“Empat T” pengingat penyebab perdarahan postpartum Empat T
Perkiraan Kejadian (%)
Kasus
Tonus
Atonia uterus
70
Trauma
Laserasi, hematoma, inversio, ruptura
20
Tissue
Retensio plasenta, Plasenta akreta perkreta inkreta, rest plasenta
Thrombin
Koagulopati
–
–
10 1
Selalu siapkan tindakan gawat darurat Manajemen aktif kala III Minta pertolongan pada petugas lain utk membantu bila dimungkinkan
Bila syok , lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih -> kosongkan Cari penyebab perdarahan Sambil melakukan tindakan secara cepat
BERTERIAK MINTA TOLONG - orang yg ada disekitar kita dimintai bantuan Mulailah resusitasi Membuat akses intravena
AIRWAY
ANGKAT KEDUA TUNGKAI
300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral
Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur. Penatalaksanaan penyebab khusus Pantau: Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yg masuk & urin yg keluar tiap jam •
•
Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 1520 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cepat Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi •
•
•
•
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
Raba telapak tangan •
NADI MENINGKAT
•
Hangat, Kering, Merah : NORMAL Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
TEKANAN DARAH MENURUN
•
•
Merah kembali < 2 detik : NORMAL / > 2 detik : SHOCK Bandingkan dengan tangan pemeriksa
Raba nadi radialis •
nadi < 100 : NORMAL / nadi > 100 : SHOCK
Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK
Anti shock Garments
Medical Management: Misoprostol
MENGENAL IBU DGN KONDISI BERISIKO TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP BILA PERLU TRANFUSI DARAH UJI PEMBEKUAN DARAH
Polihidramnion
Persalinan dengan induksi
Kehamilan kembar
Makrosomia
Infeksi intrapartum
Persalinan lama
Paritas tinggi
Persalinan terlalu cepat
LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK
KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS TAMPON KONDOM KATETER
Kondom : + 200300 ml Foley kateter :
DI RUMAH SAKIT
COBA TAMPON KONDOM KATETER LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA METODA B-LYNCH LIGASI A.HIPOGASTRIKA HISTEREKTOMI
Masase fundus uteri Segera ssdh plasenta lahir (maksimal 15 detik) ya
Uterus kontraksi? tidak
Evaluasi rutin
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban KBI maksimal 5 menit Uterus kontraksi?
ya
tidak Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi
Pertahankan KBI 1 – 2 mnt Keluarkan tangan secara hati2 Lakukan pengawasan kala IV
Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi
Uterus kontraksi ?
ya
Pengawasan kala IV
Lakukan kompresi aorta abdominalis Dapat diberikan misoprostol per rectal
Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter) Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam Sampai tempat rujukan
Obat Oxytocin 10 units/ml
Dosis 20-40 units dlm 1 L NaCl •
Rute IV IM
Frekue nsi
Efek samping
Kontra Indikasi
Infus kontinyu s, 250 ml/jam
Mual Muntah
Hipersensiti f thd obat
Suhu kamar
Q 10 min x2
Mual Muntah
Hypertensi
Hypertensi, terutama pd PEE/Hyperte nsi
Preeclampsi a
Kulkas Hindari UV
Mual Muntah Mengigil Demam Diarrhea
Hipersensiti Suhu kamar f thd obat
Keracunan air
Simpan
10 IU IM
•
Methyler gonovine 0.2 mg/ml
0.2 mg
Misoprost ol 100 and 200 mcg tabs
6001200 mcg
IV IM
Q 2 4 hrs –
PR
Single dose
Hipersensiti f thd obat
Jenis dan Cara Dosis dan cara
Oksitosin IV: 20 IU dalam 1 L
pemberian
larutan garam fisiologis
awal
dengan tetesan cepat
Ergometrin IM atau IV (lambat):
Misoprostol Oral 600mcg atau rektal
0,2 mg
400 mcg
IM: 10 IU
Dosis lanjutan
IV: 20 U dalam 1 L
Ulangi 0,2 mg IM
larutan garam fisiologis
setelah 15 menit,
dengan 40 tetes/menit
Bila masih
400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal
diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam Dosis maksimal per hari
Tidak lebih dari 3 L
Total 1 mg (5 dosis)
Total 1200 mg atau 3
larutan dengan
dosis
oksitosin Kontraindikasi atau hati-hati
Tidak boleh memberi IV secara cepat
Preeklampsia, vitium kordis, hipertensi
Nyeri kontraksi Asma
Menit 10
20
30
40
50
60
Robekan perineum Robekan Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks
Ruptura Uteri
Hematom Vulva Robekan Perineum Tk I , II , III , IV
PASANG KATETER PILIH BENANG JAHIT TERBAIK RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI ATASI PERDARAHAN TIDAK ADA DEAD SPACE LAPIS DEMI LAPIS
mucosal closure running suture tied behind hymenal ring
closure of deep space running suture
running SUBCUTICULAR skin closure
Predisposisi Vaginitis kronis
Pencegahan: Hygiene vagina Keterampilan Episiotomi • • •
Pada saat repair: Manajemen nyeri Pencahayaan adekuat Rileks • •
•
KONSISTENSI UTERUS
KENYAL
KERAS
CUKUP
TFU
PUSAT
2 JARI < PUSAT
PUSAT
BENTUK UTERUS
DISKOID
AGAK GLOBULER
DISKOID
PERDARAHAN
SDG-BANYAK
SEDANG
SDKT-TDK ADA
TALI PUSAT
TERJULUR
TERJULUR
# TERJULUR
OSTIUM UTERI
SBGTERBUKA
KONSTRIKSI
TERBUKA
SEPARASI PLASENTA
LEPAS SEBAGIAN
