PEDIATRÍA
Niño Sano: Historia clínica: Motivo de consulta: Enfermedad Actual: Antecedentes Prenatales-Obstétricos: Edad de la madre al nacer, paridad y número de gesta de la cual es producto, embarazo “deseado, plan planif ific icad ado, o, cont contro rola lado do,, ácid ácido o fóli fólico co y ferr ferrot oter erap apia ia”, ”, HIV, HIV, VDRL VDRL dura durant ntee la gest gestac ació ión, n, infe infecc ccio ione ness u otra otrass complicaciones durante el embarazo. Vía de parto. puerperio materno. . Antecedentes neonatales: PAN --- TAN Llor Lloró ó y resp respir iró ó espo espont ntán ánea eame ment ntee al nace nacer. r. Egre Egreso so a los los ------- días días.. Hosp Hospit ital aliz izac acio ione ness de reci recién én naci nacido do,, icte icteri rici cia, a, cianosis, convulsiones, infecciones. período. Alimentación: ● Lactancia (materna-mixta) ● Ablactación. ● Se incorpora a la comida familiar a los --- meses. Desarrollo: -Áre -Áreaa moto motora ra:: alza alza la cabe cabeza za -- mes, mes, fija fijaci ción ón de la mira mirada da -- mes, mes, sost sostie iene ne la cabe cabeza za a los los ----- mese meses, s, se sien sienta ta solo a los --- meses, de pie con apoyo a los --- meses, de pie sin apoyo a los --- meses, Camina sólo a los ---meses. Control de esfínteres diurno a los --- meses y nocturno a los --- meses. -Área del lenguaje: dice tres palabras con significado (mamá, papá, etc.) a los --- meses. Hábitos psicobiológicos: -Sueño: nocturno, --- horas, reparador, ininterrumpido. Niega Siestas. Duerme con la madre. -Niega uso de chupón, onicofagia, u digitosucción. -Escolaridad Inmunizaciones: Antecedentes personales: ● Alergia: niega ● Enfermedades respiratorias: niega ● Parasitológicos: niega ● Infecciones Urinarias: ITU en mayo de 2012 tratada con Cefadroxilo, no precisa dosis. ● Intestinal: niega ● Traumatológicos: niega ● Quirúrgico: niega ● Infecciones: niega ● Diabetes: niega ● HTA: niega Antecedentes familiares: -Madre: 29 años APS -Padre: APS -Hermanos: 1 hermano. APS Socioeconómico: Habi Habita ta en casa casa prop propia ia de 2 habi habita taci cion ones es,, 1 baño baño,, pare parede dess fris frisad adas as,, dond dondee viven viven 2 adul adulto toss y 2 niño niños. s. Serv Servic icio ioss bási básico cos: s: luz luz 7/7, 7/7, agua agua 7/7, 7/7, aseo aseo urba urbano no 1/7. 1/7. Pert Perten eneece a alg algún plan plan de salu alud, Chil Chilee soli solid dario ario-C -Ch hile ile crec crecee contigo. GI madre: Bachiller Ocupación: Personal de Mantenimiento GI padre: Bachiller Ocupación: Lunchero Epidemiológicos: -Niega fumadores intradomiciliarios, niega mascotas intra o peridomiciliarias.
-Refiere quema de basura y construcciones c onstrucciones peridomiciliarias. Examen funcional: -Miccional: 5-6 veces al día -Evacuaciones: 2 veces al día Diagnósticos: -Nutricional -Desarrollo (motriz, cognitivo, lenguaje) -Diagnóstico de salud -Diagnóstico familiar -Diagnóstico social → riesgo biopsicosocial derivar al Chile Crece Contigo. Antropometría y valoración de sistemas: Talla: -Lactantes: infantómetro -3-10 años: de pie
Par Para inte interrpre pretar tar la tall tallaa es siem siemp pre impo import rtan ante te cons consid ider erar ar la carg cargaa gen genétic éticaa indi indivi vidu dual al.. La fórm fórmu ula para para determinar la talla final aproximada de niños y niñas según su carga genética es la siguiente: – Talla niña: [(talla paterna-13)+talla materna]/2 – Talla niño: [(talla materna+13)+talla paterna]/2 Si hay una talla baja que no se justifique por herencia y con edad ósea acorde a edad debe derivarse. Si se estanca en el crecimiento igualmente debe derivarse. Peso: Peso: balanza analógica
6-9 años usar IMC.
SIEMPRE USAR EDAD CORREGIDA PARA DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Y ANTROPOMÉTRICO. Cabeza: Cabeza: evaluar fontanelas, y perímetro cefálico Fontanela anterior: (bregma) se cierra a los 2 años Fontanela posterior: se cierra a los 1-2 meses Oftalmológico: eval evalua uarr rojo rojo pupi pupila larr hast hastaa los los 3 años años en TODA TODASS las las cons consul ulta tas. s. Preg Pregun unta tarr de form formaa diri dirigi gida da alteraciones en la alineación ocular. -Test de Hirshberg: iluminar ambas pupilas y ver si el brillo de la luz está alineado en ambas pupilas. -Cov -Cover er Test Test:: dar dar un obje objeto to de aten atenci ción ón,, tapa taparr un ojo ojo y ver ver si el ojo ojo hace hace algú algún n movi movimi mien ento to corr correc ecto tor, r, éste es contrario al tipo de desviaci ación. Si se mueve haci acia adentro la desvia viación estará haci acia afuera y viceversa.
-Fijación: debe existir a las 4 a 6 semanas de vida. Retraso si no fija luego del 4to mes, debe derivarse. -Prueba de agudeza visual: se realiza a partir de los 3 años Los Los niñ niños pre prematu maturros men menores ores a 1500 1500gr gr,, con con his histori toriaa fami familliar iar de reti retino nobl blas asto toma ma o cata catara rata ta cong congén énit ita, a, padres padres o herman hermanos os con ametro ametropía píass altas, altas, TCE, TCE, síndro síndromes mes genéti genéticos cos,, DM tipo tipo 1, neurof neurofibr ibroma omatos tosis, is, síndro síndrome me de marfan → DERIVAR AL OFTALMÓLOGO DESDE EL INICIO. Audición: Pregun Preguntar tar por medicam medicament entos os ototóx ototóxico icos, s, hiperb hiperbili ilirru rrubin binemi emiaa neonat neonatal, al, infecc infeccion iones es congén congénita itas, s, ingres ingreso o a UCI neonatal, infecciones en el período de lactante, permaturez, menor a 2000gr, historia familiar de hipoacusia. Debe indagarse si el paciente tiene ausencia de alguno de los siguiente:
Prueba de cadera: -Alteración en ortolani y barlow de 0-6 meses (Rx. De cadera a los 3 meses) -Claudicación de la marcha: desde que comienza a caminar -Ecografí afía de cadera si se encuentran signos temprano anos como ortolani y barlow antes de los 3 meses. Columna: -Test de Adams desde los 5 años. Pie plano: -A partir de los 3 años, antes no porque tiene el colchón adiposo. Marcha: -DERIVAR sino ha iniciado a los 18 meses. Lo normal es que inicie entre los 10 y 15 meses Genitales: -Fim -Fimo osis sis nor normal mal hasta asta los los 2 años años y hasta asta los 4 años años sino sino tie tiene ITU. ITU. (Si (Si tiene iene ITU o pers ersiste iste desp despué uéss de los 4 años DERIVAR) -Uretra en posición anómala: DERIVAR -Sinequia vulvar: asociada a dermatitis del pañal a repetición, se coloca vaselina y se deriva a médico pediatra. -Vulvovaginitis: por lo general inespecífica o secundaria a oxiurus Dentadura: -Debe considerarse patológico cuando ningún diente ha salido al mes 13. -Dientes incisivos centrales inferiores salen entre los 6 y los 9 meses. -SON 20 DIENTES DE LECHE.
-Los primeros dientes se mudan a los 6 años y finaliza el recambio alrededor de los 12 años -CONTROL ODONTOLÓGICO: 2,4,6 AÑOS. CONTROLES DE NIÑO SANO POR EDAD Y PAUTAS A VALORAR: ● Recién nacido: 48-72 horas posterior al alta. o Verificar si fija la mirada, si gira la cabeza, si levanta el mentón. o Verificar si el llanto calma con los padres. o Explicar la importancia del apego y de que el padre se involucre en los controles o APLICAR GENOGRAMA
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SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONÍA
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<5 R. LEVE / / 5-9 R. MODERADO / / >9 R. ALTO Verifica realización de tamizajes: TSH, fenilcetonuria, y auditiva en el hospital. Vacunación de BCG previo al alta
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Inscripción en el registro civil HISTORIA COMPLETA CON ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS (PERINATALES) Y NEONATALES. ▪ Preguntar examen funcional: diuresis y deposiciones. ▪ El niño gana 30 gramos por día los primeros seis meses, luego aproximadamente 10-20 gramos diarios o 500 gramos al mes los siguientes 6 meses. DUPLICA SU PESO A LOS 4-6 MESES y lo triplica al año. ▪ BANDERA ROJA gana menos 20 gr /día. ▪ A los 10 días del nacimiento debería tener el mismo peso que al nacer, por lo cual si es así la indicación es mantener la lactancia sin ninguna modificación. o CONSEJERÍA: lactancia materna exclusiva a LIBRE DEMANDA, explicar la técnica de lactancia para que la mamá no se desespere. ¿Cómo se siente? ¿Tiene ayuda? ¿Cómo se alimenta él bebe?. Bañarlo diariamente con agua tibia, limpiar la boca luego de la lactancia, limpiar el cordón umbilical con agua, no es necesario el alcohol absoluto. Limar las uñas mientras duerme. USAR FONOINFANCIA (dudas de crianza), PAGINA CHILE CRECE CONTIGO, Y SALUD RESPONDE (dudas incluidas urgencias). CITAR EN UN MES. Recién nacido: CONTROL DEL PRIMER MES o Verificar antecedentes médicos-perinatales y neonatales. o Anamnesis: preguntar cómo está la guagua, como come, si ha visto algo diferente en el último mes. Cómo está la madre, si tiene dolor, sangrado o grietas al amamantar. Cómo duerme la guagua, patrón urinario y evacuatorio. Si llora y se consuela en brazos de mamá y papá. o Exámen físico completo: evaluar reflejo de moro, succión y tono nucal. Evaluar estado de las extremidades (lo normal es en flexión). Ortolani y Barlow, hallazgos sugerentes de alteraciones del cierre del tubo neural como fosita pilonidal. o Pedirle a la mamá que ponga al bebe a comer para ver técnica de lactancia. o Pedir TSH, Fenilcetonuria, VDRL si está alterado DERIVAR. o Diagnóstico: ▪ Nutricional: (adecuado o inadecuado incremento ponderal) y percentil según edad corregida. ▪ Desarrollo ▪ Problema de salud (si lo hay) ▪ Diagnóstico psicosocial o DERIVAR SI: ▪ Presencia de angiomas en línea media ▪ Micro o macrocefalia – Alteraciones en el desarrollo ▪ Signos sugerentes de parálisis cerebral. ▪ Sospecha clínica de hipoacusia o factores de riesgo para hipoacusia ▪ Rojo pupilar alterado ▪ SCORE DE IRA moderado o grave (no derivar sino educar) ▪ Ortolani o Barlow postivo – DERIVAR URGENTE POR PATOLOGÍA GES ▪ Presencia de hipospadia o criptorquidea bilateral ▪ Presencia de dientes neonatales ▪ Frenillo lingual ▪ Disrafia espinal (sospecha) ▪ Sospecha de cardiopatía congénita ▪ Señales de maltrato SIEMPRE VALORAR CON OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD a esta edad el maltrato es físico por lo cual es constitutivo de delito y debe denunciarse. ▪ Deposiciones caprinas: preguntar por alimentación u derivar a gastroenterológo. o Indicaciones: ▪ Lactancia a libre demanda ▪ Vitamina D: 400 UI/día (según presentación comercial) (20 gotas de ABCIDIN o 8 gotas de la vitamina D de laboratorios chile) ▪ Baño sin jabón o con jabón hipoalergénico
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Lavar ropa con jabón en barra Limpiar la boca luego de la lactancia Que duerma de lado para evitar riesgo de muerte súbita o broncoaspiración. Signos de alarma: fiebre, decaimiento, RASH, rechazo del alimento, vómitos, diarrea. ▪ Guías anticipatorias “crisis hipertónica del ano” explicar que cerca de los 2 meses se presenta un espaciamiento de las deposiciones llegando incluso a estar 5 días o más sin deposiciones, es normal si el niño está tranquilo, elimina gases y las deposiciones son blando o pastosas. ▪ CONTROL EN 1 MES. Control de los 2 meses: (ENFERMERA O MÉDICO) ▪ Al examen físico evaluar: ● Sostén cefálico y levantamiento de la cabeza a 45° en prono. ● Supino: levanta los pies y patalea ● Prono: apoya los codos ● Sigue objetos con la mirada, explora el ambiente con la mirada ● Sonrisa social, vocalización de sonidos. ● Se calma al escuchar voces conocidas. ▪ Se debe indicar Rx. De cadera. ▪ Aplicar test de Edimburgo a la madre ▪ APLICAR TEST IRA ▪ DERIVAR A VACUNATORIO ▪ ZINC A LOS 2 MESES DE EDAD CORREGIDA SOLO EN PREMATUROS. Control de los 3 meses: (MÉDICO) ▪ Evaluar resultados de Rx. De cadera ▪ APLICAR TEST IRA ▪ VER ESQUEMA DE VACUNACIÓN DEL SEGUNDO MES. Debería tener la BCG y Pentavalente, polio INYECTADA o SALK, neumococo conjugada. ▪ Preguntarle a la madre cuándo se reincorpora al trabajo y si es antes de los seis meses si sabe cómo hacer el banco de leche. ▪ Diagnóstico: ● Nutricional (eutrófico -1DS a +1DS, riesgo de desnutrición (P/E <-1DS), desnutrición P/E ≤-2DS), Sobrepeso >+1DS a <+2DS, obesidad ≥+2DS ) o Riesgo de desnutrición: evaluar lactancia y estado de ánimo de la madre. Derivar si hay estancamiento del peso o Sobrepeso, obesidad o Eutróficos con FR: pautas de alimentación: lactancia materna exclusiva y ablactación a los 6 meses. o Desnutrición: DERIVAR. ● Psicomotor
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Problemas de salud encontrado o Ante ictericia mayor a 2 meses: PEDIR PERFIL HEPÁTICO URGENTE. ● Psicosocial ▪ Indicaciones: ● Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, y luego complementaria hasta los 2 años ● Ablactación a los 6 meses: alimentos NO lácteos. ● No dar sal ni azúcar hasta los 2 años y 6 meses. ● Agua abundante, evitar jugos y bebidas azucaradas. ● No forzar para comer. Control de los 4 meses (ENFERMERA o MEDICO)
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DERIVAR A VAUNATORIO. Pentavalente, polio ORAL o SABIN, neumococo conjugada. ▪ Examen físico: ● Levanta cabeza y tronco en prono. Gira de prono a supino. (Gira de supino a prono a los 5 meses) ● Sigue objetos con la mirada a 180° ● Coordina mano-boca-mano ● Golpea objetos contra la mesa o el suelo. Se lleva objetos a la boca ● Cambia la mirada de un objeto a otro ● Se gira hacia la voz o el cascabel. Sonidos tipo AGU-AGU (4 meses) Rrr(5 meses) ● Risa a carcajadas ● Se interesa por la imagen en el espejo. ▪ INICIAR HIERRO 1MG/KILO HASTA LOS DOCE MESES SI ES ALIMENTADO CON LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. ▪ DERIVAR A NUTRICIONISTA ▪ CONSULTA EN 2 MESES. Control 6 meses: ▪ Desarrollo psicomotor: ● Prono: se mueve hacia adelante y hacia atrás. Supino: se lleva los pies a la boca. ● Reflejo de paracaídas: extensión de los brazos para evitar golpe. ● Se sienta sin apoyo por segundos o en posición de trípode. ● Flexión de rodillas al ponerlo de pie. ● Toma objetos con la palma de la mano ● Transfiere objetos de una mano a la otra ● Mano – pie – boca ● Se gira a la voz y reconoce su nombre ● Reconoce rostros familiares ▪ Valorar TALLA con edad corregida derivar si tiene más de 2 DS con carga genética no acorde, o menos de -2DS con sospecha de genopatía, dismorfías. SIEMPRE DERIVAR SI TIENE -3 DS. ▪ Agregar 1 sola comida al día (ALMUERZO) más 3 o 4 mamaderas.
