Deep Vein Trombosis

Thrombosis VenaD VenaDalam alam pada Pasien Pascaoperasi Penggantian Sendi Irma Chaerunnisa 102012260 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Universit as Kristen Krida Wa Wacana cana Jl. r!una Utara "o. 6# Jakarta $arat 11%10 &mail 'irma.chaerunnisa2()*ahoo.com 'irma.chaerunnisa2()*ahoo.com Pendahuluan

+ecara anatomi# ,ada tun-kai terda,at terda,at ti-a macam sistem vena *an- mam,un*ai mam,un*ai arti klinis# *aitu sistem vena su,ericial /sistem dan-kal# sistem vena ,rounda /sistem dalam dan vena  ,en-huun-.+istem vena ,en-huun- meru,akan ,en-huun- antara sistem vena dan-kal dan dalam. dalam.+el +eluru uruh h sistem sistem vena vena ini dilen-k dilen-ka,i a,i den-an den-an katu, katu, *an*an- men-h men-hada, ada, kearah kearah  !antun-.+istem vena dalam terletak di dalam un-kusan otot.+istem ini di,eras kosonkearah ,roksimal ,ada setia, kontraksi otot tun-kai.an- mem,en-aruhi ter!adin*a kelainan dan dan -an-an--u -uan an alira aliran n vena vena iala ialah h keut keutuh uhan an katu katu, , dike diketiti-aa siste sistem m vena vena.3 .3al al ini ini *an*anmen*ea men*eaka kan n udem# udem# stasis stasis dan hi,oks hi,oksemi emiaa disuk disukuti utiss dan kulit. kulit.3al 3al ini *an*an- mendasa mendasari ri timul timuln*a n*a ,en*u ,en*ulit lit eru,a eru,a tromo tromosis# sis# -an--u -an--uan an ,en*em ,en*emuh uhan an luka# luka# dan teren terentuk tukn*a n*a tukak.4romosis adalah terentukn*a ekuan dalah dalam ,emuluh darah.4hromus atau  ekuan darah ini da,at terentuk ,ada vena# arteri# !antun- dan mikrosirkulasi.5a,at men*ea men*eaka kan n kom,li kom,likasi kasi akiat akiat ostru ostruksi ksi atau atau emoli. emoli.di di merik merikaa serikat serikat## tromo tromosis sis meru,akan ,en*ea utama kematian den-an an-ka kematian sekitar 2 !uta ,enduduk setia, tahun tahun akiat akiat tromos tromosis is arteri# arteri# vena vena atau atau kom,li kom,likasi kasin* n*a. a. n-ka n-ka ke!adi ke!adian an tromo tromosis sis vena vena dalam /deep /deep vein trombosis/DVT  *an- aru ekisar %0 ,er 100.000 ,enduduk# sedan-kan  ,ada usia leih dari 0 tahun di,erkirakan 200 ,er 100.000 ,enduduk. 4romosis 4romosis vena  erkaitan den-an era-ai kondisi medis atau ,rosedur edah tertentu. te rtentu. 7esiko tromoemoli  ,ada ,asien den-an deisiensi antitromin III da,at menca,ai 089:08 ,ada -a-al !antunkon-esti# dan ;08 ,ada inark miocar akut. 08 di &ro,a dan 168 di meria +erikat.
+eoran- laki9laki erusia 6% taun *an- sedan- di rawat di ruan- ina, di konsulkan den-an keluhan etis kirin*a sakit disertai en-kak dan kemerahan se!ak ; !am *an- lalu.
1

