Diabetes Melitus Tipe 2 Pada Anak

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar B Beelakang

Pening Peningkat katan an obesit obesitas as pada anak dan remaja remaja juga juga disert disertai ai dengan dengan peningka peningkatan tan inside insiden n Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us Tipe Tipe 2 pada pada anak dan remaja. remaja. Sangat pentin penting g untuk untuk mencap mencapai ai dan mempertahan mempertahankan kan kontrol kontrol metabolik metabolik pada anak dan remaja remaja untuk mencegah peningkatan risiko komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler dan kurangnya kontrol glikemik pada saat dewasa.1 Manifestas Manifestasii klinis klinis Diabetes Diabetes Mellitus Tipe 2 heterogen heterogen di usia muda, dari gejalanya gejalanya minimal sampai dengan ketoasidosis diabetik. Peningkatan Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak dan remaja, remaja, telah sebanding dengan meningkatnya meningkatnya obesitas, obesitas, yang merupakan merupakan faktor  risiko utama yang mempengaruhi sensitivitas insulin. Faktor risiko tambahan termasuk ras, riwayat keluarga diabetes mellitus, ibu diabetes selama kehamilan, kelompok usia pubertas dan kondisi-kond kondisi-kondisi isi yang berhubungan berhubungan dengan resistensi resistensi insulin. Patofisio Patofisiologi logi Diabetes Diabetes Mellitus Mellitus Tipe 2 telah dipelajari dipelajari dan diterima diterima secara luas bahwa resistens resistensii insulin, insulin, penting untuk pengembangan klinis diabetes melitus di masa dewasa.2 Prev Preval alens ensii Diabe Diabete tess Mell Mellit itus us Tipe Tipe 2 pada pada anak anak dan rema remaja ja teru teruss menga mengala lami mi  peningkatan di seluruh dunia. Selama 3 dekade terakhir, Diabetes Mellitus Tipe 2 merupakan penyakit yang sebelumnya terbatas pada pasien dewasa, telah meningkat tajam  prevalensinya di kalangan anak dan remaja. Di Amerika Serikat, sekitar 1 dari 3 kasus baru diabetes diabetes melitus yang didiagnosis didiagnosis pada pasien pasien dengan usia kurang dari 18 tahun adalah Diabetes Mellitus Tipe 2. Masalah ini tidak terbatas di Amerika Serikat, tetapi juga terjadi secara internasional.3 Menurut data dari Pan-Birmingham Diabetes Advisory Group, kasus  pertama Diabetes Mellitus Tipe 2 anak di Eropa didiagnosis pada tahun 1993, dan sampai dengan tahun 2001, 17 pasien lain dilaporkan dengan 15 di antaranya berasal dari Asia Selatan. Dalam sebuah penelitian di Italia berdasarkan 710 anak dan remaja dengan obesitas asal Eropa, prevalensi Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah 0,1% dan gangguan toleransi glukosa (IGT) adalah 4,5%. Dalam studi lain di timur laut Hungaria, IGT ditemukan pada 18% dan Diabetes Mellitus Mellitus Tipe 2 di 1,1% dari anak-anak obesitas.4 1

Meningkatnya Meningkatnya Diabetes Mellitus Mellitus Tipe 2 anak dan remaja remaja menimbulkan menimbulkan tantangan kepada dokter untuk mengobati penyakit ini. Kebanyakan edukasi yang dirancang pada anak   penderita Diabetes Mellitus Tipe 1 yang menekankan pengobatan insulin dan pemantauan glukosa, tidak selalu sesuai untuk anak-anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2. Kebanyakan obat obat yang yang digunak digunakan an untuk untuk Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us Tipe Tipe 2 telah telah diuji diuji untuk untuk keaman keamanan an dan keampuhan keampuhan hanya pada individu individu dengan usia lebih dari 18 tahun, dan ada sedikit sedikit bukti ilmiah untuk optimalnya pengelolaan anak-anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2.3 Bebera Beberapa pa negara negara di Asia Asia tidak tidak memili memiliki ki data data lengkap lengkap penderi penderita ta diabet diabetes. es. Di Indonesia, data yang tersedia menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di daerah perkotaan Jakarta meningkat dari 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1995.5 Sampai saat ini, obat anti diabetik oral yang sudah disetujui penggunaannya pada anak oleh Food oleh Food and   Drug Administration (FDA) hanya metformin. metformin. Sedangkan Sedangkan obat anti diabetik diabetik oral golongan lain masih dalam perdebatan. Secara umum, mekanisme kerja obat-obat tersebut dalam mengont mengontrol rol kadar kadar gula gula darah darah yaitu yaitu dengan dengan mening meningkat katkan kan sekres sekresii insuli insulin n sepert sepertii obat golongan sulfonylurea, menurunkan resistensi insulin seperti obat golongan biguanid dan menurunkan absorpsi glukosa postprandial  glukosa postprandial seperti seperti obat golongan inhibitor alfa-glucosidase inhibitor alfa-glucosidase.. Keberhasilan terapi dinilai berdasarkan kadar glukosa darah, kadar HbA1c, dan sindrom metabo metabolik lik yang yang menyer menyertai tainya nya sepert sepertii obesita obesitas, s, hipert hipertens ensii dan hiperl hiperlipi ipidem demia. ia. Selain Selain mengontrol kadar gula darah, tata laksana Diabetes Mellitus Tipe 2 juga meliputi modifikasi gaya gaya hidup hidup dan mengat mengatasi asi gejala gejala sindro sindrom m metabo metabolik lik yang yang menyer menyertai tainya. nya. Tujuan Tujuan terapi terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 secara keseluruhan adalah tercapainya kadar glukosa darah yang normal, normal, penurunan penurunan berat badan pada pasien obesitas, obesitas, pengendalian pengendalian faktor-faktor  faktor-faktor comorbid  comorbid  seperti hipertensi, dislipidemia, nefropati, dan steatosis hepatik ( fatty  fatty liver ). ).6

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan penulisan referat referat ini adalah untuk mempelajari mempelajari dan mengetahui mengetahui definisi, epidem epidemiol iologi ogi,, etiolo etiologi, gi, patofi patofisio siolog logi, i, manif manifest estasi asi klinis klinis,, diagnos diagnosis, is, penatal penatalaks aksanaa anaan, n, komplikasi, dan prognosis dari Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak dan remaja.

2

Meningkatnya Meningkatnya Diabetes Mellitus Mellitus Tipe 2 anak dan remaja remaja menimbulkan menimbulkan tantangan kepada dokter untuk mengobati penyakit ini. Kebanyakan edukasi yang dirancang pada anak   penderita Diabetes Mellitus Tipe 1 yang menekankan pengobatan insulin dan pemantauan glukosa, tidak selalu sesuai untuk anak-anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2. Kebanyakan obat obat yang yang digunak digunakan an untuk untuk Diabet Diabetes es Mellit Mellitus us Tipe Tipe 2 telah telah diuji diuji untuk untuk keaman keamanan an dan keampuhan keampuhan hanya pada individu individu dengan usia lebih dari 18 tahun, dan ada sedikit sedikit bukti ilmiah untuk optimalnya pengelolaan anak-anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2.3 Bebera Beberapa pa negara negara di Asia Asia tidak tidak memili memiliki ki data data lengkap lengkap penderi penderita ta diabet diabetes. es. Di Indonesia, data yang tersedia menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di daerah perkotaan Jakarta meningkat dari 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1995.5 Sampai saat ini, obat anti diabetik oral yang sudah disetujui penggunaannya pada anak oleh Food oleh Food and   Drug Administration (FDA) hanya metformin. metformin. Sedangkan Sedangkan obat anti diabetik diabetik oral golongan lain masih dalam perdebatan. Secara umum, mekanisme kerja obat-obat tersebut dalam mengont mengontrol rol kadar kadar gula gula darah darah yaitu yaitu dengan dengan mening meningkat katkan kan sekres sekresii insuli insulin n sepert sepertii obat golongan sulfonylurea, menurunkan resistensi insulin seperti obat golongan biguanid dan menurunkan absorpsi glukosa postprandial  glukosa postprandial seperti seperti obat golongan inhibitor alfa-glucosidase inhibitor alfa-glucosidase.. Keberhasilan terapi dinilai berdasarkan kadar glukosa darah, kadar HbA1c, dan sindrom metabo metabolik lik yang yang menyer menyertai tainya nya sepert sepertii obesita obesitas, s, hipert hipertens ensii dan hiperl hiperlipi ipidem demia. ia. Selain Selain mengontrol kadar gula darah, tata laksana Diabetes Mellitus Tipe 2 juga meliputi modifikasi gaya gaya hidup hidup dan mengat mengatasi asi gejala gejala sindro sindrom m metabo metabolik lik yang yang menyer menyertai tainya. nya. Tujuan Tujuan terapi terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 secara keseluruhan adalah tercapainya kadar glukosa darah yang normal, normal, penurunan penurunan berat badan pada pasien obesitas, obesitas, pengendalian pengendalian faktor-faktor  faktor-faktor comorbid  comorbid  seperti hipertensi, dislipidemia, nefropati, dan steatosis hepatik ( fatty  fatty liver ). ).6

