1. DEFINISI Angina Angina tidak tidak stabil stabil merupak merupakan an salah salah satu satu spektr spektrum um presen presentas tasii klinis klinis disebu disebutt
secara secara kolekti kolektiff sebaga sebagaii sindr sindrom om korone koronerr akut akut (ACSS) (ACSS),, yang yang berada berada dianta diantara ra infark infark miokardelevasi segmen-ST (STE!) dan non-STE! ("STE!)# Angina tidak stabil dianggap ACS di mana tidak ada terdeteksi en$im dan biomarker nekrosis miokard (Amsterdam, %&')
ambar '# Spektrum penyakit *antung koroner Angina pektoris pektoris adalah adalah nyeri dada intermitten intermitten yang di sebabkan sebabkan oleh iskemia iskemia miokardium yang reversibel dan sementara# +iketahui terbagi atas tiga varian utama angina pektoris angina pektoris tipikal (stabil), angina pektoris prin$metal (varian), dan
angina pektoris tak stabil# ada pembahasan ini akan lebih difokuskan kepada angina pektoris tidak stabil (.umar, %&&/)# Angina pektoris tak stabil ditandai dengan nyeri angina yang frekuensi nya meningkat# Serangan cenderung di picu oleh olahraga yang ringan, dan serangan men*adi lebih intens dan berlangsung lebih lama dari angina pektoris stabil# Angina tak stabil merupakan tanda a0al iskemia miokardium yang lebih serius dan mungkin ireversibel sehingga kadang-kadang disebut angina pra infark# ada sebagian besar pasien, angina ini di picu oleh perubahan akut pada plak di sertai trombosis parsial, embolisasi distal trombus dan1 atau vasospasme# erubahan morfologik pada *antung adalah arterosklerosis koroner dan lesi terkaitnya (.umar, %&&/)# Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali men*alar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada 0aktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti# (An0ar,2ahri,%&&3) Angina pektoris tidak stabil merupakan kelompok suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah progresif,dan sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama kali#Angina dapat ter*adi pada saat istirahat maupun beker*a#ada patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai cirri tersendiri# Angina pectoris tidak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik infark miokard akut yang berada diantara angina pectoris stabil dan infark miokard akut# (An0ar 2ahri,%&&3) Angina pektoris, atau angina, adalah ge*ala dari nyeri dada atau tekanan yang ter*adi saat *antung tidak menerima cukup darah dan oksigen untuk memenuhi kebutuhannya# Secara umum, angina hasil dari plak yang terbuat dari lemak kolesterol atau bangunan lainnya di arteri koroner# Akumulasi plak ini dikenal sebagai penyakit arteri koroner (CA+)# .etika plak menumpuk di dalam arteri yang cukup koroner seseorang, darah mengalir mele0ati plak berkurang, merampas otot *antung nutrisi yang dibutuhkan dan oksigen# Akibatnya, ge*ala angina dapat ter*adi# Angina adalah lebih mungkin ter*adi ketika *antung beker*a lebih keras dan membutuhkan aliran darah tambahan, seperti selama aktivitas fisik atau stres emosional#( American College of Cardiology Foundation)#
Secara klinis Angina pektoris tidak stabil memiliki diagnosis yang sama dengan "STE! tetapi pada ATS tidak di*umpai kerusakan miokard dan di*umpai pada gambran E. yang abnormal atau E. normal dan *uga tidak ter*adi peningkatan troponin (Cannon and 2raun0ald, %&'%)# 2. PATOFISIOLOGI S.A dimulai dengan adanya ruptur plak arteri koroner, aktivasi kaskade
pembekuan dan platelet, pembentukan trombus, serta aliran darah koroner yang mendadak berkurang# 4al ini ter*adi pada plak koroner yang kaya lipid dengan fibrous cap yang tipis (vulnerable pla5ue)# !ni disebut fase pla5ue disruption 6disrupsi plak7# Setelah plak mengalami ruptur maka tissue factor 6faktor *aringan7 dikeluarkan dan bersama faktor 8!!a membentuk tissue factor 8!!a comple9 mengaktifkan faktor : men*adi faktor :a sebagai penyebab ter*adinya produksi trombin yang banyak# Adanya adesi platelet, aktivasi, dan agregasi, menyebabkan pembentukan trombus arteri koroner# !ni disebut fase acute thrombosis 6trombosis akut7 (Stone , %&'') roses inflamasi yang melibatkan aktivasi makrofage dan sel T limfosit, proteinase, dan sitokin, menyokong ter*adinya ruptur plak serta trombosis tersebut# Sel inflamasi tersebut bertanggung *a0ab terhadap destabilisasi plak melalui perubahan dalam
antiadesif dan
antikoagulan
men*adi
prokoagulan
sel
endotelial,
yang
