Informe Fonoaudiológico Deglución
Informe fonoaudiológico
I. A ntecedentes pers onales : Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Fecha de evaluación: Escolaridad: Ocupación: Motivo de consulta:
II. S íntes is anamnéstica: La paciente no refiere antecedentes mórbidos de importancia, no presenta alteración en la alimentación. Se establecen parámetros de respiración de tipo oral y modo costo diafragmático aspectos resonanciales prosódicos y articulatorios observados sin mayores dificultades en conversación espontanea. En relación a su alimentación la paciente refiere que consume alimentos altamente condimentados y la última comida a las 23 hrs presentando síntomas como reflujo, acidez, etc. En relación a esto no se ve perjudicado en el proceso deglutorio. Refiere que no ha asistido a evaluación previa fonoaudiológica. La paciente no fuma, si consume alcohol de manera parcial, en situaciones de fiestas, salida a comer, etc. No obstante bebe mucha agua refiriendo que m ás menos son 2.0 litros diarios. Se consigna que no existe en la actualidad exámenes objetivos requeridos para la evaluación de deglución.
III . E valuación Fonoaudiológ ica: La paciente se encuentra en estado vigil durante toda la evaluación, al mismo tiempo se le instala el saturometro, dando como resultado una puntuación basal de saturación en 99 SpO2% no mostró diferencias significativas en relación con la evaluación deglutoria. En relación a las conductas de entradas la paciente logra seguir instrucciones, mantener atención, logra comprender órdenes de mediana a alta complejidad. Cabe mencionar que la paciente utilizo “brackets” por 5 años y existe extracción de piezas dentarias (premolares) y (3° molares) Se logra observar indemnidad anatómica oral, logra buena función labial observada por medio de ejercicios de praxias.
En relación a la función mandibular, ejecuta de manera óptima los ejercicios de abrir y cerrar la boca, y mover de arriba abajo, sin presentar presencia de dolor ni molestia. En aspecto de función lingual, se observa de manera adecuada fuerza, movimiento, producción de silaba /ta/ y /ka/ en repetición y de paladar evaluados por medio de ejercicios. El reflejo de tos tanto voluntaria como refleja se observan presentes como también el carraspeo. Se logra consignar ausencia de dificultades de sensibilidad a nivel del bolo en relación a consistencia administrada como también a nivel de las estructuras evaluadas a nivel de pares craneales involucrados en el proceso de alimentación En relación del proceso de deglución esta se realizó con todas las consistencias tanto liquida (agua) , semisólida (compota) y sólida(galleta oblea).Se comenzó con agua el cual fue administrado desde 1 ml hasta los 15ml con repeticiones de 3 veces cada una, se observa normalidad en el proceso de degluciones liquidas, sin embargo, se observan subdeglucion en proporciones bajas de ml (1ml- 3ml- 5ml) sin observar doble deglución en volumen de 15 ml.Se observa un óptimo adosamiento de lengua en paladar, faríngeas correcto cierre labial sin presentar escapes anteriores, gatillamiento del reflejo deglutorio con ascenso de hueso hioides y tiroides, no presentando tos al momento de deglutir como también no observando alimento en surcos laterales y vestíbulo. En este nivel no observa dificultad deglutoria con ninguna de las consistencias.
IV . E valuación de pares craneales : Nervio trigémino (V): Se le solicita a la paciente cerrar la boca apretando los dientes, se palpan los músculos maseteros y temporales contraídos. Además se le pidió abrir la boca contra mi mano, lo cual se notó resistencia que ejercen los músculos Nervio facial (VII): Se le pide a la paciente realizar gestos de la mímica como fruncir el ceño, protrusiones y retrusiones de labios, ejercicios de soplo, sonreír, vibraciones labiales Nervio glosofaríngeo (IX): Se logra estimular por medio del bajalengua en paredes posteriores el reflejo de arcada encontrándose presente así como también el reflejo faríngeo, sumado a esto al solicitarle emitir fonación con /a/ y contar de uno al cinco junto con repeticiones de esta se logra observar buena función de la úvula. Nervio vago(X): Se consigna de manera positiva los reflejos de tos y de modo voluntario sin mayores dificultades se observa la función del reflejo del paladar elevándose de manera dinámica en deglución observados a través de la palpación dentro de la porción de se observaron correcto cierre velofaríngeo y presente función protectora laríngea Nervio accesorio (XI): En el momento de la evaluación se observa la postura de la paciente, además del musculo esternocleidomastoideo por medio de
movimientos de cabeza de rotación y lateralización, realizando pequeñas palpaciones. No se observa presencia de tensión. Nervio hipogloso (XII): Se observa funcionalidad de la lengua a nivel de movimientos en reposo como en desplazamiento, no observa presencia de alteración, estableciendo optima función en fuerza, se realizaron movimientos de izquierda a derecha, realizar adosamiento lingual, vibración lingual, etc.
V. Obs ervación de los parámetros del habla: Tanto en niveles de fluidez, inteligibilidad, velocidad y articulación encuentran en normalidad.
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En la exploración de OFAS no se encontraron mayores dificultades a nivel de estructura.
VI. S íntesi s de la evaluación, s ug erencias: Tras la evaluación la paciente presenta OFAS dentro de los rangos normales, sin dificultad en praxias. En relación a su deglución fue evaluada por medio de G US S y P rotocolo de evaluación de Gonzales - Toledo, 2000, se observa que logra tos voluntaria y refleja, en la deglución no se observan cambios de la voz al realizar evaluaciones con las distintas consistencias. En la evaluación Fonoaudiológica se evidenció parámetros dentro de los rangos normales en función de la acción deglutoria por lo cual la paciente logra el manejo de alimentos que pueden ser ingeridos por vía oral por lo tanto es un paciente apto para texturas semisólidos, líquidos y solidos , ya que presenta un nulo riesgo de aspiración, se le recomienda dieta normal, además se le sugiere cambiar hábitos alimenticios en relación a la condimentación y horarios de alineación ya que puede interferir de manera directa en el proceso de deglución, debido que se pueden presentar daño gastroesofágico y faringoesofagico por medio de reflujos, ya sea de tipo nocturnos o durante el día, siendo preocupante para el proceso deglutorio normal.
VII. Hipótesis diag nós tica: A partir de los antecedentes obtenidos por medio de la evaluación la paciente se consigna la función deglutoria intacta, encontrándose capaz para la autoadministración de vía oral, de distintas consistencias y volúmenes de alimentos de manera eficiente y segura.
