DIAGNOSIS DAN RENCANA PERAWATAN Penegakan diagnosis dan penentuan rencana perawatan merupakan aktivitas yang memisahkan dan membedakan dokter gigi dengan paramedic . dokter gigi berhak melakukan hal-hal berikut yaitu : 1. 2. 3. 4.
Melaksanakan semua tes diagnostic Menginterpretasikan secara diferensial hasil-hasil pengetesan Menangani pasien secara pisikologis, selama prosedur pengetesan Memformulasikan diagnosis yang tepat dan rencana perawatannya.
Diagnosis banding kelainan orofasial memiliki banyak persyaratan dani bisa membinggungkan pasien maupun klinisi karena ada kecendrugan kecendrugan menyamakan keluhan nyeri masalah endodonsia. Disamping gigi, gigi, dan struktur organ lain seperti periodontium, periodontium, rahang, sinus, telinga, temporomandibula, otot-otot pengunyah , hidung ,mata , pembuluh darah dapat menimbulkan nyeri yang menyerupai nyeri gigi. Untuk menghindari kesalahan penegakan penegakan diagnosis dan untuk untuk menelusuri nyeri nyeri orofasial , apakah nyeri berasal dari non pulpa atau periapeks maka perlu dilakukan pendekatan sistemik bertahap,yakni: 1. Menentukan keluhan utama secara seksama 2. Menentukan informasi yang berkaitan mengenai riwayat medis dan riwayat kesehatan gigi pasien. 3. Melaksanakan pemeriksaan subjektif, objektif dan radiografis yang telit i. 4. Menganalisa semua data yang telah diperoleh 5. Memformulasikan diagnosis dan rencana perawatan dengan benar . Endodonsi memiliki cangkupan yang luas dan meliputi perawatan saluran akar non bedah, bedah endodonsi,perawatan ulan endodonsi , hemiseksi atau amputasi akar, pemulihan kembali gigi yang berubah warna, replantasi intencional, implant endodonsia , apeksifikasi atau apeksogenesis, transplatasi , perawatan trauma, penyakit periodonsiaendodonsi,orthodonsi-endodonsi endodonsi,orthodonsi-endod onsi dan perawatan pulpa vital vita l A. DIAGNOSIS Keluhan Utama
Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi utama yang dapat doperoleh . keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat dating mencari perawatan . keluhan utama Hendaknya dicatat dalam bahasa apa adanya menurut pasien. Untuk menghindari informasi yang menyesatkan , pasien hendaknya menyatakan secara Lisan masalahnya demikian rupa sehingga keinginan mereka untuk meredakan penyakitnya akan terungkap. Riwayat Kesehatan Umum
Memeriksakan riwayat kesehatan umum pasien baru dan mencela ulang dan memperbaiki bila perlu riwayat kesehatan umum pasien lama merupakan sebagian dari langkah-langkah penegakan diagnosis. Suatu riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien baru terdiri atas daya demografis rutin,riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama dan sakit yang diderita. Riwayat Demografis
Data demografis mengidentifikasikan karakteristik pasien
Riwayat Medis
Kemajuan dalam bidang kedokteran dan kesadaran masyarakat akan pentingnya pemiliharaan kesehatan gigi telah mendorong semua pasien dari usia untuk dating datang memeriksakan giginya, tidak terbatas pada pasien muda dan yang mempunyai masalah medis saja. Usia populasi rata-rata semakin tua dengan insidend penyakit endodonsi yang lebih tinggi. Individu-individu yang lebih tua cendrung lebih banyak memiliki masalah medis. Akibatnya pasien yang datang banyak yang disertai penyakit sestemik, cidera, pembedahan atau sedang pemakan obat yang sedang berpengaruh pada prosedur perawatan giginya. Selain itu, saluran akar menjadi semacam seluran penyalur antara lingkugan eksternal(Rongga mulut) dengan system tubuh secara umum. Riwayat medis yang lengkap dan teliti tidak hanya membantu penegakan diagnosis, tetapi juga menyediakan informasi mengenai kerentanan, dan reaksi pasien terhadap infeksi, hal-hal mengenai pendarahan , obat-obat yang telah diberikan dan status emosionalnya. Karena sesuatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan medis lengkap, pertanyaan medis jangan terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah diderita, cideram pembedahan yang pernah dialami.
Riwayat Dental
Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit yang pernah dan sedang diderita . informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien mengenai kesehatan gigi, pemiliharaan serta perawatannya. Informasi demikian tidak hanya berperan berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hhendaknya mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun dimasa lalu. Pengambilan riwayat dental ini merupakan langkah teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik Selain temuan-temuan yang jelas, langsung berhubugan dengan masalah endodonsi, informasi dalam riwayat dental mengungkapkan pula penyakit-penyakit gigi yang pernah dialami pasien dimasa lalu disamping masalah-masalah psikologis yang memungkin ada dan menerangkan sejumlah temuan klinis yang tidak jelas. Nyeri dapat timbul pada gigi yang
baru saja di restorasi atau setelah perawatan peridobntium yang luas. Informasi ini tidak hanya mengidentifikasikan sumber keluhan pasien melainkan juga membantu dalam memilih tes spesifik atau model perawatan apa yang harus dilakukan.
Pemeriksaan Subjektif
Sejumlah informasi rutin yang berkaitan dengan data Pribadi , riwayat medis, dan riwayat dental serta keluhan utama dapat diperoleh melalui personil staf. Akan tetapi dokter gigi harus mengevaluasinya dahulu dan harus sudah mengenal benar data tersebut sebelum melanjutkan pemeriksaan . sering, kontak pertama antara pasien dan dokter gigi terjasi selama pengumpulan data mengenai penyakit yang sedang diderita. Sebagia besar pasien yang menderita penyakit endodonsi biasanya tidak mengalami gejala (asimtomatik) atau hanya mengalami gejala ringan saja. Jika dicurigai adanya penyakit pulpa atau periradikuler akibat temuan lain, catatlah ketiadaan gejala yang nyata ini dan teruskan dengan pemeriksaan objektif. Akan tetapi, banyak juga pasien yang menunjukan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pasien demikian memerlukan pemeriksaan subjektif yang sistematis dan hati-hatib disertai pertanyaan tajan dan terarah. Pemeriksaan Objektif Gejala objektif ditemukan oleh pengujian dan observasi yang dilakukan oleh seorang klinisi. Pengujian-pengujian berikut adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pemeriksaan visual dan taktil Perkusi Palpasi Mobilitas dan depresbilitas Radiograf Uji listrik pulpa Uji termah (panas dan dingin) Uji anastetik Uji kavitas.
Meskipun tidak terlalu perlu melakukan seluruh pengujian ini pada kurun waktu yang bersamaan , tetapi diperlukan sekali suatu kombinaso pengujian yang menguatkan untuk menjamin suatu diagnosis yang tepatt,. Jangan menyandarkan hanya pada hasil pengujian tunggal.
