REFERAT
KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI (GEMELLI )
Disusun Oleh : Ramacil Afsan Awang Notoprawiro, SK!" ##$%$$&%'
Pembimbing : "rI"a inarti R!tno *, Sp+ "r-ain.ri Miltas, Sp+
Referat ini diajukan sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu kebidanan dan kandungan pada
R/MAH SAKIT /M/M *AERAH K+TA 0ILE+N SE1TEMBER %$#'
1
KATA 1ENANTAR
Assalamu’alaikum. Alhamdulillah puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia!ya. Shala"at serta salam ter#urahkan kepada !abi $uhammad SAW% dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir &aman. 'arena atas rahmat dan ridh(!ya% penulis dapat menyelesaikan sari pustaka ini dengan judul )KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI )2 sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian *lmu 'ebidanan dan 'andungan RS+D ,ileg(n -erbagai kendala yang telah dihadapi penulis hingga sari pustaka ini selesai tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari banyak pihak. Atas bantuan yang telah diberikan% baik m(ril maupun materil% maka selanjutnya penulis ingin menyampaikan penghargaan dan u#apan terima kasih yang tulus kepada : .
"r I"a inarti, Sp+ "an "r -ain.ri, Sp+ selaku k(nsulen *lmu 'ebidanan
dan 'andungan RS+D ,ileg(n yang telah memberikan bimbingan% ilmu% saran dan kritik kepada penulis dalam penyelesaian referat ini. /.
'edua (rang tua ter#inta% ayahanda Awang Notoprawiro dan ibunda Siti N.raini So!gito atas segala d(a% kasih sayang% perhatian% semangat% nasihat serta segala
dukungan yang telah diberikan kepada penulis% baik berupa m(ril maupun materiil. 0.
Staf dan karya"an RS+D ,ileg(n khususnya para bidan atas bantuan dan arahan yang telah diberikan kepada penulis.
1.
Temanteman seperjuangan di bagian *lmu 'ebidanan dan 'andungan RS+D ,ileg(n.
2
Penulis menyadari sepenuhnya bah"a dalam penyusunan sari pustaka ini% kesalahan dan kekurangan tidak dapat dihindari% baik dari segi materi maupun tata bahasa yang disajikan. +ntuk itu penulis mem(h(n maaf atas segala kekurangan dan kekhilafan yang dibuat. Sem(ga skripsi ini dapat bermanfaat% khususnya bagi penulis dan pemba#a dalam memberikan sumbang pikir dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia ked(kteran. 'ritik dan saran yang k(nstruktif sangat penulis harapkan demi memper(leh hasil yang lebih baik di dalam penyempurnaan skripsi ini. Akhir kata% dengan mengu#apkan Alhamdulillah% sem(ga Allah SWT selalu merahmati kita semua.
,ileg(n% September /20 Penulis
3
*AFTAR ISI
HALAMAN 3/*/Li KATA 1ENANTAR44444444444444444444ii *AFTAR ISI44444444444444444444444444i5 BAB I
1EN*AH/L/AN#
BAB II
KEHAMILAN KEMBAR%
BAB III
/.