menghasilkan faktor *aringan dalam monosit sehingga menyebabkan ruptur plak (Stone , %&'')# Endotelium mempunyai peranan homeostasis vaskular yang memproduksi berbagai $at vasokonstriktor maupun vasodilator lokal# ;ika mengalami aterosklerosis maka segera ter*adi disfungsi endotel (bahkan sebelum ter*adinya plak)# +isfungsi endotel ini dapat disebabkan meningkatnya inaktivasi nitrit oksid ("<) oleh beberapa spesies oksigen reaktif, yakni 9anthine o9idase, "A+41"A+4 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate o9idase), dan endothelial cell "itric <9ide Synthase (e"ase selan*utnya ialah ter*adinya vasokonstriksi arteri koroner akibat disfungsi endotel ringan dekat lesi atau respons terhadap lesi itu# ada keadaan disfungsi endotel, faktor konstriktor lebih dominan (yakni endotelin-', tromboksan A%, dan prostaglandin 4%) daripada faktor relaksator (yakni nitrit oksid dan prostasiklin) (=illerson ;, %&&%)#
ambar %# ?esi penyebab pada angina tidak stabil# Seperti kita ketahui bah0a "< secara langsung menghambat proliferasi sel otot polos dan migrasi, adesi leukosit ke endotel, serta agregasi platelet dan sebagai proatherogenic# elalui efek mela0an, T:A% *uga menghambat agregasi platelet dan menurunkan kontraktilitas miokard, dilatasi koroner, menekan fibrilasi ventrikel, dan luasnya infark (=illerson ;, %&&%)# S.A yang diteliti secara angiografi @&/&B menun*ukkan obstruksi plak aterosklerosis yang ringan sampai dengan moderat, dan ter*adi disrupsi plak karena beberapa hal, yakni tipis - tebalnya fibrous cap yang menutupi inti lemak, adanya inflamasi pada kapsul, dan hemodinamik stress mekanik (=illerson ;, %&&%)#
ambar # atogenesis Sindrom .oroner Akut
atofisiologi yang berdasarkan penyebab -
Ruptur Plak
Duptur plak atreosklerosis dianggap penyebab terpenting angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba ter*adi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal# +ua pertiga dari pembuluh yang mengalami ruptur sebelumnya mempunyai penyempitan &B atau kurang, dan 3/B pasien dengan angina tak stabil mempunyai penyempitan kurang dari /& B# lak aterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung *aringan fibrotik (fibrotic cap)# lak yang tidak stabil terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag# 2iasanya ruptur ter*adi pada tepi plak yang berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari timbunan lemak# .adang-kadang keretakan timbul pada dinding plak yang paling lemah karena adanya en$im protease yang dihasilkan makrofag dan secara en$imatik melemahkan dinding plak (fibrous cap) (Cor0in, %&&3)# Ter*adinya ruptur menyebabkan aktivasi, adhesi dan agregasi platelet dan meyebabkan aktivasi terbentuknya trombus# 2ila trombus menutup pembuluh darah '&&B akan ter*adi infark dengan elevasi segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat '&&B, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan ter*adi angina tak stabil# -
Trombosis da A!r"!asi Trombosit
Agregasi platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu dasar ter*adinya angina tak stabil# Ter*adinya trombosis setelah plak terganggu disebabkan karena interaksi yang ter*adi antara lemak, sel otot polos, makrofag, dan kolagen (Cor0in, %&&3)# !nti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan trombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor *aringan dalam plak tak stabil# Setelah berhubungan dengan darah, faktor *aringan berinteraksi dengan faktor 8!!a untuk memulai kaskade reaksi en$imatik yang menghasilkan pembentukan trombin dan fibrin (Davey, Patrick, 2006). Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, ter*adi agregasi pletelet dan pletelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan pembentukan trombus# >aktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan ter*adinya hemostase dan koagulasi serta berperan dalam memulai trombosis yang intermiten, pada angina tak stabil#
-
#asospasm"
Ter*adinya
vasokonstriksi
*uga
mempunyai
peran
penting
pada
angina
tak
stabil#+iperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan meenyebabkan spasme (Cor0in, %&&3)# Spasme yang terlokalisir seperti pada angina print$metal *uga dapat menyebabkan angina tak stabil#Adanya spasme seringkali ter*adi pada plak yang tak stabil, dan mempunyai peran dalam pembentukan thrombus (Davey, Patrick, 2006). -
Erosi Plak tapa Ruptur
Ter*adinya penyempitan *uga dapat disebabkan karena ter*adinya proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotelF adanya perubahan bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemia# (Davey, Patrick, 2006).