Pemeriksaan Visual dan Taktil Uji Klinis yang paling sederhana adala pemeriksaan berdasarkan penglihatan . hal ini terlalu sering hanya dilakukan sambil lalu pemeriksaan, dan sebagian hasilnya, banyak informasi penting hilang. Suatu pemeriksaan visual dan taktil jaringan keras dan lunak yang
cermat mengandalkan pada pemeriksaan “there Cs”:calor, contour, dan consistency (warna , kontur dan konsistensi) pada jarigan lunak, seperti gudi, penyimpagan dari warna merah muda ssehat dapat dengan mudah dikenal bila terdapat inflamasi. Suatu perubahan kontur yang timbul dengan pembengkakan, dan konsistensi jarigan lunaki, fluktuan atay seperti bunga karang yang bereda dengan jarigan normal, sehat dan kuat adalah indikatif dari keadaan patologik. Dengan cara yang sama , gigi harus di periksakan secara visual dengan menggunakan “ Theree Cs” . suatu mahkota yang berpenampilan normal mempunyai translusensi dan kehidupan yang tidak dipunyai gigi tanpa pulpa. Gigi yang berubah warna, opak dan kurang menunjukan kehidupan harus dinilai secara hati-hati karena pulpanya mungkin telah mengalami peradangan ,degenerasi, atau sudah nekrotik . tidak semua gigi yang berubah warna memerlukan perawatan endodontic; penodaan (staining) mungkin disebabkan karena restorasi amalgam lama , bahan pengisi saluran akar, atau obat-obatan sistemik, seperti penodaan tetrasiklin. Namun kebanyakan perunahan warna, disebabkan oleh penyakit yang biasanya berhubugan dengan pulpa nakrotik,pulpa gangrene, resopsi internal dan eksternal dan terbukanya pulpa karena karies. Kontur mahkoya harus diperiksa. Oleh karena fraktur, bekas-bekas abrasi dan restorasi dapat merubah kontur mahkota, klinisi harus siap mengevaluasi kemungkinan pengaruh perubahan tersebut pada pulapa. Konsistensi jarigan keras gigi berhubugan dengan adanya karies dan reseorpsi internal atau eksternal . pulpa yang terbuka jelas memerlukan perawatan bila akarnya akan dipertahankan . olehkarnanya, pulpa terbuka yang pada mulaya diketahui pada radiograf , harus dipertegas oleh ekdplorasi dan ekskavasi. Teknik pemeriksaan visual dan taktil adalah sederhana. Pemeriksaan mengunakan mata, jari jari tangan, eksplorer dab prob (probe) periodontak. Gigi-gigi dan peridonsium pasien harus diperiksa dibawah sinar terang dalam keadaan kering. Misalnya suaty saluran sinus (fistula) dapat terlepas dari deteksi bila tutup ludah atau dapa juga suatu kavitas interproksimal luput dari perhatian bila terisi dengan sisa makanan. Kehilangan transulensi , sedikit perubahan warna, dan keretakan mungkin tidak terlihat dengan peneragan yang tidak memadai. Sebenarnya suatu transiliminator dapat menolong mendeteksi email yang retak atau fraktur pada mahkota. Pemeriksaan visual harus menyertai jarigan lunak dekat gigi yang terlibat untuk mendeteksi adanya pembengkakan. Prob periodontal harus digunakan secara rutin untuk mendeteksi adanya pembengkakn. Prob periodontal harus diigunakan seara rutin untuk menentukan status periodontal gigi yang dicurigai dan gigi didekatnya . lubang fistula ke dalamm krevis gingival atau poket dalam dibawah tulang mungkin luput dari pendeteksian karena kegagalan dalam menggunakan probperiodontal. Mahkota gigi harus dievaluasi secara hati-hati, untuk menentukan apakah masih dapat direstorasi sebagaimana mestinya setelah selesai perawatan endodontic. Akhirnya harus dilakukan pemeriksaan cepat seluruh mulut, apakah gigi yang memerlukan perawatan adalah gigi yang strategic.
Perkusi
Uji ini memungkinkan seseorang mengevaluasi status peridontium sekitar satu gigi. Gigi diberi pukulan cepat dan tidak keras, mula-mula dengan jari dengan intensitas rendah , kemudian ditinggikan dengan mengunakan tangkai satu instrument , untuk menentukan apakah gigi merasa sakit. Suatu response sensitive yang berbeda dari gigi dari sebelahnya , biasanya menunjukan adanya perisementitis (periodontitis) . walaupun perkusi adalah suatu cara sederhana menguji . Perkusi dilakukan bersama-sama dengantes periodontal lain, yaitu plpasi, mobilitas depresibilitas . tes ini membantu menguatkan adanya periodontitis.
dan
Papasi
Tes sederhana ini dilakukan dengan ujung jari menggunakan tekanan ringan untuk memeriksa kosistensi jarigan dan respon rasa sakit . meskipun sederhana tetapi merupakan suatu tes yang penting. nilainya terletak dalam menemukan pembengkakan yang melipti gigi yang terlibat dan menentukan hal-hal berikut; 1. 2. 3. 4.
Apakah jarigan fluktuan dan cukup membesar untuk insisi dan dreinase Adanya intensitas dan lokasi rasa sakit Adanya dan lokasi adenopati Adanya krepitus tulang
Bila palpasi digunakan untuk menentukan adenopati sebaiknya berhati-hati bila melakukan palpasi nodul limfa pada infeksi akut, untuk menghindari kemungkinan penyebaran infeksi melaului pembuluh limfatik. Bila gigi-gigi posterior terinfeksi, maka secara diagnostic nodul limfa submaksiler (submaxilary) turut terlibat. Infeksi pada gigigigi anterior bawah kemungkinan menyebabkan pembengkakan nodul limfa submental. Bila ionfeksi terbatas pada pulpa dan tidak berlanjut pada peridonsium , palpasi tidak merupakan saran diagnostic. Tes Molbilitas-Depresibilitas
Tes mobilitas digunakan untuk mengevaluasi intergritas apartus pengikat (attachment apparatus) disekeliling gigi. Tes terdiri dari pergerakan suatu gigi kearah latera; dalam soketnya dengan menggunakan jari atau lebih diutamakan, munggunakan tangkai dua instruyen. Tujuan tes inu adalah untuk menentukan apakah gigi terikat kuat atau longgar pada alveolusnya. Jumlah gerakan menunjukn kondisi periodonsium ; makin besar gerakkannya, makin jelek status periodontalnya. Demikian pula, tes untuk depresibilitas adalah dengan mengerakkan gigi kearah vertical dalam songketnya. Tes ini dapat dilakukan dengan jari atau dengan instrument bila di jumoai depresibilitas, kemungkinan untuk mempertahankan gigi berkisar antara jelek dan tidak ada harapan.
Suatu klafikasi mobilitas menetakan mobilitas derajat pertama sebagai gerakan gigi yang nyata dalam songketnya; mobilitas derajat 1 mm ; dan mobilitas derajat ketiga adalah gerakan lebih besar dari pada 1 mm atau bila gigi dapat di tekan . perawatan endodontic tidak boleh dilakukan pada gigi dengan mobilitas pada derajat ketiga , kecuali jika mebilitas berkurang jika tekanan pada periodontium di hilangkan. Radiografi
Radiografi adalah suatu alat klinis paling penting untuk membuat diagnosis. Alat ini memungkinkan pemeriksaaan visual struktur mulut yang tidak mungkin terlihat dengan mata telanjang. Tanpa alat ini tidak mungkin dilakukan diagnosis , seleksi kasus, perawatan dan evaluasi perawatan luka, praktek kedokteran gigi tidak mungkin dilakukan tanpa radiografi . Untuk dapat menggunakan radigrafi dengan tepat seseorang klinisi harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan untuk dapat memberikan interprestasu secara tepat. Diperlukan suatu pengertian seksama tentang anatomi normal dan anomaly yang mendasarinya dan perubahan yang dapat timbul disebabkan oleh ketuaan, trauma, penyakit, dan penyembuhan. Dengan demikian , baru bayagan hitam-putih berdimensi-dua yang diproses pada filim mempunyai arti. Karena Informasi yang terkandung dalam suatu radiografi itu begitu penting bagi praktek kedokteran gigi, maka perlu bahwa radiografi harus berkualitas tinggi. Radiografi dapat berisi informasi mengenai adanya karies yang dapat melibatkan/ mengancam melibatkan pulpa. Radigraf dapat menunjukan jumlah, bagian, bentuk, panjang dan lebar saluran akar , adanya material mengapur didalam rongga pulpa atau saluran akar, reasobsi dentinn yang mulai dari saluran akar (reabsobsi internal) atau permukaan akar (resorpsi eksternal) klasifikasi/penyumbatan kavitas pulpa, resorpsi sementum dan sifat serta perluasan perusakan periapikal dan tulang Alveolar Jadi radiograf memberikan informasi yang berhubugan dengan diagnosis, prognosis,seleksi kasus, instrumentasu. Obturasi, dan perbaikan tulang dan sementum. Radiograf dapat digunakan sebagai peringatan para klinisi akan adanya kesukaran-kesuraran yang akan terjadi yang disebabkan oleh klasifikasi, masalah periodontal, perforasi,rintagan dan fraktur . namun demikian radiografi dapat juga menyesatkan dan harus diamati dengan hati-hati. Seiring dengan ini, adanya radiolusensi periapikal pada gigi secara otomatis tidak menunjukan gigi yang sakit. Dalam banyak hal suatu daerah rarefaksi pada radiograf yang kelihatannya berbeda pada apeks akar gigi sebenarnya adalah suatu superimposisi . fenomena ini dapat terjadi pada anatomi normal, seperti pada sinus maksilaris, foramen insisivum,foramen mental, ruang meduler atau bila terjadi suatu gangguan tetapi tidak ada hubugannya dengan pulpa.