Definisi................................................................................................/
/./
3pidemi(l(gi......................................................................................./
/.0
3ti(l(gi.............................................................................................../
/.1
Pat(genesis..........................................................................................1
/.4
Diagn(sis............................................................................................5
/.5
Penatalaksanaan..................................................................................6
/.6
Pr(gn(sis.........................................................................................../
KESIM1/LAN#'
*AFTAR 1/STAKA44444444444444444444444#6
4
BAB I 1EN*AH/L/AN
*nsiden kelahiran kembar telah meningkat dalam 02 tahun terakhir. Pada tahun /227% terdapat 5 kasus kelahiran kembar dari t(tal 222 kelahiran hidup di *nggris dan Wales. 8al ini menunjukkan peningkatan jumlah kasus jika dibandingkan pada tahun 792% dimana hanya terdapat 2 kasus kelahiran kembar per .222 kelahiran hidup. Angka kelahiran kembar yang meningkat sering dikaitkan dengan penggunaan teknik repr(duksi bantuan% termasuk fertilisasi in itr( ; *<= >. Sekitar lebih dari /1 ? kesuksesan pr(sedur *<= menghasilkan kehamilan kembar. 'elahiran kembar
saat ini men#apai 0 ? dari
kelahiran hidup. Di +SA% telah terjadi kenaikan kelahiran kembar sebesar 0 ? dari seluruh kelahiran hidup
-eberapa kehamilan dikaitkan dengan risik( lebih tinggi bagi ibu dan bayi . Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risik( dari keguguran% anemia % gangguan hipertensi% perdarahan% persalinan (peratif dan penyakit pas#a kelahiran. Se#ara umum% angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah /%4 kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan kelahiran tunggal. 'ehamilan kembar menyebabkan peningkatan yang nyata dari m(rbiditas dan m(rtalitas perinatal. Wanita dengan kehamilan multifetus memerlukan penga"asan dan perhatian khusus sehingga dig(l(ngkan sebagai kehamilan dengan k(mplikasi. Risik( kelahiran prematur juga lebih tinggi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal% dimana terjadi pada 42? kehamilan kembar% 2 ? diantaranya terjadi kelahiran sebelum kehamilan men#apai usia 0/ minggu.
5
BAB II TIN3A/AN 1/STAKA
%#
*!finisi
'ehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau embri( atau lebih dalam satu gestasi. 'ehamilan dengan dua janin disebut kehamilan kembar% tiga janin disebut triplet% empat janin disebut kuadriplet dan lima janin disebut @uintiplet.
%%
Epi"!miologi
*nsiden kehamilan kembar m(n(&ig(tik di +SA #enderung k(nstan berkisar 1 dari 222 kelahiran dan sebagian besar tidak berhubungan dengan usia ibu% ras atau paritas dan terjadi se#ara rand(m genetik.
8al ini berla"anan dengan kembar
di&ig(tik yang insidennya berariasi diantara berbagi ma#am ras% dan berpengaruh juga dari usia ibu ;peningkatan dari yang usia /2 tahun insidennya 0 per 222 sampai 1 per 222 pada "anita usia 0412 tahun> serta jumlah paritas. Angka kelahiran kembar di&ig(tik tertinggi pada African Americans ;212 per 222 kelahiran>% diikuti (leh Caucasians ;62 per 222 kelahiran> and Asian Americans ;0 per 222 kelahiran.
%'
Etiologi "an fa7tor risi7o
Banin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah (um yang terpisah ;(um ganda% kembar di&ig(t atau kembar C fraternal C>. Sekitar sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari (um tunggal yang dibuahi% dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa% masingmasing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi (um tunggal tersendiri ;kehamilan m(n(&ig(t atau kembar CidentikC>. Salah satu atau kedua pr(ses dapat terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. =akt(r resik( untuk kemungkinan terjadinya kehamilan kembar dapat dibagi menjadi se#ara natural dan hasil induksi. Se#ara natural fakt(r resik( tersebut adalah ri"ayat keluarga yang merupakan kembar di&ig(tik% ras% bertambahnya paritas dan usia maternal% dan ukuran fisik ibu. Sedangkan yang se#ara induksi adalah induksi (ulasi dan fertilisasi in itr(.