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VACUNACIÓN A LA EDAD: Pentavalente, polio ORAL o SABIN, neumococo conjugada (en los pretermino) Control 8 meses: ▪ Desarrollo psicomotor: ● Se sienta solo ● Gatea alrededor de los 9 meses ● Intenta sentarse cuando está en supino
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Toma dos cubos con pinza intermedia Busca el objeto que se le cayó. Aprende juegos interactivos y aprende a meter cosas dentro de otras Dice disílabos, Imita sonidos, hace adiós con la mano Busca a sus padres, y desconoce a los extraños Llora cuando lo separan de sus padres ▪ AGREGAR CENA 19 horas, e incluir granos en la comida. (Se debe reemplazar una mamadera o simplemente complementar cuando recibe lactancia materna) Ofrecer pedazos pequeños para estimularlo a masticar. Desde los 10 meses dar a comer con tenedor. ▪ DERIVAR A CAMPAÑA DE VACUNACIÓN SI ESTAMOS EN INVIERNO o Control 12 meses: ▪ Vacunas: Tres viral, Meningococo conjugada, neumococo c onjugada (RESFUERZO) ▪ 2 comidas y reducir mamaderas a de 3 a 2 al día. o Control 18 meses: ▪ Vacunas: Pentavalente, polio ORAL, Hepatitis A (solamente se coloca en arica) ▪ Debería incorporarse a dieta familiar. LA LECHE DEBE SER DE 500 A 750 ML DIARIOS. DAR FRUTAS, NO COMPOTAS AZUCARADAS. Luego control a los 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 años. (EVALUAR PIE A PARTIR DE LOS 3 AÑOS) Clasificación por edad (SEGÚN MINSAL): ● Lactante menor de 2-5 meses ● Lactante medio 6- 11 meses ● Lactante mayor 12-23 meses ● Pre-escolar 2 años a 4 años ● Escolar 5 años a 9 años Clasificación por edad (SEGÚN OMS): ● Lactante menor de 2-11 meses ● Lactante mayor 12-23 meses ● Pre-escolar 2 años a 6 años ● Escolar 6 años a 11 años Leche por edad: (MEDIDA DE 5GR PARA LA LECHE, 10GR LA MEDIDA DE AZÚCAR, 2GR LA DE CEREAL DE ARROZ Y 3 GR LA DE OTRO CEREAL) -Lactante hasta los 6 meses: 140-160 cc/kg/día en 8 tomas hasta los 3 meses, y luego en 6 tomas hasta los 6 meses. -FÓRMULA DE INICIO 13-14% SEGÚN MEDIDA DEL ENVASE. -LECHE PURITA FORTIFICADA 7,5% + ACEITE 2% + AZÚCAR 3% (MALTODEXTRINA) (7,5g de leche (1 y ½ ) + 2 cc de aceite canola/soya + 3 gramos de maltrodextrina en 100cc (1/3) LA MEDIDA VIENE DE 5 gr, se coloca la leche que toque en la mitad de agua y luego se completa la dilución al agregar todos los ingredientes. -Lactante: 6 a 12 meses: - LPF 7,5% (1 y ½) + cereal 5%. (2 y ½) - No requiere azúcar ahora (se pretende bajar los índices de obesidad). * Pescado: iniciar a los 6-7 meses. * Huevo: iniciar a los 9-10 meses. * Gluten: iniciar a los 6 meses. YA NO IMPORTA si hay antecedentes personales o familiares de alergia. Tampoco importa si hay antecedentes familiares de enfermedad celiaca Mayor de 1 año: - LPF 7,5%. - No requiere ni cereal, ni azúcar. Pero, eventualmente se les puede dar, si no hay sobrepeso. Destetar: puede comenzarse al año, aunque lo ideal es a los dos años.
Infección respiratoria baja en menores de 5 años: (LAS EXPUESTAS SON PATOLOGÍA GES) -Laringitis obstructiva: (Laringotraqueitis viral) Agente etiológico más común: Parainfluenza 1, 2 y 3. Adenovirus, VSR, rinovirus. -Usualmente de inicio nocturno: tos perruna, disfonía, estridor inspiratorio, y dificultad respiratoria en grado variable. ES DE INICIO BRUSCO. Clasificación: -Grado 1: disfonía + tos, estridor leve o intermitente – Acentuado con el llanto. -Grado 2: disfonía + tos, estridor inspiratorio continuo con tiraje leve (retracción supraesternal o subcostal o intercostal) -Grado 3: disfonía + tos, estridor inspiratorio y espiratorio con tiraje intenso, diminución del murmullo pulmonar y desaturación arterial. -Grado 4: (AGOTAMIENTO) impresiona disminución de la dificultad respiratoria por agotamiento muscular, disfonía, estridor, tiraje intenso, somnolencia, cianosis, desaturación. -El manejo es con dexametasona 0,3mg/kg y adrenalina racémica o L-Adrenalina -Órdenes médicas: -Posición cómoda en brazos del cuidador -Paracetamol 15mg/kg si tiene fiebre. -Monitoreo de SaO2 continuo, y FR. -Hidratación parenteral -Tratamiento según grado: -Grado I: -Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis
-Grado II y III: (Dejar en observación hasta 2 horas después de la última nebulización, sino mejora INGRESAR, si mejor dar alta) INTERROGRAR SOBRE HOSPITALIZACIONES O VISITAS EN LAS ÚLTIMAS HORAS, CERCANÍA DE LA VIVIENDA, EDAD FUERA DE RANGO HABITUAL. (ANTE CUALQUIERA DE ESOS HALLAZGOS HOSPITALIZAR= -Oxígenoterapia para mantener SaO2 93% -Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis -Nebulizar con adrenalina racémica 4mL o 0,5ml/kg/dosis (luego de los 10 kilos usar 4-5 mL) durante 10-15 minutos (4-6 litros por minuto) cada 20 minutos hasta 3 veces. -Grado IV: -Hospitalizar -Oxígenoterapia para mantener SaO2 93% -Dexametasona 0,6 mg/kg/dosis -Nebulizar con adrenalina racémica 4mL o 0,5ml/kg/dosis (luego de los 10 kilos usar 4-5mL) ldurante 10-15 minutos (4-6 litros por minuto) cada 20 minutos hasta 3 veces. -Intubar con prontitud. -Indicaciones al alta: -Aseo nasal frecuente -Abundantes líquidos -Alimentación a tolerancia -Paracetamol SOS FIEBRE -Reconsultar si tiene signos de alarma: fiebre mayor a 38,5, dificultad respiratoria, rechazo del alimento, decaimiento. Cuadro de diagnóstico diferencial:
-Bronquitis no obstructiva (catarral) Inflamación de la mucosa bronquial de origen viral. (Rinovirus, VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Coronavirus, Metaneumovirus) Examen físico: -Normal o algunos roncus gruesos que se mueven cuando se percute el tórax.
Tratamiento: -Paracetamol: 15mg/kg si hay fiebre -Líquido abundante (HP o por vía oral) -Aseo nasal cada 4 horas con solución fisiológica. -Control de temperatura cada 6 horas o si lo siente caliente -Explicar que durará de 5 a 7 días, pero que si tiene dificultad respiratoria, fiebre muy alta o que sobrepasa las 72 horas debe volver a acudir) Puede tener tos hasta por 2 semanas. -Kinesioterapia respiratoria si hay mal manejo de secreciones. -Evitar fumar cerca del niño, limpiar con trapeador, abrigar cuando salga al frío y no sobre abrigar cuando esté en casa, lavarse las manos frecuentemente. (Reposo de sala cuna)
Bronquitis obstructiva aguda: (SBO en menores de 3 años) Constituye un cuadro bronquial obstructivo de etiología viral, acompañado de sibilancias, con predominio de aparición en meses fríos. -Agentes: VSR, adenovirus, influenza, parainfluenza, metaneumovirus. -Anamnesis: -Coriza como pródromo. Luego fiebre, tos, dificultad respiratoria y en ocasiones sibilancias audibles. -Examen físico: -Frecuencia respiratoria
-Retracción costal (Subcostal 1 pt, Intercostal 2 pts, Supraclavicular 3 pts) -Sibilancias, espiración prolongada, roncus que cambian a la percusión. -Sibilancias espiratorias 1pt -Inspiratorias y espiratorias 2pt -Audibles sin estetoscopio 3pt -Taquipnea, cianosis (Perioral al llorar 1pt, Perioral en reposo 2pt, General 3pt) SIEMPRE REALIZAR SCORE DE TAL:
<5pt: LEVE // 6-8 pts: MODERADA // ≥9pts SEVERA Sumar un grado de severidad a pacientes que no responden al tratamiento, o que tienen factores de riesgo: hospitalización previa, ventilación mecánica previa, corticoides sistémicos en el último mes, 2 o más medicamentos para controlar patología crónica respiratoria, falta de cumplimiento de tratamiento. Manejo: -Posición semisentada -Paracetamol: 15mg/kg Obstrucción LEVE: (AMBULATORIO) -Salbutamol 2puff (100mcg en lactantes, 200mcg en resto de población) cada 4-6 horas por aerocámara cada 4-6 horas. -Control al día siguiente en sala IRA -Kinesioterapia respiratoria -DERIVAR A PROGRAMA IRA si tiene más de 3 episodios en un año. Obstrucción MODERADA: (Hospitalización abreviada) -Salbutamol 2puff (100mcg en lactantes, 200mcg en resto de población) cada 10 minutos por 5 dosis. -Kinesioterapia respiratoria -Evaluar en 1 hora: -Si persiste 6-8: indicar otro ciclo de salbutamol y prednisona 1mg/kg/dosis VO) -Si aumenta 9: indicar oxígenoterapia, corticoides sistémicos (prednisona 2mg/kg), y HOSPITALIZAR. -Si disminuye <5: egresar con salbutamol cada 4-6 horas y control por sala IRA en 24 horas. -Evaluar la siguiente hora: -Si persiste 6-8: HOSPITALIZAR Obstrucción SEVERA: -9-10: -Oxigenoterapia -Salbutamol 2puff (100mcg en lactantes, 200mcg en resto de población) cada 10 minutos por 5 dosis. -Kinesioterapia respiratoria -Evaluar en 1 hora:
-Si disminuye 6-8: indicar otro ciclo de salbutamol y prednisona 1mg/kg/dosis VO) y evaluar en 1 hora, si persiste 6-8 HOSPITALIZAR. -Si persiste > 9: HOSPITALIZAR. -Si disminuye <5: egresar con salbutamol cada 4-6 horas y control por sala IRA en 24 horas SI TIENE MUCHA DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE LE IMPIDA TRAGAR SUSTITUIR PREDNISONA POR DEXAMETASONA 0,3 MG/KG. EN MAYORES DE 18 MESES, UTILIZAR IPRATORPIO JUNTO CON EL SALBUTAMOL EN PACIENTES CON SORE DE TAL 11 MUY DESATURADO: -Nebulizar con salbutamol 0,5 ml en menores de 16 kilos o 0,15 mg/kg en mayores (diluidos en 4cc de solución fisiológica)
Al alta pre-escribir: -Reposo relativo -Dieta a tolerancia -Aseo nasal frecuente con solución fisiológica -Salbutamol 2puff (100mcg lactantes, 200mcg resto) cada 4-6 horas por 5 días -Prednisona (si persistieron más de 2 horas con el cuadro) 1mg/kg/día cada 12 h por 5días -Kinesioterapia respiratoria -Control en 24 horas -Signos de alarma -Evitar infecciones: lavado de manos, evitar cigarro, exposición a frio, no ir al jardín. Bronquiolitis: usualmente el primer episodio de SBO en lactantes también es un cuadro obstructivo. Clasificar por TAL. Los menores de 3 meses se ingresan. Manejo: -Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC) Oxígeno (O2): Administrar por naricera, máscara tipo Venturi o máscarilla con reservorio según necesidad para mantener una Sat O2 ≥ 94% -Manejo de secreciones/hidratación: Considere la aspiración nasal y/o orofaringea frecuente ( -Asegure una buena hidratación mediante vía oral o "eboclisis”
-Monitorización: En forma proporcional a la gravedad y edad del paciente. Registrar al ingreso y previo al alta: FC, FR, SpO2 y temperatura en todos. Si existe historia de apneas o cianosis instalar un monitor continuo mientras ingresa a la UCI. -Broncodilatadores: Pueden reducir el puntaje clínico en forma leve y /o transitoria. Se debe evaluar siempre su uso y eventual respuesta clínica. Está orientado a controlar o aliviar síntomas, mantener una adecuada ventilación, oxigenación e hidratación y controlar la fiebre. Salbutamol: Tiene una discreta utilidad. Se puede administrar mediante nebulización o inhalador (MDI). El uso de MDI con espaciador valvulado es más rápido e igual de efectivo que la nebulización. La dosis recomendada es 2-8 puff/vez según la severidad de cada paciente, o nebulizarlo junto con la solución hipertónica. -Adrenalina: Presenta mayor evidencia de reducción del puntaje clínico, especialmente en el niño menor de 3 meses, pero la APP ya no lo recomienda. -Nebulización con solución hipertónica: 4 mL cada 20 minutos x 3 dosis.
Tos ferina: Etiología: B.pertusis (Poco común se realiza esquema obligatorio de vacunación con la vacuna PENTAVALENTE (Difteria, Tétanos, HiB, B. Pertusis y Hep B) el esquema se realiza a los 2,4,6 meses + 2 refuerzos) Diagnóstico: Clínica: -1 a 2 semanas de tos leve, rinorrea hialina. FASE CATARRAL. -Fase paroxísitca: 2 a 4 semanas de tos en accesos o (tos quintosa) acompañada de cianosis (el niño no es capaz de tomar aire durante los accesos) y émesis. Los accesos, suelen ser ascendentes, sin pausas inspiratorias entre un golpe de tos y otro, y en algunos niños se puede escuchar un estridor inspiratorio después de los accesos de tos que en algunos libros se describe como “gallito inspiratorio”, pueden aparecer petequias conjuntivales por el esfuerzo y convulsiones por la hipoxia. -Fase convalecencia: disminuye la frecuencia de los accesos de tos. Anamnesis: preguntar CARACTERÍSITCAS de la tos. EL EXAMEN FÍSICO AL DESAPARECER EL ACCESO DE TOS ES COMPLETAMENTE NORMAL. Puede haber petequias, hemorragias conjuntivales por la tos. Paraclínicos/Laboratorios: -Rx: completamente normal o silueta cardíaca con bordes mal definidos. -Leucocitosis con linfocitosis (20.000-30.000. Por el factor estimulador de linfocitos) -IFD para Bordetella. Tratamiento: -Macrólidos: Elección Azitromicina 10mg/kg/día por 5 días o Claritromicina 15mg/kg/día BID por 7 días. -Abundantes líquidos y dieta a tolerancia. -No ir al jardín hasta completar antibióticos Quimioprofilaxis en pacientes de riesgo (lactantes menores de un año, mujeres embarazadas IIIT, adultos mayores a 65 años, niños y adultos cardiópatas o con patología respiratoria) Azitromicina por 5 días o Claritromicina por 7 días. -Los menores de 6 años no vacunados o con esquemas de vacunación incompletos deben culminar el esquema. HOSPITALIZAR: -Menores de tres meses -Coqueluche grave (hipoxemia, taquicardia mayor a 190, hiperleucocitosis, HTP, requiere oxígeno, dificultad respiratoria marcada) -Convulsiones, encefalitis. Síndrome coqueluchoide: Provocado por virus, gérmenes atípicos. -Tos en accesos (estacato) pero que no produce cianosis porque hay inspiración entre una tos y otra. Manejo según sospecha diagnóstica del agente etiológico. Neumonía afebril del lactante:
Etiología: por lo general C. trachomatis (<3 meses) da un Síndrome coqueluchoide. (Antecedentes perinatales) Ureaplasma urealyticum. Diagnóstico: Clínica: -Accesos de tos, o tos en estacato que simulan a los paroxismos de la Tos Ferina pero con pausas inspiratorias entre un golpe de tos y otro. No es una tos cianozante. -Antecedente de conjuntivitis -Afebril en la mayoría de los casos -Retracción costal y crepitantes en algunos casos. Laboratorios/paraclínicos: -Rx: se ve un patrón interticial con hiperaireación. Tratamiento: -Macrólidos: Claritromicina 15mg/kg/día BID Neumonía adquirida en la comunidad: (SOLO ES AUGE EN MENORES DE 5 AÑOS) Etiología: -Mayormente viral: VSR, rinovirus, adenovirus, Parainfluenza 1,2,3, metapneumovirus. -Bacteriana
Nota: tos persistente en paroxismos, en buen estado general y concomitancia de otros casos familiares, pensar en Mycoplasma Pneumoniae. Examen físico: -Lactante: compromiso del estado general. -Pre-escolar y escolar: bronfonía, egofonía, soplo tubático, crepitantes, incremento de las vibraciones vocales matidez. Diagnóstico: -CLÍNICO, no requiere radiología. -Radiológico: patrón alveolar (mayormente bacteriano) intersticial (mayormente viral), no se recomienda Rx. Control salvo en casos de neumonía redonda, complicada o refractaria. -SaO2: a todos para valorar severidad. Tratamiento: -Paracetamol: 15mg/kg
-Broncodilatadores si hay obstrucción bronquial concomitante -Kinesioterapia respiratoria -Educación: -Paciente debe estar afebril en 48-72 horas y debe mejorar el estado general. -Antibióticos: -Ante la sospecha de una neumonía bacteriana: -Amoxicilina: 80-100mg/kg/día cada 12 horas por 7 días. -Azitromicina: 10mg/kg OD, si se sospecha de atípicos o Claritromicina 15mg/kg/día cada 12 horas. -Aseo nasal frecuente -Control médico en el lactante menor a 6 meses a las 24 horas y a las 48 horas en el mayor de 6 meses. -Reconsultar ante signos de alarma: falta de mejoría, persistencia o incremento de la fiebre. -Recomendaciones: evitar exposición a tabaco, lavado de mano, no ir al jardín. QUE SE VACUNE. HOSPITALIZAR: -Menores de 3 meses -Niño tóxico -Necesidad de oxigenoterapia -Cardiopatía o comorbilidad -Vómitos – intolerancia a la vía oral -Falta de respuesta al tratamiento empírico -Condiciones sociales Influenza: Fiebre asociada a dolores osteoarticulares, cefalea frontal, mialgias, dolor ocular, y fotofobia. Posteriormente: odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos. Anamnesis: fiebre asociada a tos y a alguno de los siguientes: mialgias, odinofagia, cefalea. Al examen físico: hallazgos variados como eritema faríngeo, adenopatías cervicales. Complicación: -Síndrome de reye: asociado al uso de aspirina. -Síndrome de Guillia Barré -Neumonía -Miositis. Tratamiento: sintomático – SIEMPRE DAR SIGNOS DE ALARMA AL FAMILIAR -Paracetamol -Hidratación -Aseo nasal frecuente -Evitar el sobreabrigo -Control de temperatura -Antivirales antes de las 48 horas: solo en menores de dos años, inmunosuprimidos, diabetes, SBOR, asma, cardiópatas, IRC, miastenia, epilepsia. HOSPITALIZAR: -Hipoxemia -Deshidratación y rechazo al alimento -Dificultad respiratoria -Compromiso hemodinámico -Deterioro clínico.