SUDAH LEPAS
MELEKAT SELURUHNYA
SYOK
SERING
JARANG
JARANG
PEREGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 TETES/MEN BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG PLASENTA MANUAL RESTORASI CAIRAN
TRANFUSI BILA PERLU ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS SEGERA ATASI KOMPLIKASI
PERDARAHAN INFEKSI SYOK NEUROGENIK
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PERDARAHAN SUBINVOLUSI UTERUS
ANTIBIOTIKA PROFILAKSI KELUARKAN BEKUAN EKSPLORASI DIGITAL DARAH / SISA JARINGAN ASPIRASI VAKUM SERVIKS TERTUTUP MANUAL BILA PERLU TRANFUSI DARAH
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA STABILISASI PASIEN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT
HISTEREKTOMI
Tarikan kuat pd tali pusat, tanpa perasat Brand Andrew. Reparasi segera. Cervix Fundus of uterus Vagina
Proses persalinan Kala III bisa berjalan sendiri / fisiologis Mengingat Kematian Ibu Bersalin perdarahan Pasca Persalinan -- atonia uteri - retentio placenta Upaya terbaik - pencegahan PENATALAKSANAN AKTIF KALA III
Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir “early cord clamping”(klem tl pusat segera ) Peregangan Talipusat Terkendali ( Controlled Cord Traction ) Masase uterus setelah placenta lahir
Kala III lebih singkat Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus Jumlah perdarahan lebih sedikit Angka kejadian Retentio Plasenta menurun
Oxytocin segera setelah bayi lahir Tarikan tali pusat terkendali Masase rahim pasca kelahiran plasenta Risiko perdarahan TD turun Nadi meningkat
Infus Tridex atau KaEnMg3
Resisutasi Lajur IV besar Berikan oksigen Monitor TD, Nadi, jumlah urin Team
Perdarahan > 500 ml Bimanual kompresi Oksitosin 20 IU per L NaCl 9% Infus 500 ml dlm 10 menit
Eksplorasi jalan lahir Pertimbangkan eksplorasi uterus
Periksa plasenta
Perhatikan bekuan darah Siapkan transfusi dan periksa sistem pembekuan
Pengingat empat T Uterus lembek TONUS
Oksitosin 20 IU Ergotamin 0.4 mg IV Misoprostol 1000 mcg rectal
Laserasi jalan lahir Plasenta belum Iversio uteri lahir TRAUMA Tissue Jahit Hemostasis hematoma dan pasang drain Kembalikan uterus jika inversi
Manual plasenta Kuret Methrotrexate
Kehilangan darah > 1000 ml Perdarahan masif Resusitasi cairan, Transfusi, siapkan operasi, pasang
Darah tidak beku Thrombin Ganti kekurangan faktor pembekuan FFP, TC dsb
Mnemonic Help. Ask for Help H Assess (vital sign, blood loss) and resucitate A Initial Establish aetilogy, ensure aviabioity of blood, acbolic Management E (oxytocin, ergometrine, or syntometrine bolus IV/IM) Massage uterus M Oxytocin infusion, ergometrine bolus IV/IM, Medical O prostaglandins per rectal Treatment Shift to the theatre. Exclude retain products and Conservative Non S trauma, bimanual compression, abdominal aorta Surgical compression Management Tamponade ballon and uterine packing T Apply compression uterus, B-Lynch technique or A modified, Conservative Systemic pelvic devascularization : Lasso-Budiman S Surgical technique, uterine, ovarian, quadriple, internal iliaca Management Interventional radiologist, if appropriate, uterine I artery embolization Last Effort- Non Conservative M. Nurhadi Rahman*, Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*, Budiman**, Iswan Subtotal/total hysterectomy S Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-Iynch technique and Lasso Budiman technique to control post partum Surgical
Mnemonic H
Meminta pertolongan.
A
Akses vena dengan kateter vena ukuran besar (18 G) & infus kristaloid (NaCl 0,9%/RL) serta transfusi.
E M O S T A
Etiologi & preparat uterotonik Massage uterus. Pijat uterus. Preparat uterotonik & misoprostol Persiapan ke Kamar operasi, singkirkan faktor sisa plasenta, robekan jalan lahir, kompresi bimanual & kompresi aorta abdominal. Tampon uterus vagina, kondom kateter. Kompresi uterus (Bedah) tehnik B-Lynch.
S
Devaskularisasi sistem pendarahan pelvis : LasoBudiman, a. Uterina, a. Ovarika, a. Hipogastrika.
I
Embolisasi a.Uterina dengan radiologi intervensi
S
Histerektomi Subtotal/total.
Langkah Awal
Obat-obatan Konservatif non Bedah
Konservatif Bedah
Last Effort
M. Nurhadi Rahman*, Gulardi H.Wiknjosastro*, Ali Sungkar*, Novan Satya Pamungkas*, Budiman**, Iswan Syarif**, Agung Suhadi. The use of B-
Call for assistance Emergency bell activated Airway Check airway
Breathing Check breathing Oxygen administered
Monitoring Blood pressure Heart rate Circulation, tissue perfusion Catheter and hourly urine Consider CVP Inspection Blood loss Uterine Tone Placenta and membranes Perineum
Circulation Treatment Lie flat or head down IM Syntometrine Insert two large gauge cannulae Syntocinon infusion Take blood for FBC, Clotting, Cross match 6 Misoprostol PR units Carboprost/Hemabate IM Commence 2 litres crystalloid Uterine Massage Consider O negative blood Bimanual compression Decision for EUA Documentation
A sk for help A irway B reathing C irculation D rug TONUS TISSUE TRAUMA THROMBIN INVERSIO UTERI
