CASE BASED DISCUSSION (CBD) BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNUD/RSUP SANGLAH PERIODE: 28 Septeme! 2"#$ % "& De'eme! 2"#$
Nama Dokter Muda Pemiming
: Anak Anak Agung Agung Bagus Satria Brahmananta (1102005047) (1102005047) : dr! "etut Sur#ana$ S%!PD&"A'
# IDEN IDENTI TIT TAS PA PASIEN SIEN Nama : 'M mur : 7* tahun +enis "e,amin : Perem%uan "e-arganegaraaan : 'ndonesia A,amat : +.! /unung "idu, No!11A Den%asar Agama : indu Pekeraan : Pedagang Status Pernikahan : Menikah g, MS : 23 ktoer 2015 g, Pemeriksaan : 2 ktoer 2015 2 ANAMNESIS Ke*+,- Ut,m, :
Bengkak
R.,0,t Pe-0,1.t Se1,!,- :
Pasien datang da,am keadaan sadar ke /D SD 6anga#a diantar o,eh ke,uargan#a %ada tangga, 23 ktoer 2015! Pasien datang dengan ke,uhan utama eru%a kaki kiri engkak! Dikatakan ke,uhan ini dia,ami %asien seak kura kurang ng ,ei ,eih h 2 ming minggu gu SMS SMS!! "e,u "e,uha han n eng engka kak k ini ini dira dirasa saka kan n %ada %ada %erge,angan kaki hingga etis kiri dan dikatakan er-arna merah serta terasa %anas! "e,uhan ini dirasakan terus menerus seak 2 minggu SMS$ %ada a-a,n#a engkak ter,ihat %ada %erge,angan kaki kiri$ kemudian makin ,ama me,uas ke etis kiri$ dan eera%a hari kemudian kaki kiri %asien eruah menadi menadi merah dan %anas$ %anas$ tidak tidak ada rasa n#eri n#eri %ada %ada kaki kaki #ang #ang a-a,n# a-a,n#aa dirasakan %asien! Pasien mengatakan tidak ada ha, #ang memuat ke,uhan terseut memaik atau%un memuruk! Semenak dira-at di SD 6anga#a dikatak dikatakan an ke,uha ke,uhan n engka engkak k sudah sudah an#ak an#ak erkur erkurang ang$$ namun namun kini kini %asien %asien merasakan n#eri %ada kaki kiri dan se%erti rasa terakar!
1
Se,ain rasa ,emas %asien uga menge,uhkan menga,ami an#ak kening$ ke,uhan terseut dirasakan %asien seara tia&tia semenak kurang ,eih 1 hari SMS! Dikatakan %ada hari itu %asien menadi sering ingin uang air kei, hingga 3&7 ka,i da,am sehari dengan 8o,ume kira&kira 9 ge,as aua (30m,)! urin %asien dikatakan er-arna kuning keruh$ namun dikatakan tidak eram%ur adan#a darah! Pasien mengatakan tidak menga,ami demam! Pasien mengatakan tidak ada ha, #ang memuat ke,uhann#a memaik atau%un memuruk! Semenak dira-at di SD 6anga#a dikatakan ke,uhan an#ak kening menadi ,eih erkurang diandingkan saat %ertama ka,i datang! ntuk uang air esar (BAB) dikatakan masih ,anar dan tidak n#eri! Dimana ;rekuensi BAB %asien dikatakan tidak menentu dengan ;eses #ang %adat er-arna kuning keok,atan tan%a ada darah atau%un ,endir! Na;su makan dan minum %asien dikatakan menurun semenak sakit!
R.,0,t Pe-0,1.t See*m-0,
1 minggu see,um dia-a ke SD 6anga#a$ %asien sem%at dia-a ke seuah rumah sakit s-asta karena ke,uhan engkakn#a! Di rumah sakit terseut dikatakan %asien disarankan untuk kontro, ke %o,i sara;! Namun ke,uhan %asien tidak kunung memaik sehingga akhirn#a dia-a ke SD 6anga#a untuk menda%at %erto,ongan! Pasien mengatakan memi,iki ri-a#at hi%ertensi seak 2 tahun #ang ,a,u$ dikatakan sudah teratur kontro, dan meminum oat eru%a a%to%ri, 1 < 12$5 mg! i-a#at %en#akit se%erti kening manis$ %en#akit antung atau%un asma disangka, o,eh %asien!
R.,0,t Ke*,!,
Di ke,uarga dikatakan tidak ada anggota ke,uarga #ang menga,ami ke,uhan #ang sama se%erti %asien! i-a#at hi%ertensi$ kening manis$ atau%un gangguan antung %ada anggota ke,uarga disangka, o,eh %asien!