Manejo del derrame pleural:
Sibilancias recurrentes o Síndrome bronquial obstructivo recurrente: (AUGE) -Más de tres episodios sibilantes antes de los tres años. Fenotipos: a) Sibilancias transitorias Presentan sibilancias recurrentes en forma muy precoz (primeros 3 años de vida), principalmente en relación a infecciones virales. Generalmente no presentan sibilancias en la edad escolar. Nacen con una función pulmonar disminuida antes del primer episodio de sibilancias, con una VA más pequeña y se asocian a exposición a tabaco intrauterino y exposición pasiva durante los primeros años de vida, pero sin antecedentes familiares de asma, eczema, sensibilización alérgica ni HRB a metacolina. Si bien su función pulmonar mejora, esta no alcanza a ser normal en la edad adulta. b) Sibilancias persistentes asociadas a atopia (asmáticos atópicos) Presentan sibilancias durante los primeros 3 años de vida y persisten en el tiempo. Función pulmonar normal al momento del nacimiento y disminuye hacia la edad escolar manteniéndose así hasta la vida adulta. Se asocian a una sensibilización alérgica precoz (IgE elevada, test cutáneo positivo a aeroalergenos), HRB y antecedentes familiares de asma. Constituyen el subgrupo más importante, ya que su identificación precoz y el inicio de un tratamiento específico y adecuado podría disminuir la morbilidad y el deterioro de su función pulmonar y mejorar la calidad de vida. Para su identificación se recomienda usar el índice predictor de asma (API), cuyo rendimiento de certeza supera el 75%; mientras que un API negativo se asocia a 68% de certeza de desaparición de las sibilancias a la edad escolar. El riesgo de asma es 7 veces más en los pacientes con API positivo que en aquellos API negativo
c) Sibilancias de comienzo tardío no asociadas a atopia (asmáticos no atópicos) Presentan sibilancias recurrentes después de los 3 años de vida y su prevalencia disminuye sostenidamente a partir de los 6 años de vida. Tienen una función pulmonar normal al nacer y en la edad escolar y no se asocian a sensibilización alérgica aunque tienen HRB. Deben observarse todos los fenotipos por posible evolución a un asma infantil. El manejo de las crisis es similar al SBO. Asma: Diagnóstico clínico (síntomas de obstrucción de la vía aérea INTERMITENTES), asociado a espirometría reversible (VEF1 mayor a 12% o a 200ml) posterior al uso de broncodilatador. Los síntomas suelen acentuarse en la noche y al despertar. -Historia clínica de rinitis, dermatitis atópica, SBOR. -Historia familiar de asma. La espirometría debe valorarse con los perentiles para la edad, siendo patológico cualquier valor debajo del percentil 5. (VEF1/CVF disminuido es el principal signo de obstrucción) CUANDO LA RESPUESTA AL BRONCODILATADOR ES NEGATIVA: pedir pruebas de alergia (prick test o test cutáneo de IgE), y prueba de provocación con ejercicio o metacolina.
Diagnósticos diferenciales:
Clasificación del asma según nivel de control: -Controlada: con menos de 2 síntomas a la semana, sin síntomas nocturnos, sin limitación de actividad física, con uso de medicamentos de rescate menos de dos veces a la semana, función pulmonar normal. -Parcialmente controlada: (1-2 de los siguientes) síntomas más de dos veces a la semana, con algún tipo de limitación de la actividad física, síntomas nocturnos, uso de medicamentos de rescate más de dos veces a la semana, función pulmonar con VEF1 menor al 80% del valor predicho. -No controlada: TRES CARÁCTERÍSTICAS DE LA PARCIALMENTE CONTROLADA Manejo: -Entregar al familiar un plan de acción ESCRITO: -Síntomas que establecen la necesidad del uso de medicamento de rescate: -Nombre y dosis del fármaco -Fármacos a permanencia -Síntomas que establecen necesidad de acudir a urgencia. -Evitar uso de tabaco cerca del afectado, limpiar con trapeador y paño húmedo, uso de fundas y cubre colchones anti-ácaros, ventilar la casa, evitar olores fuertes (paciente no debe participar en funciones de aseo) -Medicar según escalera del GINA, cuando el niño amerite llegar al paso CUATRO debe derivarse. Valorar cada 3 meses. -Paso 1: salbutamol SOS crisis: -Paso 2: corticoides inhalado a dosis baja (Salbutamol > 3 veces a la semana, uso de corticoides sistémicos por exacerbación en los últimos dos años, o patrón claro de asma) -Budesonida: 50- 100 mcg cada 12 horas. (1puff) (Budasmal) -Paso 3: (INTERROGAR CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTERIOR) -Mayor de 4 años: Corticoides a dosis bajas + LABA -Menor de 4 años: Corticoides a dosis moderada + Antileucotrienos Budesonida 200-400mcg cada 12 horas (1-2puff) (Budasmal) Montelukast: 4mg diarios. -Paso 4: DEBE SER DERIVADO, mientras se incrementa la dosis de corticoides.
Exacerbación del asma:
Manejo: -Oxigenoterapia ante crisis moderada-severa -Salbutamol: 4-8 puff cada 15 minutos durante la primera hora. -Bromuro de ipratropio: (crisis moderada a severa) 2-6 puff alterno con el salbutamol cada 20 minutos solo una hora. -Corticoides sistémicos: prednisona vía oral 1mg/kg
Corticoide oral de elección: prednisolona 1 mg/kg por 5 días.
GINA:
PATOLOGÍAS NO AUGE DEL APARATO RESPIRATORIO: Otitis Media Aguda: La OMA es una enfermedad inflamatoria del espacio del oído medio caracterizado por la acumulación de líquido o secreción purulenta y de presentación aguda. (OMAr más de 3 otitis en 6 meses, o más de 4 en un año) -Etiología: neumococo, haemophilus influenza no tipificable, moraxella ca tharralis, menor medida S. aureus. -Anamnesis: OMA previas, uso de ATB previos, si acude al jardín. -Clínica: otalgia, fiebre alta, y en algunos casos compromiso del estado general, nauseas, vómitos y diarrea. -Examen físico: tímpano eritematoso, opaco y abombado, en algunos casos con otorrea (ésta última cambiará el diagnóstico a otitis media con efusión) -Manejo: -Paracetamol 15mg/kg o Ibuprofeno 10mg/kg -Puede darse observación por 48 horas y que reconsulte para evaluar. -Antibióticoterapia: indicada en pacientes que previamente recibieron antibiótico por un cuadro similar, pacientes con factores de riesgo incluido el socioeconómico, menores de 2 años, OM severa) -Amoxicilina: 80mg/kg/día → se usa por 7 días -Azitromicina: 10mg/kg/día → Puede usarse por 5 días por el efecto postantibiótico. PATOLOGÍAS NO AUGE: Diarrea Aguda: Aumento de la frecuencia de deposiciones. (Recordar que en lactantes es común que evacuen después de cada toma de leche materna) (Si dura entre 7 y 14 días se considera en vías de prolongación) Fisiopatológicamente se divide en: ● Diarreas acuosas: Son líquidas, abundantes y llevan fácilmente a deshidratación. o Secretoras: mediadas por enterotoxinas, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos (ej. V.colerae, ECET, Shigella, Salmonella). o Malabsortivas: disminución de la superficie de absorción por destrucción de cls absortivas (ej. Giardia lamblia, rotavirus, ECEP, ECEH). o Osmóticas: mala digestión y/o absorción de sustratos, o sustancias osmóticas activas (ej post gastroenteritis por rotavirus o Shigella, deficiencia de lactasa y sacarasa). ● Diarreas disentéricas: Son frecuentes, poca cantidad, c on presencia de sangre, pus y mucus. Se asocian a fiebre, cólicos, pujo y tensemos. Se debe a una invasión de la mucosa del colon e íleon terminal (ej. Shigella, ECEH, ECEI, Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica, Entoamoeba histolítica). -Etiología: -Viral: Rotavirus (LO MÁS FRECUENTE) -Bacteriana: ECEP (secretora) Shiguella (disentérica) -Anamnesis: consistencia, color, olor, frecuencia, sangre en la s heces, eritema perianal, fiebre, vómitos, tolerancia oral, diuresis. Preguntar si consume agua potable, o si hay alguien más enfermo. -Deshidratación: (En los lactantes, < 5% se considera deshidratación leve; el 5-10%, moderada y > 10%, grave; en los niños mayores, < 3%, leve; 3-7%, moderada y > 7%, grave) -Deshidratación leve: pérdida de peso de alrededor de un 5%. SIN CLÍNICA (Un poco irritable, LLORÓN) -Deshidratación moderada: pérdida de peso alrededor de 6-9% de su peso corporal. Signos clínicos típicos de deshidratación: -Ojos hundidos. Llanto sin lágrimas.
Mucosas orales secas. Fontanela anterior deprimida. Signo del pliegue. Disminución de la cantidad de orina. Deshidratación severa: pérdida por encima del 10%-14% de su peso corporal. Signos de deshidratación moderada + hipovolemia y anuria. Ojos deprimidos. Lágrimas ausentes. Mucosas secas. Anuria. El pulso radial está muy bajo, es filiforme. Tensión arterial muy baja
Deficit hídrico: -<5% → 50ml/kg -5-10% → 50-100ml/kg -10% → 100ml/kg Manejo: SIN DESHIDRATACIÓN → PLAN A LEVE → PLAN B MODERADA → PLAN B SEVERA → PLAN C Planes: PLAN A: (AMBULATORIO) DAR CON CUCHARITA 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición (Evitar alto contenido en carbohidratos) Dar comida cada 4-6 horas, baja en residuos (preferiblemente triturada) 2. Dar más bebidas de lo usual: sopas, SRO, NO jugos azucarados. Por cada evacuación líquida administrar S.R.O.: ● 50 a 100 ml < 12 meses ● 100 a 200 ml > 12 meses ● Niños mayores: libre demanda PLAN B: (Cuatro horas en hospital) DAR CON CUCHARITA • Administrar 50 a 100 cc /kg/ en 4 horas Evaluar cada hora al paciente • Después de 4 horas, evaluar
• • •
Si no hay signos de deshidratación pasar al plan A Si continúa con deshidratación, repetir Plan B por 2 a 4 horas y revalorar. Si empeora la deshidratación aplicar Plan C PLAN C: (VEV en caso de SHOCK)
HIDRATACIÓN VEV con soluciones expansoras (Ringer Lactato, 0,9%) -Primera hora 50 mL/Kg -Segunda hora 25 mL/Kg -Tercera hora 25 mL/Kg Al concluir las 3 horas, evaluar y dependiendo del estado de hidratación, pasar a plan B ó A. Pedir electrolitos plasmáticos + HC + PCR + VSG + Función renal (DESHIDRATACIÓN
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SEVERA) GASTROCLISIS (SHOCK, INTOLERANCIA VÍA ORAL) Indicaciones: • Intolerancia a la solución oral • Rechazo al suero oral • Ingesta insuficiente • Gasto fecal elevado • Vómitos incohersibles Dosis 15-30 ml/kg/hora En los que ameriten ingresos colocar HP de mantenimiento más reposición de pérdidas:
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Requerimientos diarios (para mantener balance hídrico en cero – Holiday en todas las edades menos en RN) o RN: 100-150 cc/kg/día o Holiday: estudia la pérdida de agua por cada 100 kcal metabolizadas y las calorías metabolizadas por Kg de peso. (100cc por cada 100 kcal. (Pérdidas insensibles: 15cc pulmón, 40cc piel. Pérdidas sensibles: 5cc heces, 75cc orina) (Un niño metaboliza en los primeros 10kg de peso 100kcal, los siguientes 10 kg hasta llegar a 20 kg metaboliza 50 kcal por Kg + 1000kcal de los 10 kg previos, y luego de los 20 kg metaboliza 20kcal por Kg + 1500 kcal de los 20 kg anteriores) Regla de Holiday: ▪ 100cc x Kg hasta los 10 Kg ▪ 1000 cc + 50cc x Kg los segundos 10 kg (hasta 20 kg) ▪ 1500 cc + 20cc x Kg en los mayores de 20 Kg
▪ Las necesidades basales de electrolitos en niños son: - Sodio: 2-3 mEq/Kg/día - Calcio: 0,5-1 mEq/Kg/día - Potasio: 1-3 mEq/Kg/día - Magnesio: 0,2-0,5 mEq/Kg/día - Cloro: 2-4 mEq/Kg/día - Fosfato: 3-10 mg/Kg/día (0,1-0,2 mmol/Kg/día) EN EL MANEJO AMBULATORIO O DURANTE EL INGRESO: -Probióticos: lactobacilus (Probiflora / Multiflora– Sachet) -Racecadrotilo: (Hidrasec): 20mg STAT luego 10mg cada 8 horas en los menores de 9 kilos. 10mg STAT luego 20mg cada 8 horas (9-13 kg) 60mg STAT luego 30mg cada 8 horas hasta los 9 años 120mg STAT luego 60mg cada 8 horas hasta 12 años 12 años o más 200mg STAT luego 100mg cada 8 horas -Zinc: 10mg por 14 días. -Antibióticos: SOLO EN DISENTERÍA CON SHIGUELLA CONFIRMADA, pedir Coprocultivo, y leucocitos fecales → PRECAUCIÓN CON LAS ECEH POR RIESGO DE SHU. (Se tratarán empíricamente las disenterías febriles menores a 3 meses, los inmunocomprometidos, sépticos, y con inestabilidad hemodinámica) EN SHIGUELLA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES → AZITROMICINA 10mg/kg x 5 días → CLOTRIMOXAZOL 8mg/kg/día Trimetropin cada 12h (400mg sul/80mg tri) → CEFTRIAXONE 50mg/kg/día (CASOS GRAVES)
Clínica general que nos hacen pensar en una diarrea bacteriana: ● Presentación repentina ● Temperatura mayor a 38°C ● No asociada a vómitos ● Hematoquezia o sangre oculta ● Apariencia tóxica ● Albúmina plasmática reducida por la inflamación ● Ausencia de inflamación perianal Laboratorios: HC, PCR, ELP, Función renal. ● ● Coproanálisis: (INDICAR EL COPROANÁLISIS EN DIARREAS FEBRILES) o Leucocitos fecales > 5 por campo o Azucares reductores por lo general ausentes o pH > 6 ● Puede solicitarse un coprocultivo pero no es de rutina en diarrea simple. Indicaciones: o Evacuaciones con moco y sangre o Diarrea prolongada o Diarrea en el RN o Diarrea en inmunosuprimidos o Diarreas que sugieran cólera Diarrea crónica: (aquella que se extiende por más de 4 semanas) ● En lactantes: Alergia a leche de vaca, Sd. Post gastroenteritis. ● En niños pequeños: Inespecífica, Sd. Post gastroenteritis, Giardiasis, Enf. C eliaca. ● En segunda infancia y adolescencia: Parasitosis, Enf. Celíaca, Enf. Inflamatoria intestinal, Intolerancia a la lactosa. -Diarrea crónica inespecífica: común en preescolares (TIENEN ADECUADO INCREMENTO PONDERAL) Asociada a consumo de golosinas. -Enfermedad celíaca: se afecta la curva de crecimiento, presenta esteatorrea, baja de peso, distención abdominal. PEDIR ANTIENDOMISIO Y ANTITRANSGLUTAMINASA + EDB. Previamente puede hacerse un test de D-xilosa para evidenciar mal absorción. -Intolerancia a la proteína de la leche de vaca: se da en menores de 3 meses. Náuseas y vómitos 1-3 h postingesta, con sangre en heces, anemia y baja de peso. Se puede realizar Patch Test (test del parche) que será positivo, el prick test será negativo. SE SUSPENDE LA PROTEÍNA DE LA LECHE en la madre o se da fórmula de soya. Manejo inicial: -Mejorar la dieta en las diarreas inespecíficas. Mal-absortivas: -Pedir coproparasitológico -Antiendomisio – Anti-Transglutaminasa Sanguinolentas: -EDB -Estudio radiológico Con alteraciones respiratorias: -Prueba del sudor. Exantemáticas de la infancia Definición de exantema: erupción cutánea, de aparición súbita y de distribución amplia, no toca mucosas, en caso de hacerlo esas mucosas afectadas se denominan enantema. Puede haber exantema y enantema en una misma patología o encontrarlos por separado. Clasificación:
Exantemas purpúricos lesiones elementales petequias -Infecciones: Víricas: dengue Bacterianas: sepsis meningocócica, endocarditis. -Vasculitis: púrpura de Schönlein-Henoch, panarteritis nodosa. -Hemopatías: coagulopatías, trombocitopenias Máculo-papulares -Morbiliformes → máculas y pápulas pequeñas. Son confluentes en algunos casos con fondo eritematoso (en el caso de las pápulas) Es suave al tacto y tiene regiones de piel sana. -Infecciones víricas: sarampión, rubéola, eritema infeccioso, exantema súbito, síndrome de los guantes y calcetines (parvovirus B19), enterovirus, adenovirus, Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), hepatitis B, VIH. -Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea. -Enfermedad injerto contra huésped. Artritis reumatoide juvenil -Escarlatiniformes: máculo-micropápulo-eritematoso color rojo escarlata, confluente sin piel sana interpuesta. Es áspero al tacto-Escarlatina. -Enfermedad de Kawasaki. -Síndrome de shock tóxico por estafilococo Exantemas vesículo-ampollosos -Infecciones: Herpes simple (VHS), Varicela zóster (VVZ), enfermedad boca-mano-pie, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada. - Eritema multiforme. -Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatitis ampollosa secundaria a hemodiálisis. Exantemas habonosos -Reacciones alérgicas - prurigo -Eritema multiforme. Exantemas nodulares -Eritema nodoso. *Roseloa infantum (Exantema súbito): es el exantema más común en lactantes menores, ronda más o menos de los 6-12 meses de edad. -Agente causal: Herpes virus 6-8 -Incubación: 6-9 días. -Pródromo: fiebre alta 39-41°C de ascenso súbito (pueden aparecer convulsiones FEBRILES). No hay lesiones y suele confundirse con fiebre sin foco. La fiebre aparece previa al exantema y desaparece súbitamente al aparecer la erupción. Dura de 3-4 días, EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO GENERAL A PESAR DE LA FIEBRE, el hemocultivo es negativo lo que marca la diferencia con la bacteremia oculta. -Exantema: Lesiones maculo-papulares pequeñas que no confluyen, de color rosado, comienzan en el tronco, pueden expandirse a extremidades y en menor media a cara (usualmente respeta cara), suelen ser más numerosas a nivel del tronco. El exantema dura 24-48 horas y desaparece. -Laboratorios: ● Leucocitosis con neutrofília en las primeras 24-36h posterior se puede ver Leucopenia con linfocitosis o leucositocis leve con linfocitosis. ● Reactantes de fase aguda: normales. -Tratamiento: antipirético y sintomático.