Pengujian Pulpa Denga Listrik
Mengetes pulpa listrik lebih cermat dari pada beberapa tes yang digunakan untuk menentukan vitalistas pulpa. Meskipun vitalitas pulpa tergantung pada sirkulasi darah intrapulpal , tidak pernah ditemukan tes klinis yang peraktis untuk menguji sirkulasi. Tester listrik bila digunakan untuk menguji vitalitas pulpa. Malahan menggunakan stimulasi saraf. Tujuannya adalah untuk merangsang respon pulpa dengan menggunakan arus listrik yang makin meningkat pada gigi . suatu respon positif merupakan suatu indikasi vitalitas dan membantu dalam menentukan normalitas atau abnormaltas pulpa tersebut . Tidak adanya respon terhadap stimulasi listrik dapat merupakan indikasi adanya nekrosis pulpa. Suatu teknik sederhana untuk mengetes pulpa dengan listrik adalah sebagai berikut: 1. Jelakan tes ini kepada pasien dengan cara yang dapat mengurangi kecemasan dan dapat menghapuskan suatu respon yang menyimpang. 2. Isolasi daerah gigi yang akan diuji dengan gulugan kapas dan menyedot ludah dan keringkan semua gigi dengan udara. 3. Periksa alat tes pulpa listrik sebelum digunakan dan pastikan bahwa arus melalui electrode 4. Gunakan elektrolit (pasta gigi) pada electrode gigi dan letakkan pada email mahkota gigi yang dikeringkan pada permukaan oklusalbukal atau insisolabial. Harus diperhatikan untuk tidak menyentuh restorasi gigi atau jarigan gusi di dekatnya dengan elektrolit atau electrode karena dapaat respon palsu atau menyesatkan 5. Tarik gigi pasien menjauhi electrode gigi dengan tangan yang bebas. Tangan yang berkontak dengan pipi pasien ini melengkapu aliran listrik 6. Putar rheostat perlahan-lahan untuk memasukan arus minimal kedalam gihi, dan untuk menaikan arus perlahan-lahan 7. Ulangi prosedur diatas untu gigi yang akan di uji. Karena kesalahan dalam teknik atau dalam respon mudah timbul, adalah bujaksana untuk memeriksa ulang semua hasil demi kecermatan bila dapat kesangsianterhadap keabsahan tes. Menguji kecermatan respon pasien dengan mematikan alat atau merubah urutan gigi yang diuji mencegah kecermatan hasil dipengaruhi respon pasien karena bias atau rasa cemas. Tea Termal
Tes ini meliputi aplikasi dingin dan panas pada gigi, untuk menentukan sensitivitas terhadap perubahan termal. Meskipun keduanya merupakan tes sensitivitas, tetapi tidak sama dan digunakan untuk alas an diagnostic yang berbeda, status respon terhadap dingin menunjukan pulpa vital, tanpa memperhatikan apakah pulpa itu normal atau abnormal. Status respon abnormal terhadap panas biasanya menunjukan adanya gangguan pulpa atau periapikal yang memerluka perawatan endodontic. Tes panas dapat dilakukan dengan menggunakan cara yang berbeda-beda, yang menghasilkan derajat temperature yang berbeda-beda. Daerah yang akan di tes diisolaso dan
dikeringkan , udara hangat digunakan pada permukaan gigi terbuka dan response pasien dicatar. Bila diperlukan temperature yang lebih tinggi untuk mendapatkan status respon, harus digunakan air panas,burniser panas, gutaperca panas atau komponen panas. Bila tidak ditimbal respon, bahan dapat di pindahkan dibagian central mahkota atau lebih dekat ke serviks gigi. Bila rimbal suatu respon, benda panas harus segera diambil. Harus divaga untuk tidak menggunakan panas yang berlebihan atau memperpanjang aplikas panas pada gigi. Tesdingin dengan mengaplikasikan dingin dengan berbagai cara yang berbeda, misalnya dengan cara etil klorida pada kavitas atau gigi yang sebelumnya gigi atau kavitas diisolasi dan dikeringkan. Suatu cara yang umum adalah melekatkan kapas yang dibasahi etil klorida pada gigi yang dites.
Tes Anestetik
Tes initerbatas bagi pasien yang sedang merasa sakit pada waktu di tes . bila tes biasanya digunakan gagal untuk memungkinkan seseorang mengidentifikasi gigi. Tujuannya adalah untuk menganatesi gigi tungal berturut-turut sampai rasa sakitnya hilang dan terbatas pada gigi tersebut. Cara tes anastesi dengan menggunakan injeksi infiltrasi atau intraligamen lakukan injeksi pada gigi yang paling belakang pada daerah yang dicurigai sebagai penyebab rasa sakit. Bila rasa sakitnya tetap ada setelah gigi dianastesi penuh, lakukan lagi anastesi dibagian mesial dan di lanjutkan prosedur tersebut sampai rasa sakit hilang. Bila anastesi tidak dapat di tentukan, baik pada gigi rahang atas atau rahanng bawah dilakukan anastesi blok mandibular. Hilangnya rasa sakit menunjujan keterlibatan gigi mandibula dan lokalisasi gigi yang khusus dilakukan dengan injeksi intraligamen, bila anastesi sudah habis efeknya.
Tes Kavitas
Tes kavitas dilakukan bila cara diagnosis lain telah gagal. Tes kavitas dilakukan dengan mengebur ,melalui pertemuan email-dentin tanpa anastesi. Pengeburan dilakukan dengan kecepatan rendan dan tanpa air pendigin. Sensitivitas atau nyeri dirasakan oleh pasien merupakan suatu petunjuk vitalitas pulpa , tidak di indikasikan untuk perawatan endodontic . bila tidak dirasakan sakit, preparasi kavitas boleh dilanjutkan sampai kamar pulpa tercapai.bila seluruh pulpa nekrotik, perawatan endodontic dapat dilanjutkan tanpa rasa sakit .
