HEPATITIS B dan HEPATITIS C pada IBU HAMIL I.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit hepatitis B memiliki persebaran di seluruh negara di dunia. Diperkirakan lebih dari 2 milyar orang di seluruh dunia telah terinfeksi hepatitis B virus virus (HBV). Sebanyak 360 juta diantaranya terinfeksi kronis dan memiliki risiko penyakit yang serius serta kematian, oleh karena sirosis dan kanker hepatoseluler (WHO,2009). Di daerah endemis tinggi, penyebaran HBV terutama dari ibu ke anak saat kelahiran, dari satu orang ke orang yang lain pada awal masa kanak-kanak. Transmisi perinatal maupun pada masa awal kanak-kanak menyebabkan lebih dari sepertiga infeksi kronis pada daerah endemis rendah (de la Hoz et al , 2008). Prevalensi global dari infeksi hepatitis C virus (HCV) virus (HCV) adalah 2 – 2 – 3 3 %, dengan 130170 juta orang positif HCV, kebanyakan dari mereka terinfeksi secara kronis. Rute transmisi utama yang dapat menyebabkan infeksi HCV para ibu hamil adalah penggunaan obat intravena, sementara itu transfusi darah juga berperan menjadi faktor risiko (Floreani A, 2013). II.
ETIOLOGI
Hepatitis B virus virus (HBV) merupakan penyebab Hepatitis B, yang dapat menular melaui cairan tubuh seperti darah, cairan semen serta sekret vagina (Navabakhsh B et al , 2011). Sedangkan Hepatitis C disebabkan oleh Hepatitis oleh Hepatitis C virus (HCV). virus (HCV). HCV termasuk ke dalam family Flaviviridae dan merupakan salah satu penyebab penyakit hepar (Munir S et al , 2010). III.
PATOGENESIS
Transmisi dari ibu hamil yang terinfeksi kepada keturunannya disebut sebagai infeksi perinatal. Secara definisi, periode perinatal berlangsung b erlangsung dari 28 minggu masa kehamilan k ehamilan hingga 28 hari setelah melahirkan. Oleh karena itu, istilah transmisi perinatal tidak mencakup infeksi yang terjadi sebelum maupun setelah periode tersebut, sehingga dapat diganti menjadi istilah “mother “mother to child transmission” transmission” (MTCT) (MTCT) (Navabakhsh B et al , 2011). Secara teoritis, terdapat tiga rute transmisi HBV dari ibu yang terinfeksi kepada bayinya, yakni : transmisi prenatal yakni melalui plasenta di dalam rahim, transmisi natal selama kelahiran, transmisi postnatal melalui air susu ibu (ASI) (Navabakhsh B et al , 2011). 1
Transmisi Pre-natal Mekanisme pasti transmisi HBV perinatal belum dapat dijelaskan namun beberapa kemungkinan menjadi hipotesis seperti : o
Kebocoran di sawar plasenta Kebocoran transplasenta dari darah yang mengndung HBeAg positif, yang disebabkan oleh kontraksi rahim selama kehamilan dan kerusakan
sawar
plasenta,
merupakan
rute
transmisi
yang
menyebabkan infeksi HBV intrauterine. o
Infeksi transplasental
o
Adanya HBV DNA di oosit dari wanita yang terinfeksi dan sperma dari laki-laki yang terinfeksi, sehingga memungkinkan janin telah terinfeksi dari sejak konsepsi.
o
Kemungkinan lain dari transmisi intrauterine bukan dari darah ibu, tetapi dari secret vagina yang mengandung virus dan menyebar secara asenden.
Transmisi Natal Transmisi HBV ke bayi saat kelahiran dipercaya merupakan hasil dari terpapar secret serviks serta darah sewaktu persalinan.
Transmisi Post-natal Walaupun HBV DNA ada di dalam ASI, memberi bayi ASI tidak menambah risiko transmisi oleh karena pemberian imunoprofilaksis saat kelahiran dan dilanjutkan sesuai jadwal. Tidak ada penundaan untuk memberikan ASI hingga anak menerima semua dosis vaksin HBV. Pemberian ASI tidak memiliki pengaruh negative pada respon imun terhadap vaksin HBV. Ingatkan ibu untuk mencegah terjadinya luka dan perdarahan pada putting susu saat menyusui, karena transmisi utama HBV adalah melaui rute darah ke darah (Navabakhsh B et al , 2011).
HCV juga memiliki transmisi yang sama dengan HBV yakni MTCT melalui beberapa rute, seperti transmisi melalui plasenta di dalam rahim dengan proses transitosis, infeksi pada trofoblast atau adanya kerusakan sawar plasenta (Prasad MR et al ,2013). Dengan 13
14
perkiraan 10 - 10 virion yang melalui sirkulasi plasenta, beberapa diantaranya masuk 2
ke dalam sirkulasi janin walaupun mekanisme masih belum dapat dijelaskan. Pada kasus transmisi intrapartum, dapat diperkirakan bahwa transmisi terjadi oleh karena kebocoran darah maternal ke dalam sirkulasi janin melalui plasenta saat persalinan atau melalui lesi kutan (Prasad MR et al ,2013). IV.