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan penulisan referat referat ini adalah untuk mempelajari mempelajari dan mengetahui mengetahui definisi, epidem epidemiol iologi ogi,, etiolo etiologi, gi, patofi patofisio siolog logi, i, manif manifest estasi asi klinis klinis,, diagnos diagnosis, is, penatal penatalaks aksanaa anaan, n, komplikasi, dan prognosis dari Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak dan remaja.

2

1.3 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak dan remaja.

1.4 Metode Penulisan

Penuli Penulisan san refera referatt ini menggun menggunakan akan tinjau tinjauan an kepust kepustaka akaan an yang meruju merujuk k kepada kepada  berbagai literatur.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Diabetes Mellitus Tipe 2 merupakan kelainan metabolik yang kompleks, ditandai dengan defek pada sekresi insulin dan kerja insulin yang akan menyebabkan hiperglikemia.(7) Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 menunjukkan resistensi terhadap insulin pada tingkat otot skelet, peningkatan produksi glukosa oleh hepar, dan penurunan sekresi insulin. (8)

Obesitas pada anak dan remaja telah menyebabkan peningkatan insidens Diabetes

Mellitus Tipe 2 dalam 2 tahun terakhir ini.(9) Obesitas mulai menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia, bahkan WHO menyatakan bahwa obesitas sudah merupakan suatu epidemik  global, sehingga obesitas sudah merupakan suatu problem kesehatan yang harus segera ditangani (10)

II.2 Faktor Risiko

Faktor risiko untuk Diabetes Mellitus Tipe 2 termasuk riwayat keluarga (kondisi medis yang resisten insulin), obesitas, aktifitas fisik yang kurang, ras dan etnik.(11) a. Riwayat Keluarga Faktor genetik mempengaruhi perkembangan Diabetes Mellitus Tipe 2, sehingga

riwayat keluarga merupakan faktor risiko yang penting. Risiko untuk 

 pasien dengan riwayat keluarga yang mempunyai Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah lima sampai sepuluh kali lebih tinggi dari pasien tanpa riwayat keluarga diabetes. Dalam suatu studi, 39% peserta dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 memiliki setidaknya satu orangtua yang mempunyai penyakit yang sama. (11)  b. Kondisi Resistensi Insulin Sindrom ovarium polikistik (PCOS) dan acanthosis nigricans berhubungan dengan resistensi insulin. Sindrom ovarium polikistik ini ditandai dengan hiperandrogenisme dan amenore yang berhubungan dengan anovulasi kronik. Wanita dan perempuan muda dengan PCOS mempunyai risiko yang tinggi untuk  intoleransi glukosa dan Diabetes Mellitus Tipe 2.  Acanthosis nigricans adalah 4

gangguan kulit yang mempengaruhi intertriginosa area tubuh (misalnya, pangkal leher, ketiak, daerah antecubital), dan menyebabkan peningkatan kekasaran dan ketebalan kulit serta hiperpigmentasi. Kondisi ini disebabkan oleh kelebihan insulin akibat resistensi insulin dan terdapat pada 90% dari anak-anak yang memiliki Diabetes Mellitus Tipe 2. (11) c. Obesitas dan Aktifitas Fisik yang Kurang 85% dari pasien yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 juga obesitas. Individu dengan berat badan yang berlebihan disertai dengan toleransi glukosa yang terganggu mengalami resistensi insulin perifer dan deposisi lemak yang lebih tinggi  pada organ visceral dan intramuscular. (11) d. Ras dan Etnis Di Amerika Serikat, Diabetes Mellitus Tipe 2 ditemukan 2-6 kali lebih sering  pada populasi Hispanik berbanding orang kulit putih non-hispanik. Data dari seluruh dunia menunjukkan bahwa obesitas, resistensi insulin, dan Diabetes Mellitus Tipe 2 telah meningkat di lokasi dimana gaya hidup mengarah westernisasi. Dalam  penelitian ini, istilah westernisasi bermaksud diet tinggi kalori dan aktifitas fisik  yang kurang. (11)

II.3 Epidemiologi

Diabetes Mellitus Tipe 2 banyak dilaporkan di seluruh dunia, di Jepang 80% dari semua kasus baru diabetes pada anak-anak dan remaja adalah Diabetes Mellitus Tipe 2, di Taiwan 54,2% kasus baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2, dengan kejadian 6,5 per 100.000 kasus, di Inggris didapatkan insiden diabetes tipe 2 pada anak-anak (<17 tahun) yaitu 0,53 dari 100,000 pertahun. Di Austria, kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak-anak dan remaja (<15 tahun) adalah 0.25/100,000 anak. Banyak studi di Eropa menunjukkan bahwa Diabetes Mellitus Tipe 2 tidak biasa seperti di Amerika Serikat pada populasi ini, terhitung hanya 1-2% dari semua kasus Diabetes Mellitus.11 Diabetes Mellitus Tipe 2 yang telah diamati pada kelompok non-Kaukasia (Afrika Amerika, penduduk asli Amerika, Hispanik) sangat tinggi, Diabetes Mellitus Tipe 2 dapat terjadi pada semua ras. Angka kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 (per 100.000 orang-tahun)  pada anak-anak dan remaja sangat bervariasi antara etnis, dengan angka tertinggi yang 5

dilaporkan adalah pada remaja usia antara 15-19 tahun. Tingkat kejadian yang dilaporkan adalah 49,4% untuk penduduk asli Amerika, 22,7% untuk Asia/Kepulauan Pasifik, 19,4% untuk Afrika Amerika, 17% untuk Hispanik, dan 5,6% untuk kulit putih non-Hispanik.11

Tabel II.3.1 : Kejadian Diabetes Mellitus Tipe 2 di kalangan anak dan remaja 12

Race/Ethnicity

Inciden Rate (%)