Pembahasan Anamnesis

namesis adalah ,emeriksaan *an- dilakukan den-an wawancara.namesis da,at dilakukan lan-sun- ke,ada ,asien# *an- diseut autoanamnesis# atau dilakukan terhada,oran- tua# wali# oran- *an- dekat den-an ,asien# atau sumer lain# diseut sea-aialoanamnesis.4ermasuk didalam aloanamnesis adalah semua keteran-an dokter  *an-meru!uk# catatan rekam medik# dan semua keteran-an *an- di,eroleh selain dari  ,asienn*a sendiri. an- ,erlu dilakukan ,ada anamnesis adalah sea-ai erikut' 1 Identitas ' ?aki9laki erusia 6% tahun 2 Keluhan utama ' etis kirin*a sakit > Keluhan ,en*erta 'en-kak dan kemerahan se!ak ; !am *an- lalu ; 7iwa*at ,en*akit terdahulu ' ditan*akan ,ada ,asien a,akah ,ernah men-alami ,atah tulan-# tumor# atau -an--uan ,ada etisn*a % 7iwa*at ,en*akit sekaran- ' ,asien 2 hari *an- lalu men!alani o,erasi ,en--antian sendi  ,an--ul kiri 6 7iwa*at ,en*akit keluar-a ' ditan*akan a,akah dikeluar-a ada *an- men-alami ,en*akit seru,a.  7iwa*at oat ' ditan*akan ,ada ,asien oat a,a sa!a *an- sudah dikonsumsi. : 7iwa*at sosial ' ertan*a tentan- -a*a hidu, sehari9hari dilin-kun-an rumah# sekolah atau tem,at ker!a.1 Pemeriksaan Fisik 4idak ada ,emeriksaan isik tun--al *an- da,at mene-akkan dia-nosis tromosis vena dalam.
Inspeksi
*an- ada mun-kin menun!ukkan adan*a oklusi arterial akut# namun adan*a en-kak#  ,tekie# dan ,elearan vena su,erisial leih men-arah ,ada kondisi kom,resi vena.

Gambar 1. Phlegmasia Cerulea Dolens b

Palpasi
Bamar 2. 3omanDs si-n

3

Pemeriksaan Penunjang
>

•


•

=enous ultrasono-ra,h* Ultrasono-rai sistem vena dalam er-antun- ,ada hilan-n*a kom,resiilitas sea-aimana meru,akan kriteria untuk tromosis vena dalam. Ketika vena normal di,ro*eksikan ,ada -amaran cross9sectional# dia akan kola,s kemali sesaat setelah ditekan oleh manual ,ressure dari transduser U+B. "amun ,ada tromosis vena dalam# vena tidak kemali ke ukuran semula setelah ditekan# hal ini karena vena sudah melear  karena adan*a tromus.;

Gambar . Gambaran DVT dengan !ltrasonogra"i Vena # 5ia-nosis 5=4akan semakin te-ak den-an ditemukann*a visualisasi lan-sun- vena *an !elas.  •

Ma-netic 7esonance Ima-in- /M7I Jika ,emeriksaan den-an ultrasono-rai dirasa terlalu samar atau tidak memerikan ke!elasan *an- memuaskan# M7I vena da,at di-unakan untuk memvisualisasikan vena  ,elvis# mendeteksi adan*a ekstensi tromus ,ada vena iliaka dan ,ada vena cava inerior. M7I vena mem,un*ai sensitivitas (6 8 dan s,esivisitas (> 8 dalam mendia-nosis 5=4 sim,tomatis# sedan-kan untuk 5=4 a-ian distal M7I han*a mem,un*ai sensitivitas seesar 62 8.M7I vena da,at diker!akan den-an atau tan,a kontras. Untuk menda,atkan -amaran struktur vaskular *an- leih aik da,at di-unakan kontras se,erti  gadolium. Kontras da,at diin!eksikan melalui vena kaki atau len-an. %

4

Bamar ;.Bamaran 5=4 ,adaM7I. Working Diagnosis 5ia-nosis ker!a atau %orking diagnosis sa*a untuk kasus kali ini ialah tromosis vena dalam / Deep Vein Thrombosis/DVT)&5ee, =ein 4romosis adalah suatu ,ementukan ekuan darah /tromus ,ada vena dalam. 4romus da,at ter!adi ,ada vena9vena ,rounda ,ada tun-kai.4romosis vena dalam da,at !u-a ter!adi ,ada vena lainn*a /sinus sereral# vena ,ada len-an# retina# dan mesenterika.4romosis vena dalam han*a men*eakan suatu  ,eradan-an *an- minimal.

5

Klaudikasio ,ada daerah etis timul ,ada ,asien den-an ,en*akit ,ada ,emuluh darah daerah emoral dan ,o,litea.Keluhan leih serin- ter!adi ,ada tun-kai awah diandin-kan tun-kai atas.Inseiden tertin--i ,en*akit arteri ostrukti serin- ter!adi ,ada tun-kai awah# serin- kali men!adi erat sehin--a menimulkan iskemia kritis tun-kai  awah /critical lim iscemia.5en-an -e!ala klinis n*eri ,ada saat istirahat dan din-in  ,ada kaki. +erin- kali -e!ala terseut muncul malam ketika tidur dan memaik ketika  eruah ,osisi.