PENEGAKAN DIAGNOSIS A.
GEJALA KLINIS
Infeksi HBV dan HCV memiliki symptom yang sama, yakni dapat ikterik dan anikterik. Pasien dengan anikterik memiliki kecendrungan untuk menjadi hepatitis yang kronis. Selain itu dapat disertai dengan gejala prodormal seperti anoreksia, mual, muntah, low grade-fever , mialgia, fatigue, gangguan indera penciuman dan indera pengecap, dan nyeri pada kuadran kanan atas dan area epigastrik (Ho V et al , 2012) B.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Screening HCV serta HBV pada kehamilan dianjurkan untuk seluruh populasi tanpa memperhatikan faktor risiko. Pemeriksaan penunjang yang dipakai untuk menegakkan diagnosis diantaranya pemeriksaan serologis, pemeriksaan faal hepar (terkait kadar ALT) serta pemeriksaan darah lengkap terutama kadar trombosit (Bzowej NH, 2010). Pemeriksaan serologis terkait penegakan diagnosis infeksi HBV yang dilakukan pada pemeriksaan trimester pertama kehamilan yakni HBsAg, HBV DNA, HBsAb, HBcAb, HBeAg, serta HBeAb. Selain itu pada trimester pertama kehamilan juga dilakukan pemeriksaan penunjang terkait fungsi hepar, kadar trombosit dan INR (Bzowej NH, 2010). V.
PENATALAKSANAAN
Pemeriksaan rutin antepartum termasuk pemeriksaan terhadap adanya infeksi hepatitis B pada trimester pertama. Bila hasil negative, anaknya akan diberi vaksin saat lahir. Ibu tidak perlu divaksinasi selama kehamilan, walaupun tergolong aman, namun seorang ibu yang memiliki faktor risiko tinggi sebaiknya diberikan vaksinasi (Bzowej NH, 2010). Akan tetapi bila hasil positif terinfeksi HBV pada awal kehamilan, pemeriksaan untuk menentukan status HBV sebaiknya dilakukan, seperti pemeriksaan faal hepar, serologi HBV, dan kadar trombosit. Jika pasien memiliki HBV yang sangat aktif (kenaikan ALT secara signifikan dengan viral load yang tinggi), atau jika curiga adanya sirosis hepar (kadar trombosit rendah, atau pemeriksaan pencitraan sugestif), 3
terapi sebaiknya diberikan tanpa memperhatikan trimester. Akan tetapi, terapi tidak dianjurkan (penyakit inaktif dengan ALT rendah dan viral load rendah) lanjutkan surveilan, karena kehamilan dapat menyebabkan perkembangan hepatitis B, setelah kehamilan
maupun
beberapa
bulan
setelah
melahirkan
(Bzowej
NH,
2010).
Direkomendasikan untuk semua wanita agar telah melakukan pemeriksaan kuantitas viral load HBV DNA saat menjelang akhir trimester kedua (26-28 minggu kehamilan) sehingga keputusan akhir terhadap terapi dapat diambil segera. Pemeriksaan ini akan memberikan cukup waktu pada trimester ketiga untuk menurunkan viral load secara signifikan setelah terapi diinisiasi, sehingga menurunkan laju transmisi perinatal. Wanita 7
dengan viral load yang tinggi (>10 /ml) sebaiknya mempertimbangkan terapi pada awal trimester ketiga (28-30 minggu), setelah mendiskusikan manfaat dan risiko. Sekali dimulai, terapi dilanjutkan selama masa kehamilan dan dapat dihentikan setelah melahirkan. Keputusan untuk menghentikan terapi sering dipengaruhi oleh keinginan wanita tersebut untuk kehamilan berikutnya (Bzowej NH, 2010).
Gambar 1. Algoritma penatalaksanaan hepatitis B pada ibu hamil (Bzowej NH, 2010) 4
Manajemen wanita yang terinfeksi HCV
Semua wanita sebaiknya melakukan screening antenatal untuk HBsAg dan anti-HCV. HCV sebaiknya diperiksa terutama pada imigran dari negara berkembang, dan mereka yang memiliki faktor risiko tinggi (pasangan seksual lebih dari satu, pengguna obat intravena). Bila ibu hamil mengalami HCV/koinfeksi HIV sebaiknya diberi pilihan untuk dilakukan tindakan operasi cesar untuk mencegah transmisi HIV dan menghindari pemberian ASI. Terapi antiviral pada infeksi HCV kronis dikontraindikasikan pada kehamilan. Interferon pegilated dapat menyebabkan efek samping psikiatris pada ibu hamil. Ribavirin memiliki risiko teratogenik untuk 7 bulan setelah terapi (Floreani A, 2013) VI.