6
Faktor Predisposisi
> Ras =rekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan ariasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda. $yrianth(p(ul(s ;762> menemukan kehamilan bayi kembar pada satu dari setiap 22 kehamilan diantara "anita kulit putih dan satu dari 67 kehamilan "anita kulit hitam. 'ehamilan diantara (rang timur atau (riental tidak begitu sering terjadi. /> 8ereditas Sebagai fakt(r penentu kehamilan kembar% gen(tip ibu jauh lebih penting daripada gen(tip ayah. 0> +sia maternal dan paritas 'ehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas. 1> !utrisi *bu dengan p(stur tubuh besr dan tinggi% lebih besar kemungkinan untuk mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan p(stur pendek dan ke#il. 4> (nad(tr(pin end(gen Angka kehamilan kembar di&ig(t yang lebih tingggi pernah dikemukakan untuk "anita yanng hamil dalam "aktu bulan sesudah menghentikan pemakaian k(ntrasepsi (ral% naum ini tidak berlaku untuk bulan E bulan berikutnya ;R(thman% 766>. Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang nampak nyata adalah pelepasan g(nad(tr(pin hip(fise dalam jumlah yang lebih besar daripada la&imnya selama siklus sp(ntan yang pertama setelah penghentian k(ntrasepsi. 5> Preparat kesuburan *nduksi (ulasi dengan menggunakan preparat g(nad(tr(pin ; follicle stimulating hormone plus chorionic gonadotropin> atau kl(mifen% akan meningkatkan se#ara nyata kemungkinan (ulasi (um yang jumlahnya lebih dari satu.
Pada "anita dengan fakt(r risik( tertentu dapat di#urigai sebagai kehamilan kembar. Sebagai fakt(r penentu kehamilan kembar% gen(tip ibu jauh lebih penting daripada gen(tip ayah. =rekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan ariasi yang nyata di antara berbagai ras yang berbeda. 'ehamilan kembar di antara (rang(rang Timur atau Oriental tak begitu sering terjadi. Sebagai #(nt(h% di antara lebih dari 2 juta kehamilan yang diperiksa di Bepang% ternyata kehamilan kembar ditemukan hanya 7
satu pada setiap 44 kelahiran. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar di&ig(t. -ertambahnya usia maternal dan paritas pada insiden kehamilan kembar telah diperlihatkan dengan jelas (leh Waterh(use ;742>. +ntuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 12 tahun atau paritas sampai 6% frekuensi kehamilan kembar akan meningkat.
%6
1atog!n!sis
'ehamilan kembar lebih sering terjadi sebagai akibat fertilisasi dua (um yang terpisah% yang dikenal dengan kembar di&ig(t. Walaupun beberapa ahli mengatakan bah"a kembar di&ig(t bukanlah kembar sejati (leh karena berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah (um selama siklus (ulat(ir tunggal. Sedangkan sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari (um tunggal yang dibuahi% dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa% masingmasing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi (um tunggal tersendiri ;kehamilan m(n(&ig(t atau kembar identik>.
'embar m(n(&ig(t terjadi saat telur yang dibuahi membelah selama / minggu pertama setelah k(nsepsi yang akan menghasilkan bayi dengan rupa yang sama atau bayangan #ermin dimana mata% kuping% gigi% rambut% kulit dan ukuran antr(p(l(gik pun sama. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya kanan karena l(kasi daerah m(t(rik di k(rteks serebri pada kedua bayi berla"anan.%0 Benis kembar m(n(&ig(tik berhubungan dengan "aktu terjadinya fakt(r penghambat dalam segmentasi atau pembelahan% misalnya hambatan dalam tingkat segmentasi ;/1 hari>% hambatan dalam tingkat blastula ;16 hari>serta hambatan setelah amni(n dibentuk tapi sebelum primitif streak. %0%4 'embar m(n(&ig(t timbul dari pembelahan (um yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan a"al sebagai berikut: 1) -ila pembelahan terjadi sebelum inner cell mass terbentuk. dan lapisan luar blast(kist belum berubah menjadi k(ri(n% yaitu dalam 6/ jam pertama setelah fertilisasi% maka akan terbentuk dua embri( dengan dua amni(n dan dua k(ri(n. 'eadaan ini menghasilkan kehamilan kembar m(n(&ig(t dengan diamnion dan dikorion. -isa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu plasenta. Sekitar sepertiga dari kembar m(n(&ig(tik memiliki / amni(n / k(ri(n dan / plasenta yang kadangkadang / plasenta tersebut menjadi satu. 'eadaan ini tidak dapat