Bamar %.
+u,ericial 4romo,hleitis
Bamar 6.+u,ericial 4romo,hleitis $tiologi 6

da an*ak aktor *an- da,at erkontriusi terhada, ter!adin*a tromosis vena dalam.Faktor9aktor ini da,at dikate-orikan sea-ai aktor dida,at /oat9oatan# ,en*akit  ,en*erta dan aktor con-enital /variasi anatomis# deisiensi enEim# mutasi.
•

%urangn&a aliran darah karena meningkatn&a 'iskositas darah atau tekanan 'ena sentral

Menin-katn*a viskositas atau kekentalan darah da,at menurunkan aliran darah vena.
%ontribusi 'ariasi anatomis terhadap stasis 'ena

=ariasi anatomi eru,a ,en-uran-an a-ian atau ahkan hilan-n*a vena cava inerior  atau vena iliaka da,at erkontriusi terhada, stasis vena.
%erusakan mekanis pada 'ena

Kerusakan mekanis ,ada dindin- vena da,at men!adi stimulus tromosis.
imoilisasi# den-an %8 tromus erasal dari vena *an- terkena dari,ada tem,at stasis *an- iasa ada di etis. Kerusakan endotel da,at men-konversi a-en antitromo-enik  endotel *an- normal men!adi a-en ,rotromotik den-an menstimulasi ,roduksi aktor   !arin-an# aktor von Willerand# dan ironektin. Kerusakan !u-a da,at san-at n*ata# se,erti kerusakan karena trauma# intervensi  ,emedahan# dan kerusakan iatro-enik.
Faktor risiko umum pen&ebab trombosis 'ena dalam

Faktor risiko umum ,en*ea tromosis vena dalam *akni adan*a ,en*akit ineksi akut# usia di atas % tahun# ke-anasan# riwa*at ,en*akit tromosis vena seelumn*a# oesitas#  ,emedahan# dan imoilitas. 4romosis *an- erulan- iasan*a diseakan oleh keadaan hi,erkoa-ulasi ,rimer.normalitas dalam !aras ,emekuan meru,akan hasil lan-sundari mutasi -enetic ,ada kaskad koa-ulasi /coagulation cascade. 5eisiensi vitamin C#  ,rotein +# atau antitromin III er,en-aruh ,ada %9108 dari seluruh kasus tromosis vena dalam.2
4romosis vena dalam ini leih serin- tan,a -e!ala# teta,i da,at men!adi ,en*akit *anserius.$ila tromus terle,as da,at men!adi emoli ,aru# hal ini da,at men-ancam n*awa atau tromus terseut da,at men*eakan kerusakan katu, vena dan ter!adi sindrom  ,ascatromoleitis. 5i merika +erikat# insiden 4romosis =ena 5alam /5=4 1%(G100.000  ,enduduk atau >:(.000 kasus ,ertahun. &moli ,aru 1>(G100.000 ,enduduk atau >;.000 kasus ,ertahun. 5an (;G100.000 atau 2>%.000 kasus *an- menin--al tia, tahun. 6

Pato"isiologi

5alam ,roses ,emetukan tromosis vena# san-at ,entin- di,erhatikan ti-a aktor# *aitu  ,emuluh darah# kom,onen darah# dan stasis.