$O% ANGINA PE&TORIS TIDA& STA'IL
.etika beban ker*a *antung meningkat
Arteri koroner tak mampu berdilatasi MK: Penurunan curah jantung
Arterosclerotic Trombus asoko!striksi Dll.
Tidak mampu mengalirkan darah G <% ade5uate ke *antung
MK: Perubahan perfusi
!skemi miocard
roses anaerob
Asam laktat MK: 1. Nyeri akut 2. Ansietas ". Krg pengetahuan
4 miocard
Eks#a!si #aru me!uru!
NYERI
MK: Intolerasi
.ebutuhan energy sel
<% kembali ade5uate
02 ti$ak seimba!%
Sel% otot kembali ke proses fosforilasi oksidatif
Asam laktat menghilang
"yeri angina mereda dengan cepat 2agan '# =eb of Causes Angina pectoris (Cor0in, %&&&)
MK: Pola napas tidak
ekanisme
timbulnya
angina
pektoris
tidak
stabil
didasarkan
pada
ketidakadekuatan supply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner)# Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun *elas bah0a tidak ada faktor tunggal yang bertanggung*a0ab atas perkembangan ateriosklerosis# Ateriosklerosis merupakan penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan# Se0aktu beban ker*a suatu *aringan meningkat, maka kebutuhan oksigen *uga meningkat# Apabila kebutuhan meningkat pada *antung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot *antung# "amun apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka ter*adi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium# Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi "< (nitrat
glikogen
anaerob
untuk
memenuhi
kebutuhan
energi
mereka#
etabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan p4 miokardium dan menimbulkan nyeri# Apabila keutuhan energi sel-sel *antung berkurang, maka suplai oksigen men*adi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi# Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari *antung dan ter*adi sebagai respon terhadap respons terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miocard di *antung# "yeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, rahang, dan daerah abdomen#
ada saat beban ker*a suatu *aringan meningkat, kebutuhan oksigen *uga akan meningkat# Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada *antung yang sehat, maka arteriarteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak oksigen kepada *aringan# Akan tetapi *ika ter*adi kekakuan dan penyempitan pembuluh darah seperti pada penderita arteosklerotik dan tidak mampu berespon untuk berdilatasi terhadap peningkatan kebutuhan oksigen# Ter*adilah iskemi miocard, yang mana sel-sel miocard mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya# roses pembentukan ini sangat tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asalm laktat# Asam laktat kemudian menurunkan 4 iocardium dan menyebabkan nyeri pada angina pectoris# Apabila kebutuhan energy sel-sel *antung berkurang (istirahat, atau dengan pemberian obat) suplay oksigen men*adi kembali adekuat dan sel-sel otot kembali melakukan fosforilasi oksidatif membentuk energy melalui proses aerob# +an proses ini tidak menimbulkan asam laktat, sehingga nyeri angina mereda dan dengan demikian dapat disimpulkan nyeri angina adalah nyeri yang berlangsung singkat (Cor0in, %&&3) (. )ANIFESTASI &LINIS
.arakteristik yang khas dari nyeri dada akibat iskemik miokard ini adalah lokasinya, biasanya di dada kiri, dibelakang dari tulang dada atau sedikit di sebelah kiri dari tulang dada yang dapat men*alar hingga ke leher, rahang, bahu kiri hingga ke lengan dan *ari manis dan kelingking, punggung atau pundak kiri# "yeri biasanya bersifat tumpul seperti rasa tertindih 1 berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari ba0ah diafragma (sekat antara rongga dada dan rongga perut), seperti diremas-remas atau dada mau pecah, dan biasanya pada keadaan yang berat disertai keringat dingin dan sesak nafas serta perasaan takut mati (ans*oer A, '333)# "yeri ini harus dibedakan dengan mulas atau perasaan seperti tertusuk-tusuk pada dada, karena ini bukan khas angina pectoris# "yeri biasanya muncul setelah melakukan aktivitas, hilang dengan istirahat, tetapi perlu diingat ini tidak berhubungan dengan gerakan pernafasan atau gerakan dada ke kanan H kiri# "yeri *uga dapat muncul akibat stress emosional# "yeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari beberapa menit sampai kurang dari %& menit# "yeri yang timbul secara terus menerus sepan*ang hari, bahkan sampai berhari-hari biasanya bukanlah nyeri angina pectoris (Cor0in, %&&3)# 2eratnya intensitas nyeri dada menurut I Canadian Cardiovascular SocietyJ adalah
