I. El Psicodiagnóstico clínico en la actualidad No siem siempr pre e hace hacerr un diag diagnó nóst stic ico o psic psicol ológ ógic ico o sign signif ific ica a lo mism mismo o que que real realiz izar ar un Psicodia Psicodiagnó gnóstico stico,, ya que éste último automáti automáticame camente nte implica implica adminis administrar trar test y no siempre son necesarios ni convenientes. Pero un diagnóstico psicológico lo más preciso posible es imprescindible por diversas razones !. Para Para sab saber er qué qué es es lo que que pasa pasa ". Porque Porque comenza comenzarr un tratamie tratamiento nto sin haberse haberse deteni detenido do a indagar indagar lo que realmen realmente te pasa pasa es un riesgo riesgo muy grande, grande, porque porque pueden pueden ir apareci apareciendo endo interrupcio interrupciones nes conscientes e inconscientes #. Para protege protegerr al psicólog psicólogo, o, desde desde la cl$ni cl$nica ca y ética ética %eamos ahora con qué fines puede utilizarse el Psicodiagnóstico !.& 'iagnós 'iagnóstico, tico, e(plica e(plicarr lo que sucede sucede más allá de lo que el su)eto puede puede describir describir conscientemente. *s recome recomend ndab able le utili utiliza zarr entre entrevis vista ta y test test para para logra lograrr un mayor mayor marge margen n de segu seguri rida dad d y as$ as$ lleg llegar ar a un diag diagnó nóst stic ico o cert certer ero, o, espe especi cial alme ment nte e si incl inclui uimo mos s test test estandarizados. + si por alguna razón no se ha alcanzado el dominio de lengua)e verbal, los test gráficos y lúdicos facilitan la comunicación. a bater$a de test utilizada debe incluir instrumentos que permitan recoger la proyección del s$ mismo al má(imo. -tro elemento importante que nos brinda el Psicodiagnóstico se refiere a la relación transferencia&contratransferencia. a través de # y / entrevistas apro(. Podemos e(traer conclusiones para prever el v$nculo terapéutico0 a autora hace referencia que para ella todas las posiciones son respetables, pero que deben ser fundamentadas cient$ficamente y, hasta el momento, no ha hallado a nadie que demuestre desde la teor$a de la proyección proyección y la psicolog$a de la personalidad personalidad que los test proyectivos carecen de validez. ".& *valuación del tratamiento. *s lo que se denomina re&test se administra nuevamente la misma bater$a de test que en la primera oportunidad0 *n instituciones públicas, son ellos quienes fi)an los criterios a tomar en cuenta para dar un nuevo diagnóstico. #.& 1omo medio de comunicación, comunicación, favorece la toma de insight, la cual contribuirá a que el consultante adquiera la suficiente conciencia de sufrimiento para aceptar colaborar en la consulta. 2.& *n la investigación, investigación, en cuánto a la creación de nuevos instrumentos instrumentos de e(ploración de la personalidad y el de planificar la investigación para el estudio de una determinada patolog$a. /.& 3étodo para que el consultante acepte me)or las recomendaciones. os test tomados en forma individual se reservan, en general, para la entrevista individual individual con esa persona para darle los resultados. Pero lo que se ha hecho y entre todos, puede ser mostrado o se4alado para e)emplificar algún conflicto que los consultantes minimizan o niegan.
5.& *lección de la estrategia terapéutica más adecuada. Por e)emplo, un paciente traba)ará muy bien con psicoanálisis si acepta la responsabilidad en el conflicto, si es colaborador para hacer asociaciones, comunicar recuerdos, etc. 3uy distinto ser$a el caso de otra persona que no tolera la entrevista abierta y prefiere un interrogatorio pauteado, que se bloquea en el dibu)o libre. as entrevistas diagnósticas vinculares y familiares don de gran utilidad para decidir entre la recomendación de un tratamiento individual, vincular o familiar. 1uando las dificultades están centradas en la relación del individuo con los demás, lo más acertado es indicar terapia grupal. 6i, por el contrario, el conflicto está centrado más en lo intraps$quico, lo más adecuado ser$a la terapia individual.
