DIAPER RASH I.
PENDAHULUAN Diaper rash merupakan kelompok dermatosis spesifik, yang merupakan satu
dari sekian banyak kasus dermatologik yang terjadi pada bayi dan anak-anak, tercatat 1 juta anak menderita diaper rash tiap tahunnya.1 Diaper rash disebut juga ruam popok, diaper dermatitis atau napkin dermatitis yang menggambarkan terjadinya erupsi inflamasi pada daerah yang tertutupi popok yaitu pada daerah paha, bokong, dan anal . Penyakit ini merupakan salah satu penyakit kulit tersering yang timbul pada bayi dan anakanak yang popoknya selalu basah dan jarang diganti, dapat pula terjadi pada pasien-pasien inkontinensia yang memerlukan popok untuk menampung urin ataupun feses. Sebagian besar kasus diaper rash tidak berlangsung lama dan dapat diatasi dengan penanganan sederhana yang bisa dilakukan di rumah.2, 3
II. EPIDEMIOLOGI Diaper dermatitis merupakan salah satu dari sekian banyak masalah kulit yang terjadi pada bayi dan anak-anak akibat penggunaan popok, yaitu sekitar 735% terjadi pada bayi. Etiologi dari diaper dermatitis bersifat multifaktorial. Faktor yang paling utama akibat peningkatan kelembaban pada daerah kulit yang berlangsung lama. Prevalensi tertinggi yaitu pada bayi umur 6-12 bulan, tetapi dapat pula terjadi diberbagai umur pada mereka yang menggunakan popok akibat inkontinensia urin atau alvi. Kondisi ini dapat sembuh sendiri ketika anak sudah memasuki masa toilet-trained, yaitu sekitar umur 2 tahun.2, 4 Iritant diaper dermatitis dan Candida diaper dermatitis merupakan jenis diaper dermatitis yang paling banyak terjadi pada setiap umur akibat penggunaan popok. Prevalensi diaper rash sebanyak 4% dari kasus dermatologi pediatrik dan lebih sering ditemukan pada bayi dan anak-anak hingga berumur 2 tahun.5
1
Diaper rash biasanya mengenai individu yang daya tahan tubuhnya terganggu. tidak ada kematian yang berhubungan dengan diaper dermatitis
selama di
diagnosis dengan benar, namun kesalahan diagnosis ruam sebagai diaper dermatitis mengarah pada morbiditas dan mortalitas yang signifikan akibat kesakitan yang serius.6
III. ETIOLOGI Diaper rash disebabkan oleh infeksi jamur yang disebut Candida dan banyak mengenai anak-anak. Candida dapat hidup dilingkungan mana saja, dapat berkembang baik di daerah yang hangat, lembab seperti dibawah popok. Jamur tersebut biasanya terdapat pada bayi-bayi yang tidak terjaga kebersihan dan kekeringannya, bayi yang sedang mendapat antibiotik atau melalui ASI dari ibu yang sedang mendapatkan terapi antibiotik, frekuensi buang air besar yang sering.6 Faktor yang mendasari terjadinya iritasi pada kulit, meliputi derajat kelembapan ( kulit yang basah lebih mudah mengalami kerusakan), peningkatan pH ( kulit yang alkalis dapat meningkatkan penetrasi mikroorganisme dan aktivitas fecal enzim), kolonisasi mikroorganisme (staphylococcus aureus atau candida), dan riwayat keluarga mengenai keadaan dermatologik primer ( psoriasis, eksema, atau dermatitis seboroik).7 Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi timbulnya diaper rash, antara lain: 1. Maserasi Stratum korneum menentukan fungsi pertahanan (barrier) pada epidermis. Stratum korneum terdiri atas sel yang akan berhenti mengelupas dan memperbarui diri pada siklus 12-24 hari. Matriks ekstraselular hidrofobik berperan sebagai barier, mencegah kehilangan cairan dan sebagai tempat masuknya air dan bahan hidrofilik lainnya. Sel hidrofilik pada
2
stratum korneum (korneosit) memberikan perlindungan mekanis dari lingkungan luar dalam bentuk lapisan lilin.2 Keadaan basah yang berlebihan akan memberikan dampak berat pada stratum korneum. Pertama, keadaan ini akan membuat permukaan kulit menjadi pecah-pecah dan lebih sensitif terhadap gesekan. Kedua, keadaan ini mengganggu fungsi perlindungan, menambah penyerapan bahan iritan ke dalam lapisan sensitif pada kulit di bawah stratum korneum dan membuka lapisan ini sehingga menjadi kering dan menjadi tempat masuknya mikroorganisme. Oklusi kulit yang berkepanjangan dapat menimbulkan eritema, terutama jika air kontak dengan permukaan kulit dan akhirnya dapat terjadi dermatitis.2 2. Gesekan Gesekan antara kulit dan popok merupakan faktor penting dalam beberapa kasus diaper rash. Hal ini didukung oleh predileksi tersering diaper rash yaitu di tempat yang paling sering terjadi gesekan, misalnya pada permukaan dalam paha, permukaan genital, bokong dan pinggang.2, 8 3.