African American

19.4

American Indian

49.4

Asian/Pacific Islander

22.7

Hispanic

17.0

 Non-Hispanic White

5.6

Beberapa studi mendukung bahwa Diabetes Mellitus Tipe 2 memiliki prevalensi yang lebih besar dalam kelompok etnis berisiko tinggi, Diabetes Mellitus Tipe 2 terhitung 14,9% dari semua kasus diabetes di kalangan remaja kulit putih non-Hispanik. Meskipun  prevalensi terendah dari Diabetes Mellitus Tipe 2, diamati di Eropa, dapat dikaitkan dengan  perbedaan tingkat obesitas antara remaja AS dan Eropa, penjelasan untuk perbedaan ini masih belum jelas .11 Sebuah penelitian unit kerja koordinasi endokrinologi anak di seluruh wilayah Indonesia pada awal Maret 2012 menunjukkan jumlah penderita diabetes usia anak-anak   juga usia remaja dibawah 20 tahun terdata sebanyak 731 anak. PDN (Pusat Diabetes dan  Nutrisi) rumah sakit umum Dr. Soetomo Surabaya pernah mengklaim pada tahun 2009 ada sebanyak 650.000 anak Indonesia menderita Diabetes Mellitus dan sebagian besar Diabetes Mellitus Tipe 2. Jumlah ini didapat dari hasil perhitungan 5% dari total 13 juta penderita diabetes melitus dari seluruh kelompok umur tahun 2009 . Ilmu Kesehatan

Anak FKUI (Fakultas

Kedokteran

Universitas Indonesia)

menjelaskan, jumlah anak yang terkena diabetes cenderung naik dalam beberapa tahun terakhir ini. Tahun 2011 tervatat 65 anak menderita diabetes, naik 400% dibandingkan tahun 2009. 32 anak diantaranya terkena Diabetes Mellitus Tipe 2.

6

II.4 Patogenesis

Homeostasis glukosa bergantung pada keseimbangan antara sekresi insulin oleh sel  pankreas dan kerja dari insulin. Untuk menyebabkan hiperglikemia, resistensi insulin saja tidak cukup, perlu adanya sekresi insulin yang inadekuat juga dalam proses patologisnya. Gangguan sekresi insulin dan resistensi insulin berkontribusi bersama-sama dalam  patofisiologi penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2.13 Secara fisiologis, glukosa darah dipertahankan dalam rentang yang sangat sempit oleh respon sekretori sekresi insulin pankreas ke  fluksus macronutrients yang dihasilkan oleh makanan sehari-hari. Dalam menanggapi resistensi insulin, peningkatan kecil dalam gula darah puasa (bahkan dalam rentang glukosa normal) menjadi salah satu sinyal untuk   peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin. Selama resistensi insulin dan hiperglikemia ringan yang dihasilkan bertahan, pankreas dipaksa untuk terus-menerus mensekresi insulin, keadaan ini disebut 'beban allostatic'. Analisis prospektif menunjukkan bahwa toleransi glukosa normal individu dengan beban allostatic pankreas tinggi memiliki peningkatan risiko terhadap Diabetes Mellitus Tipe 2 dibandingkan dengan individu dengan allostatic load  pankreas yang rendah. Dengan demikian, obesitas yang disebabkan resistensi insulin dapat menyebabkan Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan meningkatkan beban allostatic  pankreas. Salah satu cara yang mungkin bahwa peningkatan beban allostatic dapat menyebabkan kegagalan dari pankreas endokrin adalah melalui pengaruh merugikan hiperglikemia pada sel beta, yang sering disebut sebagai glukotoksisitas. Mekanisme tersebut termasuk penurunan ekspresi gen yang relevan, diferensiasi beta sel dan meningkatkan apoptosis. Selain itu, telah dikemukakan bahwa hiperglikemia kronik dapat memperburuk resistensi insulin.14 Gangguan sekresi insulin adalah penurunan respon pada glukosa, yang diamati sebelum onset klinis penyakit. Lebih khusus, toleransi glukosa terganggu (TGT) yang disebabkan oleh penurunan respons glukosa sekresi insulin fase awal, dan penurunan tambahan sekresi insulin setelah makan menyebabkan hiperglikemia postprandial. Sebuah tes toleransi glukosa oral (TTGO) dalam kasus TGT umumnya menunjukkan respon  berlebihan pada individu Barat dan Hispanik, yang memiliki resistensi insulin yang tinggi. Bahkan ketika respon tersebut terlihat pada orang dengan obesitas atau faktor lain, mereka menunjukkan penurunan respon sekretori fase awal. Penurunan sekresi fase awal itu 7

merupakan bagian penting dari penyakit ini, karena perubahan patofisiologi dasar selama timbulnya penyakit.14,15 Gangguan sekresi insulin umumnya progresif, dan perkembangannya melibatkan glukosa toksisitas dan lipotoksisitas. Progresi dari penurunan fungsi sel pankreas sangat mempengaruhi kontrol jangka panjang glukosa darah. Sementara pasien dalam tahap awal setelah onset penyakit terutama menunjukkan peningkatan glukosa darah postprandial sebagai hasil dari peningkatan resistensi insulin dan penurunan sekresi fase awal,  perkembangan kerusakan fungsi sel pankreas kemudian menyebabkan elevasi permanen glukosa darah. 14,15 Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana insulin dalam tubuh tidak sebanding dengan konsentrasi darah. Penurunan nilai insulin pada organ target utama seperti hati dan otot adalah patofisiologi umum dari Diabetes Mellitus Tipe 2. Penyelidikan mekanisme molekuler untuk kerja insulin telah menjelaskan bagaimana resistensi insulin ini terkait dengan faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik, termasuk tidak hanya reseptor  insulin dan substrat reseptor insulin (IRS) yang secara langsung mempengaruhi sinyal insulin tetapi juga 3 gen reseptor adrenergik dan gen protein uncoupling  (UCP), yang  berhubungan dengan obesitas viseral dan menyebabkan resistensi insulin. Glucolipotoxicity dan inflamasi mediator juga penting sebagai mekanisme untuk gangguan sekresi insulin dan gangguan sinyal insulin Perhatian ini difokuskan pada keterlibatan zat bioaktif adiposit yang diturunkan (adipokin) dalam resistensi insulin. Sementara TNF, leptin, resistin, dan asam lemak bebas bertindak untuk meningkatkan resistensi, adiponektin.14,15 Teori mengenai resistensi insulin yang diinduksi oleh asam lemak menyebutkan  bahwa akumulasi asam lemak dan metabolitnya di dalam sel akan menyebabkan aktivasi  jalur serin / threonine kinase, aktivasi jalur ini menyeb abkan fosforilasi gugus tironin seperti  pada mekanisme kerja insulin yang normal akan terhambat. Hambatan pada fosforilasi pada gugus serin dari kompleks IRS (Insulin Receptor Substrate) menyebabkan fosforilasi dari gugus tironin seperti pada mekanisme kerja insulin normal akan terhambat. Hambatan pada fosforilasi gugus tironin kompleks IRS ini menyebabkan tidak teraktivasinya jalur PI3 kinase dan menyebabkan glukosa tetap berada di ekstra sel. Resistensi insulin menyebabkan  penggunaan glukosa yang dimediasi oleh insulin di jaringan perifer menjadi berkurang. Kekurangan insulin atau resistensi insulin akan menyebabkan kegagalan fosforilasi 8

kompleks IRS, penurunan translokasi GLUT4 dan penurunan oksidasi glukosa sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel dan akan terjadi kondisi hiperglikemia.14,15

Gambar II.5.2 Mekanisme Resistensi Insulin yang Diinduksi oleh Asam Lemak 15

Sel beta pankreas pada awalnya akan mengkompensasi untuk merespon keadaan hiperglikemia dengan memproduksi insulin dalam jumlah banyak dan kondisi ini menyebabkan keadaan hiperglikemia. Kegagalan sel beta dalam merespon kadar glukosa darah yang tinggi, akan menyebabkan abnormalitas jalur transduksi sinyal insulin pada sel  beta dan terjadi resistensi insulin. Resistensi insulin pada sel beta pankreas menyebabkan aktivasi jalur Caspease dan peningkatan kadar ceramide yang menginduksi apoptosis sel  beta fase ini akan diikuti oleh berkurangnya massa sel beta pankreas. Pengurangan massa sel  beta pankreas ini akan menyebabkan sintesis insulin berkurang dan menyebabkan Diabetes Mellitus Tipe 2.15,16