B. KLASIFIKASI PENYAKIT PULPA Karena sedikit atau tidak adanya korelasi antara data histologik patosis pulpa dan gejalanya, diagnose dan klasifikasi penyakit pulpa didasarkan pada tanda-tanda dan gejala klinis dan bukan oada temuan histologiknya. Menurut Grossman penyakit pulpa dapat diklasi-fikasikan sebagai berikut :
I. Pulpitis (inflamasi) a. Pulpitis reversible 1. Simptomatik / dengan gejala (akut) 2. Asimptomatik / tanpa gejala (kronis) b. Pulpitis irreversible 1. Akut 2. Kronis a. Asimptomatik dengan terbukanya pulpa b. Pulpitis hiperplastik c. resorpsi internal II. Degenerasi pulpa a. mengapur / klasifik (diagnosis radiografik) b. Lain-lain (diagnosis histopatologik) III. Nekrosis Pulpa A. PULPITIS 1. Pulpitis Rversibel Pulpitis reversible adalah suatu keadaan peradangan pulpa ringan sampai sedang yang disebabkan oleh ransangan yang berbahaya, tetapi pulpa masih mampu kembali pada keadaan tidak terinflamasi setelah ransangan dihilangkan. Penyebab / etiologi pulpitis reversible : a. ransangan termal, terdiri dari :
Ransangan panas atau dingin pada kavitas yang terbuka Pemakaian bur yang terus menerus dan tidak diangkat akan menimbulkan panas yang berlebihan. Panas yang timbul pada waktu preparasi kavitas oleh pemakaian bur yang tumpul
Pemolesan yang terlalu lama
Pengeringan yang berlebihan dengan menggunakan alcohol
Beda potensial antara dua logam yang berlainan, misalnya tumpatan emas dan amalgam yang berdekatan atau berhadapan. b. Ransangan Kimia, terdiri dari :
Makanan yang mengandung asam / manis yang berlebihan
Iritasi karena tumpatan silikat
Ransangan dari self curing aklirik
Ransangan dari aplikasi etching pada kavitas yang dalam c. Trauma, traumatik oklusi yang disebabkan tumpatan yang terlalu tinggi
Gejala – gejala Pulpitis reversibel :
a. rasa sakit yang tajam tetapi hanya berlangsung dalam waktu yang singkat b. rasa sakit timbul lebih sering oleh ransangan dingin dari pada panas, misalnya kena udara dingin, makanan/minuman dingin, asam/manis. c. tidak timbul secara spontan, tetapi selalu ada penyebabnya. Apabila penyebab dhilangkan maka rasa sakit akan hilang. d. Perbedaan klinis antara pulpitis reversible dan irrever sible adalah pada pulpitis irreversible rasa sakit lebih parah dan berlangsung lebih lama. Pulpitis reversible, penyebab rasa sakit umumnya peka terhadap suatu ransangan, seperti air dingin aliran udara, sedangkan pada pulpitis irreversible rasa sakit dapat datang tanpa ransangan yang nyata ((secara spontan ) pulpitis reversible ada 2, yaitu : pulpitis reversible simptomatik dan asimptomatik. 2. Pulpitis Reversible Asimptomatik adalah pulpitis ang disebabkan karies yang baru mulai dan menjadi normal kembali setelah karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik. Diagnosis : Pulpitis reversible biasanya peka terhadap pemeriksaan dingin tetapi kurang peka terhadap pemeriksaan panas. Rasa sakit yang tajam, berlangsung beberapa detik dan biasanya berhenti bila ransangan dihilangkan. Dingin , panas atau asam biasanya menyebabkan rasa sakit. Apabila dibiarkan dapat menjadi lebih parah dan lama kelamaan akhirnya pulpa akan menjadi mati. Pada pemeriksaan perkusi, palpasi, mobilitas dan pemeriksaan radiografik jaringan periapikal adalah normal. Diagnosis Banding : Pulpitis reversible hanya berlangsung beberapa detik dan tidak terus menerus. Sedangkan pada pulpitis irreversible rasa sakit berl angsung beberapa menit atau lebih. Prognosis : Prognosi baik, asal segera dilakukan perawatan, apabila tidak segera dirawat maka dapat berlanjut menjadi pulpitis irreversible. Perawatan : Pencegahan dapat dilakukan dengan pengontrolan secara berkala dan teratur. Apabila telah terjadi karies maka secepat mungkin dilakukan penumpatan. Sebelum dilakukan penumpatan, pada dasar kavitas diberi pernis kavitas atau semen dasar sebelum dilakukan penumpatan. Harus diperhatikan pada preparasi kavitas dan pemolesan dianjurkan tidak terjadi panas berlebihan yang dapat menyebabkan pulpitis irreversible. Bila dijumpai pulpitis reversible, segera dilakukan penumpatan untuk menghilangkan ransangan yang berbahaya yang nantinya akan menjadi pulpitis irreversible. Bila gejala telah hilang, gigi dites vitalitasnya, untuk
memastikan tidak terjadi nekrosis. Bila rasa sakit tetap walaupun telah dilakukan perawatan yang tepat, maka inflamasi pulpa sudah menjadi pulpis irreversible. Pada keadaan ini harus dilakukan ekstirpasi / pulpektomi. B. Pul piti s I r r ever si bel Suatu keadaan inflamasi pulpa yang persisten, dapat simptomatik atau asimptomatik yang disebabkan suatu ransangan yang berbahaya. 1) Pulpitis irreversible akut Rasa sakit yang timbul karena panas atau dingin atau rasa sakit yang timbul secara spontan, bisa beberapa menit atau berjam-jam, rasa sakit tetap ada walaupun iritasi telah dihilangkan. Penyebab / etiologi Pulpitis Irreversibel : Penyebab utama adalah bakteri yang masuk ke pulpa melalui proses penjalaran karies gigi. Disamping itu juga disebabkan oleh ransangan kimia, termal dan mekanis. Gejala – gejala : Rasa sakit pada permulaan akan bertambah dengan ransangan : a. Perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin b. Ransangan manis atau asam c. Bila ada tekanan dari sisa makanan yang masuk dalam kavitas d. Rasa sakit juga bertambah bila penderita berbaring yang menyebakan kongesti pembuluh darah pulpa e. Rasa sakit biasanya berlangsung agak lama, walaupun penyebab telah dihilangkan tanpa iritasi kadang-kadang dapat terjadi rasa sakit spontan. f. Rasa sakit yang dikeluhkan pasien adalah rasa s akit yang menusuk, tajam atau menyentak – nyentak yang pada umumnya parah. Pemeriksaan Klinis : a. Secara klinis dapat terlihat karies yang dalam dan sudah meluas sampai ke jaringan pulpa atau ada karies dibawah suatu tumpatan lama b. Pulpa mungkin sudah terbuka c. Adanya karies pada permukaan aproksimal/ karies sekunder yang sangat mendekati pulpa, yang mungkin tidak terlihat oleh mata hanya dapat diketahui melalui radiografi d. Pemeriksaan termal : dingin lebih sensitive sedangkan tes termal panas tidak begitu sensitive e. Perkusi, palpasi dan mobilitas tes normal. Diagnose Banding :
Harus dibedakan antara pulpitis reversible dan pulpitis irreversible. Pada pulpitis irreversible asimptomatik pulpa yang terbuka terasa sedikit sakit atau tidak ada rasa sakit kecuali bila makanan masuk kedalam kavitas. Dengan Vitalitester/EPT diperlukan arus yang lebih besar untuk mendapatkan reaksi dibandingkan gigi normal. Pada pulpitis akut supuratif, tes termal panas memberikan reaksi yang sangat sakit, sedangkan tes dingin mengurangi rasa sakit. Pulpitis irreversible gejalanya seperti pada abses alveolar akut. Perbedaannya adalah pada abses alveolar akut ada pembengkakan, palpasi dan perkusi sakit dan mobilitas gigi serta tes vitalitas pulpa tidak bereaksi. 