•

•

tromosit ,lak. +elain itu#kerusakan !arin-an akan men*eakan aktor !arin-an men-aktikan sistem koa-ulasi !alur ekstrinsik dan mementuk irin dan tromus. Koa-ulasi 5arah +elain aktivasi sistem koa-ulasi ekstrinsik mau,un instrinsik oleh aktor *andihasilkan ,ada traumaGo,erasi !u-a ter!adi mi-rasi leukosit ,ada tem,at !arin-an *an- rusak *an- !u-a men-aktikan sistem koa-ulasi.aktivitas koa-ulasi# aik melalui  !alur ekstrinsik mau,un instrinsik# men-aktikan F H dan F Ha# dan melalui !alur  umum# F Ha ersama F = dan aktor > tromosit akan men-uah ,rotomin men!aditromin dan kemudian tromin men-uah irino-en men!adi irin. Firin inilah *an- men!adi dasar ekuan atau tromosis. Koa-ulasi darah !u-a da,at menin-kat karena aktor umur# tromoilia dan kondisi tertentu.4romoilia *aitu kecenderun-an darah untuk mementuk tromus. 4romoilia da,at herediter atau dida,at# ter!adi deisiensi 4 III# ,rotein C# ,rotein +# aktor = ?eiden dan mutasi -en ,rotromin. 4romoilia dida,at# sindrom antiosoli,id /<+# resistensi ,rotein C# keadaan kondisi tertentu se,erti kanker#  ,olisitemia# inark miokard#erarin- lama# kehamilan. +tasis vena +tasis meru,akan aktor ,entin- untuk ter!adin*a tromosis.3al ini terutama karena  ,ada stasis aktor koa-ulasi akti lamat di awa ke hati untuk men-alami kliren# dan  !u-a ter!adi ,ence-ahan ercam,urn*a aktor ,emekuan akti den-an antikoa-ulan. +elain itu# ,ada stasis akan mem,ermudah interaksi tromosit dan aktor ,emekuan dalam darah. kiat terentukn*a tromus# aliran darah di vena men!adi terhamat sehin--a cairan keluar dari ,emuluh darah ke !arin-an interstisial dan ter!adi edema. %8 ,ada semua vena ,roksimal dan %8 ,ada emoralis su,ericialis atau iliaka.6

9

Gejala %linis

Be!ala tromosis vena dalam timul ,ada kuran- dari se,aruh ,asien den-an tromosis vena dalam. Be!ala *an- ter!adi ter-antun- ,ada ukuran dan lokasi tromosis vena dalam# Bamaran klinis thromosis vena dalam adalah • • •

&ritema dan rasa han-at ,ada tun-kai *an- terkena />08 $en-kak disertai n*eri tekan /%8 =ena *an- men-alami thromosis mun-kin teraa. 

Walau,un semua -e!ala da,at ter!adi ,ada 5=4# dalam ken*ataann*a -e!ala ini tidak  ditemukan semua.$ahkan serin- ditemukan han*a merasa sakit etis atau ,aha# terutama ila  er!alan. 3asil ,enelitian se!umlah esar data *an- di,ulikasikan men-enai tromosis vena  ,ada ,asien edah medis *an- dirawat dirumah sakit menun!ukan ahwa kean*akan kasus /leih kuran- (08 5=4 ditemukan tan,a -e!ala klinis.leh karena itu# dokter harus was,ada ,ada kemun-kinan tromosis kaki ,ada ,asien den-an resiko tin--i.4idak !aran ,asien den-an 5=4 menda,at ,en-oat-an *an- tidak te,at dan cuku, lama# misaln*a ,asien den-an kaki en-kak erulan-.Kom,likasi *an- ter,arah !ika ,asien sudah ter-olonsindrom ,ascatromosis /<4+. ,asien emoli ,aru tan,a -e!ala. Walau,un !aran- emoli ,aru *an- erulan- da,at men*eakan ,asien datinkedokter den-an -e!ala hi,ertensi ,olmonal kronik disertai den-an kenaikan tekanan ,ada  !antun- kanan# sesak naas# -elisan dan sianosis. 6+ea-ian esar tromosis vena dalam han*a timul ,ada satu kakii tromisis vena dalam oada etis han*a menimulkan -e!ala ,ada etis. 4hromosis *an- menin-kat hin--a kelutut leih mun-kin menimulkan emoli ,aru *ansecara klinis !elas dan men-ancam !iwa.