9

Gambar II.5.1 Faktor yang Mempengaruhi Kerusakan Sel Beta Pankreas 16

II.6 DIAGNOSIS

Manifestasi Klinis Pada anak yang memiliki kecenderungan genetik dan risiko terpapar lingkungan (misalnya, pola makan yang buruk dan kurang olahraga), resistensi insulin mungkin menyebabkan hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa. Pasien seperti ini biasanya  berkunjung ke dokter dengan keluhan glikosuria tanpa ketonuria, poliuria, polidipsia, dan  polifagi.. Namun, hingga 33% dari anak-anak ini ditemukan ketonuria saat diagnosis, dan 5% sampai 25% pasien kemudian diklasifikasikan sebagai pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 yang memiliki ketoasidosis pada presentasi awal.18

Pemeriksaan Laboratorium Diabetes didiagnosis apabila19: •

Gula darah puasa (FPG) adalah ≥ 7.0 mmol / l (126 mg / dl)atau

•

Gula darah post TTGO > 11,1mmol / l (200 mg/dl) atau

•

Gejala diabetes dengan gula darah sewaktu ≥ 200 mg / dl (11,1mmol / L).

Tes gula darah puasa dan/atau tes toleransi glukosa oral (TTGO) umumnya digunakan untuk mendiagnosa Diabetes Mellitus. Pada tahun 1997, ADA menetapkan  bahwa TTGO tidak boleh digunakan untuk diagnosis rutin, yang menyebabkan banyak  10

 perdebatan. Pada tahun 2003, ADA menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang memadai untuk menentukan tes yang lebih unggul untuk tujuan diagnostik. TTGO lebih sensitif, hasil dari tes gula darah puasa lebih dapat diandalkan, nyaman, dan murah. 18

Kriteria diagnostik untuk diabetes didasarkan pada riwayat keluarga, pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala diabetes(2). Gejala klasik Diabetes Mellitus adalah  poliuri, polidipsi dan polifagi Jika tidak ditemukan tanda hiperglikemia yang jelas, harus dikonfirmasi pada hari berikutnya, dengan salah satu dari tiga metode tersebut.19 Diabetes pada anak-anak biasanya mempunyai gejala karakteristik seperti poliuria,  polidipsia, penglihatan kabur, dan penurunan berat badan. Diagnosis biasanya dikonfirmasi dengan cepat dengan cara pengukuran kadar glukosa darah.20

Tabel 1 : Pemeriksaan untuk DM tipe 2 pada anak dan remaja ( American Diabetes Association, 2009 ) KRITERIA •

Obesitas ( BMI > persentil 85 untuk umur dan jenis kelamin, berat badan menurut tinggi > persentil 85, atau berat badan > persentil 120 dari ideal tinggi badan ) TAMBAH

•

Dua dari faktor risiko tersebut : o

Riwayat keluarga dengan DM tipe 2 dalam kelauarga tingkat pertama atau kedua

o

Ras/etnik (Amerikan Indian, Afrika Amerika, hispanik, Asia/Kepulauan Pasifik)

o

Tanda resistensi insulin (acanthosis Nigricans, PCOS, hipertensi, dislipidemia)

11

BMI > persentil 85 dan/atau lingkar pinggang > persentil 90 untuk umur DAN •

Tanda resistensi insulin dan/atau sindroma metabolic o

Acanthosis nigrikans

o

PCOS

o

Hipertensi

o

HDL < 40mg/dl

o

Trigliserida > 150mg/dl

ATAU dua dari diibawah: •

Riwayat keluarga DM tipe 2 tingkat keluarga pertama atau kedua

•

Latin, Afrikan, Indian Amerikan, Asia, Kepulauan pasifik 

•

Anak yang lhir dari ibu dengan ibu DM gestasional

•

Anak yang lahir kecil atau besar dari umur gestasi

•

Lakukan TTGO

•

Lakukan pemeriksaan HbA1c

GDP < 100mg/dl Dan A1c <5.6%

GDP 100-125 mg/dl

 Tes GDP atau A1c tiap tahun

12

GDP > 126mg/dl dan/atau A1c > 6.5%

Pasien ada DM Tipe 2

Pasien ada Prediabetes •

•

•

•

•

Pertimbangan melakukan TTGO atau konsul endokrinologi anak Pertahankan berat badan di tahun tahun pertumbuhan Berikan konseling untuk mengubah gaya hidup

•

Perubahan akivitas •

 TARGET GAYA HIDUP

 Tes kali kedua untuk memastikan diagnosis pada hari seterusnya Mulai terapi nutrisi medis atau perubahan gaya hidup Metformin + insulin

YA •

TIDAK  •

Pertimbangkan mulai pemberian

Beri feedback positif   Tes ulang GDP dan

Gambar II.6.2 Algoritma untuk Pre Diabetes dan Diabetes Mellitus Tipe 2. Indentifikasi dan Intervensi untuk Remaja ( University of Minnesota, Pediatric Endocrinology 2009) 21

Pedoman Skrining The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan bahwa anak-anak menerima skrining untuk Diabetes Mellitus apabila mereka memiliki BMI di persentil ke-85 atau lebih tinggi serta setiap dua faktor risiko tambahanya seperti riwayat keluarga Diabetes Mellitus Tipe 2, ras atau etnis minoritas (yaitu, Afrika Amerika, Indian Amerika, Asia atau Kepulauan Pasifik, dan Hispanik), tanda-tanda resistensi insulin atau kondisi yang 13

 berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya, akantosis nigrikans, dislipidemia, hipertensi, atau PCOS) 12 Skrining lanjut harus dilakukan setiap 2 tahun mulai dari usia 10 tahun atau pada awal pubertas jika terjadi pada usia muda.12

Gambar II.6.3: Akantosis Nigrikans pada leher (A) dan ketiak (B) pada remaja Afrika mempunyai DM tipe 2.

Gambar II.6.4 : Retinopati diabetik dengan gambaran edema makula, eksudat, perdarahan preretina dan cotton wool spots (CWS) 22 14

II.6 TERAPI

Terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 meliputi edukasi kepada pasien dan keluarga, modifikasi gaya hidup, dan terapi medikamentosa.Tujuan terapi DMT2 secara keseluruhan adalah tercapainya kadar glukosa darah yang normal, penurunan berat badan pada pasien obesitas, pengendalian faktor-faktor komorbid seperti hipertensi,dislipidemia, nefropati, dan steatosis hepatik .6 1. Edukasi Edukasi pada pasien dan keluarga dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 sama pentingnya  pada Diabetes Mellitus Tipe 1. Pada Diabetes Mellitus Tipe 2, edukasi berperan lebih besar pada perubahan gaya hidup, diet dan perubahan aktivitas fisik dari yang  biasanya. Edukasi biasanya diberikan oleh kelompok dengan pengetahuan dan keahlian khusus tentang diet, latihan fisik, dan psikologis yang dibutuhkan oleh  penderita Diabetes Mellitus Tipe 2. Seluruh keluarga akan membutuhkan edukasi untuk memahami

prinsip-prinsip pengobatan Diabetes Mellitus Tipe 2 dan

memahami pentingnya perubahan gaya hidup untuk mengelola Diabetes Mellitus Tipe 2.18 2. Perubahan gaya hidup