2) Pulpitis Irreversibel kronis (PIK) Pulpitis irreversible kronis terbagi atas : a) PIK Asimptomatik Dengan Terbukanya Pulpa (Pulpitis Ulseratif Kronis) Pulpitis irreversible akut karena reaksi inflamasi dapat menghasilkan mikroabses. Merupakan peradangan akut dari jaringan pulpa yang sangat nyeri dan disertai pembentukan mikroabses. Secara mikroskopis terlihat pulpa terbuka dan terlihat daerah abses atau suatu daerah nekrotik. Pulpa berusaha melindungi diri dan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan fibrosa. Bila hal ini terjadi dibawah tumpatan atau karies lama, perasaan nyeri jadi sangat hebat dan secara histologist dijumpai mikroorganisme bersama-sama limfosit, sel plasma dan makrofag ((Pulpitis Akut Supuratif) Bila proses karies berlanjut dan menembus pulpa maka akan terlihat suatu daerah ulserasi atau pulpitis ulseratif kronis. Disini terjadi pembentukan ulkus pada permukaan jaringan pulpa disekitar daerah perforasi. Keadaan ini biasanya terjadi pada orang yang masih muda usia karena daya tahan tubuh masih baik( Pulpitis Ulseratif Kronis ). Rasa sakit tidak begitu hebat walaupun pulpa terbuka, kadang-kadang tidak terasa kecuali bila ada makanan yang masuk ke dalam kavitas / melalui tumpatan yang bocor. Walaupun demikian rasa sakitnya tidaklah begitu hebat, hal ini disebabkan karena jaringan saraf pada bagian permukaan telah mengalami degenerasi (massa mengapur). Diagnose : a. pada radigraf dapat terlihat adanya perforasi dari kamar pulpa (pulpa telah terbuka) dan disertai dengan adanya karies yang besar dan dalam atau adanya suatu karies besaryang meluas dibawah suatu tumpatan lama. b. pemeriksaan dengan EPT memerlukan arus yang lebih banyak dari pada gigi normal
c. pemeriksaan sondasi, pada permulaan biasanya tidak ada reaksi a pa-apa, tetapi bila disentuh lebih dalam akan terasa sakit dan dapat terjadi perdarahan. Pada waktu membersihkan kavitas/ membuang jaringan yang rusak / membuang tumpatan amalgam, terlihat lapisan keabu-abuan pada daerah perforasi disekitar jaringan pulpa yang rusak dan disekeliling dentin. Juga ditemukan sisa makanan, degenerasi dari sel-sel leukosit, mikroorganisme dan sel-sel darah. Permukaan dari jaringan pulpa mengalami erosi. Bau busuk sering sekali terdapat pada daerah ini. Pulpitis Hiperplastik Kronik (polip pulpa)
Pulpitis hiperplastik kronis atau polip pulpa adalah hasil peradangan jaringan pulpa yang terbuka (pada orang usia muda) yang ditandai pembentukan jaringan granulasi, kadang-kadang tertutup oleh epithelium dan disebabkan karena iritasi tingkat rendah yang berlangsung lama. Penyebab / etiologi : 1. Perforasi dari jaringan pulpa yang disebabkan oleh karena karies yang dalam dan besar, biasanya pada anak-anak dimana resiten ja ringan pulpa cukup besar dan adanya ransangan yang ringan yang berlangsung lama. 2. Iritasi mekanis seperti pengunyahan dan infeksi bakteri sering memperbesar ransangan, tetapi karena virulensi bakteri rendah dan adanya data tahan penderita yang tinggi maka terjadi jaringan granulasi. Gejala – gejala : Pada umumnya tidak memberikan gejala – gejala rasa sakit yag jelas kecuali jika waktu makan, ada makanan yang tertekan masuk kedalam kavitas maka akan timbul rasa sakit dan dapat pula terjadi pendarahan pada jaringan granulasi, karena pada jaringan tersebut juga terjadi pertumbuhan pembuluh darah. Diagnose : Polip pulpa pada umumnya terlihat hanya pada gigi orang usia muda (anak-anak). Secara klinis akan terlihat : 1. jaringan yang menonjol. Adanya pulpa yang merah yang mengisi hampir semua pulp chamber (kavitas) atau bahkan keluar dari kavitas. 2. pada permulaan polip pulpa hanya sebesar jarum pentul tetapi lama kelamaan akan membesar sehingga menggangu pengunyahan makanan atau waktu menutup mulut. 3. kurang sensitive bila dibandingkan dengan jaringan pulpa yang normal, tetapi lebih sensitive dari gingival
4. secara praktis tidak sakit bila dipotong, tetapi akan menyalurkan tekanan ke ujung apical dari pulpa sehingga ini menyebabkan rasa sakit 5. cenderung untuk mudah berdarah, karena penuh dengan pembuluh darah yang halus 6. jika jaringan hiperplastik pulpa meluas keluar dari kavitas, maka akan tampak seperti jaringan gingival yang tumbuh kedalam kavitas 7. biasanya banyak karang gigi disekitar daerah tersebut 8. dengan radiograf akan terlihat gigi dengan kavitas yang besar dan luas yang telah menembus kedalam ruang pulpa 9. tes termal (panas/dingin) terasa lemah/tidak ada reaksi sama sekali tetapi pada ransangan yang ekstrim misalnya chlorethyl maka timbul reaksi positif 10. dengan sonde tidak bereaksi, dengan jarum mi ller yang dimasukkan kedalam pulpa, terasa sakit 11. pemeriksaan menggunakan EPT perlu arus yang lebih banyak daripada gigi yang normal untuk menimbulkan respons Diagnosis banding : Pulpa polip 1. warna lebih merah 2. permukaan kasar 3. Mudah berdarah 4. tangkai polip terdapat didalam pulpa Radiograf terjadi perforasi atap pulpa
Gingival polip 1. warna seperti gingival 2. permukaan halus 3. tidak mudah berdarah 4. tangkai berhubungan atau berasal dari gingival 5. radiograf biasanya terdapat karies besar dibagian aproksimal
Prognosis : Prognosis bagi pulpa tidak baik. Prognosis gigi baik apabila telah dilakukan perawatan endodontic dan restorasi yang baik. Pengobatan : Dilakukan pembuangan (eksisi) dari polip tersebut dibawah local anastesi. Sesuadah polip pulpa dibuang dengan periodontal kuret/pisau maka pe rdarahan yang terjadi dihentikan dengan tekanan. Kemudian kavitas dibersihkan dan dikeringkan, jaringan pulpa yang tertinggal diberi dressing formokresol yang diteteskan pada cotton pellet (obat tsb harus berkontak dengan jaringa pulpa), kemudian kavitas ditutup dengan tumpatan sementara. Pada kunjungan berikutnya 2-3 hari dilakukan vital pulpektomi (ekstirpasi pulpa) pada jaringan pulpa. Jika waktu memungkinkan seluruh prosedur pulpektomi dilakuka dalam satu kunjungan. Resorpsi internal :
Resorpsi interna atau pink spot adalah suatu proses idiopatik progresif resorptif yang lambat atau cepat yang terjadi pada dentin kamar pulpa atau saluran akar. Resorpsi interna dapat terjadi lambat atau bertahun-tahun, tetapi dapat juga cepat sehingga menyebabkan perforasi pada gigi dalam beberapa bulan saja. Penyebab : Penyebab tidak diketahui, tetapi biasanya penderita pernah mengalami trauma pada masa lalu. Resorpsi internal biasanya banyak terjadi pada gigi anterior, yang merupakan aktivitas osteklastik. Cirri proses resorpsi ini adalah ditandai dengan adanya lakuna (ruang kosong) yang mungkin terisi oleh j aringan osteoid sebagai usaha perbaikan terhadap proses resorpsi tersebut. Gejala – gejala : Tidak ada keluhan, biasanya diketahui/ diketemukan secara kebetulan pada waktu membuat radiografik. Pada pemeriksaan objektif akan terlihat giginya normal, kecuali bila resorpsi internal ini mengenai korona gigi, maka korona berwarna merah jambu yang disebut “pink spot”. Diagnosis : Proses dapat berjalan lambat, progresif, berhenti dan mulai lagi, yang berjalan sampai 2 tahun. Diagnosis dapat ditegakkan : a. pemeriksaan radiografik biasanya menunjukkan perubahan pada dinding saluran akar atau kamar pulpa dengan daerah radiolusen bulat atau ovoid b. secara visual gigi kelihatan normal c. pemeriksaan dengan EPT hamper tidak bereaksi d. tes termal tidak memberikan reaksi pengobatan : Bila resorpsi internal ditemukan pada tahap permulaan maka dapat dilakukan perawatan yaitu jaringan pulpa diekstirpasi maka proses resorpsi internal dapat dihentikan dan gigi tidak perlu dicabut. Tetapi bila sudah terjadi perforasi pada dentin, email atau sementum perlu usaha perawatan yang teliti/khusus, misalnya apeks reseksi dengan melakukan pengisisan secara retrograde. Dapat juga dengan memberikan pasta Ca(OH)2 da creasatin untuk menutup saluran akar. Prosedur ini diulang setiap bulan seperti perawatan apeksifikasi. Jika perdarahan sudah benar-benar dapat dihentikan, saluran akar ditutup dengan guta perca yang dipanaskan untuk mengisi daerah yang terkena resorpsi internal. II.