•
.las !# dimana aktivitas sehari-hari seperti *alan kaki, berkebun, naik tangga ' -% lantai dan lain-lain tidak menimbulkan nyeri dada, tetapi baru timbul pada latihan yang berat,ber*alan
•
• •
cepat serta terburu-buru 0aktu ker*a atau berpergian# .las !!, dimana aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya timbul akibat melakukan aktivitas lebih berat dari biasanya misalnya melangkah terburu-buru# .las !!!, aktivitas sehari-hari nyata terbatas, bahkan bila anda han ya naik satu-dua tangga# .las !8, nyeri dapat timbul bahkan saat istirahat sekalipun# 2ahkan aktivitas yang ringan sekalipun seperti mandi dll# (>auci AS, %&&K)# Angina pectoris tidak stabil yaitu bila ge*ala yang timbul masih baru, dalam kurun 0aktu
dua bulan, biasanya keluhan yang timbul adalah nyeri dada yang timbul pertama kalinya atau semakin lama semakin hebat dan semakin lama misalnya lebih dari tiga kali sehari#Timbul pada saat istirahat atau melakukan aktivitas minimal# "yeri dapat disertai kaluhan sesak nafas, mual, hingga muntah, bahkan kadang-kadang disertai dengan keringat dingin# ada pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kelainan# 2erdasarkan keadaan klinisnya, angina pectoris tidak stabil dibagi men*adi tiga yaitu •
.las A yaitu nyeri dada tidak stabil sekunder, yang berarti adanya penyebab utama lain
•
seperti anemia, infeksi lain atau demam# .las 2 yaitu nyeri dada tidak stabil yang primer dalam arti tidak ada penyebab lain diluar
•
*antung# .las C yaitu nyeri yang timbul setelah adanya serangan infark *antung sebelumnya# Angina pectoris stabil yaitu nyeri yang ter*adi dalam kurun 0aktu lama dan menetap#
e*ala yang timbul dapat mempunyai ciri-ciri yang sama dengan karakteristik khas nyeri dada akibat iskemia miokard sehingga tidak diragukan lagi untuk didiagnosa# "yeri dada yang khas ini biasa disebut nyeri dada tipikal, sedangkan untuk nyeri dada yang meragukan karena ciri yang timbul tidak lengkap dapat dikategorikan sebagai nyeri dada atipikal dan perlu dilakukan pemeriksaan dengan teliti untuk digolongkan sebagai angina pectoris# "yeri dada yang timbul akibat sebab di luar *antung biasa disebut dengan nyeri dada non-kardiak misalnya karena radang paru, radang selaput paru, asma bronkiale atau penyakit paru obstruktif lainnya# ada nyeri dada yang stabil ini, pada mulanya nyeri berlangsung cukup hebat untuk kemudian berangsur-angsur turun intensitas dan keseringannya dengan atau tanpa pengobatan, untuk kemudian menetap (misalnya beberapa hari sekali atau timbul bila ada beban stress tertentu atau lebih berat dari biasanya)#ada beberapa penderita lainnya, nyeri berangsur-angsur
berkurang hingga menghilang (asimptomatik) 0alaupun proses kurangnya suplai o ksigen ke otot tetap berlangsung hingga bila terpapar stress atau emosional berlebih langsung menimbulkan ge*ala yang nyata# 4al inilah yang perlu di0aspadai karena biasanya anda akan mengabaikan ge*ala yang timbul sebelumnya sehingga tidak memeriksakan diri lebih lan*ut padahal proses kelainan pada *antung terus berlangsung dan dapat muncul se0aktu-0aktu dalam bentuk serangan *antung hebat (ans*oer A, '333)# Serangan angina tidak stabil bisa berlangsung antara dan %& menit# .adang-kadang ge*ala-ge*ala dapat Ldatang dan pergiL# Dasa sakit yang terkait dengan angina dapat bervariasi dari orang ke orang, dan orang-orang membuat perbandingan yang berbeda untuk mengekspresikan rasa sakit yang mereka rasakan# Adapun ge*ala angina pekroris umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang bertambah dari biasanya# "yeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama#timbul pada 0aktu istirahat,atau timbul karena aktivitas yang minimal#"yeri dada dapat disertai keluhan sesak napas,mual,sampai muntah#kadang-kadan g disertai keringat dingin# Tanda khas angina pectoris tidak stabil adalah '# "yeri dada 2anyak