Perubahan gaya hidup adalah prinsip penting dalam pengobatan Diabetes Mellitus Tipe 2. Keluarga dan anak harus memahami implikasi medis pada obesitas dan Diabetes Mellitus Tipe 2 kemudian dokter harus memiliki pemahaman tentang  perilaku kesehatan dari keluarga / masyarakat untuk membuat rencana perilaku yang efektif. Perubahan harus dibuat secara bertahap dan dengan pengertian bahwa  perubahan harus permanen. Pasien dan keluarga harus dilatih untuk memonitor  kuantitas dan kualitas makanan, perilaku makan, dan aktivitas fisik.18 Diet Rekomendasi diet disesuaikan dengan budaya pasien, sumber daya keluarga, dan keluarga harus didorong untuk membuat perubahan pola makan dengan rekomendasi makan yang sehat, termasuk konseling individual untuk penurunan berat badan, mengurangi

asupan

total

lemak

jenuh,

meningkatkan aktivitas fisik.18

15

meningkatkan

asupan

serat,

dan

Manajemen diet fokus awalnya yaitu mengurangi konsumsi soft drink dan jus yang mengandung gula dalam jumlah besar, modifikasi gaya hidup (diet dan aktivitas) sesuai usia, meliputi diet sehat dan kebiasaan aktivitas. Menekankan pola  pemeliharaan yang sehat berhubungan dengan diet dan ak tivitas dengan mengajarkan  pada orang tua contoh kebiasaan yang sehat, menghindari diet yang terlalu ketat, dan menghindari menggunakan makanan untuk hadiah.18 Direkomendasikan makanan harus dimakan sesuai jadwal, di satu tempat, tanpa aktivitas lainnya (menonton televisi, belajar, membaca, bermain), kontrol porsi makanan utama dan makanan ringan, membatasi ketersediaan makanan dan minuman tinggi lemak dan tinggi kalori di rumah, membaca label makanan dan mengontrol pembeliannya. Memberi dorongan positif dari prestasi yang kecil dan menghindari menyalahkan kegagalan pada anak.18

Rekomendasi asupan energi Total asupan energi harian harus didistribusikan sebagai berikut : Karbohidrat 50-55% ,Asupan sukrosa sedang (hingga 10% dari total energi) Lemak 3035% ,Protein 10-15% ,

Komponen makanan Karbohidrat. Target: karbohidrat 50-55% dari total asupan energi harian. Pemakaian energi ini didasarkan pada persyaratan untuk anak yang sehat . Proporsi karbohidrat sebagai persentase dari total asupan energi pada anak-anak non-diabetes  bervariasi di seluruh dunia, sering karena ketidaktersediaan makanan yang berbeda. Sumber  karbohidrat seperti gandum roti dan sereal, kacang-kacangan (Kacang polong, buncis, dan lentil), buah-buahan, sayuran, dan produk susu rendah lemak.

16

Serat. Targetnya untuk anak di atas 1 tahun, jumlah 2,8-3,4 g ram serat perhari, untuk anak di atas 2 tahun 5 gram serat per hari , Contoh: jika kebutuhan energi adalah 1190kkal, rekomendasinya adalah 15 g serat per hari. Lemak  Target: lemak 30-35% dari total asupan energi harian. Tujuannya untuk mengurangi asupan lemak total, lemak jenuh, dan lemak trans asam . Asam lemak tak jenuh tunggal (MUFA) dan asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) dapat digunakan sebagai pengganti untuk menjaga asupan lipid dapat direkomendasikan untuk memperbaiki profil lipid . Protein asupan protein sangat bervariasi tergantung pada ekonomi dan ketersediaan.Protein merupakan sumber penting nitrogen.Protein mendorong pertumbuhan hanya ketika jumlah energy yang tersedia cukup. Menurut Academy of Nutrition and Dietetics guidelines ,diet seimbang makronutrien pada 900 -1200 kkal per hari ,baik jangka pendek dan jangka panjang (misalnya, ≥ 1 tahun) pada anak umur 6 tahun -sampai 12 tahun .Rekomendasi kalori harus digabungkan denganperubahan gaya hidup, termasuk peningkatan aktivitas . Pada remaja umur 13 tahun  – 18 tahun kebutuhan kalori 1200 kkal per hari untuk berat badan yang ideal.25 Tatalaksan Obesitas Pada Anak  Tujuan utama dari tatalaksana obesitas adalah peningkatan kesehatan fisik jangka panjang melalui kebiasaan gaya hidup sehat salah satunya adalah penurunan berat badan. 23  American Academy of pediatrics merekomendasikan tahap –tahap tatalaksana obesitas pada anak 24

17

Tahap 1 Pencegahan Plus( Prevention Plus) Anak dengan Obesitas dan Overweight dan keluarganya difokuskan pada pola makan dan aktivitas kebiasaan yangs ehat. Tahap ini adalah strategi pencegahan obesitas. Dampaknya adalah perbaikan body Mass Index(BMI). Tahap 2 Manajemen Struktur Berat Badan (Structured Weight Management) Berbeda dengan pencegahan pada tahap 1 adalah target perilaku lebih sedikit dan lebih  banyak pada dukungan dan struktur yang difokuskan untuk mencapai target perilaku tersebut. Tahap 3 Comprehensive Multidisciplinary Protocol  Tahap untuk meningkatkan intersitas perubahan perilaku,frekuensi kunjungan,dan spesialis yang terlibat untuk memaksimalkan dukungan terhadap perubahan perilaku.Umumnya  program jenis ini tidak dilakukan pada pelayanan kesehatan primer.Tujuan pola makan dan aktivitas umumnya sesuai dengan tahap 2. Tahap 4 Tertiary Care Intervention Tahap ini adalah tahap intervensi intersif untuk

remaja yang mengalami obesitas

 berat.Remaja tersebut sudah melalui tahap 3,sudah cukup mampu untuk memahami risiko yang ada dan mampu mempertahankan aktivitas fisik ,serta intervensi tambhan berupa diet sehat dan aktivitas yang sesuai. Manajemen Latihan Fisik  Program latihan fisik sangat penting untuk memutus lingkaran setan dari  peningkatan berat badan. Pendekatan ditujukan terutama untuk mengurangi waktu luang, seperti dengan tidak menonton televisi dan mengurangi waktu di depan komputer. Aktivitas fisik harus dipromosikan kepada anak dan keluarga. Ini harus mencakup upaya setiap hari untuk secara fisik lebih aktif, seperti menggunakan tangga daripada elevator,berjalan atau bersepeda ke sekolah dan ke toko, dan melakukan pekerjaan rumah. Edukasi orang tua dengan anak Diabetes Mellitus Tipe

18

2 untuk berperilaku sehat, mengajarkan mereka untuk mendorong dan memuji aktivitas fisik dan kegiatan sehari-hari anak.18

Aktivitas fisik merupakan bagian integral dari tatalaksana Diabetes Mellitus Type 2 dengan anak obesitas dan remaja dengan risiko sindrom metabolik.Saat ini aktivitas fisik yang direkomendasikan adalah olahraga minimal 60 menit setiap hari untuk pengurangan BMI dan kontrol glikemia. Latihan melalui

beberapa tahap

tidak harus dicapai dalam 1 sesi tetapi dapat diselesaikan

(misalnya, 10-15 menit).

mengidentifikasi berbagai bentuk kegiatan

Pasien harus didorong

untuk 

yang dapat dilakukan dengan mudah dan

 berulang – ulang.tetap disesuaikan dengan ko ndisi pasien terutama yang mendapatkan terapi insulin ,sebelum memulai aktivitas fisik.24

3. Terapi Farmakologi

Tujuan dari terapi farmakologi adalah untuk menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sekresi insulin, atau untuk memperlambat penyerapan glukosa  postprandial. Diet dan latihan fisik

saja

pada anak yang didiagnosis dengan

Diabetes Mellitus Tipe 2, mempunyai tingkat keberhasilan yang rendah. Pilihan  pertama pada anak dan remaja adalah metformin. Kegagalan monoterapi dengan metformin lebih dari 3 bulan menunjukkan perlunya terapi tambahan insulin. Hanya metformin dan insulin yang disetujui untuk digunakan pada anak – anak dan remaja.24 a. Metformin Metformin bekerja pada reseptor insulin pada hati, otot, dan jaringan lemak, dengan lebih dominan pada hati. Produksi glukosa hepatik dikurangi dengan penurunan glukoneogenesis. Insulin meningkatkan penyerapan glukosa pada otot dan lemak. Penggunaan jangka panjang dikaitkan dengan  penurunan 1-2% HbA1c. Metformin harus dimulai bersama dengan edukasi  perubahan gaya hidup, kecuali pada kasus yang membutuhkan insulin untuk  memperbaiki

toksisitas

glukosa

 pemberian obat yang dimulai 19

dalam

ketoasidosis.