DEGENERASI PULPA Secara klinis degenerasi pulpa jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada orang-orang yang telah lanjut usia atau pada gigi – gigi yang telah mengalami pergeseran letak, misalya :
a. oklusi yang berubah akibat traumatic oklusi b. pergeseran gigi akibat dari penyakit periodontal yag kronis c. karena iritasi yang berlangsung lama dan terus menerus Degenerasi pulpa dapat juga ditemukan pada orang-orang yang lebih muda karena adanya iritasi yang lama dan kronis, misalnya pada degenerasi kals ium. Degenerasi pulpa tidak disertai infeksi atau karies dari gigi, meskipun pada gigi tersebut ada karies atau tumpatan. Secara klinis gigi kelihatan normal, tidak ada perubahan warna. Penderita tidak mempunyai keluhan-keluhan terhadap giginya, tidak ditemukan kelainan klinis. Pulpa gigi dapat elektrik, tetapi apabila gigi telah mengalami de generasi yang total misalnya gigi mengalami trauma atau infeksi, baru gigi tersebut berubah warna atau gigi tidak bereaksi lagi terhadap ransangan (stimuli). A.
DEGENERASI KALSITIK Pada degenerasi ini sebagian dari jaringan akan diganti dengan bahan yang mengalami perkapuran misalnya pulpstone atau denticle. Pulpstone atau denticle dapat terjadi pada ruang pulpa atau saluran akar, t etapi yang paling sering adalah pada ruang pulpa. Pada umunya terjadi pada gigi-gigi orang dewasa/tua. Material kalsitik ini mempunyai struktur yang berlapis-lapis seperti kulit bawang dan tidak melekat pada badan pulpa. Di klinik biasanya kita mengetahui adanya degenerasi pada waktuperawatan saluran akarnya buntu. B.
DEGENERASI FIBRUS Degenerasi fibrus ditandai dengan terjadinya penggantian ellemen seluler oleh jaringan penghubung fibrus. Penyakit ini tidak menimbulkan gejala khusus untuk membantu diagnosis klinis. C.
DEGENERASI ATROFIK Degenerasi atrofik adalah tipe degenerasi yang dijumpai pada orang lanjut usia (dewasa) dimana terdapat beberapa stellate cells (sel bintang) dan adanya penigkatan cairan intraseluler dalam ruang pulpa. Sensitivitas jaringan pulpa menurun bila dibandingkan dengan jaringan pulpa yang normal. III. NEKROSIS PULPA Nekrosis adalah suatu bentuk kematian jaringan pulpa dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung dari sebagian pulpa atau s eluruhnya yang terkena. Nekrosis terjadi merupakan akibat dari iflamasi kecuali kalau diikuti oleh trauma mekanis maka dengan cepat jaringan pulpa akan rusak sebelum inflamasi terjadi.
Nekrosis ada 2 tipe yaitu : 1. nekrosis koagulasi Yaitu bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau jaringan berubah menjadi padat. Pengejuan (caseation) adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi
yang jaringan nya berubah menjadi masa masa seperti keju yang terdiri dari protein yang mengental, lemak dan air. 2.
Nekrosis likuefaksi Pada nekrosis likuefaksi ini terjadi perubahan jari ngan pulpa kedalam masa yang lunak atau cair oleh enzim proteolitik. Hasil akhir dari dekomposisi pulpa adalah HGS, protein, ammonia, substansi lemak, air dan karbondioksida. Hasil lanjutan seperti indol, skatol,putresin dan kadar verin menimbulkan bau tidak enak yang keluar dari saluran akar. Keadaan demikian disebut gangrene pulpa, yaitu ematian jaringan pulpa gigi dalam keadaan membusuk oleh karena sudah adanya invasi dari bakteri-bakteri. Gejala-gejala nekrosis pulpa : 1. gigi dengan nekrosis pulpa pada umunya tidak memberikan keluhan 2. biasanya ditandai dengan : a) perubahan warna gigi, mula2 kelihatan perubahan translusensi gigi tsb, kemudian berubah warna dari keabu-abuan sampai kecoklat-coklatan. b) pada waktu preparasi kavitas tidak terasa apa-apa , sehigga sampai kamar pulpa tertembus dan biasanya disertai dengan bau busuk 3. gigi dapat terasa sakit bila minum ait hangat/panas, karena ada ekspansi dari gas dalam ruang pulpa /saluran akar yang menyebabkan tekanan pada ujung saraf sensoris dari jaringan vital didekatnya Diagnose : 1. pemeriksaan dengan radiograf terlihat kavitas yang besar atau tumpatan yang besar. Adanya saluran akar yang terluka dan penebalan dari jaringan periodonsium 2. dalam beberapa kasus kadang-kadang tidak disertai kavitas / penumpatan yang besar, tetapi terdapat nya nekrosis karena trauma 3. kadang-kadang proses kematian jaringan pulpa berlangsung sangat l ambat, tanpa menimbulkan gejal-gejala sehingga penderita tidak merasakan sakit apapun/ tidak merasakan sesuatu yang tidak enak 4. pada pemeriksaan termal terhadap dingin tidak memeberikan reaksi, tetapi terhadapa panas akan memberikan reaksi 5. pemeriksaan dengan EPT tidak memberikan respon Prognosis : Cukup baik untuk gigi jika dilakukan perawatan saluran akar yang baik. Perawatan : Perawatan saluran akar, jika nekrosis disertai lesi abses peripaikal terlebih dahulu harus ditrepanasi 3-5 hari, dan diberikan medikasi dengan antibiotic spectrum luas
IV. RENCANA PERAWATAN Rencana perawatan yang akan dilakukan tergantung pada diagnosis yang didapat. Berikut beberapa kemungkinan rencana perawatan dalam endodontic : 1) Pulp Capping (kaping pulpa) Pulp capping adalah suatu perlindungan terhadap pulpa sehat yang hamper tereksposure/ hamper terbuka atau tereksposure kecil, dengan aplikasi oabatobatan antiseptic atau sedative pulpa dapat sembuh kembali serta mendapatkan vitalitas dan fungsi yang normsl. Pulp capping terbagi atas 2 bagian, yaitu : - Indirect pulp capping’ - Direct pulp capping
Indirect Pulp Capping Indirect pulp capping adalah perawatan pada pulpa yang masih tertutup lapisan dentin tipis karena karies yang dalam. Pada teknik ini obat-obatan yang digunakan tidak berkontak langsung dengan pulpa. Penyebab terbukanya pulpa : 1. terlepasnya lapisan terbawah dari dentin karena proses karies atau dekalsifikasi. 2. kecerobohan sewaktu preparasi kavitas 3. tekanan yang terlalu keras pada dasar kavitas den gan menggunakan instrument 4. patahnya mahkota gii menyebabkan tanduk pulpa terbuka Tanda-tanda terbukanya pulpa : 1. pupa hamper terbuka terlihat dentin diatas pulpa transparan dan kemerahmerahan. 2. rasa berdenyut-denyut 3. kalau sudah terjadi lubang (pulp exposure ) meskipun kecil akan menimbulkan pedarahan secara merembes Indikasi pulp capping antara lain : 1. pulpa terbuka karena faktor ketidaksengajaan dan baru saja terjadi 2. pada perforasi pulpa yang relative kecil 3. lapisan dentin yang sagat tipis oleh karena suatu karies te tapi pulpa belum terbuka 4. GS yang mengalami perforasi karena suatu karies, gigi hamper tanggal dalam waktu dekat 5. OH baik tanpa adanya penyakit sistemik