EDUKASI dan PENCEGAHAN
Untuk mencegah transmisi dari ibu ke anak (MTCT) maka direkomendasikan beberapa langkah pencegahan berikut (Navabakhsh B et al , 2011):
Screening HBsAg Semua ibu hamil (termasuk yang pernah diperiksa atau divaksinasi) sebaiknya diperiksa secara rutin untuk HBsAg selama kuncungan prenatal awal (dianjurkan pada trimester pertama) pada setiap kehamilan (Navabakhsh B et al , 2011).
Imunisasi bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif Semua bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif sebaiknya menerima vaksin HBV antigen tunggal dan HBIG (0.5 mL/kg) dalam 12 jam setelah kelahiran. Pemeriksaan untuk anti-HBs dan HBsAg sebaiknya dilakukan setelah menerima seri vaksin secara lengkap, pada usia 9-18 bulan. Bayi dengan HBsAg negative dan anti-HBs ≥ 10 mIU/mL telah terproteksi dan tidak memrlukan manajemen medis lebih lanjut. Sedangkan bayi dengan HBsAg negatif dan anti-HBs < 10 mIU/mL sebaiknya divaksin kembali dengan dosis seri kedua dan ketiga serta diperiksa kembali 102 bulan setelah dosis terakhir vaksin. Bayi dengan HBsAg positif sebaiknya di follow up dan diberikan terapi (Navabakhsh B et al , 2011).
5
Imunisasi bayi yang lahir dari ibu dengan status HBsAg tidak diketahui Ketika menunggu hasil test, semua bayi yang lahir dari ibu dengan status HBsAg tidak diketahui sebaiknya menerima vaksin HBV dosis pertama (tanpa HBIG) dalam 12 jam atau kurang setelah kelahiran. Bila ibu telah dinyatakan positif HBsAg, bayinya harus mendapatkan HBIG secepatnya tetapi tidak lebih dari 7 hari. dan pemberian vaksin harus lengkap sesuai jadwal yang telah ditentukan. Bila ibu dinyakatan HBsAg negatif maka bayi diberikan vaksin sesuai jadwal (Navabakhsh B et al , 2011).
VII.
KOMPLIKASI dan PROGNOSIS
Diperkirakan 1 juta orang per tahun secara global mati karena penyakit hepatitis B kronis. Pasien dengan HBeAg dan dengan HBV DNA yang tidak terdeteksi kembali, memiliki peningkatan hasil klinis, dengan karakteristik (Han YF et al , 2011) :
Penurunan laju progresi penyakit
Pemanjangan harapan hidup tanpa komplikasi
Penurunan laju hepatocellular carcinoma (HCC) dan sirosis
Peningkatan secara klinis dan biokimiawi setelah dekompensasi
6
DAFTAR PUSTAKA
Bzowej NH. Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis Rep 2010;9:197-204. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945465/ [accessed : November 6, 2014] de la Hoz F, Perez L, de Neira M et al . Eight years of hepatitis B vaccination in Colombia with a recombinant vaccine: factors influencing hepatitis B virus infection and effectiveness. International
Journal
of
Infectious
Diseases
2008,12:183 – 189.
Available
from:
http://www.researchgate.net/publication/5930561_Eight_years_of_hepatitis_B_vaccination_i n_Colombia_with_a_recombinant_vaccine_factors_influencing_hepatitis_B_virus_infection _and_effectiveness [accessed: November 6, 2014] Floreani A. Hepatitis C and pregnancy. World J Gastroenterol 2013; 19(40): 6714-6720 Available
from:
http://www.wjg-net.com/1007-9327/full/v19/i40/6714.htm
DOI:
http://dx.doi. org/10.3748/wjg.v19.i40.6714 [accessed : November 6, 2014] Han YF, Zhao J, Ma LY et al . Factors predicting occurrence and prognosis of hepatitis-B-virusrelated hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2011 October 14; 17(38): 42584270. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214700/ [accessed : November 7, 2014] Ho V, Ho W. Hepatitis B in Pregnancy: Specific Issues and Considerations. J Antivir Antiretrovir 2012, 4:3. Available from: http://omicsonline.org/hepatitis-b-in-pregnancyspecific-issues-and-considerations-jaa.1000046.pdf [accessed : November 7, 2014] Munir S, Saleem S, Idrees M et al . Hepatitis C Treatment: current and future perspectives. Virology Journal 2010;7:296. Available from: http://www.virologyj.com/content/pdf/1743422X-7-296.pdf [accessed : November 6, 2014] Navabakhsh B, Mehrabi N, Estakhri A, et al . Hepatitis B Virus Infection during Pregnancy: Transmission and Prevention. Middle East Journal of Digestive Diseases 2011;3(2). Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4154922/
[accessed
:
November 6, 2014]
7
Prasad MR, Honegger JR. Hepatitis C Virus in Pregnancy. Am J Perinatol 2013;30(2). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3862252/ [accessed : November 6, 2014] World Health Organization. Hepatitis B Vaccines. Weekly epidemiological record 2009;84:405420. Available from : http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf?ua=1 [accessed: November 6,2014]
8