8
dibedakan dengan kembar di&ig(tik. 2) Bika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner cell mass dibentuk dan selsel yang akan menjadi k(ri(n sudah mengalami diferensiasi namun selsel yang akan menjadi amni(n belum% maka akan terbentuk dua buah embri(% masingmasing dalam kant(ng ketuban yang terpisah. 'edua kant(ng ketuban akhirnya akan diselubungi (leh satu k(ri(n bersama% sehingga terjadi kehamilan kembar m(n(&ig(t diamnion, monokorion. Sekitar 62 persen kembar m(n(&ig(tik adalah seperti ini. 3) !amun% jika amni(n sudah terbentuk% yang terjadi sekitar hari ke9 sesudah fertilisasi% pembelahan akan menghasilkan dua embri( di dalam satu kant(ng ketuban
bersama
atau
mengakibatkan
kehamilan
kembar
m(n(&ig(t
monoamnion, monokorion. 4) -ila pembelahan terjadi lebih belakangan lagi yaitu sesudah diskus embri(nik terbentuk% pada hari ke 7/ setelah fertilisasi maka akan timbul k(ri(n amni(n. Pembelahan berlangsung tidak lengkap dan akan terbentuk kembar siam. 'embar siam sangat jarang dijumpai% hanya sekitar :22.222 persalinan. 'embar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai dengan l(kasi anat(mis menjadi satu bagian tubuh% yaitu t(rak(pagus ;12?>% sif((mfal(pagus ;01?>% pig(pagus ;9?>% iski(pagus;5?> dan krani(pagus ;/?>.
am8ar # Struktur plasenta kembar dalam hubungannya dengan perbedaan pada "aktu embri(genik
9
%
*iagnosis Riwa9at "an 1!m!ri7saan Fisi7
Ri"ayat kehamilan dalam keluarga% dengan sendirinya hanya memberikan suatu bukti yang lemah% namun inf(rmasi mengenai terapi kl(mifen atau g(nad(tr(pin yang baru saja diberikan% akan menjadi petunjuk yang kuat. Dari pemeriksaaan fisik didapatkan : ♦
Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.
♦
$eraba tiga bagian besar atau lebih ;yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan b(k(ng sedangkan yang dimaksud dengan bagian ke#il ialah kaki dan tangan>.
♦
$eraba dua bagian besar berdampingan.
♦
$eraba banyak bagian E bagian ke#il.
♦
$endengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan perbedaan frekuensi 2 denyut atau lebih dalam menit.
1!m!ri7saan 1!n.n:ang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranyaF +S% radi(grafi dan pemeriksaan bi(kimia. $elalui pemeriksaan +S yang #ermat% kant(ng kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar. Pemeriksaan radi(grafi% pada r(ntgen f(t( didapatkan dua kerangka janin. Pemeriksaan bi(kimia"i% jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin rata E rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal. 'adar G fet(pr(tein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal. Diagnosis Banding
Pada kehamilan multifetus% selama trisemester kedua terdapat perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data E data menstruasi dengan data yang diper(leh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. +terus yang berisi dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin tunggal. Pada kasus
10
dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan usia kehamilannya% harus dipikirkan kemungkinan hal berikut : . $ultifetus atau janin lebih dari satu. /. Peninggian uterus akibat distensi esika urinaria. 0. Ri"ayat haid yang kurang #ermat. 1. 8idramni(n. 4. $(la hidatid(sa. 5. $i(ma uteri atau aden(mi(sis uteri. 6. $assa adneksa yang melekat erat. 9. $akr(s(mia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan. %;
1!natala7sanaan
+ntuk menurukan m(rtalitas dan m(rbiditas perinatal se#ara bermakna dalam kehamilan nyang dipersulit (leh janin kembar% tindakan yang perlu diambil adalah : . Persalinan bayi prematur harus di#egah /. 'egagalan salah satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui. 0. Trauma janin selama persalilnan harus dikurangi 1. Pera"atan ne(natal yang memadai harus tersedia sejak bayi lahir. Tahap utama yang harus dilakukan untuk memenuhi tujuan ini adalah mengetahui se#ara dini kehamilan yang dipersulit dengan multifetus.