Sedangkam kontra indikasi dari pulp capping adalah sebagai berikut: 1. gigi ortu dengan daya tahan tubuh yang rendah 2. OH pasien yang sangat jelek 3. OS dengan penyakit sisitemik aktif atau daya tahan tubuh lemah 4. bila di curigai telah terjadi infeksi pulpa 5. pulpa terbuka telah sangat besar/lama 6. gigi telah mengalami periodontitis(di sisni gigi telah mengalami gejala gejala patologis) Tahapan perawatan yang dilakukan adalah: Kunjungan pertama: 1. karies di buang dengan exkapator atau round bur,jaringan karies yang mengeras paling dalam jika tidak memungkinkan di angkat di biarkan 2. kavitas di sterilkan dengan antiseptic atau obat lain yang tidak caustic.hindari penggunaan alcohol,karna dapat memicu terjadinya dehidrasi cairan tubulus dentin 3. aplikasi preparat CA (OH)2,di atasnya di lapisi semen ZOE kemudian tutup dengan tambalan sementara 4. perawatan di lanjutkan 1-2 minggu kemudian. Pada kunjungan kedua: Apabila tidak ada keluhan,di lakukan penambalan tetap Direct pulp capping Indikasinya: 1. terbukanya pulpa karna faktor iatrogenic/faktor ketidaksengajaan,pulpa terbuka sebesar PIN POINT 2. fraktur mahkota,dimana salah satu tanduk pulpa terbuka tidak lebih dari 2 jam 3. pulpa terbuka pada gigi dengan apek yang masih terbuka lebar 4. gigi permanen masih muda,sehingga daya preparasinya masih baik Prosedur Direct pulp capping Kunjungan pertama: 1. dilakukan pemasangan rubber dam/cotton roluntuk mencegah kontraminasi saliva 2. karies di buang dengan bur atau excavator steril 3. kavitas di bersihkan dengan larutan antiseptic 4. bagian pulpa yang terbuka di tutup dengan cotton pellet yang sudah di basahi dengan eugenol.sebaiknya hindari desinfektan yang kausik seperti fenol,kresol dan alkohal 5. kalau ada pendarahan atau rasa sakit/control dengan cotton pelletdan adr enalin atau larutan H2O2
6. di atas pulpa yang masih terbuka,aplikasikan preparat Ca(OH)2 tanpa tekanan dengan semen stopper.kelebihan obat di buang dengan exskavator kecil steril. 7. di atasnya di aplikasikan ZOE di atasnya semen fosfat kemudian lakukan tambalan sementara Pada kunjungan kedua Setelah 8-10 hari,kalau tidak ada keluhan dengan kata lain gigi bereaksi normal lakukan prnambalan permanen V.PULPOTOMI
Menurut GROSSMAN pulpotomi adalah pemotongan atau pengambilan jaringan pulpa vital pada bagian koronal gigi yang tidak mengalami infeksi sedangkan menurut SOMMER pulpotomi adalah perawatan gigi yang dilakukan dengan cara pengambilan jaringan pulpa pada korona gigi dan melinungi vitalitas jarngan pulpa gigiyang tertinggal di dalam saluran akar Tujuan dari pulpotomi antara lain: 1. mempertahankan pulpa saluran akar tetap vital 2. pulpa yang terbuka akan tertutup dengan pembentukan dentimal bright ebagai pelindung pulpa Indikasi dar pulpotomi antaralain: 1. gigi dewasa muda dengan apek belum terbentuk sempurna 2. fraktur mahkota gigi anterior dengan pulpa terbuka (mesial/distal) 3. gigi dengan pembungan semua jaringan karies justru akan membahayakan terbuknya pulapa 4. gigi anterior dengan akar dilaserasi 5. gigi tanpa infeksi,hiperemi persisten,pulpitis ringan 6. pulpitis yang hannya terjadi di permukaan saja Sedangkan kontra indikasi pulpotomi meliputi 1. kasusu yang menunjukkan pulpitis berat 2. gigi dengan pulpa yang telah terinfeksi sampai ke foramen apical Prosedur perawatan pulpotomi
RO foto,kemudian lakukan tes vitalitas 1. bila tes vitalitas normal,lakukan infiltrasi anastesi 2. isolasi daerah kerja 3. sterilisasi daerah dengan antiseptic (cresatin)
SELEKSI KASUS
Seleksi kasus unruk perawatan saluran akar telah dikemukakan oleh sejumlah penulis diantaranya : black,Coolidge,grossman, jesper serta Vaughan dan Webster Coodlidge telah mencatat 2 faktor yang harus dipertimbangkan oleh dokter gigi dalam memutuskan apakah perawatan saluran akar dilakukan atau tidak , yaitu: 1. Penilaian pasien terhadap giginya dalam lengkukan gigin atau gigi tersebut masikah di perlukan sebagai penyangga untuk gigi tiruan 2. Kemampuan seorang dokter gigi melakukan perawatan saluran akar Dalam melakukan perawatan saluran akar ada tiga factor yang mempengaruhi keputusan apakah perawatan salura akar dilakukan atau tidak yaitu: 1. Daya tahan tubuh pasien secara umum 2. Tingkat keterlibatan jaringan periapikal 3. Pencapaian daerah periapikal melalui saluran akar. Disamping melakukan perawatan saluran akar, perawatan endodontic juga merupakan suatu perawatan yang dilakukan untuk mempertahankan jarigan pulpa, sehingga gigi dapat berfungsi sepertisemula. Dalam pengertiannyam perawatan endodontic ini meliputi perawatan jarigan pulpa dan jaringan periapikal dari gigi yang akan dipertahankan.sebelum melakukan perawatan endodontic, seseorang operator terlebih dahulu harus mengetahui dan memperhatikan factor yang menentukan dalam pemilihan kasus perawatan endodontic. Hal-hal yang harus diperhatikan: RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup perawatan endodontic secara garis besar dapat dibagi dal am dua bagia yaitu:perawatan endodontic konvensiolan dan endodontic bedah INDIKASI DAN KONTRA INDIKASI PERAWATAN ENDODONTI Indikasi:
Terutama untuk gigi nonvital harus diperiksa dengan cermat dan keputusan untuk merawatnya harus didasarkan pada pertanyaan berikut: 1. Apakah gigi itu diperlukan atau penting dipertahankan ? apakah gigi itu akan dijadikan gigi penyangga dari suatu gigi tiruan? 2. Apakah gigi masih dapat diselamatkan atau apakah kerusakannya sudah demikian parah sehingga tidak mungkin direstorasi lagi? 3. Apakah gigi itu penting untuk estetika atau pesien lebih menginginkan suatu pencabutan? 4. Apakah kerusakan gigi telah menghambat kejarigan periodontal yang membuat gigi lebih cepat tanggal? 5. Apakah dokter gigi sanggup, melakukan perawatan atau kemampuannya sangat terbatas, sehingga dia tidak mampu menjamin keberhasilan keperawatan ini? Dari semua hal diatas kemampuan dokter gigi untuk melakukan perawatan endodontic adalah lebih bermakna karena ia langsung berhadapan dengan pasiennya. Kontra Indikasi
Kontra indikasi untuk perawatan saluran akar pada umumnya tergantung pada: -
Status pasien alasan dental alasan local keadaan pasien yang mempengaruhi penilaian indikasi atau kontra indikasi perawatan endodontic adalah:
Umur Pasien anak-anak masih mempunyai problem tingkah laku, tetapi bila pada indikasi perawatan endodontic ada kerjasama yang baik, maka perawatan ini dapat berhasil dengan baik . pasien yang lebih tua umumnya lebih mudah untu dirawat Kesehatan umum pasien Didalam literature sering dikemukakan bahwa kesehatab yang buruk merupakan kontra indikasi perawatan endodontic . tetapi pada kenyataan, perawatan saluran akar lebih sering dipilih dibandingkan pencanutan untu pasien seperti ini. Beberapa penyakit kronis haruslah diperhatikan untuk menetapkan indikasi atau kontra indikasi perawatan endodontic,misalnya :penyakit jantung, diabetes dan lain sebagainya Keadaan ekonomi Tentunya perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan pada pasien yang tidak sanggup membayar biaya perawatan.