*Sarampión: en la mayoría de los casos se presenta en niños de 6 meses a 5 años. Se definen cuatro fases: incubación, pródromo, exantema, convalescencia. -Agente causal: morbilivirus humano (adquirido por vía respiratoria) -Incubación: 7-14 días con un promedio de 10 días. Cuadro catarral: conjuntitivitis (inyección conjuntival), rinorrea hialina, tos y fiebre de grado medio 38,5°C. Este cuadro dura alrededor de 3 días. -Pródromo: ascenso leve de la fiebre y hacia el día 4 o 5 se le añade al cuadro catarral un enantema caracterísitco denominado manchas de Koplik (pequeños puntos blancos con frecuencia sobre un fondo rojizo que aparecen en el interior de las mejillas). Las manchas de Koplik aparecen 24 - 48 horas antes del exantema.
-Exantema: al aparecer éste la fiebre ASCIENDE, superando incluso los 40°, encontrándose además síntomas respiratorios en especial la tos que nunca desapareció desde la incubación ( SARAMPIÓN SIN TOS NO ES SARAMPIÓN). La fiebre desaparece aproximadamente 2 días posteriores a la aparición del exantema, dura de 5-7 días desde que inicia en la fase catarral del período de incubación (si dura más pensar en sobreinfección). Es una erupción rojo intenso, maculo-papular confluyente, que deja regiones de piel sana (morbiliforme), que inicia por la región retroauricular, mastoides y sigue por la raíz del cabello, descendiendo a cara y
extendiéndose rápidamente al resto del cuerpo. LA CARA ES LO MÁS COMPROMETIDO. Dura entre 7-10 días. -Convalescencia: comienza una fase de descamación furfurácea en manos y pies y la piel adquiere un color parduzco.
-Laboratorios: leucopenia con linfocitocis -Tratamiento: El tratamiento es sintomático, antiinflamatorios y antipiréticos. Mantener una buena hidratación, vaporizadores, expectorantes o mucolíticos, oxígeno de ser necesario. Se recomienda vitamina A (OD por 2 días):
-50.000 UI en <6 meses -100.000 UI 6-11 meses -200.000 UI mayores de 12 meses. -Vacuna: triple viral → dosis a los 1 y 4 años. Proteje contra sarampión-rubeola-parotiditis -Complicaciones: ● Otitis Media Aguda → sobreinfección por la obstrucción nasal Traqueítis → puede llegar a obstruir la vía aérea, provocando hipoxemia. ● Neumonitis → infiltrado intersticial bilateral difuso, que puede llegar a dar cuadros de ● hipoxemia con compromiso respiratorio severo. Neumonía sobreinfección bacteriana → Se maneja como una NAC. La fiebre desaparece y ● reaparece durante el cuadro. Encefalitits → letargo, vómitos, rigidez de nuca, etc. ● ● Panencefalitis esclerosante → aparece 10-20 años posterior a la primo-infección, deteriorando la sustancia blanca) *Rubeola: La rubéola es una enfermedad viral que afecta fundamentalmente a los niños en edad preescolar. -Agente causal: togavirus. Virus de la rubeola a través del tracto respiratorio. -Incubación: 14-21 días -Prodrómico: adenopatías retroauriculares, suboccipitales y cervicales bilaterales, dolorosas a la palpación. Fiebre moderada, hiporexia, malestar general. (En adolescentes y adultos puede haber altralgias e incluso artritis). La viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza cinco días después de que éste ha terminado. Durante la viremia, el agente se puede recuperar de la faringe, piel, orina y deposiciones. -Exantema: maculo-papular que tiende a confluir rojo pálido, que inicia en cara y se extiende al tronco y las extremidades. NO TIENE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS. La fiebre no tiene relación específica con el exantema y es baja. Dura entre 3-5 días, puede existir una descamación fina en la fase final y las adenopatías pueden persistir hasta por un mes. PRECAUCIÓN: contagio en mujer embarazada lo que conlleva en muchos casos al nacimiento de un niño con rubeola congénita (malformaciones del SNC, cataratas, retinopatía, hidrocefalia → MAS FRECUENTE SI LA INFECCIÓN OCURRE EN EL 1er trimestre) (En un bebe con bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, ictericia, cardiopatía congénita, calcificaciones cerebrales se debe pensar en un síndrome de TORCH que incluye a la rubeola)
*Eritema infeccioso: exantema maculopapular que aparece en nuños entre los 3-5 años. Se denomina también quinta enfermedad. (En los adultos produce poliartritis, malestar general y prurito) -Agente causal: parvovirus D19. Ingreso por vías respiratorias. -Incubación: 4-14 días. Viremia a los 6 días posteriores al contacto. -Prodromo: puede haber fiebre baja, prurito y cierto malestar general aunque no es común. La fiebre dura entre 2 y 3 días.
-Exantema: “imagen en bofetada”, se ve en una o en ambas mejillas una erupción maculo-papular fina, con palidez peribucal evidente. Puede haber eritema maculo-papular en tronco que hace un ligero relieve y se expande como una “red de araña o encaje” sin embargo la expansión es poca, las lesiones se exacerban con el calor. El eritema puede ser pruriginoso y dura hasta 7 días. -Laboratorios: reticulocitopenia -Tratamiento: sintomático. PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS quienes no pueden eliminar la enfermedad se podrían beneficiar con inmunoglobulina IV. -Complicaciones: RARAS. Artritis, anemia hemolítica, neumonitis, síndrome hemofagocítico, signos de encefalopatías
*Escarlatina: erupción maculo-papular tipo escarlatiniforme. Post-estreptocócica, característica en pacientes con Faringoamigdalitits o en su defecto infecciones tipo impétigo costroso. (Costras mieliséricas) Afecta mayormente a escolares y adolescentes 5-15 años. Muy contagioso las primeras 24 horas. -Agente etiológicos: Estreptococo pyogenes (Toxinas estreptocócicas eritrogénicas A, B y C cuando no hay respuesta inmune que produzca antitoxina) (Si se produce una patología por acumulación de complejos Ag-Ac lo que ocurre es el síndrome nefrítico, en el caso de la acumulación de células macrofágicas posterior a la respuesta inmune ocurrirá la fiebre reumática) -Período de incubación: 24-48 horas -Pródromo: no tiene -Exantema + enantema: cuadro febril de rápida instalación, con temperatura de hasta 40ºC que dura entre 3 y máximo 5 días, odinofagia, cefalea, escalofríos, en ocasiones vómitos y dolor abdominal. Por lo general junto con la fiebre aparecen exudados membranosos en las amígdalas y lesiones petequiales a nivel del paladar blando, el enantema característico es la llamada lengua en fresa blanca donde se ve una capa saburral con las papilas hipertróficas los primeros tres días desde el inicio de la fiebre, que luego cambia a la llamada lengua en fresa roja o aframbuesada donde se desprende la parte blanca o saburra en el 5to a 6to día. El exantema generalmente aparece 12 a 48 hrs después de la fiebre y coincide con la caída de la misma, son placas eritematosas, semejantes a quemaduras de sol, en ocasiones con ligero tiene ictérico, de superficie rugosa al tacto por lo que se le llama piel de lija, se generaliza en las primeras 24 hrs, la cara está roja en la frente y mejillas pero alrededor de la boca se conserva la piel pálida (triángulo de Filatov). El eritema de la piel es más intenso en la zona de los pliegues, axilas e ingle donde presenta petequias lineales que no desaparecen digitopresión (signo o líneas de pastia). Las primeras placas eritematosas aparecen bajo las orejas, en el tórax y axilas; dentro de pocas horas se extiende al abdomen las extremidades y cara. A los 5-7 días comienza una descamación en cara que se propaga a manos y pies donde se denomina descamación en dedos de guantes o en guantes y medias, que no es más que una descamación a grandes colgajos (escamas gruesas) que puede durar hasta 6 semanas luego de la resolución del exantema. -Laboratorio: leucopenia con predomino de PMN. Puede tener ASTO positivo. -Tratamiento: Penicilina benzatínica IM 600.000 U/Kg en los menores de 27 Kg ó 1.200.000 U/Kg en los de más de 27Kg DU. Alergia a la penicilina → Claritromicina 15mg/kg/día BID por 10 días.
-Complicaciones: Supurativas: OMA, adenitits cervical, sinusitis, bronconeumonía. No supurativas: síndrome nefrítico, fiebre reumática.
EL PRINCIPAL DX. DIFERENCIAL ES LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI *Enfermedad de Kawasaki enfermedad exantemática de origen desconocido, más común en lactantes menores pero se da en niños hasta los 8 años, más de la mitad de los casos ocurren en menores de 5. -Agente causal: desconocido. -Criterios diagnósticos: Fiebre persistente de al menos 5 días de evolución y 4 de los 5 criterios siguientes (sin otra causa comprobable → realizar descarte de estreptococos): 1.-Inyección conjuntival bilateral no purulenta. (Conjuntivitis bilateral no exudativa) 2.-Cambios bucales: labios rojos, agrietados, secos y/o lengua aframbuesada (en fresa) y/o eritema orofaríngeo. 3.-Enrojecimiento de palmas y plantas y/o edema indurado de manos y pies y/o descamación en dedo de guante. 4.-Exantema polimorfo: normalmente no pruriginoso: erupción maculo-papular difusa, acentuado en región perineal donde presenta descamación (labios mayores-escroto-perianal). Puede simular la piel de lija de la escarlatina. 5.-Linfadenopatía cervical (> 1.5 cm), normalmente unilateral. En Japón se toma en cuenta cualquier linfadenopatía unilateral no purulenta. *En lactantes < 6 meses debe sospecharse la enfermedad aunque no se cumpla todos los criterios. Es típico en esta edad eritema intenso en la zona del pañal. *Otro signo tardío frecuente son las líneas de Beau en las uñas: líneas transversales deprimidas que ocupan el ancho de la uña y ocurre posterior a la descamación.
*Puede haber: meningitis aséptica, convulsiones febriles, hepatitis, uveítis, eritema e induración de la cicatriz de BCG, pancreatitis, entre otros. Existe la figura de Kawasaki incompleto, el cual no cumple con los criterios antes mencionados, pero existen hallazgos que hacen pensar en la presencia de la enfermedad, se da sobretodo en niños pequeños con mayor riesgo de desarrollar vasculitis coronaria. -Laboratorios: En la fase aguda se puede encontrar leucocitosis mayor de 20 mil y/o neutrofilia; Proteína C reactiva positiva, VSG elevada (>100 mm 1º h.); plaquetas que se elevan en la 2ª semana a más de 500 mil; elevación de transaminasas; anemia normocítica, piuria estéril con ligera proteinuria, hematuria. En la punción lumbar: LCR con proteínas elevadas. En fases más tardías existe una vasculitits coronaria donde se observan aneurismas en cuentas de rosario (angiografía). Debe solicitarse: • Antiestreptolisina O y antiDNAsa B • Cultivo nasal y de garganta • Química sanguínea con función renal • Función hepática • Pruebas de coagulación • Autoanticuerpos • Panel viral: enterovirus, adenovirus, parovirus, EB, CMV • Mycoplasma • ECG • Troponina I • Rx de tórax -Tratamiento: reposo absoluto en cama durante la fase aguda. -Aspirina: La dosis inicial es de 80-100 mg /kg /día, en cuatro dosis, de 48 hasta cuatro días posteriores a la desaparición de la fiebre, luego se reduce la dosis a 3-5 mg / kg / día. Por 6 semanas. -Imnunoglobulinas I.V: Se administrará a razón de 2 g/Kg, en dosis única, lentamente (duración de la infusión 10-12 horas) ANTES DE LOS 10 DÍAS. Sino funciona puede repetirse una segunda dosis. -Esteroides: en caso de fallar el primer tratamiento, puede usarse metilprednisolona 30mg/kg pasados en 2-3 horas, una vez al día por tres días. ES UN TRATAMIENTO CONTROVERSIAL. Seguimiento con electro/ecocardiograma cada dos años, de por vida, aún cuando no hayan secuelas cardiovasculares.
*Varicela: exantema vesículo-ampollar. Es contagiosa desde 2 días antes de la aparición del exantema hasta la fase de costra. -Agente causal: Varicela Zoster. Se transmite por vía respiratoria o cutánea. -Incubación: 10-16 días. -Pródromo: se presenta como una fase catarro leve. -Exantema – enantema: fiebre moderada que dura 3-4 días, exantema vesículo-ampollar, existen presencia de numerosas lesiones, (máculas, vesículas de contenido transparente, costras). Inicialmente son lesiones tipo máculas eritematosas que progresan rápidamente a pápulas y posteriormente a vesículas, que se decapitan para formar costras. Se denomina exantema pleomórfico. Es un exantema pruriginoso. Las lesiones comienzan por el tórax anterior, se extiende en 24 horas a tórax posterior (extensión centrífuga), cara y cuero cabelludo (siempre son mas predominantes en tronco) Enantema: lesiones en genitales y mucosa oral (vesículas en carrillos y lengua) y esofágica (esofagitis por varicela). En genitales las lesiones se ulceran y pasa sobretodo en adolescentes. -Tratamiento: -Domiciliario: higiene, uñas cortas, antitérmicos (no salicilatos) se recomienda el uso de paracetamol, antisépticos tópicos, antihistamínicos orales, antibiótico tópico u oral en lesiones sobreinfectadas (cefadroxilo, amoxi-clavulánico) -Ingreso si hay complicaciones. En menores de 3 meses es recomendable. *En caso de sobreinfección bacteriana: cefotaxima + oxacilina o clindamicina si hay sospecha de afectación tóxica (hipotensión, shock, fallo multiorgánico).
• INDICACIONES DE ACICLOVIR IV (1as 72h, dosis: 30 mg/kg/día cada 8h, máx. 800 mg/día, 7-10 días LAS PRIMERAS 24 HORAS DE APARICIÓN) - Inmunodeprimidos (corticoides a dosis altas > 2 mg/kg/día, valorar en estadio inmunológico 3) - Complicaciones: neumonía vírica, meningitis, encefalitis. - Varicela neonatal por varicela materna 5 días antes o 2 después del parto. • INDICACIONES DE ACICLOVIR ORAL (1as 72h, Dosis: 80 mg/kg/día cada 6h, máx. 3200mg/día, 5 días). - Inmunodeprimidos (quimioterapia de mantenimiento, VIH en estadio inmunológico 1-2). - Tratamiento prolongado con salicilatos. - Pautas cortas, intermitentes o aerosolizadas de corticoides. - Dermatitis atópica u otras enfermedades crónicas de la piel. - Otras patologías crónicas: cardiopatía, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, etc. - Niños >12 años. -Complicaciones: 1. Es frecuente la sobreinfección (cutánea o respiratoria) por S. pyogenes o S. aureus. Se debe sospechar ante la reaparición de fiebre después de una primera defervescencia, un aumento de la misma (> 39ºC) después de 3 días de enfermedad o fiebre que se mantiene más de 4 días. - La sobreinfección cutánea puede aparecer como celulitis, escarlatina, impétigo, absceso o linfadenitis. (En la piel habitan S. pyogenes y S. aureus. Si se produce infeccion por el primero por lo general veremos una erisipela, si es por el segundo se llamará varicela ampollar que produce vesículas de contenido purulento. - La respiratoria se debe sospechar ante: taquipnea, tos, disnea y fiebre en los días 3-5 de la enfermedad. La etiología varicelosa es infrecuente pero se ve en escolares 10-12 años, adolescentes, adultos e inmunosuprimidos lo que se denomina neumonitis por varicela. 2. Puede haber complicaciones neurológicas: meningitis vírica, meningoencefalitis (ataxia febril), cerebelitis (ataxia afebril, a los 5-7 días del inicio del exantema). 3. Otras complicaciones: artritis, trombocitopenia, hepatitis subclínica, síndrome de Reye (cuando se indica aspirina), diseminación visceral (inmunodeprimidos). -Prevención: Existe una vacuna de virus atenuados se coloca A partir de los 12m de edad, una sola dosis En mayores de 13 años, 2 dosis con intervalo de 4 a 6 semanas.
*Síndrome de Boca-Mano-Pie: exantema vesicular. Se ve desde los 6 meses hasta los 4-5 años. -Agente causal: Cosackie Virus. A.16 -Incubación: 2-10 días.