Direkomendasi

pada dosis rendah 500 mg setiap hari,

meningkat 500 mg setiap 1 sampai 2 minggu, sampai ideal dan maksimum dosis 2000 mg sehari dibagi dalam 4 dosis. Umumnya, dosis yang lebih tinggi dari 2000 mg per hari tidak memberikan efek terapi yang maksimal. Metformin umumnya mempunyai toleransi yang lebih baik bersama dengan makanan.18,24 Efek samping utama dari metformin adalah di traktus gastrointestinal yang sering terjadi pada inisiasi metformin yang bersifat sementara dan sering hilang jika obat tidak digunakan lagi.. Efek samping pada saluran  pencernaan (sakit perut, diare, mual) dapat terjadi. Ini dapat dihilangkan pada kebanyakan pasien dengan lambat titrasi dosis lebih dari 3-4 minggu. Metformin tidak boleh diberikan kepada pasien dengan gangguan ginjal,  penyakit hati, jantung atau insufisiensi pernapasan, atau yang menerima  bahan kontras radiografi. Metformin untuk sementara dihentikan selama ada gangguan pada saluran pencernaan. 18,24 Insulin Meskipun terjadi hiperinsulinemia dan resistensi insulin, dosis kecil dari suplemen insulin sering kurang efektif. Jika ada kontrol glikemia yang tidak adekuat pada terapi oral, sebuah analog long-acting  insulin dapat memberikan terapi yang memuaskan, tanpa terapi makanan. Metformin harus dilanjutkan untuk meningkatkan sensitivitas insulin. 2 Jika hiperglikemia  post-prandial  terjadi, meglitinide yang diberikan sebelum makan adalah pilihan awal yang terbaik. Jika hiperglikemia post prandial  berlanjut, dapat digantikan dengan insulin rapid atau short acting. Efek samping dari insulin adalah terjadinya hipoglikemia dan peningkatan  berat badan. 18

20

Gambar II.6.1 Algoritma tatalaksana DMT2 pada anak dan remaja.

II.7 Komplikasi

Insiden dan prevalensi Diabetes Mellitus Tipe 2 meningkat pada masa anak-anak, namun hanya sedikit yang diketahui mengenai komplikasi yang terjadi. Beberapa

komplikasi

Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak-anak dan remaja yaitu26 : a)

Komplikasi Mikrovaskuler  Dalam penelitian yang dilakukan di India Selatan terhadap 368 anak-anak dan remaja dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, didapatkan sebanyak

26,7% dengan

retinopati, 14,7% dengan mikroalbuminuria, 14,2% dengan neuropati, dan 8,4% dengan

nefropati.

Salah

satu

alasan

terjadinya

peningkatan

komplikasi

mikrovaskuler di kalangan remaja yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah 21

karena peningkatan hiperkoagulabilitas (karena untuk peningkatan D-dimer dan kadar kolesterol total serum). 26 a. Komplikasi Retinopati Kelainan retina terjadi sangat awal dalam perjalanan penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2. Pengontrolan terhadap kadar glukosa selama masa anak-anak dan remaja dapat membantu menunda atau mencegah pengembangan terjadinya diabetes retinopati. 26  b. Komplikasi pada Sistem Renal Penyakit ginjal kronis dan penyakit ginjal fase akhir atau End-Stage Renal Disease (ESRD) dapat terjadi sejak masa anak-anak, terutama pada anak dengan obesitas dan menderita Diabetes Mellitus Tipe 2.. Anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 memiliki resiko yang lebih tinggi terkena penyakit ginjal primer, seperti Nefropati IgA, Glomerulonefritis Membrano Proliferative serta 4 kali resiko untuk terjadi gagal ginjal Hiperglisemia yang terjadi selama bertahun-tahun dapat meningkatkan terjadinya komplikasi jangka panjang. Oleh karena itu, anak-anak yang didiagnosis dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 perlu dilakukan pemeriksaan skrining terhadap Laju Filtrasi Glomerular (GFR), peningkatan tekanan darah dan Laju Ekskresi Albumin Urin (U-AER). Deteksi terhadap mikroalbuminuria merupakan penanda  paling awal terhadap penyakit ginjal serta prediktor yang

independen untuk 

morbiditas dan mortalitas di masa yang akan datang. Namun, diagnosis penyakit ginjal tidak dapat di tegakkan hanya berdasarkan dari pemeriksaan klinis dan  pemeriksaan labor. Biopsy ginjal diperlukan untuk menegakkan diagnosis secara  pasti. 26 c. Komplikasi Neuropati Perubahan mikrovaskuler yang terjadi pada Diabetes Mellitus Tipe 2 juga  berdampak terhadap perkembangan otak, hal ini dapat terjadi sebelum ditemukannya gangguan makrovaskuler. Dewasa dengan Diabetes Mellitus Tipe 22

2 diketahui mengalami penurunan yang signifikan volume hipokampus dan  prefontal seiring dengan peningkatan derajat atrofi serebral secara global. Kemungkinan penyebabnya meliputi penurunan vasodilatasi pembuluh darah  pada Diabetes Mellitus Tipe 2 dan penurunan reaktifitas serebrovaskuler  terhadap kadar CO2. 26  b)

Komplikasi Makrovaskuler  a. Perlemakan Hati Non Alkaholik / Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Penyakit perlemakan hati non alkaholik  /Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ditandai dengan peningkatan enzim hati dalam serum yang terjadi akibat

infiltrasi dan akumulasi trigliserida pada sel hepatosit. Sebagai

konsekuensi terhadap peningkatan trigliserida, NAVLD sering dihubungkan dengan hipertrigliseridemia, peningkatan kadar alanin transverase ALT dan defisiensi vitamin D.  NAFLD merupakan penyebab tersering terjadinya penyakit hati pada anak yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2, dislipidemia, serta obesitas abdominal. Sekitar 40-70% anak dengan obesitas menderita NAFLD. Penyakit fatty liver non alkaholik dan penurunan sensitivitas insulin dapat bersifat reversible apabila dilakukan pengaturan diet dalam waktu singkat dan program olahraga yang bertujuan untuk menurunkan berat badan. Namun apabila hal tersebut belum bisa teratasi, NAFLD dapat menjadi progresif dan berlanjut menjadi sirosis hati di kemudian hari baik pada masa anak-anak maupun dewasa. Komplikasi lain dari NAFLD dapat mengakibatkan hepatokarsinoma, kematian terkait kelainan

hepar pada usia dewasa

dan perkembangan penyakit

kardiovaskuler. 26 Peningkatan kadar enzim hepar tidak selalu bisa dijadikan dasar diagnosis terjadinya NAFLD. Apabila kadar ALT meningkat 3 kali diatas normal selama lebih dari 6 bulan, maka pemeriksaan USG abdomen perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan terjadinya hepatitis akibat virus. Biopsy hepar diperlukan untuk  menegakkan diagnosis pasti dan menentukan derajat NAFLD. 26 23