II. Objetivos y etapas del proceso Psicodiagnóstico *l Psicodiagnóstico es un estudio profundo de la personalidad desde el punto de vista fundamentalmente cl$nico. 1uando el ob)etivo del estudio del estudio es otro laboral, educacional, forense, etc.0 el Psicodiagnóstico cl$nico es previo y sirve de base para las conclusiones necesarias en esas otras áreas. a concepción de la personalidad utilizada parte de la base de que la personalidad tiene un aspecto consciente e inconsciente, único e inconfundible en cada persona, nivel y tipo de inteligencia, interferencias emocionales, emociones e impulsos, etc. os factores hereditarios y constitucionales desempe4an un papel muy importante, por lo que N- es recomendable traba)ar e(clusivamente con la historia del su)eto y el factor desencadenante de la consulta, sino además estar abiertos a la posibilidad de incluir otros estudios complementarios. *l conte(to sociocultural y familiar debe ocupar un lugar importante en el estudio de la personalidad de un individuo, ya que es de all$ de donde proviene. ético& social& cultural0 *l psicólogo deberá aclarar con el consultante cuál es el motivo manifiesto y más consciente del estudio a intuir cuál ser$a el motivo latente e inconsciente del mismo. %eamos ahora algo sobre las etapas del proceso Psicodiagnóstico !. *l primer paso tiene lugar desde que se produce el pedido del consultante hasta el encuentro personal con el profesional. ". *sclarecer el motivo latente y el manifiesto de la consulta, ansiedades y defensas, fantas$a de enfermedad, curación y análisis que cada uno trae y la construcción de la historia del individuo y la familia en cuestión. Nos guiamos más por lo que va surgiendo según el motivo central de la consulta. #. *l tercer momento es lo que dedicamos a refle(ionar sobre el material antes recogido y sobre nuestras hipótesis presuntivas para planificar los pasos a seguir y los instrumentos diagnósticos a utilizar. *n algunos casos las entrevistas vinculares resultan imprescindibles. 2. 7ealización de la estrategia diagnóstica planificada. /. *studio de todo el material recogido para obtener un cuadro o más claro posible acerca del caso en cuestión. 8ay que buscar recurrencias y convergencias y
correlacionar distintos instrumentos, hallar el significado de puntos oscuros o producciones estrafalarias, etc. 5. a entrevista de devolución de información. *nfatizar que el psicólogo no debe asumir la posición del que sabe frente a los que no saben. 9ncluir reacciones del interlocutor. :provechamos esta entrevista para preguntar datos relevantes que aparezcan en la devolución. ;. 1onfección del informe psicológico. III. Encuadre en el proceso Psicodiagnóstico 1ada profesional incorpora una modalidad de traba)o que lo caracteriza. a calidez y el grado de patolog$a del consultante nos obliga a adaptar el encuadre. a edad de éste también influye. a primera entrevista nos da pautas acerca del encuadre a elegir comportamiento, discurso, reacciones, etc.0. *ste encuadre incluye la modalidad de traba)o, el ob)etivo lugar, horarios, honorarios, y por sobretodo el rol que le compete a cada uno. 1uando llega alguien por primera vez, la pregunta según la autora deber$a contemplar <*n qué puedo ayudarlo= + la respuesta da la primera clave de cómo encarar el caso. *n caso de que el consultante haya sido enviado por el médico y éste no crea, debemos e(plicarle que, aunque no lo considere, haremos algunos test para poder responder a su médico conforme a lo que él espera de nosotros, de no ser as$ es muy dif$cil realizar el Psicodiagnóstico y casi es conveniente plantearle que lo posterguemos hasta que él sienta la necesidad de hacerlo, ya que las conclusiones que obtengamos, carecerán de valor y la devolución ser$a un desaf$o. >leger enfatiza la importancia del encuadre para mantener el campo de la entrevista de manera tal que una serie de variables se mantengan constantes. *sto lo ayuda a observar me)or. Por su parte 3eltzer, enfatizó la importancia del respeto al encuadre, pero su idea de encuadre inclu$a una actitud del terapeuta como la de una pantalla de proyección. 6egún >leger, el encuadre vendr$a a ser el fondo y el proceso anal$tico nosotros le dir$amos, proceso Psicodiagnóstico0, la figura de lo que englobando ambos conceptos encuadre y proceso0 configurar$an la situación anal$tica. >leger y 3eltzer coinciden en afirmar que terapeuta y paciente aportan cada uno un aspecto infantil y otro más maduro.