Diet
'ebutuhan akan kal(ri% pr(tein% mineral% itamin dan asma lemak essensial mengalami peningkatan pada "anita dengan hamil multifetus. '(nsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 022 kal(ri per hari. Suplementasi &at merupakan terapi yang pentingF direk(mendasikan pemberian 52 hingga 22 mg &at besi per hari. Asam f(lat dengan takaran mg per hari terbukti bermanfaat.
Hip!rt!nsi Mat!rnal
11
8ipertensi yang ditimbulkan dan diperberat (leh kehamilan% jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. 8ipertensi bukan saja terjadi lebih sering% tetapi #enderung lebih dini dan lebih berat. Pada kehamilan janin tunggal% hipertensi karena kehamilan terjadi lebih jarang di antara "anita multipara daripada nulipara. !amun demikian% keadaan tersebut tidak terjadi pada kehamilan multifetus.
S.r5!ilans Ant!part.m t!r
Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan multifetus daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian pertumbuhan janin dengan +S adalah untuk menilai ketidaksesuian pertumbuhan antar janin dalam kehamilan kembar. Sebagian peneliti menyatakan bah"a ketidaksesuaian dapat dikenali le"at disparitas antara diameter biparietal pada pasangan janin kembar% bukti terakhir ternyata pengukuran lingkar perut dianggap lebih sensitif. Dengan menggunakan perbedaan lingkaran perut /2 mm atau lebih untuk meramalakan ketidaksesuaian pertumbuhan sebesar /2 ?% St(rla&&i dkk. ;796> melap(rkan sensitiitas sebesar 92 ?% spesifitas sebesar 94 ?
Velosimetri Doppler
Perbedaan resistensi askuler yang dinilai dengan pengukuran ke#epatan aliran darah menggunakan alat ultras(n(grafi D(ppler gel(mbangk(ntinyu% telah dipakai untuk menilai keadaan pada janin kembar
Pencegahan Persalinan Prematur
-eberapa langkah telah dgunakan untuk memperpanjang lama gestasi pada kehamilan kembar. Teknikini men#akup tirah baring yang intensif% khususnya dengan pera"atan di rumah sakit% terapi pr(filaksis dengan (bat E (bat H mimetik% #eri#al #er#lage% pemberian pr(gestin. •
Tirah Baring
-eberapa penulis menyebutkan bah"a tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar% mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik yang dapat
12
merugikan seriks untuk memper#epat penipisan dan dilatasi. Sayangnya% keuntungan dari tirah baring sulit untuk diealuasi. •
Β-mimetik
Seperti pada kehamilan tunggal% tidak ada bukti yang alid bah"a terapi t(k(litik meningkatkan (ut#(me ne(natus pada kehamilan multipel. •
0!rclag!
Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun kematian perinatal yang terlihat dari tindakan pr(filaksis #eri#al #er#lage. •
1!m8!rian 1rog!stin
Penyuntikan se#ara seri 6hidr(ksipr(gester(n kapr(at ;Delalutin> untuk men#egah persalinan prematur% telah dianjurkan (leh sebagian d(kter. !amun demikian% 8artikainnenS(rri dkk. ;792> tidak menemukan manfaat pemberian preparat ini sepanjang trisemester ketiga kehamilan pada kehamilan kembar.
Maturasi Pulmoner
$aturasi pulm(nal se#ara sinkr(n dapat diukur dari rasi( Ie#ithinSphing(myelin.
Persalinan anin Le!ih dari "atu
-anyak k(mplikasi pada persalinan% men#akup persalinan prematur% disfungsi uteri% presentasi abn(rmal% pr(lapsus funikuli% pelepasan plasenta dini% perdarahan p(st partum segera% ditemukan jauh lebih sering pada kehamilan multifetus.
