LAMPIRAN Lampiran Kuesioner FORM SURVEI KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT MASYARAKAT
Nama pelaksana survey : Identitas Responden ibu rumah tangga Nomor identitas (kode) : Nama Responden : Alamat : RT/RW : / Kelurahan : Umur : Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan 1. Tidak sekolah 2. Belum sekolah 3. Belum lulus SD 4. Tidak lulus SD (1) Pendidikan rendah 1-5 (2) Pendidikan tinggi 6-8 Pekerjaan : 1. Petani 2. Swasta 3. Buruh 4. Ibu rumah tangga
1) 5. 6. 7. 8.
Lulus SD Lulus SLTP Lulus SLTA Lulus D3/S1 1)
2)
5. Lainnya : 6. PNS (1) Non-PNS (1) Non-PNS 1-5 (2) PNS 6 1)
I.
2)
Daftar Pertanyaan : 1. Apakah saat ini anda sakit ? 1) Ya 1) 2) Tidak 2. Sakit apa yang sedang anda alami sekarang 1) Menular (TB Paru, ISPA, Diare, DBD, dll) 1) 2) Tidak menular (Hipertensi, DM, asma, dll) 3. Apakah ada anggota keluarga yang sakit seperti anda ? 1) Ya 1) 2) Tidak
2)
2)
2)
2)
70
4.1 Apakah anda saat ini mengalami sesak nafas, disertai bunyi (mengi) / rasa tertekan di dada? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 4.2 Apakah anda saat ini batuk? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak 4.3 Apakah anda saat ini pilek ? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak 5.1 Apakah anda saat ini menderita diare ? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak 5.2 Berapa kali? 1) 2) 1) > 5 kali / hari 2) < 5 kali / hari 5.3 Konsistensi nya? 1) 2) 1) Cair / Lembek 2) Padat 5.4 Bila anda diare, apa tindakan pertama yang anda lakukan? 1) Tidak Diobati 1) 2) 2) Diobati 5.5 Obat pilihan : 1) Larutan Oralit/LGG 1) 2) 2) Antibiotik/antidiare 6.1 Apakah anda saat ini mengalami batuk ≥ 2 minggu ? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 6.2 Apakah anda batuk disertai darah ? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 7.1 Apakah anda saat ini merasa demam/panas ( > 37,5 0C) 1) ya (> 37,50C) 1) 2) 2) tidak (<37,50C) 7.2 Apakah anda saat ini merasa mual dan muntah 1) ya 1) 2) 2) tidak 7.3 Apakah ada bintik-bintik merah di bawah kulit 1) ya 1) 2) 2) tidak 7.4 Apakah anda saat ini atau dalam seminggu ini mimisan 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 8.1 Apakah anda rutin mengukur tekanan darah? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 8.2 Apakah anda memiliki tekanan darah tinggi? (apabila mengalami penyakit hipertensi lanjutkan pertanyaan berikut) 1) Ya (Tekanan Darah : > 140/90 mmHg) 1) 2) 2) Tidak (Tekanan Darah : < 140/90 mmHg) 71
8.3 Apakah anda rutin minum obat tekanan darah tinggi? 1) Ya (ada obatnya) 1) 2) 2) Tidak 9.1 Apakah anda selama ini sering BAK pada malam hari(>5x) ? 1) Ya (>5x semalam) 1) 2) 2) Tidak (<5x) 9.2 Apakah sering merasa haus dan lapar? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 9.3 Apabila luka lama sembuhnya? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 9.4 Apakah anda ada riwayat penyakit kencing manis? 1) Ya (hasil lab Gula darah) 1) 2) 2) Tidak 10.1 Apakah anda pernah demam tinggi terutama pada malam hari? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 10.2Apakah mengalami gangguan BAB? 1) 2) 1) Ya (diare/sembelit) 2) Tidak 10.3 Apakah sudah diperiksakan kedokter? (jika iya, dinyatakan sakit apa?) 1) Ya (hasil lab) 1) 2) 2) Tidak 10.4Apakah anda pernah demam tinggi (>38 oC) secara mendadak ? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 10.5Apakah anda pernah sakit kuning (mata, kulit, kuku) ? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 10.6 Apakah anda pernah berpergian ke daerah yang sering banjir (misal: termi nal Mangkang, stasiun poncol, johar, dll) 1) Ya 1) 2) 2) Tidak II. Kependudukan Daftar anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama enam bulan terakhir). No