-Pródromo: es un enantema que afecta principalmente la mucosa oral, tipo vesicular, en polo posterior de la cavidad oral, (polo anterior → Herpes) Puede asociarse diarrea. Inicia una pérdida de apetito, o dificultad para deglutir por el dolor. -Exantema: lesiones vesiculares/papulares en palmas y plantas, asociado a fiebre alta. -Tratamiento: antipiréticos, hidratación oral (sino es posible hospitalizar para rehidratar) -Complicaciones: ● Deshidratación (deja de comer) ● Endocarditis viral ● Neumonitis ● Encefalitis
CUADRO COMPARATIVO
Cefalea: -Anamnesis: características del dolor (dónde, desde cuándo, inicio brusco, intensidad, hacia donde se le irradia, si lo despierta en la noche, si se asocia a vómitos sin náuseas) Preguntar por factores desencadenantes como mentruación, café, chocolate, estrés, sueño. Antecedentes de episodios previos, bajo rendimiento escolar, pérdida de peso, vómitos en escopeta, familia migrañosa. Se clasifican en: ● Primarias (migraña, cefalea tensional, cefaleas autonómicas trigeminales y otras) ● Secundarias, atribuidas a infecciones (tanto de SNC como cavidades paranasales, órbitas, etc), hemorragias, hipertensión intracraneana y tumores o lesiones expansivas cerebrales. Por su patrón evolutivo cronológico, lo que orienta a su posible etiología: ● Agudas (duración menor a 5 días, sin antecedentes de cefalea previo) ● Agudas recurrentes (crisis de cefalea que recurren, con intervalos libres de síntomas. Ej: migraña) ● Crónicas no progresivas (duración más de 15 a 30 días, estable con ausencia de signos neurológicos anormales. Ej: tensional) ● Crónicas progresivas (más de 15 a 30 días de intensidad creciente y signos neurológicos anormales), y mixtas (combinación de patrones de cefalea). Examen físico completo: buscar manchas café con leche, perímetro craneal, fondo de ojo. Signos de alarma: -Inicio súbito -Vómitos sin náuseas -Despertar nocturno -Cefalea matinal o al despertar -Síntomas neurológicos (alteración de la marcha) -Trauma reciente -Anorexia, falla escolar, apatía, retraso o regresión en el DSM. Se debe solicitar TAC o RM ante signos de alarma, cefalea hiperaguda, o con cambio de patrón del dolor, falla escolar, aumento del perímetro cefálico, niño menor a 5 años. Tratamiento: Paracetamol 15mg/kg o Naproxeno 5mg/kg. Profilaxis: podría usarse propanolol 1mg/kg/día si las crisis son de 2-5 al mes. Meningitis: -Agente etiológico: ● RN hasta los 3 meses: o Estreptococo Agalactiae (Beta-hemolítico del grupo B) o Lysteria o Serratia o E. Coli o Citrobacter o 1 mes – 3 meses: Puede haber meningococo y neumococo ● 3 meses a 5 años: o S. pneumoniae o N. meningitidis o HiB ● 5 años en adelante: o Neumococo o Meningococo -Clínica: varía según grupo etario - Clínica: Recién nacido: Igual que sepsis neonatal ● Hipertermia o hipotermia ● Pérdida del reflejo de succión ● Ictericia
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Dificultad respiratoria 33% de los RN con sepsis neonatal pueden tener concomitantemente meningitis neonatal (por eso a todo RN con sepsis debe hacerse PL). Lactantes:
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90% de los casos hay fiebre (por lo general la ausencia de fiebre suele ser un signo de mal pronóstico) Irritabilidad alternando con somnolencia (Llora mucho y se queda dormido) Anorexia Vómitos Fontanela anterior abombada Signos de irritación meníngea mínimos (Se puede ver en algunos casos rigidez de nuca y aumento del tono). Puede haber convulsiones.
- Niños mayores: ● Fiebre ● Cefalea ● Vómitos ● Signos meníngeos (rigidez de nuca – Kernig: dolor al tratar de extender la pierna del paciente cuando la cadera esta flexionada a 90° -Burdzinsky: flexión de rodillas y cadera al flexionar el cuello) → SON MÁS COMUNES DESPUÉS DE LOS 3 AÑOS
Diagnóstico: -Ante la sospecha clínica realizar: ● Punción lumbar Contraindicaciones de la PL: Celulitis en L4 – L5. Compromiso cardio-respiratorio importante. Signos de HTE: (<2 años PIC 5mmHg, < 5 años PIC 10mmHg, Resto PIC < 15mmHg) o por punción lumbar una presión entre 60-180mmH2O. o Tríada clásica ▪ Cefalea ▪ Papiledema ▪ Vómitos en escopeta (no precedidos de nauseas) o Tríada de Cushing: ▪ HTA ▪ Bradicardia ▪ Respiración irregular Trombocitopenia: es una contraindicación relativa (a diferencia de las otras 3 que son absolutas) porque luego de la terapia restitutiva con plaquetas puede hacerse la PL o Citoquímico
* Valores variables – La glucorraquia es por lo general 2/3 de la glicemia
Valores sugestivos de infección bacteriana: ▪ Relación Glucosa sérica/Glucosa LCR <0,23 ▪ Glucosa MUY BAJA <40 → pudiendo llegar a cero. ▪ Leucocitos >1000 o PMN >100 ▪ Proteínas > 100 ▪ Lactato elevado Terapia de sostén integral: - Adecuada oxigenación. -Cabecera de la cama elevada - Prevención de hipoglicemia e hiponatremia. - Disminuir la presión intracraneana (SI HEC) (Manitol o Glicerol, suero hipertónico) - Prevención y control de convulsiones. (Diazepam: 0.3-0.5mg/Kg/dosis, SIN diluir. Luego se da Difenilhidantoina 20mg/Kg siempre diluida en SOLUCIÓN FISIOLÓGICA (no solución glucosada). - Control de la inflamación (Esteroides – DEXAMETASONA 0,4mg/kg si se piensa H. Influenza) Antimicrobiano: ● RN: ampicilina (200mg/kg/día q6h) + cefotaxime (100mg/kg/día q6H) Si se sospecha de neumococo resistente a penicilina cefotaxime a dosis de 300mg/kg/día. Cefotaxime cubre a Gram – (E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobacterias y al SBHGB) Ampicilina (Listeria monocytogenes y Enterococo) ●
1-3 meses: ampicilina 200mg/kg/día q6h + cefotaxime (100mg/kg/día q6H) o ceftriaxone (50mg/kg/día OD-BID) Si se sospecha de neumococo resistente a penicilina cefotaxime a dosis de 300mg/kg/día o ceftriaxone 100mg/kg/día (como Monoterapia si es sensibilidad reducida y hay buena respuesta) + Vancomicina si es completa la resistencia. Cefotaxima cubre a Gram – (E. coli, Klebsiella, Proteus, enterobacterias y al SBHGB) Ampicilina (Listeria monocytogenes y Enterococo)
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> 3 meses: cefotaxime (100mg/kg/día q6H) o ceftriaxone (50mg/kg/día OD-BID) Etiología normalmente neumococo, meningococo y HiB todos sensibles a Cefalosporina de 3G. o Neumococo resistente: Si se sospecha de neumococo resistente a penicilina cefotaxime a dosis de 300mg/kg/día o ceftriaxone 100mg/kg/día (como
Monoterapia si es sensibilidad reducida y hay buena respuesta) + Vancomicina si es completa la resistencia ● Inmunosuprimidos: ampicilina (200mg/kg/día q6h) + ceftazidime (100mg/kg/día TID) ● Portadores de derivaciones ventrículo-peritoneales: Vancomicina (60mg/kg/día BID) + ceftazidime (100mg/kg/día TID). Duración: -7 días para meningococo -10 días para neumococo -10 días para H. influenzae -21 días (mínimo) para los gram – ( E. coli, klebsiella y todo eso) -14 días. SBHGB o enterococos Síndrome nefrítico: Síndrome Nefrítico con complemento C3 bajo A. De origen renal: A1. Glomerulonefritis postinfecciosa: Bacteriana: Estreptococo B hemolítico grupo A (más común GNAPE), neumococo, meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella typhi, Treponema pallidum, etc. Viral: coxsakie, sarampión, varicela, enterovirus, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, etc. Rickettsia Parásitos: toxoplasmosis, paludismo. A2. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y II B. De origen sistémico Lupus eritematoso sistémico. Endocarditis bacteriana. Síndrome Nefrítico con complemento C3 normal A. De origen renal: Enfermedad de Berger (PUEDE SÓLO CURSAR CON HEMATURIA ES POR IgA) Nefritis familiar. B. De origen sistémico: Púrpura de SchoenleinHenoch. Poliarteritis nodosa y otras vasculitis. Síndrome de Goodpasture: (riñón pulmón, usualmente cursa con GNRP) Infecciones crónicas. Signos clínicos: HTA, edema (menos marcado que en nefrótico) hematuria y oliguria en algunos caso. Laboratorios: -Uroanálisis: proteinuria en rango no nefrótico <3,5g o <40mg/m2SCT/hora <1g/m2/día (PROTEINURIA EN PEDIATRÍA >100mg/m2/día >4mg/m2/hora) SC: >10 kg = peso*4 + 7/90+peso // < 10kg = peso*4 + 9/100 -ASLO -Complemento C3, en mayores pedir: ANA, ANCA (c-Wegner, p-Poliangeitis Microscópica) -Si tiene clínica pulmonar o falla renal aguda: Anticuerpos antimembrana basal -Hemograma + Proteínas totales y fraccionadas + colesterol + Función renal con electrolitos. Tratamiento -Dieta hiposódica -Restricción protéica 0,6-1g/kg/día -Restricción hídrica 400-700cc/m2/día -Diurético FUROSEMIDA: ● Si la tensión diastólica es <100, la dosis es de 4mg/kg/día BID, VO ● Si la tensión diastólica es >100, la dosis es de 4mg/kg/dosis EV. Es la misma dosis sólo que es Kg/dosis y no Kg/día.
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La dosis de mantenimiento también es muy parecida: 2-4mg/kg/día. Entonces, una vez que se controla la tensión arterial con las dosis de arriba, pasamos a una vía oral con una dosis de mantenimiento
-Hipertensión >110 de diastólica → Nifedipina 0,25mg/kg/dosis BID-TID o Furosemida a dosis máxima 6mg/kg/dosis -En caso de encefalopatía hipertensiva se indica Nitroprusiato de sodio a 0,5mg/kg/minuto hasta un máximo de 8 mg/kg/minuto por vía central con monitoreo permanente de la tensión arterial media, cuyo descenso no debe ser mayor al 25% en las primeras horas. -Si cursan con insuficiencia cardíaca congestiva y/o hiperpotasemia grave que no responden al tratamiento conservador, será indicación de diálisis peritoneal o hemodiálisis -Penicilina benzatínica para erradicar el estreptococo por 10 días. ● 600.000 ud < 27kg ● 1.200.000 ud >27 kg -Vigilar peso diario: El peso diario es un índice de mejoría. -Balance Hídrico: todo lo que el niño consume de líquido menos todo lo que el paciente orina en 24 horas. Tratar de logran un balance negativo, que oriene más de lo que toma al menos al principio. -Diuresis Horaria: cantidad de orina en el día dividida entre el peso y dividida entre las horas (24 hora) esto nos va a dar los cc/kg/horas. La diuresis normal en pediatria debe ser entre 1-4 cc/kg/h, si está por debajo de eso ya el paciente esta oligurico y por encima esta poliúrico. -Reposo DECIRLE A LA MAMÁ QUE EL NIÑO DEBE MEJORA EN LA PRIMERA SEMANA Y QUE LA PROTEINURÍA PUEDE PERSISTIR HASTA UN MES. Indicaciones de biopsia renal:
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Hematuria macroscópica dura más de 1 mes (4 semanas) El complemento permanece bajo por más de 3 meses porque hay enfermedades sistémicas que afectan al riñón que cursan con hipocomplementemia, como el Lupus Proteinuria importante > 3 meses Cuando el niño de manera muy aguda cursa con un cuadro severo de insuficiencia renal (pensar en nefritits rápidamente progresiva)
Síndrome nefrótico: (DERIVAR) Síndrome edematoso + proteinuria >40mg/m2/h o >1g/m2/día o 50 ml/kg/día En los niños >1 año y <14 años la causa más frecuente es por cambios mínimos INTERROGAR: orinas espumosas -Al examen físico: solo el síndrome edematoso (NO debería tener hipertensión) -Laboratorios: -Uroanálisis + proteinuria 24 horas -Hematología + Proteínas totales y fraccionadas + Perfil lipídico + Función renal con electrolitos -Perfil de coagulación -ASLO -Complemento -Rx de tórax en búsqueda de derrame pleural -Eco renal Manejo: -Furosemida: 2mg/kg/día -Corticoides: Prednisona 60mg/m2SC/día BID por 6 semanas, luego 40mg/m2SC/día BID días alternos por 6 semanas y valorar respuesta. (MAX. 80mg) -Evitar reposo absoluto y sugerir uso de medias antitrombóticas. -Si hay anasarca o albumina <2 indicar aspirina y en caso de trombosis HBPM. -Simvastatina en caso de hiperlipidemia -Colocar vacuna para neumococo, varicela e influenza -Valorar luego del tratamiento con corticoides.
BIOPSIA RENAL: CORTICORESISTENTES, CORTICODEPENDIENTES, IRA, MENORES DE 1 AÑO. Maltrato infantil: (ES PATOLOGÍA GES Y DE NOTIFICACIÓN) Cualquier maltrato físico, psicológico, abuso sexual, y estar presente durante un abuso sexual o evidenciar el maltrato sin denunciarlo. -Si hay sospecha de abuso sexual, o las lesiones son graves se debe retener al menor y avisar a las autoridades. Tipos de Maltrato
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Abuso físico: Uso de la fuerza física contra un niño(a) ocasionando perjuicios para su salud, supervivencia y desarrollo integral. Incluye: lanzar objetos, tirones de pelo, golpes, patadas, estrangulamiento, quemaduras, hasta la muerte. ● Abuso sexual: Cualquier acción de contenido sexual entre un adulto (o adolescente mayor) y un niño(a). ● Abuso psicológico: Es el patrón repetido de comportamiento es que se transmite al niño(a) que no tiene valor, no es querido ni necesitado, está en peligro y que solo vale si satisface las necesidades de otro. No es un episodio, es una relación. Este tipo de maltrato acompaña a los otros. ● Negligencia y abandono: Es maltrato por omisión. Es la falta de atención apropiada a las necesidades evolutivas del niño como por ejemplo: falla en proveer necesidades físicas, falla en proporcionar estimulación, apoyo emocional y compromiso en la crianza, falla en proveer cuidado de higiene, dental y médico en condiciones agudas y crónicas. Es el maltrato que causa más muertes infantiles. ● Testigo de violencia: Permitir la participación activa del niño(a) en situaciones de violencia cotidiana, sin preocuparse de su protección ni del efecto que la violencia pueda ejercer en él o ella Signos que sugieren maltrato físico: (que el niño lo relate o algún familiar) -Fracturas costales múltiples en diferentes etapas de consolidación -Equimosis múltiples en diferentes etapas de curación. -Fractura en los extremos de los huesos largos -Hemorragia subaracnoidea, o retineales. -Quemaduras Signos de otros tipos de malatratos incluido físico: -Niño callado que se adapta bien a los extraños y a las hospitalizaciones. -Relato inconsistente de lo que sucede por parte de los padres. -Niño desnutrido, con caries, descuidado. -Niño que relata que lo dejan solo cuidando a sus hermanitos. Signos de maltrato psicológico: -Niño depresivo, con baja autoestima, aislado, con terrores nocturnos. Una forma de estimar la gravedad más simple es considerando los siguientes: ● A más pequeño el niño, más grave el maltrato. (menor de 5 años alto riesgo, menores de 12 meses muy alto riesgo) ● Niño que no acude a colegio o cuidados (alto riesgo) ● A más frecuentes, más grave. (informes previos de maltrato) ● A más intenso, mas grave. (Lesiones en cara, cabeza, nariz, anogenital, fracturas, lesiones internas) ● Amerita ingreso a hospitalización ● Abuso sexual ● Cuidador menor de 25 años sin apoyo ● Estrato social muy bajo con limitaciones de vivienda. ● Mientras menos posibilidades tenga de hablar el niño, más grave (niños discapacitados, ausencia de protector, ausencia de redes sociales). ● Presencia de múltiples agresores, más grave. ● Presencia de múltiples tipos de maltrato, más grave.
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Que la pareja del padre/madre sea el causante del daño Que el cuidador no asuma la responsabilidad del daño Cuidador con problemas mentales o físicos Niño con tendencias autodestructivas
-Ante la sospecha de maltrato debe activarse la primera respuesta que incluye evaluar al niño implicado por más de una persona del equipo de salud, y evaluar a su vez gravedad y condiciones familiares. En este momento corresponde oír a la victima de forma pasiva, sin interrumpirla. Conversar con la familia y el agresor en un lugar privado. -En maltrato leve y familia colaboradora se puede manejar el tema psicosocial sin denunciar inmediatamente, los graves deben denunciarse protegiendo al niño. Incluirlos en talleres de prevención comunitaria y otros impartidos por el SANAME. -Si solo existe sospecha, se puede pedir a otro miembro del equipo que lo valore, y en caso de que la sospecha sea vaga citar más seguido a la consulta para valorar signos de maltrato. -En riesgo moderado, se debe hospitalizar al igual que en el grave y llamar a la asistente social, se debería solicitar visitas domiciliarias. Derivar a los padres a salud mental. -En casos graves se debe hospitalizar, llamar al asistente social y cuando haya que colocar denuncia, creerle el relato al niño, e identificar al adulto protector con el fin de involucrarlo. Coordinar acciones con visitas al colegio, incrementar frecuencia de controles, y solicitar apoyo a la municipalidad. Si hay abuso sexual poner la denuncia en las primeras 24 horas.