 b. Komplikasi pada Sistem Pancreas Kadar insulin fase awal dan C Peptide menurun pada remaja obesitas yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2. Fungsi sel beta menurun seiring dengan tingkat sensitivitas insulin. Hal ini terjadi akibat penurunan fungsi sel beta secara cepat dan bahkan tanpa adanya perubahan terhadap sensitivitas insulin di hepar. Pemeriksaan Hba1c merupakan suatu skrining atau deteksi dini terhadap  progresivitas penyakit dan resiko kekambuhan Diabetes Mellitus Tipe 2 pada remaja. 26 c. Komplikasi pada sistem Pulmo Pengambilan oksigen puncak yang ditentukan oleh masa lemak sangat dipengaruhi oleh Diabetes Mellitus Tipe 2 pada masa dewasa. Saat dewasa (1318 tahun) diminta untuk melakukan Test Ergometri sampai terjadi kelelahan menggunakan kalorimetri indirek, dimana mereka yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 memiliki intake oksigen maksimal 11 % lebih rendah dari orang normal dengan berat badan yang sama tetapi tidak menderita Diabetes Mellitus Tipe 2. Diabetes Mellitus Tipe 2 juga memiliki efek terhadap proses pernapasan selama tidur. Sensitivitas insulin memiliki hubungan yang negatif dengan fragmentasi tidur dan hipoksemia intermiten pada laki-laki dewasa. Hal ini tidak  dipengaruhi oleh umur dan tumpukan jaringan lemak. Selain itu, hal ini dapat menjadi prekursur perkembangann Diabetes Mellitus Tipe 2 pada dewasa yang mengalami obesitas dikarenakan oleh penurunan metabolisme.26 d. Hipertensi Hipertensi lebih sering ditemukan pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 dari pada Diabetes Mellitus Tipe 1, dimana ditemukan sebanyak 12 - 36 % pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2. Pada saat didiagnosis dengan hipertensi, sukar untuk ditentukan apakah anak tersebut menderita Diabetes Mellitus Tipe 1 atau Diabetes Mellitus Tipe 2. Ditambah lagi karena terdapatnya gejala yang 24

 bercampur antara Diabetes Mellitus Tipe 1 dan Diabetes Mellitus Tipe 2. Perlu  penanganan secara proaktif dan terapeutik pada anak yang telah menderita komplikasi hipertensi dalam perubahan gaya hidup agar dapat menurunkan tingkat kejadian penyakit kardiovaskuler dimasa yang akan datang,26 Perkembangan penyakit hipertensi bervariasi tergantung kepada etnis. Anak yang menderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Etnis Melayu (Filipina) memiliki resiko paling tinggi mengalami hipertensi dibandingkan dengan kelompok etnis di Asia lainnya. Hipertensi merupakan komplikasi yang paling sering diantara anak-anak, terutama pada suku Melayu. 26 e. Komplikasi Kardiovaskuler  Anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 biasanya telah mengalami penurunan terhadap fungsi kardiovaskuler. Aktivitas fisik regular dapat meningkatkan kesehatan sistem kardiovaskuler dan menurunkan komplikasi Diabetes Mellitus Tipe 2 jangka panjang. Salah satu komplikasi jangka panjang yaitu penyakit  jantung koroner. Hal ini terjadi karena ukuran lipoprotein densitas tinggi (HDL)  pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 berubah menjadi partikel-partikel kecil. Penyebab utama perubahan ini adalah resistensi insulin. Resistensi insulin yang terjadi selama usia muda dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas seseorang sepanjang hidupnya. Salah satu intervensi farmakologis untuk mengatasi komplikasi Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak adalah dengan  pemberian obat metformin.26

II.8

PROGNOSIS

Pencegahan komplikasi Diabetes Mellitus Tipe 2 adalah fokus utama untuk  memastikan prognosis yang baik. Manajemen yang intensif dan peningkatan kontrol glikemik telah terbukti secara signifikan mengurangi perkembangan terjadinya komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular pada orang dengan Diabetes Mellitus Tipe 2.27 Pengetahuan mengenai diagnosis, perkembangan, rekomendasi skrining, dan rekomendasi  pengobatan pada Diabetes Mellitus Tipe 2 anak-anak dan remaja sangat kurang tidak seperti 25

Diabetes Mellitus Tipe 2 pada pasien dewasa. Sejumlah laporan telah mendokumentasikan kejadian komorbiditas pada remaja dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, tapi belum ada  penelitian yang mengamati perkembangan komorbiditas dan pengobatannya pada anak-anak  dan remaja.27 Sampai saat ini, sejumlah komplikasi telah diidentifikasi mengenai Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak-anak dan remaja termasuk komplikasi mikrovaskuler kronis, seperti retinopati, nefropati (mikroalbuminuria) dan neuropati perifer, dan komplikasi makrovaskuler kronis seperti atheroskelerosis adalah yang paling lazim, dan ini mengurangi harapan hidup dan kualitas hidup penderita. Atherosklerosis koroner dan kejadian kardiovaskular sangat terkait dengan kontrol glikemik yang buruk.

29,30

Oleh karena itu,

 pendekatan multifaktorial untuk manajemen diperlukan yang mencakup upaya untuk  mengendalikan hipertensi, dislipidemia dan obesitas serta hiperglikemia.3

Pengukuran kontrol glikemik langsung paling baik ditentukan oleh monitoring glukosa darah karena ini dapat memberikan dokumentasi langsung dari hiperglikemia dan hipoglikemia, yang memungkinkan penerapan strategi untuk pengobatan optimal, serta untuk memastikan kadar glukosa selalu dalam batas normal. Hemoglobin A1c (HbA1c) adalah satu-satunya ukuran kontrol glikemik yang akurat yang tersedia. Peningkatan HbA1c dapat memprediksi komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler jangka panjang. Dari  penelitian  Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 96% dari komplikasi pada  penderita berkorelasi dengan perubahan dalam HbA1c. DCCT, dan studi –studi yang serupa memberikan bukti yang jelas bahwa jumlah komplikasi lebih sedikit dan onset komplikasi lebih lambat pada remaja yang mempunyai kontrol metabolik yang baik, yang mempunyai tingkat HbA1c yang lebih rendah. Penelitian lanjut dari data DCCT menunjukkan bahwa kontrol glikemik 5-7 tahun yang buruk selama remaja dan dewasa muda, menghasilkan  peningkatan risiko komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler komplikasi dalam 6-10 thn  berikutnya.27

Penting untuk mempertahankan kadar HbA1 C yang normal bagi memastikan prognosis yang baik. Saat ini, target kadar HbA1c yang dipakai untuk control glikemik adalah <7%, namun target ketat glikemik sebesar 6,5% telah diusulkan untuk penderita Diabetes Mellitus Tipe 2. Idealnya, ini memerlukan pencapaian target pemantauan glukosa sendiri <6mmol / 26

L (puasa) dan <8mmol / L (2 jam post-prandial). Pemeriksaan HbA1c sebaiknya dilakukan setiap 3 bulan.28

Selain itu, pemantauan tanda-tanda komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler secara klinis merupakan salah satu faktor penting mempengaruhi prognosis. Pemantauan ini harus mencakup tes untuk mikroalbuminuria, skrining untuk retinopati, evaluasi tekanan darah dan lipid darah. Skrining komplikasi ini harus dimulai pa da saat tegaknya diagnosis.27