10

Faktor (esiko

#68. 6 Penatalaksanaan

4u!uan ,enatalaksanaan 5=4 ,ada ase akut antara lain untuk men-hentikan  ertamahn*a tromus# mematasi en-kak *an- ,ro-resi ,ada tun-kai# melisiskan atau memuan- ekuan darah /tromektomi dan mence-ah disun-si vena atau sindrom  ,ascatromosis / post-thrombotic syndrome) di kemudian hari# serta untuk mence-ah emoli. Terapi )edikamentosa 1 ntikoa-ulan ntikoa-ulan di-unakan untuk mence-ah ,emekuan darah den-an !alan men-hamat ,ementukan atau men-hamat un-si eera,a aktor ,emekuan darah.tas dasar ini antikoa-ulan di,erlukan untuk mence-ah terentuk dan meluasn*a tromus dan emoli# mau,un untuk mence-ah ekun*a darah in vitro ,ada  ,emeriksaan laoratorium atau transusi.ntikoa-ulan oral dan he,arin men-hamat  ,ementukan irin dan di-unakan secara ,roilaktik untuk men-uran-i insidens tromoemoli terutama ,ada vena.Kedua macam antikoa-ulan ini !u-a ermanaat untuk ,em-oatan tromosis arteri karena mem,en-aruhi ,ementukan irin *andi,erlukan untuk mem,ertahankan -um,alan tromosit.,ada tromus *an- sudah terentuk# antikoa-ulan han*a mence-ah memesarn*a tromus dan men-uran-i kemun-kinan ter!adin*a emoli# teta,i tidak mem,erkecil tromus. ( *n'ractionated heparin (*+H) meru,akan antikoa-ulan *an- sudah lama di-unakan untuk ,enatalaksanaan 5=4 ,ada saat awal. Mekanisme ker!a utama he,arin adalah' 1. Menin-katkan ker!a antitromin III sea-ai inhiitor aktor ,emekuan# 2. Mele,askan tissue 'actor path%ay inhibitor (T+,") dari dindin- ,emuluh darah. 4era,i ini dierikan den-an olus :0 IUGk- I= dilan!utkan den-an inuse 1: IUGk-G!am den-an ,emantauan nilai  $ctivated ,artial Thromboplastin Time ($,TT) sekitar 6 !am setelah olus untuk menca,ai tar-et <44 1#%92#% kali nilai kontrol dan kemudian di,antau sedikitn*a setia, hari. +eelum memulai tera,i he,arin# <44# masa ,rotromin / prothrombin time  ,T) dan !umlah tromosit harus di,eriksa# terutama ,ada ,asien den-an risiko ,erdarahan *an- tin--i atau den-an -an--uan hati atau -in!al. ( 3e,arin erat molekul rendah /lo% molecular %eight heparin/!.H) da,at dierikan satu atau dua kali sehari secara sukutan dan mem,un*ai eikasi *an aik.Keuntun-an ?MW3 adalah risiko ,erdarahan ma*or *an- leih kecil dan tidak 

11

memerlukan ,emantauan laoratorium *an- serin- diandin-kan den-an UF3# kecuali ,ada ,asien9,asien tertentu se,erti -a-al -in!al atau san-at -emuk.  ( #0 selama dua hari erturut9turut.  ( ?ama ,emerian antikoa-ulan masih ervariasi# teta,i ,ada umumn*a er-antun ,ada aktor risiko 5=4 terseut. ulan !ika mem,un*ai aktor risiko *anreversiel# atau sedikitn*a 6 ulan !ika aktor risikon*a tidak diketahui /idio,atik. +edan-kan ,ada ,asien *an- mem,un*ai aktor risiko molecular *an- diturunkan se,erti deisiensi antitromin III# ,rotein C atau +# activated protein  resistance atau den-an lupus anticoagulant/ antiodi antikardioli,in# antikoa-ulan oral dierikan leih lama# ahkan da,at seumur hidu,.
4romolitik  4era,i ini ertu!uan untuk melisiskan tromus secara ce,at den-an cara men-aktikan  ,lasmino-en men!adi ,lasmin. 4era,i ini umumn*a han*a eekti ,ada ase awal dan  ,en--unaann*a harus enar9enar di,ertiman-kan secara aik karena mem,un*ai risiko ,endarahan ti-a kali li,at diandin-kan den-an tera,i antikoa-ulan sa!a.
Terapi *onmedikamentosa 4romektomi# terutama den-an istula arteriovena sementara# harus di,ertiman-kan  ,ada tromosis vena ilioemoral akut *an- kuran- dari  hari den-an hara,an hidu, leih dari 10 tahun. %omplikasi •

Pulmonar& embolism adalah kom,likasi utama dari dee, vein thromosis. 3al ini

•

da,at ditandai den-an n*eri dada dan sesak na,as sehin--a da,at men-ancam n*awa. ?eih dari (08 dari ,ulmonar* emoli timul*a dari kaki. Post+thrombotic s&ndrome   da,at ter!adi setelah dee, vein thromosis. Kaki *anter,en-aruh da,at men!adi en-kak dan n*eri secara kronis den-an ,eruahan9  ,eruahan warna kulit dan ,ementukan orok9orok /ulcer disekitar kaki dan  ,er-elan-an kaki. 10

