A. Definisi Kehamilan P Postterm ostterm Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu,kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/postdatisme atau pascamaturitas. Menurut WHO 1977 kehamilan postterm adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 mi ng gu (29 4 ha ri) ya ng te rh it un g se ja k ha ri pe rta ma sik lu s ha id terakhir (HPHT) menurut rumus Naegele Naegele dengan dengan siklus siklus haid rata-r rata-rata ata 28 hari. hari. Menurut Menurut definisi definisi yang yang dirumusk dirumuskan an oleh oleh Amer Am eric ican an Coll Co lleege of Obstet Obstetric rician ianss and Gynecologists (2 00 4) , ke ha mi la n p os tt er m a da la h k eh am il an ya ng be b e rl a n gs u n g l e b i h d a r i 4 2 m i n g g u (2 9 4 h a ri ) ya n g t e rh i t u n g s e j a k h a ri p e r ta m a s i k l u s h a i d ter terakhi khir (HPHT) PHT).. Masalah yang sering terjadi dalam menegakkan diagnosisi kehamilan postterm adalah penentuan usia kehamilan berdasarkan HPHT seringkali tidaklah mudah,karena ibu tidak ingat kapan tanggal HPHT yang pasti, selain itu penentuan saat o v u l a s i y a n g p a s t i j u g a t i d a k m u d a h , t e r d a p a t p u l a f a k t o r - f a k t o r y a n g me m empengaruhi perhitungan: variasi siklus haid, kesalahn perhitungan oleh ibu danse dans e b a ga i n ya . D e n g a n adanya pemeriksaan USG terutama pada trisemester I, usiakehamilan dapat ditentukan lebih tepat , dengan penyimpanagn hanya lebih atau kurang satu minggu. B. Etiologi Kehamilan Postterm Penyebab pasti dan poses po ses terjadinya kehamilan postterm sampai saat ini masih belum diketahui dengan d engan pasti. Teori-teori yang pernah diajukan untuk un tuk menerangkan penyebab terjadinya kehamilan postterm antara lain: 1.Teori .Teori progesteron B e r d a s a r k a n t e o r i i n i , d i d u g a b a h w a t e r j a d i n y a kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone melewati waktu yang semestinya. 2.Teori oksitosin Rendah Rendahnya nya pelepas pelepasan an oksito oksitosin sin dari dari neuroh neurohipo ipofis fisis is wanita wanita h a m i l p a d a u s i a k eh a mi la n la nj ut di d ug a se b ag ai sa l ah sa tu fa ko r pe n ye ba b terjadinya kehamilan po postterm. 3.Teori kortisol/ACTH janin Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen. Prosesini selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Padak a s u s - k a s u s k e h a m i l a n d e n g a n c a c a t b a w a a n j a n i n s e p e r t i
a n e n s e f a l u s a t a u hipoplasia adrenal, tidak adanya kelenjar hipofisis janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan berlangsung lewat bulan. 4.Teori saraf uterus Berdasarkan teori ini, diduga kehamilan postterm terjadi pada keadaan tidak terdapatnya tekanan pada ganglion servikalis dari pleksusF r a n k e n h a u s e r y a n g m e m b a n g k i t k a n k o n t r a k s i u t e r u s , s e p e r t i p a d a k e a d a a n kelainan letak, tali pusat pendek, dan masih tingginya bagian terbawah janin. 5.Teori heriditer Pengaruh herediter terhadap insidensi kehamilan posttermtelah dibuktikan pada b e b e r a p a p e n e l i t i a n s e b e l u m n y a . K i t s k a e t a l ( 2 0 0 7 ) menyatakan dalam hasil penelitiannya bahwa seorang ibu yang pernah mengami kehamilan postterm akan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkankemungkinan bahwa kehamilan postterm juga dipengaruhi oleh faktor genetik.5 Mogren (1999) menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm. C. Patofisiologi Kehamilan Postterm Pada kehamilan postterm terjadi berbagai perubahan baik pada cairan amnion, plasenta, maupun janin. Pengetahuan mengenai perubahan-perubahan tersebut dapat dijadikan dasar untuk mengelola kasus persalinan postterm. 1.Perubahan pada Plasenta. Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komp likasi padakehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutamasetelah 42 minggu. Rendahnya fungsi plasenta ini berkaitan dengan peningkatankejadian gawat janin dengan risiko 2-4 kali lebih tinggi. Penurunan fungsi plasentadapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahanyang terjadi pada plasenta sebagai berikut.Penimbunan kalsium. Peningkatan penimbunan kalsium pada plasenta sesuaidengan progresivitas degenerasi plasenta. Proses degenerasi jaringan plasenta yang terjadi seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervilli, spasmearteri spiralis dan infark villi. Selapot vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan metabolisme transport plasenta. Transport kalsium tudak terganggu tetapi aliran natrium, kalium, glukosa,asam amino, lemak dan gamma globulin mengalami gangguan sehingga janin akan mengalami hambatan pertumbuhan dan penurunan berat janin.1 .