Sepsis neonatal: Clasificación Según el momento de su aparición en: Temprana: aparece en la primera semana de vida. Tiene rápida evolución al Shock. Está relacionada a alteraciones perinatales (ruptura prematura de membrana, expulsivo prolongado, etc.)
Agentes causales: gérmenes del canal del parto. Estreptococos del grupo B, E.coli , Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, H.influenzae, Clamidia y Mycoplasma, grupo KES. (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) Clínicamente: -Hipotermia más frecuente que fiebre -Ictericia -Shock Tardía: aparece después de la primera semana de vida. Tiene relación con la edad gestacional al nacer, peso del paciente, tiempo de hospitalización, etc. La clínica es solapada. Agentes causales comunes: E. coli, estafilococo, grupo KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia), Lysteria monocytogenes. Clínicamente: -Hipetermia más frecuente que hipotermia -Ictericia -Déficit en la ganancia de peso Factores de Riesgo: MATERNOS - RPM > 18h - Corioamnionitis con o sin RPM - Fiebre materna > 38ºC por más de 6 horas previas al parto - ITU materna no tratada en el último mes de gestación - Taquicardia fetal inexplicable - No CPN - Parto séptico NEONATALES - Prematuridad - RCIU - Apgar < 3 a los 5 minutos - Dificultad respiratoria persistente - Maniobras de reanimación (intubación prolongada) - Anomalías congénitas: renales, SNC. Clínica general: 1) GENERALES: Inestabilidad térmica (hipotermia mas frecuente en neonatos pretérmino e hipertermia), rechazo al alimento, quejido, escleredema (piel dura que no se pliega, es un signo tardío y se da sobretodo en prematuros) 2) PIEL: ictericia, palidez, piel marmórea, petequias, químosis 3) GI: Succión deficiente, distensión abdominal, íleo (ausencia de ruidos hidroáeros), vómitos, diarrea, hepatoesplenomegalia. 4) RESPIRATORIA: Insuficiencia respiratoria, apnea, taquipnea, quejido, cianosis, aleteo nasal. 5) CARDIOVASCULAR: Piel marmórea, llenado capilar lento (más de 3 segundos), taquicardia, bradicardia, hipotensión, shock. 6) SNC: Letárgica, temblores, convulsiones (tardías), irritabilidad, fontanela abombada, hipotonía. Laboratorios/paraclínicos: ● Leucocitos: (normal en 1/3 de las sepsis neonatales) o <5.000 o >15.000 -20.000 o >25.000 en las primeras 24 horas de vida ● Trombocitopenia: <100.000 ● Neutrófilos inmaduros/bandas: o > 1500 (primeras 12 horas de vida)
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>700 (>48 horas de vida) Neutropenia / Neutrofilia: la neutropenia es el mejor indicador, sin embargo puede encontrarse en casos de madre con HTA, hipoxia perinatal, hemorragia interventricular, entre otras: o <1800 células/µl (mm3) (primeras 12 horas) o < 7800 células/µl (mm 3) (12-14 horas) o < 1800 células/µl (mm 3) (>24 horas) o < 1000 células/µl (mm 3) (RNPT 28-36 semanas) o < 500 células/µl (mm 3) (RNPT <28 semanas) Relación formas neutrófilos inmaduros/neutrófilos maduros: >0,2 Relación Neutrófilos inmaduros/Neutrófilos totales: >0,16 PCR: o >1,6 (primeras 48 horas) → 16mg/L o >1 mg/dL (> 48 horas) → 10mg/L VSG o >5mm/h en las primeras 24 horas de vida o >15 mm/h. Otra regla: > edad + 3 hasta los 7 días, y >15mm/h en los siguientes días. Orina: > 100 leucocitos en el sedimento Frotis de sangre periférica con granulaciones tóxicas Cultivos que deben solicitarse: o Hemocultivo o Urocultivo (usualmente en mayores de 24 horas) o LCR (33% sobretodo en menores de <14días se complica con meningitis) PT y PTT: pueden estar prolongados y en casos graves se da una CID. Glicemia: hiperglicemia por el aumento de las catecolaminas, o hipoglicemia por el consumo de glucosa bacteriano. -Hipoglicemia <47 mg/dL -Hiperglicemia >120 mg/dL Electrolitos Equilibrio Ácido-Base: pH <7,25 Procalcitonina (PCT) o > 0,5 ng/ml en RN y lactantes. o Luego >8ng/dL. Rx de tórax (paciente con SDR)
Manejo: -RN con riesgo de sepsis asintomático: -Laboratorios normales → NO TRATAR -Laboratorios alterados → observar 12-24 horas y repetir Si aparecen signos de alarma → ATB por 10 días -RN con riesgo de sepsis y clínica sugestiva: -Laboratorios normales → ATB y repetir a las 72 horas -Laboratorios negativos a las 72 horas → suspender ATB -Laboratorios positivos a las 74 horas → ATB por 7-10 días -Laboratorios anormales → ATB por 7 a 10 días -RN con cuadro clínico y paraclínico de sepsis tratado con ATB empírico y sin mejoría: -Evaluar posible meningitis -Evaluar posible enterocolitis necrotizante
-Evaluar resistencia bacteriana Tratamiento 1. Monitoreo continuo de la FCx, FRx, PO2, PA. 2. Monitoreo de Glicemia y Equilibrio Acido Base. 3. Control de temperatura con incubadora. 4. Evaluación de la función renal o En recién nacidos NO se aplica HOLIDAY. Se da hidratación en base a los requerimientos basales: 80-150cc/Kg/día. -1er día: 80cc/Kg/día. -2do día: 90cc/Kg/día, -Aumento sucesivo hasta llegar a 150cc. Evaluar si está deshidratado: diúresis disminuida (<1cc/kg/hora), RN taquicárdico o acidótico, en ese caso expandir con 10-20cc/kg/hora. 5. Adecuado aporte de líquidos, electrolitos, y glucosa. Si el paciente no puede comer (p. ej. Por alteraciones del sensorio, etc.) se coloca hidratación parenteral compuesta: glucosa (4-6mg/Kg/día), Na+, K+, gluconato de Ca++. 6. Corrección de acidosis metabólica: con aporte de líquidos y bicarbonato en caso de estar indicado pH <7,2. (De estar indicado se utiliza la fórmula: 0,3xPeso(kg)x(HCO3deseado-HCO3obtenido) y se corrige 1/3 en 30-60min, 1/3 en las siguientes 3-4 horas y se reevalúa). 7. Tratamiento del shock con expansores de volumen, drogas vasoactivas. Se puede usar Ringer Lactato, solución fisiológica, bicarbonato (si hay acidosis), plasma fresco (si el PTT está prolongado). 8. Si va a pasar a una dieta absoluta por más de 72 horas una alimentación parenteral que incluye los tres principios, carbohidratos, lípidos y proteínas + oligoelementos. 9. SIEMPRE TOMAR MUESTRAS DE LABORATORIO PARA CULTIVO PREVIO A LA PRIMERA DOSIS DE ATB. 10. ATB: tener en cuenta los antecedentes, PAN, edad postnatal. Empíricamente se administra: - Ampicilina (100-300mg/Kg/d) TID + Gentamicina (5 mg/Kg/día) QID: si sólo tiene SEPSIS. → 7 a 1 0 días - Ampicilina (100-300mg/Kg/d) TID + Cefotaxime (100-200mg/Kg/día) BID: si hay SEPSIS + MENINGITIS. → 7 a 10 días, - Oxacilina (50-100 mg/Kg/d) QID + Cefotaxime (100-200 mg/Kg/día) BID: en niños con sepsis tardía por S. aureus por derivación ventrículo peritoneal, cateterismo umbilical, etc. (Normalmente es polimicrobiana) SIN MENINGITIS. → 7 a 10 días - Vancomicina (40-60 mg/Kg/d) BID + Cefotaxime (100-200 mg/Kg/d) BID: en paciente con sepsis tardía por infecciones de catéteres usualmente Polimicrobiana o por S. aureus y + MENINGITIS → 7 a 10 días POSOLOGÍA: en la etapa neonatal es: BID en la 1ra semana de vida → TODOS LOS ATB TID en la 2da semana de vida QID en la 3ra semana de vida (Si el ATB lo requiere así) Excepto los aminoglicósidos que después de la 1era semana SIEMPRE son TID-QID. 11. Corrección del déficit inmunológico: - Transfusión de hemoderivados: en plaquetopenia y neutropenia → plasma fresco o crioprecipitado, concentrado globular, concentrado plaquetario, etc. - Estimuladores de colonias en pancito o leucopenia. - Ig EV, sobretodo en paciente RNPT porque la transferencia de Ig desde la madre al feto no es tan buena. - Exanguineo-transfusión. Shock séptico:
Medidas iniciales de reanimación y soporte hemodinámico: PRIMEROS 15 MINUTOS: - Establecer el ABC de la reanimación: si es necesario iniciar RCP, o apoyo respiratorio con apertura de la vía aérea, ventilación o intubación, si es preciso. - Administración de oxígeno. - Monitorización de FC, FR, ECG continuo, pulsioximetría y PA no invasiva - Canalización de 2 vías periféricas o en su defecto vía intraósea - Fluidoterapia: cristaloides o coloides 20 cc/Kg en 5-10 minutos, de forma repetida hasta logro de objetivos o aparición de signos de sobrecarga de volumen. Para lograr la administración de líquidos usar manguito de presión a 300 mmHg o presión manual. PRIMEROS 15 MINUTOS - Extracción de muestra para analítica: hemocultivo, hemograma, gasometria, iones, calcio iónico, urea, creatinina, transaminasas, lactato, coagulación. - Corregir hipocalcemia/hipoglucemia. → Gluconato de Calcio + Solución glucosada - Valorar periódicamente la necesidad de intubación según estado de conciencia, situación cardio-respiratoria y respuesta al tratamiento. - Otras exploraciones complementarias o cultivos para localizar el foco se realizarán precozmente tras estabilización inicial. - Iniciar antibioterapia tan pronto como sea posible previa extracción de cultivos y siempre en la primera hora de la sospecha clínica. Monitorizar: o Frecuencia cardiaca o Relleno capilar o Nivel de conciencia o Tensión arterial -Si se mantiene la situación de hipotensión, relleno capilar anormal, taquicardia o frialdad de extremidades a pesar del aporte de volumen → Shock refractario a fluidoterapia pasar a monitorización invasiva: -Estableciendo un acceso venoso central para registro de PVC, catéter para registro continuo de presión arterial y sonda vesical. Objetivos principales: - Normalizar la FC - Disminuir el relleno capilar por debajo de 2 segundos - PA normal con pulsos periféricos normales sin diferencia con los centrales - Estado mental normal Otros objetivos: - Mejorar el déficit de bases. - Diuresis > 1 cc/Kg/hora. - Lactato sérico < de 4 mmol/l. - PVC: 8-12 mmHg. (varía si el paciente está intubado). - Presión de perfusión (PAM) de 65 mmHg (60 mmHg en menores de 1 año) - SvcsO2 ≥ 70 % Si no logramos revertir el cuadro clínico con la perfusión de líquidos en los primeros 30 minutos resistente a fluidoterapia Es necesario comenzar el tratamiento inovasopresor.
→Shock
-En principio la dopamina es el fármaco de elección. -En caso de PA normal con clínica de resistencia sistémica elevada (extremidades frías, relleno enlentecido, oliguria) o sospecha de disfunción miocardica (3º tono, crepitantes, hepatomegalia) se sugiere el empleo de dobutamina. Estos dos fármacos pueden ser administrados por vía periferica de forma diluida si no se tiene vía central. Si el paciente presenta shock caliente con resistencias vasculares bajas (presión diastólica inferior a la mitad de la sistolica) se sugiere el empleo de noradrenalina.
Si a pesar del tratamiento con dobutamina o dopamina no se consiguen los objetivos terapéuticos pasamos a una situación de shock resistente a dopamina / dobutamina y se empleará adrenalina o noradrenalina según las siguientes situaciones fisiopatológicas: - Shock frío: relleno capilar > de 2 segundos, frialdad en las extremidades, presión diferencial estrecha, pulsos débiles = Adrenalina - Shock caliente: pulso saltón, presión diferencial amplia, relleno capilar en flash = Noradrenalina. Si no hay respuesta 100 mg/m2.
→
shock resistente a catecolaminas: se valorará hidrocortisona a dosis de stress: 50 –
Durante todo el tratamiento se replanteará continuar con administración de líquidos hasta conseguir objetivos (PVC: 8-12 mmHg) y mientras no aparezcan signos de sobrecarga de volumen. Se transfundirá CG para mantener Hto >30% y/o Hb > 10 gr/dl si SvcsO2 <70%. Se sugiere el empleo de ECMO (oxigenación con mebrana extracorpórea) en shock refractario o fallo respiratorio que no responde a otras terapias. Dosis: -Dobutamina dosis: (5-10 mcg/kg/min) diluir en SG5% o SFF. Dosis máxima 40mcg/kg/min -Dopamina dosis: (2-20mcg/kg/min) diluir SG5% o SFF, -Adrenalina y Noradrenalina: (0,01-0,1 mcg/kg/min) Fórmulas:
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Dosis (mcg /kg /min) x P eso (kg ) x3 cc/hora
= m g a diluir en 50 cc
21 gotas = 1cc EJEMPLO: Bebé de 3,200 Kg → 3,2 Kg * 100 cc/kg/día = 320 cc/día 320cc/día/24h = 13 cc/hora → 13cc/hora/60min → 0,2 cc/min 0,2 cc/min x 21gotas = 4 -5 g/min
Infección urinaria: Es más frecuente en niñas, tiene como factores de riesgo mal aseo, constipación, malformaciones anatómicas (tanto niñas como niños) Se clasifica en:
-Bacteriuria asintomática (NO SE TRATA): en niños que puedan caracterizar síntomas -Cistitis -Cistitis hemorrágica (hematíes eumórficos) -Pielonefritis aguda -Infección urinaria recurrente: 3 o más ITU baja, 2 o más ITU alta, 1 ITU baja + 1 ITU alta, en un período de 1 año. Clínica: -RN: séptico -Lactantes: vómitos, diarrea, fiebre, mal estado general. SIEMPRE ES ALTA -Resto clínica según si es alta o baja. Examen físico: completo, buscando puño percusión en los más grandes. Descartar malformaciones visibles como hipospadia, sinequia vulvar, fimosis, u alteraciones en la columna como fosita pilonidal, hemangiomas, desviación del pliegue interglúteo. Laboratorios: -Uroanálisis (lactantes idealmente por sonda >10.000 UFC) o más de 100.000 UFC por segundo chorro o bolsa recolectora que debe cambiarse cada 15-20min, o cualquier crecimiento si es por punción suprapúbica. -Urocultivo -Hemograma + VHS + PCR
Manejo: -HOSPITALIZAR MENOR DE 3-6 MESES, O CUALQUIERA CON CEG, INTOLERANCIA A LA VÍA ORAL, FIEBRE QUE PERSISTE 48 HORAS, MALFORMACIÓN DE VÍA URINARIA CONOCIDA. -Antibioticoterapia: -Lactante menor a 3 meses: Cefotaxime 150mg/kg/día + Ampicilina 150mg/kg/día Fiebre: 10 días // Sin fiebre: 7 días -Lactante mayor a 3 meses: -Hospitalizado: Cefotaxime 150mg/kg/día x 48 horas, luego Cefadroxilo 50mg/kg/día (250mg/5ml) o Cefuroxime 100mg/kg/día (250mg/5ml) BID o Cefixime 8mg/kg/día (100mg/5ml) x 10 días OD. -Ambulatorio: Cefadroxilo 50mg/kg/día (250mg/5ml) (AFEBRIL) x 7 días Cefadroxilo 50mg/kg/día x 10 días o Cefixime 8mg/kg/d OD. -ITU afebril: > 3 MESES. -Cefadroxilo 50mg/kg/día BID x 7 días -Ecografía renal diferida: 1er episodio de PNA, segundo episodio ITU afebril en el varón o en niña menor de 1 año. -Ecografía renal en agudo: cuando no hay mejoría luego de 48 h con ATB. -Uretrocistografía en caso de niñas con eco con hidronefrosis o cicatriz renal, o en el varón con ITU -Cintigrafía renal en las ITUs febriles en menores de 4 años (6 meses posteriores a cura) -Profilaxis si: -ITU a repetición -Lactantes menores de 2 años con ITU febril hasta completar el estudio.
-RVU grado III CEFADROXILO 15MG/KG EN LA NOCHE. // NITROFURANTOINA 1MG/KG EN LA NOCHE
RGE: Es normal que un lactante regurgite al menos 1 vez al día hasta los 4-6meses. -Interrogar sobre otros síntomas como sangre en las heces, llanto difícil de calmar. Preguntar sobre ingesta de fórmula o leche de vaca. Pensarlo en el lactante regurgitador. Si presenta clínica: irritabilidad, neumonía recurrente, llanto disfónico, dolor epigástrico en niños grandes indicar manejo sintomático con: -Ranitidina 1mg/kg/día menores de 1 año, Esomeprazol 1mg/kg/día mayores de 1 año, Omeprazol 2mg/kg/día en mayores de 20 kilos idealmente máximo 4 semanas. En caso de persistencia DERIVAR. Anemia:
Anemia del recién nacido y lactante: caracterizado por la disminución de la masa de los glóbulos rojos, en la cual hay una disminución mayor del 10 % de la hemoglobina acorde a su edad.