Presentasi dan Posisi
Pada multifetus% semua kemungkinan presentasi janin dapat ditemukan. Presentasi yang paling sering ditemukan diantaranya adalah F kepalakepala% kepalasungsang% kepalalintang. Presentasi ini% khususnya kepalakepala% bisa menjadi tidak stabil pada persalinan. Apalagi kalau janinnya ke#il% air ketuban yang berlebih% ataupun pada ibu multiparitas.
In".7si ata. Stim.lasi 1!rsalinan
13
Walaupun pr(ses persalinan dapat lebih #epat pada kehamilan kembar% namun induksi (ksit(sin dapat digunakan pada k(ndisi E k(ndisi tertentu dengan melihat keadaan ibu dan janin. 1!rsalinan p!r5aginam
Se#ara khas% bayi kembar yang lebih besar% menjadi kekuatan pend(r(ng utama yang menghasilkan dilatasi seriks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. 'adang kala pada preentasi kepala terdapat permasalahan yang tidak la&im dengan persalinan pertama. Setelah episi(t(mi yang tepat dilakukan% persalinan sp(ntan atau persalinan yang dibantu f(rsep% biasanya terbukti #ukup memuaskan. Seperti pada kehamilan tunggal% pada presentasi b(k(ng bayi pertama% akan mengalami beberapa kesulitan. . Banin se#ara abn(rmal berukuran besar dan aftercominghead melampaui kemampuan jalan lahir. /. Banin terlalu ke#il% sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan le"at kanalis seriks yang penipisan dan silatasi seriknya kurang memadai 0. Pr(laps tali pusat =en(mena janin kembar yang saling mengun#i merupakan keadaan yang jarang ditemukan. Agar pengun#ian dapat terjadi% janin pertama harus dalam presentasi b(k(ng dan janin
kedua presentasi erteks. Pada penurunan
b(k(ng le"at jalan lahir% dagu janin pertama akan terkait dan mengun#i pada leher serta dagu janin kedua dengan presentasi sefalik. -ila pengun#ian ini tidak bisa dilepaskan% maka harus dilaksanakan seksi( se#aria sebelum badan bayi dilahirkan atau dekapitasi. 1!rsalinan Ba9i K!m8ar K!".a
Setelah bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan% bagian presentasi bayi kedua%bagian presentasi bayi kedua% ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir harus #epat ditentukan dengan k(mbinasi pemeriksaan
abd(minal% aginal%
kadangakala intrauteri yang dilakukan se#ara hati E hati. Bika erteks atau b(k(ng ma#e di dalam jalan lahir% kita dapat memberikan tekanan pada fundus uteri dan mem#ahkan selaput ketuban. Segera sesudah itu% pemeriksaan dilakukan ulang untuk menilai adanya pr(lapsus funikuli atau abn(rmalitas lainnya.