Urin Bayi yang baru lahir mengeluarkan urine lebih dari 20 kali dalam 24
jam. Frekuensi berkemih ini berkurang seiring pertumbuhan dan mencapai 7 kali dalam 24 jam pada umur 12 bulan.2 Selama beberapa tahun, amonia dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya diaper rash. Namun sekarang telah diketahui bahwa amonia bukan penyebab utama terjadinya diaper rash. Jumlah mikroorganisme terkait amonia tidak berbeda antara bayi dengan atau tanpa diaper rash. Hal ini menunjukkan bahwa hasil degradasi urine lainnya selain amonia memegang peranan penting pada kejadian diaper rash. Suatu penelitian membuktikan bahwa urin yang disimpan selama 18 jam pada suhu 37o C dapat menginduksi terjadinya dermatitis ketika diberikan pada kulit bayi. Saat ini jelas bahwa pH urin memegang peranan penting pada penyakit ini. Urin yang memiliki pH tinggi (alkalis) pada bayi dapat menimbulkan irritant napkin dermatitis.2, 4
3
4. Feses Telah diketahui selama bertahun-tahun bahwa feses manusia memiliki efek iritan pada kulit. Pada feses bayi terdapat protease, pankreas, lipase, dan enzim-enzim lainnya yang dihasilkan oleh bakteri dalam usus. Enzim ini berperan penting dalam proses terjadinya iritasi kulit. Efek iritan dari enzim tersebut semakin meningkat dengan adanya kenaikan pH dan gangguan fungsi barier.2, 9 Urea yang diproduksi oleh berbagai bakteri pada feses dapat meningkatkan pH feses. Meningkatnya pH dapat meningkatkan aktivitas enzim lipase dan protease pada feses.2, 8 Produksi feses cair yang berlebihan berhubungan dengan pemendekan waktu transit dan feses ini mengandung sejumlah besar sisa enzim percernaan yang dapat menyebabkan iritasi pada kulit.2 5. Mikroorganisme Mikroorganisme seperti bakteri (Streptococcus dan Staphylococcus), dan jamur (Candida) dapat menyebabkan diaper rash.7 Meskipun sering dinyatakan bahwa infeksi bakteri berperan penting dalam terjadinya napkin dermatitis tipe iritasi primer, studi kuantitatif menunjukkan bahwa flora bakteri yang diisolasi dari daerah yang mengalami erupsi tidak berbeda dengan bakteri yang diisolasi dibeberapa area kulit yang normal pada bayi.2, 10
Antibiotik Penggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi dengan otitis media
dan infeksi traktus respiratorius menunjukkan peningkatan insiden terjadinya irritant napkin dermatitis. Antibiotik dapat membunuh bakteri, baik flora normal maupun bakteri patogen. Ketidakseimbangan kedua bakteri ini, dapat menyebabkan infeksi jamur. Hal ini dapat terjadi ketika bayi mengkonsumsi antibiotik atau pemberian ASI oleh ibu yang mengkonsumsi antibiotik. Selain itu, kesalahan dalam penggunaan bahan topikal untuk melindungi kulit juga dapat meningkatkan resiko terjadinya diaper rash.2, 3
4
Kesalahan atau kurangnya perawatan kulit Penggunaan
sabun
mandi
dan
bedak
yang
salah
dapat
meningkatkan resiko terjadinya dermatitis iritan. Cara pembersihan dan pengeringan di daerah popok yang tidak tepat serta frekuensi penggantian popok yang jarang juga dapat menjadi faktor pencetus.6
Reaksi alergi Alergennya biasanya adalah parfum dan bahan dari popok. Kulit
yang mengalami iritasi terlihat berwarna merah, berbatas tegas dengan permukaannya terdapat vesikel dan erosi. Untuk itu, diperlukan pemeriksaan berupa patch test untuk mengidentifikasi agen penyebab. Namun, secara umum reaksi alergi jarang menyebabkan diaper rash.8
Kelainan anomali pada traktus urinarius Kelainan anomali pada traktus urinarius dapat menyebabkan
terjadinya infeksi traktus urinarius.2
IV.