Oligohidramnion Pada kehamilan postterm terjadi perubahan kualitas dan kuantitas c a i r a n amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu,yaitu sekitar 1000 ml dan menurun menjadi sekitar 800 ml pada usia kehamilan 40minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480ml, 250 ml, hingga 160 ml pada usia kehamilan 42, 43, dan 44 minggu.1 Penurunan jumlah cairan amnion pada kehamilan postterm berhubungan dengan penurunan produksi urin janin. Dilaporkan bahwa berdasarkan pemeriksaanDoppler velosimetri, pada kehamilan postterm terjadi peningkatan hambatan aliran d a r a h ( resistance index/RI ) a r t e r i r e n a l i s j a n i n s e h i n g g a d a p a t m e n ye b a b k a n penurunan jumlah urin janin dan pada akhirnya menimbulkan oligohidramnion. (Oz, etal., 2002) Oleh sebab itu, evaluasi volume cairan amnion pada kasus kehamilan postterm menjadi sangat penting artinya. Dilaporkan bahwa kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat.Pada persalinan postterm, keadaan ini dapat menyebabkan keadaan gawat janin saatintra partum. 2 Selain perubahan volume, terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion sehingga menjadi lebih kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi fosfolipid. Pelepasan sejumlah badan lamellar dari paru- paru janin akan mengakibatkan perbandingan Lesitin terhadap Sfingomielinm enjadi 4:1 ata u lebih besa r. Sela in itu, adanya pengeluaran mekonium akan mengakibatkan cairan amnion menjadi hijau atau kuning dan meningkatkan risiko terjadinya aspirasi mekonium.1 Satu metode yang cukup populer adalah pengukuran diameter vertikal dari kantunga mnion terbesar pada setiap kuadran dari 4 kuadran uterus. Hasil penjumlahan keempat kuadran tersebut dikenal dengan sebutan indeks cairan anmion ( Amnionic Fluid Index/AFI). B i l a n i l a i A F I t e l a h t u r u n h i n g g a 5 c m a t a u k u r a n g , m a k a merupakan indikasi adanya oligohidramnion. 1
Perubahan pada janin Berat janin Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta, makaterjadi penurunan bera t janin. Namun, seri ngk ali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertmbah terus sesuai bertambahnyaumur kehamilan. Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram padakehamilan postterm meningkat 2-4 kali lebih besar.Selain risiko pertambahan berat badan yang berlebihan, janin pada kehamilan postterm juga mengalami berbagai perubahan fisik khas disertai dengan gang guan pertumbuhan dan dehidrasi yang disebut dengan sindrom postmaturitas. Perubahan-perubahan tersebut antara lain; penurunan jumlah lemak subkutaneus,kulit menjadi keriput, dan hilangnya vernik kaseosa dan lanugo. Keadaan ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahanla innya yaitu; rambut panjang, kuku panjang, serta warna kulit kehijauan ataukekuningan karena terpapar mekonium. Namun demikian, Tidak seluruh neonates kehamilan postterm
menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta.Umumnya didapat sekitar 1220 % neonatus dengan tanda postmaturitas padakehamilan postterm. Tanda postterm dibagi dalam 3 stadium: 2 a.Stadium 1: Kulit kehilangan verniks kaseosa dan maserasi b e r u p a kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. b.Stadium 2: Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium pada kulit. c.Stadium 3: Pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat. D. Diagnosis Meskipun diagnosis kehamilan postterm berhasil ditegakkan pada 4-19% dariseluruh kehamilan, sebagian diantaranya kenyataanya tidak terbukti oleh karena kekeliruan dalam menentukan usia kehamilan. Oleh sebab itu, pada penegakkan diagnosis kehamilan postterm, informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan menjadi sangat penting. Hal ini disebabkan karena semakin lama janin berada dida l am ut er u s ma k a se ma k in b es ar pu la ri si k o b a g i j a n i n d a n n e o n a t u s u n t u k m e n g a l a m i m o r b i d i t a s m a u p u n m o r t a l i t a s . N a m u n s e b a l i k n y a , p e m b e r i a n interv ensi /term inasi secara terb u ru -b uru juga bis a memberik an dampak ya ng merugikan bagi ibu maupun janin.Riwayat haid Pada dasarnya, diagnosis kehamilan postterm tidaklah sulit untuk ditegakkan apabila keakuratan HPHT ibu bis a dip erc aya . Diagn osi s kehamil an postterm berdasarkan HPHT dapat ditegakkan sesuai dengan definisi yang dirumuskan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), yaitu kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu (294 hari) yang terhitung sejak hari pertamasiklus haid terakhir (HPHT).1 Permasalahan sering timbul apabila ternyata HPHT ibu tidak akurat atau tidak bisa dipercaya. Menurut Mochtar et al (2004), jika berdasarkan riwayat haid,diagnosis kehamilan postterm memiliki tingkat keakuratan hanya ±30 persen.Riwayat haid dapat dipercaya jika telah memenuhi beberapa kriteria, yaitu: (a) ibu harus yakin betul dengan HPHT-nya; (b) siklus 28 hari dan teratur, (c) tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir.2 Riwayat pemeriksaan antenatal Tes kehamilan Bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudahterlambat haid 2 minggu, maka dapat diperkirakan keamilan telah berlangsung 6minggu. Gerak janin Gerak janin pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu,sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Keadaan klinis yang ditemukan ialahgerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit, atausecara obyektif dengan CTG kurang dari 10 kali/20 menit.