Nama Anggota Keluarga
L/P
Umur (bl, th)
Hubungan dengan kepala keluarga
Pekerjaan
72
Jumlah rata- rata penghasilan keluarga 1) Dibawah UMK ( < Rp1.400.000) 2) Diatas UMK ( ≥ Rp 1. 400.000)
1)
2)
III. Pelayanan Kesehatan 1. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang terjangkau dari rumah? 1) Tidak 1) 2) ya (Puskesmas, Klinik, Praktek dokter, Praktek b idan) 2. Apakah anggota keluarga memiliki jaminan kesehatan? 1) tidak (mandiri) 1) 2) ya (BPJS/Asuransi Swasta)
2)
2)
IV. Status Kesehatan Hasil diagnosis sementara menurut mahasiswa: 1. ISPA 2. Diare 3. TB paru 4. DBD 5. Hipertensi 6. DM 7. Tifoid 8. Leptospirosis V. Pengetahuan Pengetahuan penyakit menular No Pernyataan
1. 2. 3. 4.
5.
Tahu
Tidak tahu
Tahukah anda jenis-jenis penyakit menular? (Diare, ISPA, TB, DBD, leptospirosis, dll) Tahukah anda gejala penyakit menular? Tahukah anda penularan penyakit melalui apa saja? (udara, air, makanan, serangga, hubungan seksual) Tahukah anda cara mencegah penyakit menular? (mencuci tangan, merebus air hingga matang, BAB di WC, menutup mulut saat batuk, tidak merokok, tidak membuang ludah sembarangan, 3 M) Tahukah anda cara mengatasi penyakit menular ? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan
VI. Pengetahuan tentang penyakit tidak menular A. Pengetahuan tentang Hipertensi No Pernyataan
1. 2
Tahu
Tidak tahu
Tahukah anda bahwa hipertensi adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah? Tahukah anda bahwa hipertensi dapat disebabkan oleh gaya hidup seseorang seperti merokok, kegemukan, stres, olahraga tidak teratur, makan makanan yang berlemak ? 73
3.
Tahukah anda bahwa orangtua yang hipertensi belum tentu anaknya hipertensi? 4. Tahukah anda bahwa penderita hipertensi penting memeriksakan tekanan darah dan minum obat anti hipertensi secara teratur ? 5. Tahukah anda bahwa hipertensi dapat menimbulkan penyakit seperti stroke, jantung, dan ginjal ? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan Aspek Sikap Penderita Hipertensi Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda Keterangan : S : Setuju TS : Tidak Setuju No Pertanyaan S TS 1. Setujukah anda jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat ? 2. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu istirahat yang cukup dan mengurangi beban pikiran ? 3. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu melakukan olahraga teratur (seminggu 3 kali) seperti 4. jogging, bersepeda dan berenang ? Setujukah anda bila penderita hipertensi harus 5. menghindari konsumsi garam berlebih ? Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu menjaga berat badan tetap ideal ? (1) Sikap negatif jika bisa menjawab ≤2 pertanyaan benar (2) Sikap positif jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar Aspek Pernyataan sikap penderita hipertensi Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pernyataan Setuju
1. 2. 3. 4.
5.