'urante la hora de )uego diagnóstico y las entrevistas familiares, nuestro tol será el de observador no participante. o mismo sucede al administrador de test. Nuestro rol es más activo en la entrevista final, en la que lo que se espera de nosotros es )ustamente que demos una opinión de lo que sucede. *n la parte de la devolución de información nuestro rol a definir como psicólogos con adultos o adolescentes podremos traba)ar con distensión y plasticidad, mientras que con otros debemos ser más drásticos. Por otro lado, muchas veces el proceso Psicodiagnóstico no termina con la fácil aceptación de nuestras conclusiones, ya que es necesario dar un tiempo para que el
consultante pueda procesarlas, por lo que modificamos el encuadre inicial en relación a éste lapso. *n cuanto al encuadre institucional, es definido por la institución tiempo por sesión, tipo de diagnóstico, modo de de)ar material, tipo de informe, etc.0. Pero el tipo de bater$a que se utilizará y su secuencia es e(clusiva incumbencia de los psicólogos. 9%. *l primer contacto en la consulta ?Primera entrevista@ es un concepto respecto de la primera etapa diagnóstica que tiene un ob)etivo espec$fico. Pero no implica que debe ser una sola, ni que deben realizarse solamente al comienzo. Por circunstancias especiales podemos recabar datos después de hacer los test y no al principio de la consulta. Motivo de consulta Primera entrevista, aqu$ el paciente debe e(poner qué le pasa, aclarar por qué desea hacer esta consulta. *l motivo aducido es lo que llamamos motivo manifiesto, por cuanto por lo común el o los primeros motivos que emergen en la entrevista no son los más auténticos. No siempre es as$, y a lo largo del proceso se pueden descubrir otros motivos subyacentes que son latentes a menudo inconscientes, de los cuales habrá que hablar lo más ampliamente que sea posible y recomendable. El síntoma :quello que el consultante trae como motivo manifiesto de la consulta. o más común es que el motivo latente no aflore al principio. 1uando el motivo manifiesto nos parece demasiado trivial como para )ustificar la consulta es cuando con mayor seguridad sospechamos la presencia de un motivo latente de mayor envergadura y debemos prolongar la entrevista inicial o realizar otra hasta tener más claro el panorama. Para hablar de s$ntoma debemos tomar en cuenta la etapa del desarrollo en que se encuentra la persona que consulta. :nna Areud clasifica los motivos de consulta comenzando con reacciones absolutamente apropiadas a la edad cronológica, conductas reactivas a conductas inadecuadas de los padres, siguiendo con crisis evolutivas y regresiones al servicio del desarrollo, detenciones de desarrollo, para luego llegar a la neurosis, psicosis, etc. -tro elemento a tener en cuenta es por qué ese s$ntoma preocupa al paciente o a los padres, o a ambos, o bien qué sintomatolog$a preocupa a cada uno de los interesados en la consulta. :s$ tendr$amos distintos motivos de consulta, que frente a un mismo problema se develan diferentes aspectos del mismo, en base a la proyección que cada uno de los interesados mantenga con la sintomatolog$a. 1uanto más tiempo haya trascurrido desde que apareció la sintomatolog$a hasta el momento en que se concreta la consulta, más podemos sospechar que hay otro motivo latente que ha sido al desencadenante para realizar la consulta. Fantasías de enfermedad y curación
o que el consultante considera el s$ntoma preocupante, hay impl$cita una fantas$a de enfermedad y de curación que guarda una estrecha relación con el motivo latente de consulta. a fantas$a de enfermedad y curación es un concepto desarrollado desde el punto de vista teórico por :rminda :berastury, ella lo se4ala como algo muy importante a tomar en cuenta en la primera hora de )uego diagnóstica. 'esde esta perspectiva recomendamos incluir y correlacionar
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*n ni4os peque4os horas de )uego, dibu)o libre, respuestas a las láminas del 7orschach, si ya habla, y a la NBC del 1:D. *n los ni4os mayores de diez a4os, adolescentes y adultos entrevista proyectiva, dibu)o libre, el test de 7orschach y las cate(ias del desiderativo especialmente !E y!&0 y láminas !,/ y blanca del test de Phillipson.