Denyut Jantung Janin (DJJ) Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangakn dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.Pernoll, et al (2007) menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagaikehamilan postterm bila didapat 3 at au le bi h da ri 4 kr it er ia ha si l pe me rik sa an sebagai berikut: a.Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif b.Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali c.Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler d.Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali denganstetoskop Laennec.
Tinggi Fundus Uteri Dalam trisemester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalamsentimeter (cm) dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara beru langsetiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.7 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Penggunaan pemeriksaan USG untuk menentukan usia kehamilan telah banyak menggantikan metode HPHT dalam mempertajam diagnosa kehamilan postterm. Beberapa penelitian terdahulu telah membuktikan bahwa penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG memiliki tingkat keakuratan yang lebih tinggi disbanding dengan metode HPHT.Semakin awal pemeriksaan USG dilakukan, m a k a u s i a k e h a m i l a n y a n g didapatkan akan semakin akurat sehingga kesalahan dalam mendiagnosa kehamilan postterm akan semakin rendah. Tingkat kesalahan estimasi tanggal perkiraan persalinan jika berdasarkan pemeriksaan USG trimester I (crown-rump length) adalah ± 4 hari dari taksiran persalinan. (Cohn, et al., 2010) Pada usia kehamilan antara 16-26 minggu, ukuran diamete r bip ari etal (biparietal diameter/BP D) dan panjang femur (femur length/FL) memberikan ketepatan ± 7 hari dari taksiran persalinan.2 Pemeriksaan usia kehamilan berdasarkan USG pada trimester III menurut hasil penelitian Cohn, et al (2010) memiliki tingkat keakuratan yang lebih rendahdibanding metode HPHT maupun USG trimester I dan II. E. Komplikasi Kehamilan Postterm Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu seperti korioamnionitis, l a s e r a s i perineum, perdarahan post partum, endomiometritis dan penyakit tromboemboli.
Komplikasi terjadi pada bayi seperti hipoksia, hipovolemia, asidosis, sindromgawat nafas, hipoglikemia, hipofungsi adrenal. 3 Induksi persalinan Kehamilan postterm merupakan keadaan klinis yang sering menjadi indikasi untuk pela ksa naan induksi persa linan dengan pert imbangan kondisi bayi ya ng cukup baik atau optimal. Induksi persalinan menjadi salah satu prosedur medis yang paling sering dilakukan di Amerika Serikat dengan proporsi yang meningkat dari9% pada tahun 1989 menjadi 19% di tahun 1998. (Heimstad, 2007) Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya kontraksi uterus.P e m a t a n g a n serviks adalah tindakan farmakologik atau cara lain u ntu k m e m p e r l u n a k atau meningkatkan dilatasi serviks d e n g a n t u j u a n u n t u k meningkatkan keberhasilan induksi persalinan. Tindakan induksi persalinan inia d a l a h u n t u k k e s e l a m a t a n i b u d a n a n a k , t e t a p i w a l a u p u n d i l a k u k a n d e n g a n terencana dan hati-hati, kemungkinan untuk menimbulkan risiko terhadap ibu dan janin tetap ada. (Heimstad, 2007) Ke mu ng ki na n ke be rh as il an in du ks i pe rs al in an di te nt uk an oleh beberapakeadaan sebelum dilakukan induksi, salah satunya dari k em at an ga n s er v ik s (favorable) . P e n i l a i n a n k e m a t a n g a n s e r v i k s i n i d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n menggunakan skor Bishop. Skor ini dinilai berdasarkan lima faktor yang didapatkan dari pemeriksaan dalam dan akan digunakan untuk memperkirakan keberhasilan induksi persalinan. Lima faktor yang diperiksa adalah (1) dilatasi serv iks, (2 ) penipisan serviks/effacement,(3 ) ko ns is te ns i ser vi ks , (4 ) po sis i ser vi ks , da n (5) station dari bagian terbawah janin.