PATOFISIOLOGI Etiologi pasti dari diaper rash belum dapat dijelaskan. Timbulnya ruam ini
merupakan hasil kombinasi dari beberapa faktor yang terdiri dari keadaan lembab, gesekan, urin, feses dan adanya mikroorganisme. Secara anatomis, bagian kulit yang menonjol dan daerah lipatan menyulitkan pembersihan dan pengontrolan terhadap lingkungan. Bahan iritan utama adalah enzim protease dan lipase dari feses, dimana aktivitasnya akan meningkat seiring dengan kenaikan pH.2, 7 Aktivitas enzim lipase dan protease feses akan meningkat akibat percepatan transit gastrointestinal, oleh karena itu insiden tertinggi diaper rash terjadi pada bayi yang diare dalam waktu kurang dari 48 jam. Penggunaan popok menyebabkan peningkatan kelembaban kulit dan pH. Kondisi lembab yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya maserasi pada stratum korneum, lapisan luar, dan lapisan pelindung kulit yang berhubungan dengan kerusakan pada lapisan lipid interselular. Kelemahan integritas fisik membuat stratum korneum lebih mudah terkena kerusakan oleh gesekan permukaan popok dan iritasi lokal.2, 4
5
Kulit bayi mempunyai barier yang efektif terhadap penyakit dan memiliki permeabilitas yang sama dengan kulit orang dewasa. Berbagai studi melaporkan bahwa kehilangan cairan transepidermal pada bayi lebih rendah daripada kulit orang dewasa. Namun, kondisi yang lembab, kekurangan paparan udara, keasaman, paparan bahan iritan, dan meningkatnya gesekan pada kulit dapat menyebabkan kerusakan barier kulit.5
Bagan 1 Patogenesis primary irritant napkin dermatitis 1
Pada kulit normal, pH berkisar antara 4,5-5,5. Ketika zat urea dari urin dan feses bercampur, enzim urease akan menguraikan urine dan
menurunkan
konsentrasi ion hidrogen (meningkatkan pH). Peningkatan pH juga menyebabkan peningkatan hidrogen pada kulit dan membuat permeabilitas kulit meningkat.11
6
V.
GAMBARAN KLINIK Sejauh ini, tipe diaper rash yang paling banyak adalah irritant diaper
dermatitis. Dermatitis ini ditemukan pada siapa saja yang memakai popok, tanpa pengaruh umur. Predileksi yang paling sering adalah pada gluteal, genital, bagian bawah abdomen, pubis dan paha atas. Irritant diaper dermatitis menampakkan efloresensi berupa daerah eritema, lembab dan kadang timbul sisik pada genital dan gluteal, yang awalnya timbul pada daerah yang lebih sering kontak dengan popok.5, 12
Gambar 1 eritema iritan di daerah popok pada lipatan kulit.
VI.