>arager, por su parte enfatiza en el concepto de fantas$a de análisis que se va desarrollando a lo largo del tratamiento. *ste concepto es importante porque habla de la fantas$a de enfermedad con un núcleo enquistado con el cual la persona mantiene un determinado tipo de relación, ya que mantiene una enorme influencia negativa sobre uno mismo. + a medida que se va avanzando en el tratamiento psicoanal$tico, hasta llegar al punto en que esa especie de núcleo enquistado de)a de serlo, y se transforma en el punto central del análisis, pero, aunque suavice y pierda peligrosidad, siempre quedará un resto irreductible al análisis, con el cual mantendremos relaciones más permeables y maduras, es decir, el núcleo se tornará cada vez menos patológico. *s importante durante la primera entrevista e(plicitar el s$ntoma, fantas$as de enfermedad y curación, obtener historia familiar cronológica y en caso de ser ni4os o adolescentes la versión de los padres. *l o los s$ntomas tra$dos con motivo de consulta deben ubicarse dentro de un conte(to evolutivo para que no resulten sobredimensionado y para prever su remisión con o sin terapia mediante. *l s$ntoma presenta
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Fn aspecto fenomenológico Fn aspecto dinámico >eneficio secundario *ste análisis, realizado a nivel individual, debe e(tenderse a nivel familiar. Dodo s$ntoma implica el fracaso o ruptura del equilibrio precio entre las series complementarias.
Garc$a cita a 3. 3annoni, en relación al ni4o, su enfermedad y otros *l s$ntoma, como nos lo ha mostrado Areud, incluye siempre el su)eto y el otro. HIJ *l s$ntoma está en lugar de una palabra que falta. HIJ *l s$ntoma viene como máscara o como palabra disfrazada. a madre en ese s$ntoma es participante. HIJ *l s$ntoma se desarrolla pues con otro y para otro. os padres están siempre implicados de cierta manera en el s$ntoma aportado por el ni4o. *sto no debe ser perdido de vista, porque tocamos los resortes mismo de la resistencia el
anhelo inconsciente de que ?nada cambie@ debe ser hallado a veces en los padres patógenos. *l ni4o puede as$ responder por el deseo de que ?nada se mueva@ perpetuando su s$ntoma para esconder sus fantas$as de destrucción relativas a su madre. a autora cree oportuno incluir la presente cita de 3annoni, pues lo que ella dice a propósito de la psicoterapia puede aplicarse perfectamente al proceso Psicodiagnóstico. *fectivamente, antes de que comience, ya podemos hallar los indicios de esas transferencias cruzadas y complicadas que ella describe. a v$a a través de la cual nos llega la consulta, la voz que nos llega a través del teléfono, el modo de hablar, etc. +a suscitan en nosotros cierta reacción que tiene que ver con la relación transferencia& contratransferencia. 'esde el esquema referencial no se puede hablar de la transferencia sino de las transferencias. *n el traba)o diagnóstico debemos estar abiertos a todos los enfoques teóricos seriamente desarrollados, pues cada uno nos resulta más inteligible si lo enfocamos desde determinada teor$a. 6i el llamado lo hacen los padres de un ni4o, el primer contacto será con ellos. *n el caso de adolescentes tempranos es diferente. : veces es el mismo adolescente quien llama, y entonces las primeras entrevistas se realizan con él. 6olo a posteriori, generalmente antes de decidir, si va a ser necesario o no un tratamiento y de qué naturaleza, será imprescindible incluir la entrevista con los padres, no sólo para tomar esa decisión, sino también para recabar datos de la historia del paciente. *n el caso del adolescente tard$o, puede afrontar la responsabilidad de un contrato terapéutico por s$ mismo. *n el caso de psicóticos, actualmente no se rechaza la presencia de familiares que los acompa4an a las entrevistas. Por el contrario, parte de la base de la necesidad de una investigación en el nivel de conte(to familiar. *sta primera toma de contacto as$ iniciada nos da una imagen de los padres del paciente, o del paciente mismo. 6egún como nos lo han remitido, por qué motivo y según las modalidades de su primera vinculación con nosotros. :s$, por e)emplo, respetar el horario que le hemos dado, llamarnos en el momento que han prometido llamar, o en el que le hemos pedido que llamen, implica desde el comienzo una actitud de respeto al profesional. as citas canceladas a repetición, no hablan en favor del paciente, o del que consulta, puesto que la actitud evidentemente es bastante fóbica. la respuesta a esto, la hallamos muchas veces en el tipo de la contratransferencia que moviliza en nosotros. Objetivos y requisitos de la primera entrevista a primera entrevista es el primer paso del proceso Psicodiagnóstico y debe reunir ciertos requisitos para cubrir sus ob)etivos. Dales como
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*ntrevista libre, no dirigida en un principio. 9ndagar roles de los padres, entre ellos y con nosotros. Aantas$a que cada uno aporta acerca del ni4o. Aantas$a de enfermedad y curación que cada uno tiene. 'istancia entre el motivo manifiesto y latente. Grado de colaboración y resistencia con el profesional.