27

BAB III KESIMPULAN

Diabetes Mellitus Tipe 2 merupakan kelainan metabolik yang kompleks, ditandai dengan defek pada sekresi insulin dan kerja insulin yang akan menyebabkan hiperglikemia. Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 menunjukkan resistensi terhadap insulin pada tingkat otot skelet, peningkatan produksi glukosa oleh hepar, dan penurunan sekresi insulin. Obesitas  pada anak dan remaja telah menyebabkan peningkatan insidens Diabetes Mellitus Tipe 2 dalam 2 tahun terakhir ini. Faktor risiko untuk Diabetes Mellitus Tipe 2 termasuk riwayat keluarga (kondisi medis yang resisten insulin), obesitas, aktifitas fisik yang kurang, ras dan etnik. Diabetes Mellitus Tipe 2 banyak dilaporkan di seluruh dunia, di Jepang 80% dari semua kasus baru diabetes pada anak-anak dan remaja adalah Diabetes Mellitus Tipe 2, di Taiwan 54,2% kasus baru didiagnosis dengan diabetes tipe 2, dengan kejadian 6,5 per  100.000 kasus, di Inggris didapatkan insiden diabetes tipe 2 pada anak-anak (<17 tahun) yaitu 0,53 dari 100,000 pertahun. Ilmu Kesehatan Anak FKUI (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) menjelaskan, jumlah anak yang terkena diabetes cenderung naik  dalam beberapa tahun terakhir ini. Tahun 2011 tervatat 65 anak menderita diabetes, naik  400% dibandingkan tahun 2009. 32 anak diantaranya terkena Diabetes Mellitus Tipe 2. Gangguan sekresi insulin dan resistensi insulin berkontribusi bersama-sama dalam  patofisiologi penyakit Diabetes Mellitus Tipe 2. Gangguan sekresi insulin umumnya  progresif, dan perkembangannya melibatkan glukosa toksisitas dan lipotoksisitas. Progresi dari penurunan fungsi sel pankreas sangat mempengaruhi kontrol jangka panjang glukosa darah. Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana insulin dalam tubuh tidak sebanding dengan konsentrasi darah. Penyelidikan mekanisme molekuler untuk kerja insulin telah menjelaskan bagaimana resistensi insulin ini terkait dengan faktor genetik dan faktor  lingkungan. Obesitas yang disebabkan resistensi insulin dapat menyebabkan Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan meningkatkan beban allostatic pankreas. Selain itu, telah dikemukakan bahwa hiperglikemia kronik dapat memperburuk resistensi insulin. Pada anak yang memiliki kecenderungan genetik dan risiko terpapar lingkungan, resistensi insulin mungkin menyebabkan hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa. Pasien 28

seperti ini biasanya berkunjung ke dokter dengan keluhan glikosuria tanpa ketonuria,  poliuria, polidipsia, dan polifagi. Diabetes didiagnosis apabila: •

Gula darah puasa (FPG) adalah ≥ 7.0 mmol / l (126 mg / dl) atau

•

Gula darah post TTGO > 11,1mmol / l (200 mg/dl)

•

Dilakukan seperti yang dijelaskan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), menggunakan glukosa setara dengan 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air atau

•

Gejala diabetes dengan gula darah sewaktu ≥ 200 mg / dl (11,1mmol / L).

Kriteria diagnostik untuk diabetes didasarkan pada riwayat keluarga, pengukuran glukosa darah dan ada tidaknya gejala diabetes. Gejala klasik Diabetes Mellitus adalah  poliuri, polidipsi dan polifagi Jika tidak ditemukan tanda hiperglikemia yang jelas, harus dikonfirmasi pada hari berikutnya, dengan salah satu dari tiga metode tersebut. Terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 meliputi edukasi kepada pasien dan keluarga, modifikasi gaya hidup, dan terapi medikamentosa. Tujuan terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 secara keseluruhan adalah tercapainya kadar glukosa darah yang normal, penurunan berat  badan

pada

pasien

obesitas,

pengendalian

faktor-faktor

komorbid

seperti

hipertensi,dislipidemia, nefropati, dan steatosis hepatik. Diet dan latihan fisik saja pada anak yang didiagnosis dengan Diabetes Mellitus Tipe 2, mempunyai tingkat keberhasilan yang rendah. Pilihan pertama pada anak dan remaja adalah metformin. Metformin harus dimulai bersama dengan edukasi perubahan gaya hidup, kecuali pada kasus yang membutuhkan insulin untuk memperbaiki toksisitas glukosa dalam ketoasidosis. Insiden dan prevalensi Diabetes Mellitus Tipe 2 meningkat pada masa anak-anak, namun hanya sedikit yang diketahui mengenai komplikasi yang terjadi. Beberapa komplikasi Diabetes Mellitus Tipe 2 pada anak-anak dan remaja yaitu komplikasi mikrovaskuler, seperti retinopati, sistem renal, dan neuropati. Komplikasi makrovaskuler  seperti penyakit perlemakan hati non alkaholik, sistem pancreas, sistem pernapasan, hipertensi dan komplikasi kardiovaskuler lainnya.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Bethesda, Copeland K, et al. A Clinical Trial to Maintain Glycemic Control in Youth with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012; 366:2247-56 2. Tfayli H, Arslanian S. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus in Youth: The Evolving Chameleon. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53:165-72 3. Springer SC, Silverstein J, Copeland K, Moore KR, Prazar GE, Raymer T, et al; American Academy of Pediatrics. Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Pediatrics. 2013; 648-62 4. Erhardt E, Molnar D. Is Type 2 Diabetes Mellitus A Significant Problem in European Adolescents?. Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48 :155-60 5. Batubara RL. Audit of childhood diabetes control in Indonesia. Paediatr Indones 2002; 42:280-6 6. Diani A, Pulungan AB. Tatalaksana Metformin Diabetes Mellitus Tipe 2 pada Anak  Dibandingkan dengan Obat Anti Diabetes Oral yang Lain. Sari Pediatri 2010; 11:295400 7. Deepak N Parchwani, SMS Murthy, Amit A Upadhyah, Digisha D Patel, National Journal of Physiology, Pharmacy & Pharmacology | 2013 | Vol 3 | Issue 1 | 57 – 68 8. Robert M, Hal B Jenson, Richard E, Bonita F. Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition 9.

Tamara S. Hannon, Goutham Rao and Silva A. Arslanian, Childhood Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus, Pediatrics 2005;116;473

10. WHO.obesity: Preventing and managing the Global Epidemic. Geneva: WHO technical Report Series, 2000. 11. Ebe D’Adamo MD,Sonia Caprio MD,Type 2 Diabetes in Youth ; Epidemiology and Pathophysiology, Journal Diabetes Care, Volume 34,2011. 12. Anila Chadha, MD, Malcolm S. Schwartz, DO, Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Obesity and Insulin Resistance, JAOA • Vol 108 • No 9 • September 2008 13. Kohei kaku. Pathophysiology of Type 2 Diabetes and Its Treatment Policy, JMAJ 53(1): 41-46, Japan Medical Association- Journal 53 (1): 41-46, 2010 30

14.Chiarelli, Francesco,

Maria

Loredana M. Insulin

resistance and

obesity

in

childhood,EJE.2008 15.P.A. Tatarani, Obesity, Diabetes & Energy Metabolism Unit, Clinical Diabetes &

 Nutrition Section. Pathophysiology of obesity-induced insulin resistance and type 2 diabetes mellitus.2009 16. Savage DB, Petersen KF, Shulman GI, Mechanism of Insulin resistance in humans and  possible links with inflammation. Hypertension 2009;:828-33 17.Ten S, Maclaren N. Insulin resistance syndrome in children. J Clin Endocrinol Metab.

Jun;2004:2526-39.. 18. J Darrell Nesmith, Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents, Pediatric in review, 2005 19. Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingensmith, G Type 2 diabetes in the child and adolescent, ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, 2009.. 20. Craig ME. Hattersley A. Donaghue KC. Definition, epidemiology and classification of  diabetes in children and adolescents, ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, 2009. 21. MN Diabetes Steering Commitee (MDSC) workgroup, Algorithm for Prediabetes & Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) Identification and Intervention for Youth, University of Minnesota Pediatric Endocrinology, 2009. 22. David A. Antonetti, Ph.D, Ronald Klein,M.D, M.P.H, Thomas W.Gardner, M.D, Diabetic Retinopathy, NEJM, 2012. 23. Aslander-van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood and adolescent diabetes.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007,Pediatric Diabetes 2007. 24. Barlow SE.Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report.  Pediatrics 2007.

31