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FISIOLÓGICA DEL LACTANTE: se da porque durante la vida fetal al haber una proporción de oxígeno disminuida la eritropoyesis está aumentada, posterior al parto y al aumentar la concentración de oxígeno se disminuye la eritropoyesis esto y el hecho de que la vida media de los GR se encuentra disminuida 60-80 días provoca dicha situación, que alcanza su auge entre los dos y tres meses cuando la hemoglobina puede encontrarse entre 10 y 11 y aun ser normal. NO PRESENTA SÍNTOMAS, NI REQUIERE TRATAMIENTO. Aunque en Chile se suplementa con hierro al niño a partir del 4to mes hasta los 12 meses. (1mg/Kg) Si es alimentado con LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA O EN PREMATUROS Y PEG (EN LOS PREMATUROS Y PEG SE SUPLEMENTAN DESDE LOS 2 MESES PERO A 2MG/KG Y SE LE ASOCIA ZINC 1MG/KG, EL ZINC NUNCA SE MEZCLA CON EL HIERRO Y NO SE DA SI TOMA LACTANCIA ARTIFICIAL) ● Secundaria a hemorragias: traumas, hemorragia materno-fetal, transfusión feto-fetal, embarazos múltiples, ruptura traumática del cordón umbilical, placenta previa, cefalohematoma, ruptura de vísceras por trauma, trastornos de coagulación. ● Hemólisis por incompatibilidad de grupo o factor ● Sepsis, infecciones virales que causan hemólisis LOS CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN SON VARIABLES, POR LO GENERAL SI TIENE MENOS DE 24 HORAS DE NACIDO DEBERÍA TRANSFUNDIRSE CUANDO LA HEMOGLOBINA ESTÁ MENOR A 12 Y HTO MENOR A 36%. Las otras indicaciones varían según los días de nacido. Anemia ferropénica: es una anemia MICROCÍTICA-HIPOCRÓMICA. Se da por déficit de hierro, ya sea porque se aumenta el requerimiento (embarazo, crecimiento, menstruaciones, parásitos), porque hay baja ingesta, por reservas insuficientes (niño prematuro ya que recibe hierro materno a partir del 3er trimestre) o trastornos de absorción (diarrea crónica)
o
Clínica:
▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ o
Palidez Decaimiento Retardo del crecimiento motor Retardo intelectual Alteración inmune que lo hace propenso a infecciones Intolerancia al frío
Manejo
▪
Diagnóstico: ● Examen físico e interrogatorio (énfasis en hábitos alimenticios) ● Laboratorios
o
●
Prueba de detección ▪ Hemoglobina: disminuida ▪ Hematocrito: normal-disminuido ▪ Índice eritrocitario: anemia m-h (VCM bajo HCM baja) ▪ Frotis de sangre periférica: anisocitosis (GR de distintos tamaños). o Prueba de confirmación ▪ Ferritina: baja ▪ Trasferrina: aumentada por bajo hierro ▪ Hierro sérico: disminuido ▪ Capacidad total de fijación al hierro: alta ▪ Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada ▪ Índice de saturación de transferrina: baja Tratamiento: o Profiláctico: dar suplementos de hierro en los pacientes de riesgo y enseñar los alimentos correctos o Curativo: ▪ 3-6 mg/kg/día de hierro vía oral por un período de 3 a 6 meses. < 2 años OD, >2años BID o TID. Se debe hacer control 7-10 días con recuento de reiticulocitos que debe elevarse, repetir a y valorar Hb los 30 días y luego a los 3 meses (DEBE INDICARSE EL HIERRO ALEJADO DE LA COMIDA)
Anemia megaloblástica: pensar en anemia por déficit de ácido fólico o de vitamina B12. En ambos casos buscar déficit nutricionales, síndromes mal absortivos. Sx. Febril prolongado: (en adultos se conoce como fiebre de origen desconocido) -Fiebre que dura más de 7 días, que luego de exámenes de laboratorio y de imágenes básicos no se encuentra un foco aparente. Etiología más frecuente: infecciones víricas y bacterianas. Luego seguirían causas reumatológicas y oncológicas. -El VEB y el CMV son frecuentes causantes de ésta entidad, y siempre deben descartarse. -Estudio: Primera etapa: Anamnesis (características de la fiebre (frecuencia, grado, aparición), mascotas, viajes recientes) + Exámenes complementarios: HC + VHS + PCR + OC + PANEL VIRAL INCLUIDO CMV, VEB, PARVOVIRUS + HEMOCULTIVO + SEROLOGÍA PARA MYCOPLASMA Y BARTONELLA. Segunda etapa: agregar ecocardiograma, pancultivar (observando el hemocultivo por >7días), estudio reumatológico. Tercera etapa: reexaminar y buscar otras alternativas diagnósticas. Fiebre sin foco: -Es una fiebre aguda, a la que no se le consigue foco específico. Por lo general se maneja según grupo etario, y debe considerarse la posibilidad de bacteremia oculta en los mayores 3 meses con fiebre mayor a 39°C o menores de tres meses que luzcan tóxicos y en los RN. -TODO RECIEN NACIDO CON FIEBRE es una SEPSIS hasta que se demuestre lo contrario, independientemente de su aspecto. -Pancultivar + HC + PCR + VHS + UROANALISIS + RX. DE TÓRAX. -INICIAR ATB LUEGO DE LOS CULTIVOS: Ampicilina 100mg/kg + Gentamicina 3mg/kg/d
-LACTANTES menores a 3 meses: por lo general son virales seguidas de las ITU. Se debe indagar epidemiología y antecedentes perinatales (pretérmino, uso de antibióticos, IGB en la madre). Se debe aplicar los criterios de YALE o de Rochester. Siempre se debería realizar un panel general de laboratorio incluido examen de orina, urocultivo y hemocultivo. De estar normal y si el niño NO luce séptico se puede observar cada 24 horas hasta obtener el resultado de los cultivos. Si luce séptico (tóxico) se toman los mismos laboratorios pero se ingresa. (PARA VALORAR SI LUCE TÓXICO SE DEBE BAJAR LA FIEBRE)
LACTANTE mayor a 3 meses: la mayoría de los casos es viral, pero hay un peak de bacteremia oculta entre de lso 6 a 24 meses, usualmente por neumococo, se debe valorar el riesgo de ésta según el grado febril y el aspecto del apciente. El aspecto tóxico clasificarlo por YALE.
Dermatitis del pañal: -Se debe diferenciar de la candidiasis urogenital que es más bien una complicación del cuadro inicial. La dermatitis del pañal no compromete pliegues, cursando con eritema en área genital y puntos del contacto con el pañal. Recomendaciones: pañales sin olor, lavado con agua en lugar de uso de toallitas con olor, si se está en la calle recomendar limpieza con algodón y agua hervida, crema aislante con óxido de zinc o bethapantenol. El corticoide solo está indicado en casos severos y el ideal es hidrocortisona al 1%. Ante la progresión a candidiasis (compromiso de pliegues) indicar clotrimazol tópico con las medidas generales antes propuestas, de preferencia estar el mayor tiempo sin pañal posible. SE CONTROLA CADA 15 DÍAS. Parasitosis:
En chile es baja la incidencia de parásitos, sin embargo en los pacientes con dolor abdominal persistente, diarrea esteatorréica debe considerarse la Giardia además de la enfermedad celíaca. En los pacientes con prurito anal se debe pensar en oxiuros. Tratamiento: -Oxiuros: (menores de 1 año) -Pamoato de pirantel: 11mg/kg (250mg/5mL) DU y repetir en 1 semana -Mayores de 1 año: Mebendazol 100mg DU y repetir en 1 semana -Giardia: -Metronidazol: 15mg/kg/día TID por 7 días -Ascaris lumbricoides: -Si no hay riesgo de migración errática: Mebenzadol 100 mg BID por 3 días -Si hay riesgo de migración preferir: Pamoato de pirantel 11mg/Kg x 3 días Ictericia: La ictericia en el período neonatal es fisiológica hasta en el 94% de los pacientes. Se da por un incremento en la lisis de los eritrocitos y un déficit en la capacidad de eliminar la bilirrubina por parte del recién nacido. Se clasifica con la Escala de Kramer, que permite intuir los gramos de bilirrubina del RN. Las características que harán pensar en una ictericia patológica es la que comienza antes de las 24 horas o la que se prolongue por más de 1 mes. -Se debe realizar laboratorio para verificar cual bilirrubina está aumentada en pacientes con kramer 3: -Indirecta: pensar en causas fisiológica, lactancia materna, o incompatibilidad de grupo, reabsorción de cefalohematoma. -Directa: la causa es hepática y se debe buscar. -Pedir Coombs directo y RH. Manejo: -Fisiológica con valores menor a 20mg/dl (por lo general son menor a 15mg/dL) fototerapia con luz solar. -Lactancia materna con valores menor a 20mg/dL (por lo general son menor a 17) aumento de la frecuencia en las tomas, hidratar con agua de ser necesario, y fototerapia con luz solar o de ser necesario con luz UV. (LA FOTOTERAPIA no natural tiene riesgo de deshidratación, daño ocular sino se cubren los ojos, bronceado, exantema, aumento de pérdidas insensibles, diarrea) Se debe ingresar si se sospecha causa no fisiológica o no por lactancia. -Las ictericias hepáticas son de manejo según patología y no deben recibir fototerapia. -Ictericia por incompatibilidad: por lo general requieren exanguíneo transfusión. MAYOR A 20MG/DL riesgo de KERNICTERUS.
Displasia de cadera: Siempre se debe pesquisar en caso de Ortolani o barlow positivo antes de los 3 meses derivar para ecografía y radiografía. Sino a todos se les realiza Rx. A los tres meses si se evidencia alteración se indican correas de palvlik y se deriva para manejo con el traumatólogo pediatra. (Pensarlo cuando hay asimetría de pliegues) Preguntar factores de riesgo: parto podálico, macrosomía, sexo femenino, antecedentes familiares 1°. -La rx se considerara positiva cuando presente un ángulo mayor a 25 grados
Síndrome hemolítico urémico: Para el médico general lo importante es saber sospecharlo y realizar la derivación oportuna. Es un cuadro con alta mortalidad, que cursa con daño renal y hemólisis intravascular causado por una microangiopatía de predominio renal. -Se ha relacionado a la toxina Shiga producida por la E. Coli enterohemorrágica, y en menor media a la Shiguella. El atípico se ha relacionado a neumococo productor neuroaminidasas que exponen el antígeno T celular. -Se debe solicitar panel de laboratorios completo donde se observará anemia hemolítica (elevado recuento de reticulocitos), trombocitopenia, deterioro de la función renal, siempre se debe pedir electrolitos. -El manejo incluye ingreso a UCI con colocación de vía venosa central, hidratación adecuada con reposición de electrolitos, manejo de la HTA si existiera con nifedipino o nitroprusiato, y reemplazo renal con hemodiálisis durante los primeros días. Puede usarse anticuerpos monoclonales (Eculizumab) de ser necesario. RCP neonatal y pediátrico: (pulso se busca en femoral o braquial en menores de 1 año y carotídeo en mayores de 1 año) Neonatal / lactante: -Compresiones de 4 cm de profundidad. -1 reanimador 2 dedos / 2 reanimadores manos abarcando el torax. - Lactante: 1 reanimador 30:2 / 2 reanimadores 15:2 - Neonatal: 30:1 Pediátrico: -Compresiones de 5 cm de profundidad. -Reanimador único 30:2 / 2 reanimadores 15:2 Guion:
-Se trata de seguir el orden para realizar una reanimación exitosa, el “guion” de manejo más adecuado sería:
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Verificar que el paciente “NO respira, NO tiene pulso” (tomar pulso braquial o carotídeo y ver/oir/sentir respiración” Iniciar compresiones y decir: yo seré el encargado de dirigir la reanimación, por favor consigan el carro de paro, un ambú o bolsa mascarilla y traigan el desfibrilador (si estas en ambiente hospitalario) en el caso contrario conseguir un “DEA” y llamar a la ambulancia. Decirle a alguien del equipo: Por favor tú eres el encargado de llevar el tiempo, cada dos minutos notifícame para verificar pulso y cambiar de reanimador. Y pedirle: por favor canaliza dos vías periféricas y ayúdame con las ventilaciones en caso de que no haya un tercero. Si hay una tercera persona explicarle a otro del equipo: tú vas a reanimar conmigo, toma el ambú y cuando yo diga 15 tú debes dar dos ventilaciones. (si no hay segunda persona mientras canalizan la vía tu das 30 compresiones 2 ventilaciones o 30:1 en el neonato) Contar las compresiones 15-30 compresiones y dos respiraciones. Dar compresiones mientras llega el “ambú”. Si se cuenta con laringoscopio luego de la compresión número 30 proceder a intubar. (Si se logra vía aérea definitiva dar 120 compresiones + 6 a 8 respiraciones) Al pasar dos minutos verificar pulso. Si el desfibrilador llega antes, colocar las paletas CON GEL y verificar ritmo. Si es un ritmo desfibrilable TV o FV realizar desfibrilación. Decir: Es una TV/FV, vamos a desfibrilar, por favor colocar 2Jules/kg, todos aléjense del paciente, proceder a descargar. Iniciar inmediatamente compresiones. Contar dos minutos, mientras reanima solicitar al enfermero, “Por favor colócale 0,1ml/kg de adrenalina”. En dos minutos o al quinto ciclo volver a verificar ritmo, Si es un ritmo desfibrilable TV o FV realizar desfibrilación. Decir: Es una TV/FV, vamos a desfibrilar, por favor colocar 4Jules/kg, todos aléjense del paciente, proceder a descargar. Solicitar el enfermero que administre 5mg/kg mg de amiodarona. Mientras se continúan con las compresiones, ventilaciones. Si se cuenta con laringoscopio luego de la compresión número 30 proceder a intubar. Verificar ritmo nuevamente si sigue siendo desfibrilable, repetir procedimiento y administrar adrenalina. Repetir el proceso pudiendo administrar 5mg/kg de amiodarona adicionales en el siguiente ciclo si sigue en ritmo desfibrilable. Si el ritmo es siempre NO desfibrilable, verificar ritmo cada 2 minutos, y pasar adrenalina cada 3-5 minutos. SIEMPRE BUSCAR CAUSAS REVERSIBLES: HIPOXIA, HIPOTERMIA, NEUMOTÓRAX, INTOXICACIÓN, HIPOGLICEMIA.
Atención del RN: (APGAR, CAPURRO) -Secar al recién nacido -Pedir toalla distinta a la que trae para calentarlo -Colocarle el brazalete y preguntarle a la mamá su nombre para confirmar que es correcto -Evaluar tono, respiración y hallazgos por capurro (orejas, pliegues del pie). -Dar el APGAR del minuto. -Pedir clamp para clampear el cordon y asearlo con algodón. -Pedir inyección con vitamina K (1mg) -Dar APGAR 5min Y CAPURRO -Pasarlo a la madre lo más pronto posible para iniciar APEGO
Usualmente se hace hasta el somático (quitar signo de gota y bufanda) y se suman los puntos a 204 y se divide entre 7. Dolor abdominal psicógeno: se conoce también como dolor abdominal funcional, y el diagnóstico es de descarte. Se considera un desorden psicosomático asociado al estrés y ansiedad. Es similar al síndrome de intestino irritable. -Diagnóstico: es de secarte, una correcta anamnesis buscando gatillantes y características del dolor, además deben hacerse exámenes coproparasitológicos si se sospecha de parasitosis intestinal, se deberá hacer además un hemograma completo, PCR, VHS, examen de orina.
-Tratamiento: aumento de Antiespasmódicos en crisis.
fibra,
modificaciones
dietéticas
y
de
hábitos intestinales.
Prevención de accidentes: -Niño de hasta 1 año: silla del carro viendo hacia el asiento. No dejar objetos duros y pequeños cerca del niño para evitar asfixia. No usar prendedores ni alfileres en la ropa de los bebes. No exponer directamente al sol, sobretodo entre las 11 y las 15. No planchar ni cocinar con el niño cerca ni en brazos. Asegurar que los cables de los hervidores estén lejos del alcance de los niños. Tapar los toma corrientes. NO DEJAR MEDICAMENTOS NI DETERGENTES al alcance de los niños. (Teléfono del centro toxicológico 2 26353800). Los niños menores de 1 año deben dormir de guatita para arriba, o boca arriba, con la cabecita hacia un lado, dormir en la pieza de los papas hasta los 6 meses, en una cuna que tenga un colchón duro sin espacio entre el colchón y las barras, éstas no deben estar separadas más de 6 cm, no debe dormir con peluches y solo de cubrirse hasta las axilas. No dejar al niño solo en el mudador porque puede voltearse y caerse. -Niño hasta 2 años: silla del carro viendo hacia adelante. Uso de casco ajustado y dos dedos sobre la ceja si va a montar bicicleta. Supervisión estricta en la tina y piscina. Si hay piscina que esta enrejada. No dejar objetos duros y pequeños cerca del niño para evitar asfixia. No dar manís ni alimentos duros resbalosos. No dejar a la mano bolsas de latex ni globos. No usar predendores ni alfileres. No exponer directamente al sol, sobretodo entre las 11 y las 15. No planchar ni cocinar con el niño cerca ni en brazos. Asegurar que los cables de los hervidores estén lejos del alcance de los niños. Tapar los toma corrientes. NO DEJAR MEDICAMENTOS NI DETERGENTES al alcance de los niños. (En caso de intoxicación llamar al centro de intoxicaciones de la católica 2 26353800. Colocar malla de seguridad en las ventanas. -Niño a partir de los 2 años o 22 kilos: usar alzador hasta que sea posible indicar cinturón de seguridad. Uso de casco ajustado y dos dedos sobre la ceja si va a montar bicicleta. Supervisión estricta en la tina y piscina. Si hay piscina que esté enrejada. No dejar objetos duros y pequeños cerca del niño para evitar asfixia. No dar manís ni alimentos duros resbalosos. No dejar bolsas de latex ni globos. No exponer directamente al sol, sobretodo entre las 11 y las 15. No planchar ni cocinar con el niño cerca ni en brazos. Asegurar que los cables de los hervidores estén lejos del alcance de los niños. Tapar los toma corrientes. NO DEJAR MEDICAMENTOS NI DETERGENTES al alcance de los niños. En caso de intoxicación llamar al centro de la católica 2 26353800. Colocar malla de seguridad en las ventanas. Déficit de atención e hiperactividad (TADH): Clínica: DEFICIT DE ATENCIÓN: – Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles, junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades. – Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego. – A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. – Frecuente muestra incapacidad para completar las tareas escolares asignadas u otras actividades que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de oposición ni por una dificultad para entender las instrucciones). – Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades. – A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como las domésticas, que requieran un esfuerzo mental sostenido. – A menudo pierde objetos necesarios para determinadas tareas o actividades tales como material escolar, libros, lápices, juguetes o herramientas. – Se distrae fácilmente por estímulos externos. – Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias. HIPERACTIVIDAD: – Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en el asiento. – Abandona el asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado. – A menudo corre o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
– Es por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas. –Exhibe permanentemente un patrón de actividad motora excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social. IMPULSIVIDAD: – Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. – A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo. – A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los demás, por ejemplo irrumpe en las conversaciones o juegos de los otros. – Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a las normativas s Manejo: -Realizar test de conners. Si se confirman síntomas derivar a salud mental, psicólogo y enfermera, para realizar porgramas terapéuticos no farmacológicos de no mejorar indicar metilfenidato, sino es efectivo derivar a atención secundaria. NO REQUIERE LABORATORIOS A MENOS QUE HAYAN SIGNOS DE OTRA PATOLOGÍA.