Para esto tomaremos en cuenta elementos verbales y no verbales. 1omportamiento gestual de los padres, lapsus, acciones ir al ba4o, olvidar algo al irse, aferrarse al a su cartera o portafolio, hacer comentarios acerca del consultorio, que)arse de algo, equivocarse, desencontrarse con la pare)a, traer una lista de datos obsesivamente detallados por escrito, mirar el techo todo el tiempo, pedir rápidamente un conse)o, etc. 1ontratransferencialmente deberemos auscultar de manera constante lo que sentimos y lo que hemos asociado a medida que ellos nos han ido contando su versión de lo que sucede. 1uando conozcamos al hi)o, en el paso siguiente del proceso, ya podremos cote)ar esta imagen que quedó de él con la que realmente recibimos. *s importante detectar en la primera entrevista, sea con los padres, con el ni4o, con el adolescente o con el adulto que llegan por primera vez, el nivel de angustia, nivel de preocupación que les provoca lo que les está pasando. *s necesario y saludable que se produzca en un determinado momento de la entrevista, cundo el paciente o sus padres tomen insight de que lo que ocurre es triste, despierta preocupación o asusta, notar que sur)a en ellos algún indicio de tales sentimientos, puesto que de otra manera puede predominar un clima de negación parcial de la verdadera importancia del conflicto, o un clima maniaco de negación total y proyección. *n un proceso Psicodiagnóstico lo fundamental es traba)ar con un nivel de ansiedad instrumental o sea saludable. *sto es importante porque el nivel de ansiedad y el modo como se les arregla el paciente, los padres o los familiares, para contenerla o mane)arla es un dato diagnóstico y pronóstico muy significativo. No es lo mismo que los padres del ni4o entren en una crisis de angustia de la cual nosotros dif$cilmente podamos sacarlos, que si vemos que ellos mismos pueden contener la propia angustia p uno de ambos es el continente de la angustia del otro, o reaccionan positivamente a la actitud continente del psicólogo. 6i es as$ el ni4o tiene un respaldo, un continente mucho más fuerte que el que ofrecen los padres negadores o los que están atravesando su propia crisis de angustia. *n estos casos, ellos también deberán recibir una ayuda pertinente. Pero si bien hay un nivel de angustia o ansiedad que es saludable que aparezca, también es cierto que su e(acerbación es negativa, porque el paciente entra en una crisis de angustia de la cual no puede salir, y de ninguna manera podemos pensar en administrarle ningún test puede incluso esto ser una conducta inhumana, absurda e iatrogénica. Dodas las reacciones tienen importancia diagnóstica, porque nos indican cómo reacciona el paciente cuando tocamos sus puntos más vulnerables o dolorosos. Phillipson, lo denomina ?enca)e de lámina@ si se produce un bloqueo total, crisis de llanto o un rechazo violento, es probable que tengamos que suspender la tarea y escuchar lo que necesita contar, o ha recordado o lo que asoció, de manera que en ese momento tendremos una nueva etapa de entrevista abierta, a pesar de que ya estábamos en la fase de administración de algún test. 1abe aqu$ hacer una recomendación. No debemos olvidar que traba)ando con un enfoque psicoanal$tico estamos desde el comienzo incluyendo aspectos transferenciales de la relación del paciente o de los padres con nosotros, y también aunque no verbalicemos0