DIAGNOSA BANDING 1. Dermatitis seboroik Infantil Terjadi pada beberapa minggu pertama kelahiran. Predileksi pada daerah lipatan kulit misalnya pada aksila, paha dan leher dan bahkan bisa pada wajah dan kulit kepala. Daerah flexural tampak lembab, dan dapat pula berupa eritema, berbatas tegas, terang, dan kadang ditemukan krusta kekuningan.2, 13
7
Gambar 2 Dermatitis seboroik pada bayi10
2. Defisiensi zink (acrodermatitis enterohepatica) Acrodermatitis enteropathica merupakan penyakit autosomal resesif akibat defisiensi zink. Penyakit ini perlu dipikirkan pada beberapa bayi dengan dermatitis popok yang mengalami kegagalan terhadap terapi. Karakter lesi pada dermatitis akibat defisiensi zink ini berupa ruam merah, berbatas, seringkali melebar, di daerah kemaluan, anus atau wajah, serta alopesia yang meluas. Bayi dengan erupsi popok yang disebabkan oleh defisiensi zink biasanya muncul bersamaan dengan dermatitis fasial yang merupakan perluasan dari daerah perioral, paronikia erosif dan lesi erosi pada lipatan palmar telapak tangan. 6,12, 13
Gambar Defisiensi
3 zink
(acrodermatitis enterohepatica) 8
8
3. Napkin Psoriasis Diaper rash tipe psoriasis terjadi selama 2 bulan dan berakhir 2-4 bulan. Ruam terdiri dari plak bentuk psoriasis pada area popok disertai papul satelit. plak merah terang berbatas tegas, tidak bersisik, dan berbatas tegas, baik terlokalisir maupun berkelompok di daerah intertriginosa/lipatan seperti ketiak juga merupakan ciri dari penyakit ini. Terkadang lesi pada punggung dan ekstremitas memiliki morfologi yang sama dengan lesi di area popok. 13
Gambar 4 Napkin psoriasis2
4. Histiositosis sel Langerhans Penyakit ini memiliki ciri bintik-bintik ruam merah kecokelatan di daerah selangkangan, kemaluan, dan anus, seringkali mengiritasi kulit, dan sukar diobati. Berbentuk bulat besar, bersisik, dan menonjol pada kulit kepala atau leher. Terdapat tanda-tanda lain berupa demam, diare, atau pembesaran hati dan limpa.2
9
Gambar 5 Histiositosis sel Langerhans pada bayi menunjukkan erupsi yang tipikal pada abdomen , dermatitis seboroik pada paha dan adanya erupsi popok.8
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium - Darah lengkap : Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan, terutama jika muncul gejala sistemik seperti demam dan jika dicurigai adanya infeksi sekunder. Jika ditemukan anemia bersama dengan hepatosplenomegali dan timbul ruam dapat dicurigai sebagai histiositosis sel Langerhans atau sifilis kongenital.5 - Pemeriksaan serologi untuk sifilis dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita sifilis kongenital. 5 - Kadar serum zink kurang dari 50 mcg/dl dapat ditemukan pada pasien dengan acrodermatitis enterohepatika.5
Pemeriksaan kerokan kulit. Pada pasien yang diduga candidiasis, pengikisan lesi papul atau pustul menunjukkan adanya pseudohifa, hifa dan blastospora dengan diameter 2-4 µm dengan menggunakan larutan KOH 10%, larutan lugol atau air suling. 5, 11
10
Pemeriksaan histopatologi : biopsi kulit dilakukan untuk melihat struktur histologinya. Gambaran histologi diaper rash umumnya seperti dermatitis iritan primer dengan spongiosis epidermal dan inflamasi ringan pada lapisan dermis. 6
VIII. PENATALAKSANAAN Terapi yang paling baik pada diaper rash adalah menjaga kebersihan dan kekeringan area popok. ` IX.
KOMPLIKASI Komplikasi dari diaper rash yaitu ulkus punch-out atau erosi dengan tepi
meninggi (Jacquet erosive dieper dermatitis), papul dan nodul pseudoverucous dan plak dan nodul violaceous (granuloma gluteale infantum). Jacquet erosive diaper rash memberikan gambaran eritema, skuama berlapis-lapis, terdapat fisura dan area erosi pada kulit yang kontak dengan popok.1, 15
Gambar 5 Jacquet erosive diaper rash 15
Granuloma gluteal infantum merupakan penyakit yang tidak biasa dengan ciri nodul merah keunguan dengan ukuran yang berbeda-beda (0.5-0.3 cm) timbul pada area popok pada bayi umur 2-9 bulan. Pada pemeriksaan biopsi didapatkan infiltrat limfosit, sel plasma, netrofil, dan eosinofil. 6
11
Gambar 8 Infantile gluteal granulomas di pubis pada bayi umur 6 bulan. 6
X.