(1) (2)
Tidak setuju
Saya selalu mengontrol tekanan darah minimal setiap bulan. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan yang mengandung garam tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi. Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah? Sikap buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar Sikap baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar 74
Aspek Pertanyaan perilaku penderita hipertensi Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pertanyaan 1. Apakah anda mengontrol tekanan darah sebulan sekali ? 2. Apakah anda mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan ? 3. Apakah anda saat ini minum obat anti hipertensi secara teratur 4. (setiap hari) ? 5. Apakah anda merokok? Apakah anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah? (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar (2) Perilaku baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar
Ya
Tidak
B. Aspek Pertanyaan Pengetahuan Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut. No. Pernyataan Tahu Tidak tahu 1. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah? 2. Tahukah anda bahwa gejala Diabetes melitus sepeti sering kencing khususnya malam hari, mudah lapar, mudah haus? 3. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang diturunkan tapi bisa dikendalikan? 4. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat 5. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus minum obat setiap hari secara teratur untuk menjaga kadar gula darah? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar Aspek sikap Penderita Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda Keterangan : S : Setuju TS : Tidak Setuju No Pernyataan Setuju
1
2 3 4
Tidak setuju
Setujukah anda bila mengurangi makanan manis dan porsi makan berlebihan akan menghindari munculnya Diabetes melitus? Setujukah anda bila berolah raga dapat membantu mengendalikan proses pembakaran energi tubuh? Setujukah anda perlunya periksa kadar gula darah? Setujukah anda bila mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur dapat mengendalikan kadar gula darah? 75
5
Setujukah anda kontrol rutin minimal sebulan sekali ke dokter untuk memantau perkembangan penyakitnya? (1) Sikap buruk jika bisa menjawab ≤ 2 pertanyaan benar (2) Sikap baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar
Aspek Pertanyaan Perilaku penderita Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pertanyaan Ya 1 Apakah anda menghindari makanan manis dan porsi makan berlebihan? 2 Apakah anda mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur? 3 Apakah anda kontrol kadar gula darah minimal sebulan sekali? 4 Apakah anda berolahraga minimal seminggu tiga kali? 5 Apakah anda kontrol rutin ke dokter untuk mengetahui perkembangan penyakitnya? (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab < 2 pertanyaan benar (2) Perilaku baik jika bisa menjawab ≥ 3 pertanyaan benar VII. Perilaku Kesehatan Kebiasaan memasak air 1. Air apa yang anda konsumsi? 1) 1) Air tidak matang 2) Air matang 2. Sumber air minum berasal dari mana? 1) Sumur/PAM 1) 2) Galon/filter Kebiasaan buang air besar 3. Dimana anda BAB? 1) 1) jumbleng (tanpa tutup) /empang/sungai 2) WC (leher angsa) 4. Apakah anda menyediakan sabun di tempat anda BAB? 1) Tidak 1) 2) Ya Kebiasaan mencuci tangan 5. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun sebelum makan? 1) Tidak 1) 2) Ya 6. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah makan? 1) Tidak 1) 2) Ya
Tidak
2)
2)
2)
2)
2)
2)
7. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah buang air besar?
1) Tidak 2) Ya Kebiasaan diri 8. Apakah anda menutup mulut ketika batuk ? 1) Tidak 2) Ya
1)
2)
1)
2) 76
9. Apakah anda suka membuang ludah sembarangan?
1) Ya 1) 2) 2) Tidak 10. Apakah anda suka menggantung pakaian? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak 11.Apakah anda meletakan pakain kotor pada tempatnya? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya Kebersihan diri 12.Apakah anda menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 13.Apakah anda memiliki sikat gigi pribadi ? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 14.Apakah anda menggunakan handuk pribadi? 1) 2) 1) Tidak 2) Ya 15.Apakah anda mandi teratur (2 kali sehari) ? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 16.Apakah anda mandi di kamar mandi? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 17. Sumber air mandi dari mana? 1) Sungai 1) 2) 2) Sumur/PAM Kebiasaan membersihkan rumah 18. Berapa lama membersihkan tempat penampungan air (bak mandi, tempayan dll) 1) 1 minggu 1x 2) I minggu 2x 1) 2) 19. Apakah anda membuka jendela setiap hari ? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 20. Apakah anda membuang / membakar sampah pada tempatnya? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya Kebiasaan merokok 21. Apakah anda merokok (pasif / aktif)? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak 22. Apakah asap rokok berada di dalam rumah? 1) 2) 1) Ya 2) Tidak Gaya hidup 23. Apakah sebulan terakhir anda mengkonsumsi alkohol? 1) Ya 2) Tidak
1)
2)