R.,0,t S3'.,
2
Pasien ekera seagai %edagang semako di toko mi,ik %riadi! Namun 2 minggu terakhir tidak memuka toko dan eristirahat di rumah o,eh karena ke,uhan #ang dia,amin#a! i-a#at mengkonsumsi a,koho,$ rokok$ mau%un oat&oat ter,arang disangka, o,eh %asien! Pasien mengatakan ia iasa meminum 1&2 ge,as ko%i %er harin#a
4 PEMERIKSAAN FISIK K3-5.'. Um*m
& & & & & &
"ondisi umum "esadaran Berat adan inggi Badan BM' /ii
T,-5,6T,-5, 7.t, & ekanan darah & Nadi & es%irasi & Suhu aksi,a & Skor n#eri
: Sakit Sedang : =om%os mentis (/=S: >4?5M3) : 75 kg : 155 m : *1$22 kg@m2 : =uku%
: 150@0 mmg : 0 ka,i@menit : 1 ka,i@menit : *3$2o= : 1 (?AS)
Peme!.1',,- Um*m
Mata
: anemis C@C$ ikterus &@&$ re;,ek %u%i, C@C 'sokor
: & & & & &
.eher
e,inga : daun te,inga N@N$ sekret tidak ada$ %endengaran norma, idung : sekret tidak ada enggorokan : tonsi, 1@1 hi%eremis (&)$ ;aring hi%eremis (&) .idah : u,kus (&)$ %a%i, ,idah atro;i (&) Biir : asah$ stomatitis (&) : +?P C 0 m 2$ %emesaran ke,enar getah ening (&)
horaks : =or :
'ns%eksi
: 'ktus kordis tidak tam%ak
Pa,%asi
: 'ktus kordis tidak teraa$ kuat angkat (&)
Perkusi
:
& & &
atas atas antung '=S 2 sinistra atas kanan antung PS. dekstra atas kiri antung M=. '=S 5 sinistra
*
Ausku,tasi
: S1 S2 tungga, regu,ar$ murmur (&)
Pu,mo : & & & &
'ns%eksi Pa,%asi Perkusi Ausku,tasi
: simetris saat statis dan dinamis : 8oka, ;remitus N@N$ %ergerakan simetris : sonor@sonor : 8esiku,er C@C$ ronki &@&$ -heeing &@&
Adomen : & & &
'ns%eksi : distensi (&)$ shi;ting du,,ness (&) Ausku,tasi : ising usus (C) norma, Pa,%asi : he%ar tidak teraa$ ,ien tidak teraa$ gina, tidak teraa$
&
n#eri tekan e%igastrium (&) Perkusi : tim%ani (C)$ asites (&)
>kstremitas
: Akra, hangat C@C$
edema &@&
C@C
C@&
PEMERIKSAAN PENUN9ANG Hem,t33. D,!,+ Le-1,p P,!,mete!
H,'. (23 ktoer 2015)
S,t*,-
N.,. R**1,-
B=
*$7 (.)
M@.
4$2&5$4
11$7 (.)
g@d.
12&13
ematokrit
*2$5 (.)
*7&47
M=?
3$0
;.
0&100
M=
*1$0
Pg
27&*2
M==
*3$0
*1&*3
D6&=?
13$ ()
11$5&14$5
romosit
2*2
"@.
150&400
MP?
$
;.
7$&11
.eukosit
1$44 ()
"@.
4&10$2
4
Di;; >osino;i,
1$2
0&5
Baso;i,
0$2
0&2
Neutro;i,
3$7
47&0
.im;osit
20$2
1*&40
Monosit
$7 ()
2&
K.m., K.-.1 (2& O1t3e! 2"#$) P,!,mete!
H,'.
S,t*,-
N.,.
S/
14$53
@.
N3!m, 11&**
S/P
27$3
@.
11&50
BS Aak
125
mg@d.
70&140
BN
25
mg@d.
10&50
=reatinin
1$1
mg@d.
0$3&1$2
E : Diatas ni,ai ruukan E. : Dia-ah ni,ai ruukan
K.m., K.-.1 (2; O1t3e! 2"#$) P,!,mete!
D&Dimer
H,'.
13$1
S,t*,-
N.,.
Rem,!1'
ug@d.
R**1,F0$5
inggi
U!.-,.'.' (2&/#"/2"#$) P,!emete! rine .engka% S%ei;i /ra8it# % .eukosit Nitrit Protein /,ukosa "> roi,inogen
H,'.
F1!005 3 500 Negati; Negati; Norma, Negati; Norma,
S,t*,-
.euo@u. mg@d. mg@d. mg@d.
R**1,-
Rem,!1'
4$5& Negati; Negati; Negati; Norma, Negati; Norma, 5
Bi,iruin >G 6arna Sedimen rin .eukosit >ritrosit Se, >%ite, "rista,
Negati; Negati; "uning 2&4 1&2
mg@d. >r#@u.
Negati; Negati; "uning
@,% @,%
F3 F*
EKG (23 ktoer 2015)
& & & & & & & &
'rama ate A
: Sinus Norma, : 7 <@menit : Norma, : Norma, : Norma, : Norma, : Norma, : Norma,
K3,*,'. (2; O1t3e! 2"#$) Peme!.1',,'N P AP
H,'. 0$ 10$5 *4$0
S,t*,-
N.,. R**1,-
detik detik
$5&11$7 25$5&42$1
3
USG D3ppe! T*-1,. B,,+ K.!. (2 O1t3e! 2"#$)
"esim%u,an: & Dee% ?ein hromus #ang memenuhi ham%ir tota, %ada ,umen 8ena ;emora,is omunis$ ;emorosha%enus untion sam%ai se%anang 8ena &
;emora,is su%er;iia,is dan %artia, thromus %ada 8ena %o%,itea kiri hromus %ada 8ena su%er;iia,is (,ong sha%enus dari ;emorosha%enus untion sam%ai regio %o%,itea)
$ DIAGNOSIS KER9A & Dee% ?ein hromosis
7
& &
'n;eksi Sa,uran "emih i%ertensi grade 1
& PLANNING DIAGNOSIS & rin ku,tur@S & 'N * hari %ost -ar;arin ; TERAPI & '?ID NS 0! 20 t%m & Am,odi%ine 1<5mg ' & >no