PENCEGAHAN Pencegahan merupakan tindakan yang paling baik. Tujuannya adalah
untuk mengurangi kontak antara kulit dengan bahan iritan. Semakin sering popok diganti semakin kecil kemungkinan terkena diaper rash. Popok harus diganti segera setelah BAK/BAB untuk membatasi jumlah bahan iritan ini dan mencegah tercampurnya feses dan urin. Penggunaan popok dengan daya serap kuat mengurangi kelembaban pada daerah popok. 1 Pencucian dan penggosokan yang berlebihan pada daerah popok akan menimbulkan iritasi kulit. Setelah BAK/BAB, pencucian dapat dilakukan dengan air hangat dan pembersih ringan. 1,8 Preparat protektif yang digunakan terdiri dari losion, krim atau ointment, yang mengandung emolien dapat ditambah dengan kaolin, talk atau zinc oxide. Penggunaan preparat ini akan mengurangi gesekan dan absorbsi bahan iritan. pH kulit sedikit lebih bersifat asam dan mendekati pH normal kulit dan berfungsi sebagai buffer terhadap pH yang lebih tinggi yang disebabkan oleh adanya amonia. Emolien digunakan 2-3 kali sehari.1
12
XI. PROGNOSIS Diaper rash hampir selalu menunjukkan respon yang baik terhadap terapi dan sebagian besar kasus dapat membaik jika tidak memakai popok dalam jangka waktu beberapa minggu. Dan jika tetap persisten kemungkinan didiagnosis dengan atopic eczema, psoriasis, zinc defisiensi, histiosit sel langerhans atau imunodefisiensi.2, 4
13
DAFTAR PUSTAKA 1.
Wolff K, Lowell A, Katz S, Paller A, Leffell D. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. ke-7 ed. United States: The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 942-43
2.
Rook's, Wilkinson. Eczematou eruptions in the newborn. In: Burns T, Breathnach S, editors. Rooks' TEXBOOK OF DERMATOLOGY. 7 ed. USA: Blackwell Science Ltd; 2004. p. 14.22-14.27.
3.
Dermatology
AOCo.
Diaper
Dermatitis.
Available
at:
URL:
http://www.aocd.org/skin/dermatologic_diseases/index.html. Accessed 2011. 4.
James W, Berger T, Elston D. Atopic Dermatitis, Eczema, and Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In: Andrews' disease of the skin : CLINICAL DERMATOLOGY. USA: Waunders Company; 2006. p. 80-81.
5.
Driesch P. Candidiasis. In: Herxheimer A, editor. Evidence-based Drmatology London: BMJ Books; 2003. p. 490-494.
6.
Tallia
A,
Scherger
J.
Diaper
Rash.
Available
at:
URL:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000964.htm. Accessed 2 september, 2009. 7.
Dunitz M. Skin Care For Children. In: Baran R, editor. Cosmetic Dermatology. USA: Dunitz, M in the United Kingdom; 1994. p. 349-355.
8.
Diaper
Rash.
WebMD
Community.
Available
at:
URL:
http://children.webmd.com/guide/diaper-rash. Accessed. 9.
Bolognia J. Classification of Irritant Chemicals. In: Schaffer J, editor. Dermatology. 2 ed. USA: Mosby; 2008. p. 1-7.
10. Nelson E. Kandidiasis. In: Wahab S, editor. Ilmu Kesehatan Anak. 15 ed. Jakarta: EGC; 1999. p. 663-664. 11. Kuswadji. Kandidosis. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. 5 ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 108-109. 12. Habif T. Diaper Candidiasis. In: Hodgson S, Cook L, editors. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4 ed. USA: Mosby; 2004. p. 448-449. 13. Horii K, Prissick T. Patient information : Diaper rash in infants and children. Available at: URL: www.uptodate.com. Accessed.
14
14. Marks R. ROXBURGH'S Common Skin Diseases. In: Koster J, editor. Skin Problem in infancy and old age. New York: Arnold; 2003. p. 228-231. 15. Weller R, Hunter J, Savin J, Mark D. Eczema and Dermatitis. In: Clinical Dermatology. 4 ed. Australia: Balckwell; 2008. p. 102-103.
15