Convulsión febril: Para considerarse típica debe ocurrir entre los 6 meses y 5 años asociado a un pico febril, y donde le paciente posterior a la convulsión no presenta focalidad neurológica ni signos de neuroinfección. Duran menos de 10 minutos (así no se le coloque tratamiento). Diagnóstico: clínico (examen físico completo buscando origen de la fiebre) indicar laboratorios básicos hemograma, PCR, uroanálisis. (En los menores de 1 año PL con crisis complejas o en todo menor de 6 meses)
Manejo: -Pedir HGT -O2 por mascarilla -Establecer acceso vascular de ser posible. Administración anticonvulsivantes: a. Diazepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (máx: 10 mg) ó 0,5 mg/kg rectal. Si no cede, repetir la dosis. b. Min 10 Fenitoína 15-20 mg/kg i.v. (máx: 1 g) en 10-20 min (monitorización ECG y TA). c. Min 20 Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresión respiratoria)
d. Min 30 Fenitoína 10 mg/kg i.v. ó fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. e. A partir de este tiempo se considera un status epiléptico debiéndose proceder a la inducción de un coma barbitúrico con midazolam. DEBE BUSCARSE CAUSA SUBYACENTE (lesiones estructurales, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación) En los neonatos, el primer fármaco de elección es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10 min; está dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsión no ha cedido. 6. RM cerebral: obligatoria en las parciales, en las generalizadas queda a criterio. 7. PL: Siempre en < 1 año si es febril Explicar a la mamá el carácter benigno, y si es recurrente indicar profilaxis en casos donde hayan crisis complejas de lo contrario solo antitérmicos y medidas físicas para evitar el alza térmica. Distrés respiratorio del RN: (ES UNA PATOLOGÍA GES) Estos comienzan muy pocas horas luego de nacer, usualmente menos de 6 horas postparto:
El antibiótico en la aspiración de meconio es igual al de las sepsis neonatales. Las neumonías pueden iniciar antes de las 72 horas pero por lo general cursan con fiebre o hipotermia y son un poco más tardías y la clínica es progresiva. El manejo de las neumonías neonatales es igual que el de las sepsis: Ampicilina + Gentamicina. Vacunas: ● Vacunas: o Al nacer: BCG o al llegar a los 2000g en los prematuros o 2 MESES: Pentavalente, polio INYECTADA o SALK, neumococo conjugada o 4 MESES: Pentavalente, polio ORAL o SABIN, neumococo conjugada o 6 MESES: Pentavalente, polio ORAL o SABIN, neumococo conjugada (en los pretermino) o 18 MESES: Pentavalente, polio ORAL, Hepatitis A (solamente se coloca en arica) o 12 MESES: Tres viral, Meningococo conjugada, neumococo conjugada (RESFUERZO) o PRIMERO BASICO: Tres viral, DPT acelular o CUARTO BÁSICO: VPH o QUINTO BÁSICO: VPH resfuerzo o OCTAVO BÁSICO: DPT acelular. ● INLFUENZA 6 M A 23 M ESTACIONAL, EMBARAZADAS YA BUELITOS. -VACUNAS QUE NO SE PUEDEN PONER EN INMUNOSUPRIMIDOS: las de bacterias y virus vivos atenuados. EJ: -BCG (BACTERIAS ATENUADAS) -Tres viral: Sarampion, rubeola, parotiditis. (VIRUS VIVOS atenuados) -Polio Oral (la polio oral o SABIN tampoco debe ser colocada en niños con padres VIH positivo por riesgo de contagio a través de las heces) (VIRUS VIVOS atenuados)
-Varicela (VIRUS VIVOS atenuados) -VACUNAS QUE PUEDEN COLOCARSE EN INMUNOSUPRIMIDOS: extractos de bacterias, vivos muertos, bacterias inactivadas. -Meningococo (Conjugada) . -Neumococo (Conjugada –Conjuga polisacárido capsular con transportador) -Hepatitis A (Virus inactivo) -Pentavalente: Pertusis, tétano, difteria, Haemophilus influenza, Hepatitis B (Inactivadas) -Rabia (Virus inactivado) -Hepatitis B: antigéno de superficie (extracto/ fracción a ntigénica) -Polio Salk, o inyectable. (bacteria inactivada) -VPH (virus muertos) -EN LOS NIÑOS SE DEBEN PONER VACUNAS CONJUGADAS PORQUE PERMITEN CREAR INMUNIDAD A LOS ANTIGENOS POLISACÁRIDOS, POR LO CUAL SE CONSIDERAN TIMODEPENDIENTES, Y SOLO FUNCIONAN EN NIÑOS. -Las vacunas de polisacáridos capsulares NO conjugadas no producen la inmunidad adecuada en niños menores de dos años. -Si una vacuna da una reacción con fiebre mayor a 40,5° o llanto de más de 3 horas, no debe recibir la siguiente dosis. -LA VACUNA QUE DA MÁS EFECTOS ADVERSOS ES LA PENTAVALENTE. -Cuando un niño no tiene su esquema de vacunación completo se ponen las vacunas faltantes todas en el mismo momento, las atrasadas y las que siguen. Y 1 mes después los refuerzos o al tiempo que le toquen según esquema habitual. -A los ESPLENECTOMIZADOS colocar vacuna de NEUMOCOCO- ANTIGRIPAL -La fiebre baja, diarrea, gripe, no es contraindicación de vacunar. Contraindicaciones: -Reacción anafiláctica a dosis previas de una vacuna -Reacción anafiláctica a alguno de los componentes de la vacuna. -Cuadro febril moderado a grave. -Encefalopatías en los 7 días siguientes a la vacunación DPT. -Enfermedad aguda severa 6. Inmunodeficiencia congénita. -Terapia inmunosupresora prolongada. -Embarazo (trivírica) -Prematurez, peso menor de 2 kilos, VIH (BCG) -Transfusión plasma (antes de 6 meses para vacunas vivas) Recomendaciones generales a los padres posteriores a la vacunación Posterior a la vacunación se pueden presentar algunas reacciones, en generales leves y transitorias, esperables como: •Fiebre con temperatura mayor a 37.5ºC •Inflamación, enrojecimiento y dolor o aumento de volumen en la zona de la inyección. •Decaimiento. Pueden durar desde las primeras 24 horas hasta 3 días. Si presenta otra manifestación o estas se prolongan por muchos días referir al menor al centro de salud más cercano para avaluación médica. Dentro de las acciones a seguir pos vacunación por parte de los padres, se aconseja: •Dar a tomar bastante líquido o pecho si es un lactante. •Colocar compresas frías (temperatura ambiente) si existe dolor local. •No abrigar en exceso. •No tocar la zona donde se ha vacunado
Prematuro: Edad corregida: edad cronológica en semanas – (40 semanas – Semanas al nacer) Se deja de corregir la edad a los 12 meses del pretérmino mayor a 32 semanas y a los 24 meses del pretérmino menor a 32 semanas.
-Oftalmólogo: a las 4 semanas -Potenciales evocados antes de darle de alta, si sale normal a las 4 semanas se lo vuelves a hacer. Si sale alterado lo repites a las 2 -4 semanas si vuelve a salir alterado se deriva al otorrino para que le haga examen físico y le haga impedaciometría. Si es bilateral se ponen audífonos, si el audífono falla implante coclear. Si es unilateral queda a decisión del otorrino.
Consultas con especialista: Paralelamente a los controles de salud, también se deben entregar atenciones por especialista: • Neurólogo: A las 40 semanas de edad corregida a más tardar, debe recibir atención por el Neurólogo, y hacer seguimiento a los 3, 9 ,15, 24, 48 y 84 meses • Oftalmólogo: Idealmente después de las 4 semanas de vida, a los 12 meses y a los 1, 4 y 7 años. • Otorrinolaringólogo: Además de cumplirse la pesquisa de indemnidad auditiva antes de las 40 semanas de EC, el recién nacido o nacida además debe recibir además atención por Otorrinolaringólogo a los 1, 2, 4 y 7 años. Alimentación: Técnicas de lactancia: idealmente a libre demanda, alrededor de 8 o más tomas al día. Explicar que el bebe debe introducir la mayor cantidad de la areola porque allí es donde están los conductos galactóforos y al presionarles con la succión se estimula el reflejo para producir prolactina y así mayor cantidad de leche, y para vaciar la mama. Lactancia adecuada: ● Niño satisfecho que duerme alrededor de 1,5 a 3 horas posterior a lactar ● Promedio de 6 pañales mojados al día ● Promedio de 4 evacuaciones al día ● Pechos sanos sin grietas ● Mamas ingurgitadas relacionadas a la frecuencia de lactancia del niño Contraindicaciones de lactancia: Lactantes que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto fórmula especializada: – Lactantes con galactosemia clásica: se necesita una fórmula especial libre de galactosa. – Lactantes con enfermedad de orina en jarabe de arce: se necesita una fórmula especial libre de leucina, isoleucina y valina. – Lactantes con fenilcetonuria: se requiere una fórmula especial libre de fenilalanina (se permite algo de lactancia materna, con monitorización cuidadosa). – Madre VIH positivo, recibiendo quimioterapia citotóxica Mamaderas: ● Siempre lavarse las manos ● Prepararlas con agua hervida que se ha entibiado ● Esterilizar mamaderas y chupones ● Lavarlos con agua jabonosa y enjuagarlos muy bien ● Para preparar la mamadera: o Hervir agua o Dejar entibiar Colocar un tercio del volumen de lo que se desea preparar agregar las medidas o correspondientes al volumen.
o o
Agitar suavemente hasta diluir Completar con agua hervida entibiada hasta llegar al volumen deseado (no es el volumen restante, sino hasta completar el volumen deseado porque usualmente la leche y los compuestos suman volumen) ABLACTACIÓN:
-La consistencia de la papilla debe ser similar a la de un puré, pero a la vez suave. Se debe ir introduciendo otras verduras como porotitos verdes, zapallitos italianos, zanahorias, betarragas. -Aves, (pollo, pavo u otros): 2 ó 3 veces por semana. -Pescados: 1 ó 2 veces por semana. (A LOS 10 MESES) -Legumbres secas: 1 ó 2 por semana. -Huevos: 2 veces por semana. (A LOS 10 MESES) -Vacuno: con bajo contenido graso: 1 ó 2 veces por semana. (6 MESES) -Si existen antecedentes familiares de alergia a estos alimentos, se introducen después del año. Las frutas pueden ser manzana, pera, durazno, damasco, plátano, pepino dulce, naranja e ir incorporando progresivamente el resto. -Recuerda agregar aceite crudo al momento de servir (Aceite vegetal, maravilla, maíz o Nutra Omega 3). -Miel después del año.
De 1 a 2 años se debe reducir de 3 a 2 mamaderas al día, idealmente la nocturna para evitar caries. En el pre-escolar y escolar: 4 comidas al día, sin azúcares refinados.
Recordar que: -Un niño duplica el peso del nacimiento a los 4-5 meses. -Triplica el peso del nacimiento al año. -Cuadriplica el peso del nacimiento a los 2 años. -A los 8 años tiene la mitad aproximada del peso de adulto. DATO IMPORTANTE: LA EDAD SE CORRIJE HASTA LOS 12 MESES EN LOS PREMATUROS MAYORES A 32 SEMANAS, Y HASTA LOS 24 SEMANAS EN LOS MENORES A 32 SEMANAS. Desarrollo psicomotor:
Medicamento
Dosis
Presentación
Fórmula rápida
ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIPIRÉTICOS Acetaminofén 10-15mg/kg/dosis 120mg/5ml Peso/2 Cada 4-6h 160mg/5ml Calcular por kg MAX. 4g/día 180mg/5ml Peso/3 Supositorio Calcular por Kg 125 y 250mg Gotas Calcular según 100mg/ml gotero Ibuprofeno 7-10mg/kg/dosis 100mg/5ml Peso/3 (dosis min) Cada 6-8h Peso/2 (dosis max) MAX. 3g/día 200mg/5ml Peso/6 (dosis min) Peso/4 (dosis max) Diclofenac 0,5-2mg/kg/día 1,8 mg/ml Peso/4 (dosis min) Potásico 0,16-0,6mg/kg/dosis Peso/3(dosis max) Gotas al 1,5% ½ a 1 gota por Kg 15mg/ml-0,5mg/got Cada 8 horas Supositorio Calcular por kg MAX. 50 mg 12,5mg Diclofenac Sódico 1-3mg/kg/día Ampollas 0,02-0,03 por Kg (Dosis en ml de la 0,3-1/kg/dosis 75mg/3ml ampolla) En > 1 año
Dipirona
Ampollas 500mg/ml 0,02-0,03 por kg (ml de ampolla) Contraindicado VEV en 250mg/ml 0,04-0,06 por kg menores de 11 meses y por cualquier vía en <3 (ml de ampolla) meses Jarabe 250mg/5ml Peso/5 50mg/ml Peso/5 Supositorios 300mg Calcular por Kg ANTIALÉRGICOS (ANTIHISTAMÍNICOS) Loratadina 0,2-0,3mg/kg/día 0,5mg/ml Peso por 0,4-0,6 1 vez al día 1mg/ml Peso por 0,2-0,3 Max 10mg Cetirizina 0,2-03mg/kg/día 1mg/ml Peso por 0,2-0,3 Max 10mg 0,3 mg/gota 1 gota por Kg Desloratadina 0,1-0,2mg/kg/día 0,5mg/ml 0,1 por Kg Max 5mg Clorfeniramina 0,2-0,5mg/kg/día Ampollas Peso por 0,03 10mg/ml Cada 6-8 horas Jarabe Peso por 0,26 Max. 8 mg 2,5mg/5ml ANTIEMÉTICOS Y ANTIESPASMÓDICOS Metoclopramida 0,4-0,6mg/kg/día Ampollas 0,03 por peso Cada 8 horas 10mg/2ml Máx. 10mg Jarbe 0,2 por peso 1mg/1ml Gotas Bromuro de 0,2-0,3 mg/kg/dosis ½ gota/kg/dosis 0,5 mg/gota Máx. 1,5mg/kg/día hioscina 7-15 mg/kg/dosis
Máx. 100 mg/día Cada 8 horas
Pramiverina Salbutamol
Gotas 1 gota por peso 0,1mg/gota ASMA (MEDICAMENTOS MAS USADOS) 0,15mg/kg/dosis 0,5% - 5mg/ml Min. 8,5 got/dosis Min 2,5mg - Max 5mg 17 gotas/ml Max 17 got./dosis
0,1 mg/kg/dosis
0,03ml/kg/dosis
Fenoterol
50 mcg/kg/dosis Max 500 mcg
500mcg/ml COMBINADO
Bromuro de ipatropio Budesonida
< 40 Kg 0,250 mg > 40kg 0,5mg
0,25 mg/ml 0,25 mg/ml
0,5 – 1mg BID
Diazepam Difenilhidantoina (Epamin)
Fenofarbital 1era. Opción en < de 1 año Fenofarbital 1era. Opción en < de 1 año Ac. Valproico
(Pulmicort)
1mg/ml
1 gota por peso
(Budecort)
Max. 20 gotas
ANTICONVULSIVOS / SEDANTES IV: 0,1-0,3mg/kg 5mg/ml IR: 0,3-0,5 mg/kg Max. 10mg 10-20mg/kg/dosis 50mg/ml (carga) 4-8mg/kg/BID 10 – 20 mg/kg/dosis Niños (carga) Repetir 20min 5-10mg/kg/dosis Max 40mg/kg
15-30 mg/kg/dosis Neonatos (carga) Repetir 20min 5-10mg/kg/dosis Max 40mg/kg
0,1 cc/kg hasta 10kg 2 got/kg hasta 10kg Max. 80 gotas < 40 kg → 20 got > 40 kg →40 got 1 – 2 cc / día
50 mg/ml 20mg/1ml IV 200mg/4ml IM
IV: 0,06 por peso IR: 0,1 por peso 0,2 -0,4 cc/kg Diliuir hasta 1mg/ml infusión 1mg/kg/min Max. 50mg/min
0,08 -0,16 cc/kg 0,5-1 ml/kg IV
Infusión 60mg/min
Max 300mg
0,2-0,4ml/kg IM
20mg/ml IV 200mg/4ml IM
0,75-1,5ml/kg/do 0,3-0,6 mg/kg/do Max 300mg