contratransferenciales. Dampoco debemos olvidar que lo que se reestructura, siguiendo la teor$a de la Gestalt, es un campo en el que cada uno de los integrantes y nosotros estamos incluidos0 va a tener una constante movilidad dinámica, de modo tal que lo que sucederá es algo más que la mera sumatoria de conductas individuales. a diferencia entre una entrevista cl$nica habitual y la que es punto de partida de un estudio Psicodiagnóstico con test proyectivos es que deberemos mantener un doble rol al principio, un rol de abstención en cuanto a intervenir activamente, limitándonos más bien a ser un observador de la situación que se va desarrollando en el campo en el cual estamos participando. Drataremos de mantenernos en el rol de observador escucha y registrador. : posteriori y paulatinamente, iremos intercalando preguntas o tratando de dirigir el diagnóstico. *n el momento más oportuno debemos adoptar un rol activo, tales como intervenir, investigar e incluso enfrentar a los padres con sus propias contradicciones, carencia de recuerdos o falta de sensibilidad para registrar la seriedad de la sintomatolog$a y los riesgos que el hi)o corre. *n esta entrevista inicial, traba)ando con un esquema referencial psicoanal$tico, recomendamos utilizar el encuadre de una entrevista abierta proyectiva, fundamentalmente al principio, pero luego debe ser dirigida para recabar todos los datos necesarios o enfrentar a los padres se4alándoles situaciones que hemos observado que están muy negadas, desplazadas o disociadas. 1on ni4os el equivalente de la entrevista proyectiva inicial es la hora de )uego diagnóstica. Danto en ellos como con adolescentes y adultos continuaremos luego con los test y en la mayor$a de ellos tendremos que hacer interrogatorios. o esperable es que el mismo modelo se repita al principio recogeremos la producción espontánea del paciente y luego debemos hacer un interrogatorio para especificar detalles de las respuestas y eso e(ige de parte nuestra una actitud abiertamente dirigida. 3ás aun en el caso del test de 7orschach o de Phillipson en los que se hacen e(ámenes de l$mites, el cual consiste en poner al su)eto ante una situación concreta que él ha estado tratando de eludir. : su vez, este e(amen de l$mites se hace con técnicas cada vez más dirigidas hasta que llegan a hacerse preguntas directas. a actitud del profesional que hace el estudio de personalidad con tests proyectivos es combinada no es totalmente de laissez faire, ni tampoco una actitud absolutamente cerrada o r$gidamente directiva. a actitud del psicólogo debe ser al mismo tiempo plástica, abierta, permeable y concretamente precisa y centrada en un ob)etivo que no debemos perder de vista en ningún momento. Kuedarnos con una respuesta ambigua significa no poder luego llegar a las conclusiones que necesitamos para realizar nuestro diagnóstico y pronóstico, y tomar una decisión o dar sugerencias en cuanto a la estrategia terapéutica, y confeccionar un buen informe. Por esta razón, si un paciente se resiste a realizar determinada tarea, podemos cambiarla por otra equivalente pero no omitirla. *n los casos, en que estemos haciendo algún Psicodiagnóstico grupal, no hay una primera entrevista inicial individual o, si la hay, es muy breve. *n esos casos puede comenzarse citando al grupo para administrarle una serie de pruebas colectivas o sea cada uno hará su traba)o simultáneamente con los otros0 o grupales en las que entre todos van a elaborar una respuesta a un pedido nuestro0.
:nte alguna respuesta patológica en relación a algún test administrado, no se puede arriesgar a un diagnóstico, pero si como un indicador de una se4al de alarma. 6i la primera entrevista ha cumplido su cometido, finalizaremos la misma con • • •
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Fna imagen del conflicto central y sus derivadosL Fna historia de la vida del paciente y de la situación desencadenanteL :lguna hipótesis presuntiva acerca del motivo profundo del conflicto, la cual será rectificada o modificada, según el material proyectivo de los tests y la entrevista de devoluciónL Fna estrategia para utilizar determinados instrumentos diagnósticos en un determinado orden de modo tal que nos sirvan para ratificar y ampliar nuestras hipótesis previas o para rectificarlas.