Pencegahan 12


Moilisasi ' moilisasi ,asien san-at ,entin- untuk men-uran-i resiko tromosis#

•

terutama actor resiko statis dan ,enum,ukan darah ,ada kaki.
Antitrombosis •

+e!umlah antitromosis tersedia saat ini# oat da,t mence-ah ,enentukan thromus#

•

men--an--u koa-ulasi darah# mem,en-aruhi aliran darah# dan stailitas irin. ntikoa-ulan oral  oral antikoa-ulan se,erti wararin eekti mence-ah thromus vena

•

 ,ada ,asien ,asca o,erasi ,ada semua kate-ori resiko. at ini dierikan setia, hari# teta,i memerlukan ,emantauan masa ,rotomin untuk menentukan dosis *an- eekti dan aman. 9% hari sehin--a harus dierikan seelum o,erasi. 3e,arin standar  he,arin dierikan sea-ai ,en-oatan ,roilaksis ,ada ,asien den-an

•

resiko sedan- dan tin--i iasan*a doerika dosis %000 iu tia, : atau 12 !am sukutan. 5imulai 2 !am seelum o,erasi dan diteruskan selama  hari. at ini dila,orkan eekti  mence-ah 5=4 ,ada ,asien o,erasi umum# orto,e dan urolo-i# dan !u-a mem,erlihatkan  erkuran-n*a emoli ,aru a*n- atal dan tidak atal. %00 iu dan disesuaikan den-an a<44 diantara >1#% dan >6 detik# 6  !am sesudah in!eksi. 3a,rin da,at ,otensial men*eakan ,erdarahan# karena n*a tidak  dierikan ,ada o,erasi neurosur-ari# hi,ertensi# dan kelainan hemostasis. 3e,arin eran molekul rendah /?MW3 ' 3e,arin eran molekul rendah /?MW3 ini dierikan sukutan 12 !am seelum o,erasi dan dilan!utkan  hari ,asca o,erasi. at dila,orkan eekti unutk mece-ah 5=4 ,ada ,asien den-an resiko tin--i. Keuntun-an dari oat ini tidak memerlukan ,oemantauan se,erti halkn*a he,arin standar. 6

Prognosis


13

%esimpulan

5ee, vein tromosis adalah suatu ,ementukan ekuan darah /tromus ,ada vena dalam.4erda,at ti-a actor *an- menin-akiatkan ter!adin*a tromosis vena dalam karena trauma atau ,emedahan# sirkulasi *an- tidak aik ,ada vena dalam# dan era-ai kondisi *an- menin-katkan actor ,emekuan darah.?uka di vena dalam karena ,emedahan atau karena trauma men*eakan eera,a ,en-ele,asan eera,a sustansi *an- men-aktiasi sistem ,emekuan.
14

Da"tar Pustaka

1 2

>

;

%

6 

:

Wels* <5. 0>9clinicalaw2aa6>2. 5iakses ,ada 20 -ustus 2016. Boldhaer +. 5ee, venous thromosis and ,ulmonar* thromoemolism. 5alam' ?on-o 5?# et al. 3arrisonDs ,rinci,le o internal medicine. &disi 1:. U+' 4he McBraw93ill Com,anies 2012. h.2109%. Brimm ?J. $edside ultrasono-ra,h* in dee, venous thromosis. Medsca,e 201;. 4ersedia dari U7?' htt,'GGemedicine.medsca,e.comGarticleG1>62(:(9overview. 5iakses ,ada 21 -ustus 2016. Menno =3# Frederikus K. Current challen-es in dia-nostic ima-in- o venous thromoemolism. 201%. 4ersedia dari U7?' htt,'GGwww.lood!ournal.or-GcontentG126G21G2>6Lsso9checkedtrue. 5iakses ,ada 21 -ustus 2016. +!amsuhida!at 7. Jon- W5. $uku !ar Ilmu $edah. &d.2. Jakarta' %;9%. non*m. Superfcial4hromo,hleitis.201%.tersedia dari htt,'GGwww.veinsur-er*.co.EaGsu,ericial9thromo,hleitis.html. 5ialses -ustus 2016.

U7?' ,ada 22

(

5ewoto 37. ntikoa-ulan# antiromotik# tromolitik# dan hemostatik. 5alam' Farmakolo-i dan tera,i .&disi ke %. Jakarta' $alai
15