14
Perdarahan dari dalam uterus menunjukkan terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan ji"a ibu maupun janin. Bika k(ntraksi rahim tidak timbul kembali dalam "aktu 2 menit% infus larutan (ksit(sisn yang dien#erkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktiitas mi(metrium yng tepat% sehingga terjadi persalinan sp(ntan atau dibantu dengan f(rsep. Bika (ksiputa atau b(k(ng bayi segera masuk ke dalam pintu atas atas panggukl tertapin belum terfiksasi di dalam jalan lahir% bagian presentasi seringkali dibantu kedalam r(ngga panggul dengan satu tangan pada aginal sedangkan tangan yang lain berada pada fundus uteri. =!rsi 1o"ali7 Int!rna
Selaput ketuban dipe#ahkan% kedua tungkai ditentukan kemudian dipegang se#ara akurat% tungkai bayi ditarik se#ara hati E hati ke dalam jalan lahir. Dengan tangan lain pada abd(men% erteks bayi se#ara bersamaan diangkat dengan hati E hati ke arah sternum ibu. 3pi(si(t(mi dilakukan untuk memperluas ruangan yang diperlukan bagi manipulasi intraaginal dan intra uterin. 'edua tungkai se#ar perlahan E lahan ditarik le"at jalan lahir hingga b(k(ng terlihat di sebelah anteri(r tepat di ba"ah simfisis maternal. Sehelai handuk basah dan hangat diletakkan pada b(k(ng bayi dn traksi dilanjutkan kembali se#ara hati E hati sampai sepertiga ba"ah kedua skapula terlihat. Selanjutnya% badan bayi diputar se#ara perlahan dengan traksi yang hati E hati sampai lengan dan bahu masuk ke dalam agina. 'epala yang menyusul kemudiankini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal suprapubik yang dilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan traksi bagian badannya se#ara hati E hati% atau dengan menggunakan f(rsep. S!7sio S!saria
*ndikasi seksi( sesaria pada persalinan kembar : . Presentasi yang bukan kepala pada salah satu atau kedua bayi. /. Disfungsi uterus hip(t(nik. 0. 8ipertensi yang diinduksi (leh kehamilan. 1. a"at janin. 4. Pr(laps funikuli 5. Tiga janin atau lebih
15
1ost 1art.m
-entuk E bentuk k(mplikasi masa setelah kelahiran bayi yang jumlahnya lebih dari satu% tidak berbeda dengan kelahiran bayi tunggalF kendati demikian% frekuensi dan intensitas k(mplikasi ini sering meningkat. *bu dapat dipersulit dengan keletihan jasmani yang #ukup berat kadangkala depresi em(si(nal akibat peningkatan bebab kerja fisisk serta tnggung ja"ab lainnya yang berkaitan dengan pera"atan dua bayi atau lebih. %>
1rognosis
Ratarata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak tunggal karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan ini meninggikan angka kematian di antara bayi E bayi yang kembar. Walaupun demikian% pr(gn(sis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.
16
BAB III KESIM1/LAN
'ehamilan multifetus atau ganda atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau embri( atau lebih dalam satu gestasi. Wanita dengan kehamilan kembar memiliki peningkatan risik( dari keguguran% anemia% gangguan hipertensi% perdarahan% persalinan (peratif dan penyakit pas#a kelahiran. Se#ara umum% angka kematian ibu terkait dengan kelahiran kembar adalah /%4 kali lipat lebih besar jika dibandingkan dengan kelahiran tunggal. Oleh karena itu dibutuhkan pemantauan yang k(mprehensif dan penatalaksanaan yang tepat sesuai indikasi untuk mengurangi angka kematian maternal pada kasus kehamilan ganda atau kembar.
17
*AFTAR 1/STAKA
.
!ati(nal *nstitute f(r health and ,lini#al 3J#ellen#e. /2. $ultiple Pregnan#y : The $anagement (f t"in and triplet pregnan#ies in the antenatal peri(de. !*,3 ,lini#al uideline: +'.
/.
: 3ur(pean B(urnal (f Obstetri#s L yne#(l(gy and Repr(du#tie -i(l(gy.
0.
,unningham =% ant !=% Ieen( 'B% ilstrap *** I,% 8aunt B,% Wenstr(m 'D. Williams (bstetri#s% // editi(n. !e" M(rk% $#ra"8ill% /226% p 655921.
1.
Bames D'% Steer PB% Weiner ,P% (nik -. /22. High Risk Pregnanc ! "anagement #ptions. /nd ed. I(nd(n : W- S(unders ,(mpany. 15
4.
$al(ne% =ergal D and $ary 3. D’Alt(n. "ultiple $estation in $aternal E =etal $edi#ine. 4th 3d. I(nd(n : Saunders. 40 400.
5.
Sastra"inata% Sulaiman% et al. /224. %lmu &esehatan Reproduksi ! #'stetri Patologi. Bakarta : 3,: 4/ E 49.
18