77
24. Apakah gemar berolah raga?
1) Tidak 1) 2) 2) Ya 25. Apakah anda melakukan kegiatan atau aktivitas fisik rutin selain olahraga (mencuci baju, menyapu lantai, dll) ? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya GIZI 26. Berapa kali sehari anda makan? 1) > 3x 1) 2) 2) < 3x 27. Seberapa banyak anda mengkonsumsi karbohiodrat ( nasi, roti, makanan yang ber bahan dasar tepung, ketela ) sekali makan? 1) > 1 piring 1) 2) 2) < 1 piring 28. Apakah anda mengkonsumsi sayur setiap hari? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 29. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan setiap hari? 1) Tidak 1) 2) 2) Ya 30. Apakah anda mengkonsumsi lauk pauk setiap hari (ikan,tahu/tempe,daging)? 1) tidak 1) 2) 2) ya 31. apakah anda suka mengkonsumsi makanan yang berlemak 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 32. Apakah saat memasak anda menggunakan penyedap rasa,/MSG? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 33. Apakah anda suka makan-makanan asin? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 34. Apakah anda suka makan atau minum dalam keadaan yang manis? 1) Ya 1) 2) 2) Tidak 35. seberapa banyak anda minum air putih dalam sehari ? 1) < 2 liter 1) 2) 2) ≥ 2 liter
78
VIII. Lingkungan A. Sarana Lingkungan Sarana Pembuangan kotoran (BAB) Ada sarana, mudah disiram, bersih, 1. Memenuhi syarat menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak dapat masuk 2. Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas Sarana Penyediaan air bersih 1. Memenuhi syarat Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, tidak berbau tidak berwarna, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci 2. Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas Sarana Pembuangan sampah Ada tempat/lubang sampah yang cukup 1. Memenuhi syarat menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikus Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Pembuangan air limbah Ada penampungan air limbah dan tertutup 1. Memenuhi syarat sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Jendela Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur, 1. Memenuhi syarat jendela yang dibuka, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan. 2. Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas Sarana Pencahayaan Dapat untuk membaca dengan jelas tanpa 1. Memenuhi syarat lampu 2. Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi kreteria tsb. Diatas Sarana Lubang asap dapur Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, 1. Memenuhi syarat asap dapur dapat keluar dari rungan bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan 2. Tidak memenuhi syarat Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas Sarana Ruang tidur Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, 1. Memenuhi syarat tidak lembab baik lantai maupun dinding Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas 2. Tidak memenuhi syarat
Skor 2
1
2 1
2
1
2 1
2 1
2 1
2
1
2 1
79
Kepadatan hunian rumah 1. Memenuhi syarat 2. Tidak memenuhi syarat
Luas kamar 8 m per orang Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas
2 1
Jumlah B. Kualitas Lingkungan Bebas jentik 1. Ya Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik didalam rumah maupun diluar 2. Tidak rumah Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Bebas tikus 1. Ya Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupn diluar 2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Bebas lalat 1. Ya Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan 2. Tidak sekitarnya Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Pekarangan bersih 1. Ya Kaadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran hewan ternak dan tertata rapi
2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Pekarangan dimanfaatkan 1. Ya Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, tanaman obat keluarga, sayuran dan sejenisnya. 2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Kandang terpisah dan bersih 1. Tidak Punya Kandang Tidak terdapatnya kandang di lingkungan rumah 2. Ya Bangungan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaan bersih terawat dan tertata dengan rapi. 3. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Sumber Air 1. Ya Sumber air yang digunakan tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa 2. Tidak Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
Skor 2 1
2 1
2 1
2
1 2 1 3 2
1 2 1
80