pasien memberikan deskripsi ge*ala yang mereka alami tanpa kata 6nyeri7,7rasa ketat7,7rasa berat7,7tekanan7,dan 6sakit7 semua merupakan pen*elas sensasi yang sering berlokasi di garis tengah,pada region retrosternal# ?okasi dari nyeri dada ini terletak di *antung di sebelah kiri pusat dada,tetapi nyeri *antung tidak terbatas pada area ini#"yeri ini terutama ter*adi di belakang tulang dada(di tengah dada) dan di sekitar area di atas putting kiri,tetapi bisa menyebar ke bahu kiri,lalu ke setengah bagian kiri dari rahang ba0ah,menurun ke lengan kiri sampai ke punggung,dan bahkan ke bagian atas perut# .rakteristik yang khas dari nyeri dada akibat iskemik miokard adalah
'# ?okasinya biasanya di dad kiri kiri,di belakang dari tulang dada atau sedikit di sebelah kiri dari tulang dada yang dapat men*alar hingga ke leher,rahang,bahu kiri, hingga ke lengan dan *ari manis dan kelingking,punggung,atau pundak kiri# %# "yeri bersifat tumpul,seperti rasa tertindih1berat di dada,rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari baeah diafragma(sekat antara rongga dada dan rongga perut),seperti diremas-remas atau dada mau pecah,dan biasanya pada keadaan yang sangat berat disertai keringat dingin dan sesak nafas serat perasaan takut mati#"yeri ini harus dibedakan dengan mulas atau perasaan seperti tertusuk-tusuk pada dada, karena ini bukan angina pectoris#"yeri biasanya muncul setelah melakukan aktivitas,hilang dengan istirahat,danakibat stress emosional# # "yeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata,dari beberapa menit sampai kurang dari %& menit# "yeri angina berlangsung cepat,kurang dari menit#Mang khas dari nyeri dada
angina
emosional,atau
adalah dengan
serangan
hilang
pemberian
nitrat
dengan
istirahat,penghilangan
sublingual#Serangan
yang
lebih
menandakan adanya angina tidak stabil atau infark miokard yang mengancam# "yeri yang berasal dari *antung memiliki karakteristik tersendiri seperti diba0ah ini a#Dasa sesak di sekitar dada b#Dasa tertekan di dalam dada c#+ada terasa berat dan terikat d#erasaan seperti dipelintir e#erasaan kencang yang membuat sulit bernapas f#"yeri ta*am seperti pisau dan munculnya seperti tusukan g "yeri ber*alan cepat melintang dada h#"yeri bertahan sepan*ang hari,bahkan ketika beristirahat
stimulus lama
i#
"yeri dapat timbul bahkan saat istirahat sekalipun# %# Sesak napas Ansietas, berkeringat dan sesak napas dapat ter*adi bersamaan dengan nyeri dada#.adang,sesak napas tanpa nyeri dada dapat ter*adi pada pasien dengan penyakit koroner berat atau berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri,sebagai akibat dari peningkatan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri(left ventricular end diastolic pressure1?8E+) dan penurunan komplians paru# # angguan .esadaran Sinkop *arang ter*adi pada angina dan apabila ter*adi harus di0aspadai akan diagnosis lainnya#Dasa pusing atau presinkop yang berhubungan dengan palpitasi dapat mengindikasikan adanya aritmia#
DAFTAR P*STA&A
'#
Amsterdam, E# A#F =enger, "# .#F 2rindis, D# #, et al# %&' A4A1ACC guideline for the management of patients 0ith nonHST-elevation acute coronary
syndromes
a
report
of
the
American
College
of
Cardiology1American 4eart Association Task >orce on ractice uidelines, %#
;ournal of the American College of Cardiology# %&', @, e'3-e%%K Stone, # =#F aehara, A#F ?ansky, A# ;#, et al# A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis, "e0 England ;ournal of edicine# %&'',
#
@, %%@-%# =illerson, ;# T# Systemic and local inflammation in patients 0ith unstable atherosclerotic pla5ues, rogress in cardiovascular diseases# %&&%, , @3-
#
/K# Eli$abeth ;# Cor0in# 2uku saku patofisiologi#Edisi ke-#;akarta enerbit
#
2uku .edokteran ECF%&&3#hal#3%-& ans*oer A, Triyanti ., Savitri D, =ardhani =!, Setio0ulan =# .apita selekta kedokteran# .ardiologi# Edisi #edia Aesculapius;akartaF'333#
@#
h#/-&# >auci AS, Eugene 2, .asper +?, 4auser S?, ?ongo +?, ;ameson ;?# 4arrison7s principle of interneal medicine# +isorder of cardiovascular system#
/#
'/thed (%)# cra0 hillSingaporeF%&&K#p#''-'# +avey, atrick# edicine at glance# enyakit Erlangga;akartaF %&&@#h#'&-', '%-#
kardiovaskuler#