KEADAAN PENDERITA YANG DAPAT MEMPENGARUHI PEMILIHAN KASUS PERAWATAN ENDODONTI
Keadaan penderita dibawah ini dapat mempengaruhi pemilihan kasus perawatan endodontic, antara lain yaitu: -
-
-
-
-
Keadaan Umum Penyakit sistemik akan mempengaruhi perawatan endodontic. Dalam hal ini perlu dilakukan kerjasama antara seorang dokter gigi dan internis, agar perawatan endodontic dapat berhasil dengan baik. Adanya penyakit seperti: kardiovaskular,hipertensi , diabetes,hemofili,hepatitis serta neoplasia harus diperhatikan dalam pemberian permedikasi, gologan obat-obatan apa saja yang merupakan indikasi dan kontra indikasi . juga dengan keadaan penderita seperti diatas akan menyebabkanm kerjasama yang kurang antara penderita dan dokter giginya, disebabkan kemungkinan penderita tidak dapat untuk kunjugan berikutnya. Jadi benar-benar harus di pikirkan apakah perlu keadaan umumnya dipulihkan dahulu, baru dilakukan perawatan endodontic, atau penderita di rawat di rumah sakit sehingga perawatan penyakit sistemik dan perawatan endodontic dapat dilakukan bersamasama Keadaan Lokal Untuk menentukan keadaan gigi dan jarigan sekitarnya dilakukan foto roentgen. Keadaan local yang harus dipertimbangkan antara lain: Apakah gigi itu harus di pertahankan untuk memperbaiki keadaan mulut penderita Misalnya: 1. Molar ketiga atas dengan karies yang luas tidak ada antagonis keadaan seperti ini menyukarkan penderita untuk membersihkan gigi tersebut dan kalaupun dilakukan perawatan akan sulit. 2. Gigi di luar lengkugan gigi, juga harus dipertimbangkan apakah gigi tersebut perlu untuk perawatan endodontic. 3. Gigi yang perlu diperlukan sebagai pilar suatu jembatan harus dipertahankan dengan mengadakan perawatan saluran akar. 4. Gigi dengan karies yang jauh di bawah gingival harus dipertimbangkan karena selain menyulitkan perawatan juga harus di pikirkan restorasi yang akan dibuat, karena gigi seperti ini tidak menjamin keberhasilan perawatan. Keadaan Mulut Penderita Kebersihan mulut penderita harus menjadi bahan pertimbagan apakah perawatan endodontic yang kita lakukan akan berhasil dengan baik. Keadan kebersihan mulut yang jelek dapat mempengaruhi penyembuhan periapikal dengan adanya hubugan yang terbuka dengan rongga mulut, karena mulut yang jelek dapat menimbulkan saku. Keadaan Mahkota Gigi Kerusakan mahkota gigi yang luas dapat menimbulkan problem dalam perawatan untuk menjamin aseptis/ tidaknya pekerjaan yang kita lakukan. Tergantung dari kerusakan mahhkota gigi, kita mungkin memerlukan dinding mahkota buatan. Keadaan saluran akar
-
-
-
-
-
-
Perhatikan keadaan saluran akar yang akan dirawat untuk menentukan perawatan apa yang nantinya akan dilakukan Saluran akar dengan foramen apical yang terbuka, mungkin harus dilakukan perawatan apeksifikasi untuk penutupan foramen apical agar perawatan salugan akar berikutnya dapat dilakukan dengan baik Keadaan akar Keadaan akar yang mengalami fraktur atau adanya resorpsi eksternal harus benar benar diperhatikan, apakah perawatan yang kita lakukan nantinya akan dapat menjamin keberhasilan perawatan tersebut Keadaan Jaringan Periapikal Perawatan saluran akar pada gigi-gigi yang mengalami kelainan jarigan periapikal seperti adanya granuloma atau kista harus dipikirkan apakah dengan perawatan saluran akar secara konvensional yang disertai instrument yang berlebih (over insstrumen) dapat mengeliminasi kelainan tersebut. Tetapi dalam hal ini harus di pertimbangkan juga besar kecilnya kelainan jaringan periapikal tersebut. Bila dengan perawatan konvensional diragukan keberhasilanya , pertimbangkan perawatan endodontic bedah seperti apeks reseksi Keadaan jaringan periodontal Prognosa perawatan saluran akar tergantung pada keadaan jarigan periodontal gigi yang dirawat. Seperti saku yang dalam menyebabkan hubugan terbuka dengan jaringan periapikal akan menyulitkan penyembuhan. Karena itu perlu adanya kerja sama dengan periodonti yang mengkoreksi kelainan periodontal tersebut. Keadaan prosesus Alveolaris Kelainan yang melibatkan setengah dari panjang akar harus dipertimbangkan apakah gigi perlu dipertimbangkan atau tidak. Pada keadaan resorpsi prosesus alveolaris masih dapat dikoreksi tanpa membahayakan tulang pendukung yang tinggak, perawatan dapat dilakukan jika penderita menginginkan giginya dipertahankan. Sosio ekonomi Keadaan sesial penderita harus mendapat perhatian, karena perawatan saluran akar memerlukan biaya yang cukup tinggi. Apa lagi bila restorasi setelah perawatan dilakukan bukanlah restorasi yang murah.peneragan kepada penderita perlu dilakukan dan jika penderita bersedia , dapat dirujuk ke balai pengobatan gigi kadang-kadang dijumpai fasilitas yang lebih lengkap dengan biaya yang lebih murah. Dilain pihak kesanggupan penderita untuk datang berulang kali masih diragukan , terutama bagi penderita dengan taraf pendidikan yang rendah. Kooperasi penderita Perawatan saluran akar biasanya tidak dapat dilakukan dalam satu kunjugan saja untuk ini diperlukan kerjasama yang baik dengan penderita. Banyak penderita yang belum mengetahui akibat pencabutan gigi yang sembarang. Sering penerita datang untuk mencabut giginya , padahal gigi tersebut masih dapat dipertahankan . sebaliknya ada pula penderita yang sangat takut giginya dicabut, walaupun gigi tersebut tidak berguna lagi untuk dipertahankan. Dua gologan penderita ini akan berbeda kooperasinya jika suatu perawatan dilakukan.