Skor Bishop >8 memberikan kemungkinan keberhasilan induksi persalinanyang tinggi. Sementara itu, skor Bishop ≤4 biasanya menunjukkan keadaan serviksy a n g b e l u m m a t a n g (unfavorable) sehingga membutuhkan pematangan serviksyang bisa dilakukan secara farmakologis (prostaglandin, nitrit oksida) ataupun teknik (kateter transervikal, dilator higroskopis, stripping). (Cunningham, et al., 2010) Pada kehamilan postterm, harus diperhatikan nilai
oematangan serviks (Skor Bish op ) kar ena aka n mem pen gar uhi tin dak an ind uks i. Apabila skor bishop > 5 maka di induksi dengan infus oksitosin,tetapi bila skor bishop ≤ 5 maka diberikanmisoprostol 25 µg per vaginam. Dievaluasi 6 jam kemudian, apabila skor bishopsudah >5 maka dilanjutkan infu s oksito si n, namun apabila se telah 6 jam masihsama atau ≤ 5 maka dilanjutkan misoprostol dengan cara pemberian yang sama.Bila dalam 6 jam kemudian belum inpartu maka dilanjutkan infus oksitosin.Oksi tosin adalah zat ya ng paling sering digunakan untuk induksi persalinan dalam bidang obstetri. (Heimstad, 2007) Oksitosin mempunyai efek yang poten terhadapotot polos uterus dan kelenjar mammae. Kepekaan terhadap oksitosin meningkat pada saat persalinan. Induksi persalinan dengan oksitosin yang diberikan melalui infus secara titrasi ternyata efektif dan b a n y a k d i p a k a i . T i t r a s i i n i b i a s a n y a dilakukan dengan cara memberikan 10-20 unit oksitosin (10.000-20.000 mU) yang dilarutkan dalam 1000 cc larutan Ringer laktat. Rejimen ini akan menghasilkan kadar oksitosin 10-20 mU/mL. (Cunningham, et al., 2010) Terdapat berbagai macam metode induksi dengan menggunakan drip oksitosin, baik yang menggunakan dosis rendah maupun dosis tinggi. Biasanya, kontraksi yang adekuat akan dicapai dengan dosis oksitosin 20mU/menit. Apabila dengan pemberian dosis oksitosin 30-40 mU/menit masih tidak didapatkan his yang adakuat, maka indusi tak perlu lagi dilanjutkan. Pemberiandengan dosis yang lebih besar akan menyebabkan ikatan oksitosin dengan reseptor va so pr esi n se hi ng ga ak an me ni mb ul ka n kontraksi yang tetanik atau hipertonik.Selain itu, dapat juga muncul efek antidiuretik sehingga zmeningkatkan risiko terhadap keracunan air. Induksi dianggap berhasil kalau didapatkan kontraksi uterusyang adekuat, yaitu his sekitar 3 kali dalam 10 menit dengan kekuatan sekitar 40mmHg atau lebih (200 Montevidio). (Cunningham, et al., 2010)
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F.G., e t a l . 2 0 1 0 . P o s t t e r m P r e g n a n c y , A n t e p a r t u m Assessment, In : Williams Obstetrics. Edisi 21. Mc Graw Hill. New York:729 – 742. 1095-1108. 2. Wiknjosastro. H.,Ilmu Kebidanan, edisi III , Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo, Kehamilan Lewat Waktu, Jakarta, 2002 hal: 317-320. 3. Decherney A, Nathan L, Goodwin T,Leufer N,Current Diagnosis and Treatment Obstetrics & Gynacology10thedition; McGraw-Hill, 2007 page187-189 4. Pengurus besar POGI,Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi bagian 1, Balai penerbit FKUI, 2003, hal 70-71. 5. Rosa C. 2001. Postdate Pregnancy in: Obstetrics and Gyecology Principlesfor Practice, McGrawHill. New York, America: 388-395 6. A s r a t T . , Q u i l l i g a n E . J . , 2 0 0 0 . P o s t t e r m P r e g n a n c y i n : C u r r e n t Therapy in Obstetrics and Gynecology, edisi 5. WB. Saunders Company.Philadelphia America:32132211.Spellacy W.N., 1999.Postdate Pregnancy in:Danforth’s Obstetrics andGynecology. Edisi 8. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia:287-291.
