CUIDADOS PRE Y POSOPERATORIO POSOPERATORIO DE CX GINECOLÓGICAS Y SUS PRINCIPALES COMPLICACIONES
Cano A, Carrascal K, Castro I, Contreras E, Coronell J, De León Y, Díaz J, Duitama J, Fernández M, Field R, García F, García C, Gómez J.
Medicina VIII Semestre
UN BUEN RESULTADO QX DEPENDE: Además de la experiencia de un cirujano y las técnicas quirúrgicas correctas:
Evaluación preoperatoria apropiada Selección apropiada de la paciente Análisis apropiado con la paciente acerca de los riesgos y beneficios de la cirugía Capacidad de trabajar con las MCO
UN BUEN RESULTADO QX DEPENDE: Además de la experiencia de un cirujano y las técnicas quirúrgicas correctas:
Evaluación preoperatoria apropiada Selección apropiada de la paciente Análisis apropiado con la paciente acerca de los riesgos y beneficios de la cirugía Capacidad de trabajar con las MCO
PROPOSITO DE LA EVALUACION PREOPERIATORIA SEGÚN FISCHER Disminuir la morbilidad quirúrgica Disminuir al máximo los retrasos y las cancelaciones del día de la cirugía
Evaluar y optimizar el estado de salud de la paciente Facilitar el plan de anestesia y la atención perioperatoria Reducir la ansiedad ansiedad de la paciente por medio de de su educación
Obtener el consentimiento informado
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO Anamnesis Indispensable que el ginecólogo que opera realice la anamnesis
Requiere tiempo y paciencia
La HC debe ser concisa pero no debe ser sacrificada para que sea breve
Los antecedentes menstruales deben ser precisos y detallados
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO Anamnesis
Historia reproductiva Historia sexual Anamnesis urológica Anamnesis gastrointestinal gastrointestinal Antecedentes ortopédicos y neurológicos neurológicos
Examen general Examen físico completo no solo uno concentrado en la parte inferior del abdomen y la pelvis
Evaluación de la TA, peso, altura, temperatura Examen de tiroides y cuello Auscultación del corazón y los pulmones pulmones Examen de las mamas Evaluación neurológica y ortopédica Examen del abdomen y pelvis
EXAMEN GINECOLÓGICO
GENERALIDADES Debe inspeccionarse y palparse: mamas, abdomen, pelvis y recto
El evaluador debe ser el mismo efector de la cirugía.
EXAMEN M AMARIO Se evaluara durante el examen mamario:
Simetría Tamaño Condición de los pezones Lesiones macroscópicas Secreciones
EXAMEN M AMARIO
EXAMEN M AMARIO En caso de anomalías durante el examen físico de la mama se podrá recurrir a: • • • •
Mamografía Ecografía Biopsia con aguja fina Citología de secreciones (solo en casos unilaterales)
EXAMEN ABDOMINAL
EXAMEN ABDOMINAL
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
Todo esto es importante para diferenciar un proceso ginecológico de uno NO ginecológico.
EXAMEN ABDOMINAL Cuando el examen físico resulta confuso se puede recurrir a:
Ecografía abdominal
RMN
TAC
EXAMEN PELVIANO Y RECTAL
Se debe vaciar la vejiga antes del examen y además para realizar un uroanálisis.
Se debe evitar el examen durante los días de la menstruación.
EXAMEN PELVIANO Y RECTAL Inspección de la vulva: Lesiones Macroscópicas Glándulas de Bartolino y Senke Flujos Infecciones Prolapsos de la pared vaginal anterior o posterior
Cambios en la pigmentación Pujar y Toser
EXAMEN PELVIANO Y RECTAL Inspección del Cuello Uterino • • • •
Ulceraciones Neoplasias Inflamación Flujo Anormal Todas las pacientes requieren una citología previa a cirugía, de ser anormal se recurre a colposcopia y biopsia de la lesión.
EXAMEN PELVIANO Y RECTAL Inspección bimanual del útero: • • • • • •
Posición Tamaño Movilidad Irregularidades Sensibilidad a la movilización Zonas Anexiales
EXAMEN PELVIANO RECTAL
Inspección recto-vaginal. • • • • •
Esfínter anal Lesiones del recto Ovarios Ligamento ancho Fondo de saco posterior
L ABORATORIO Mayores de 6 meses
• Hematocrito y/o Hemoglobina
Mayores de 40 años
• Hematocrito y/o hemoglobina • ECG
Mayores de 65 años
• Hemoglobina y/o hematocrito • ECG • BUN / Glicemia
EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO NO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADA Anamnesis meticulosa
Examen físico completo
Hematocrito/hem oglobina
Electrocardiogra ma
Nitrógeno ureico en sangre y glucosa sérica
Prueba de embarazo
Evaluación de enfermedades de transmisión sexual
Grupo sanguíneo
EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADA Enfermedad pelviana por adherencias Tumores o quistes de gran tamaño Infección concurrente del tracto reproductor Sangrado activo o crónico proveniente del tracto reproductivo que produce inestabilidad hematológica
EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADA Anamnesis meticulosa
Examen físico completo
* Estudios de trastorno no complicado
Recuento de glóbulos blancos (RGB)
Tiempo de protombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TPT)
Recuento de plaquetas
Estudios de función Hepática y estudios Renales
Tipificación y agrupamiento sanguíneo
Interconsulta con anestesiología
EPO, TRASTORNO GINECOLOGICO NO COMPLICADO O COMPLICADO, ENFERMEDAD MEDICA O QUIRURGICA COMPLICADA
Cardiopatías Enf. Pulmonar, Vascular, Renal Enf. Intestinales, endocrinas Enf. neurológicas y ortopédicas
Examen físico completo
* Estudios de trastorno no complicado
* Estudios de trastorno no complicado
Recuento de glóbulos blancos (RGB)
Tiempo de protombina (TP) y tiempo de tromboplastina (TPT)
Recuento de plaquetas
Estudios de función Hepática y Renales, electrolitos, glicemia
Electrocardiograma
Anamnesis meticulosa
Interconsulta con anestesiología, clínica media y cirugía
ATENCION Y PREPARACION PREOPERATORIA Evaluación preoperatoria (Laboratorio)
procedimientos médicos y ginecológicos preoperatorios
Procedimientos quirúrgicos menos complicados y mejores resultados
Antibióticos preoperatorios reparación de prolapso genial Cistitis concurrente Cremas vaginales (estrogenos) 4- 6 sem previas controlar uropatogenos y engrosar mucosa vaginal permite disecar la vagina facilmente y reduce morbilidad MANEJO PREOPERATORIO DE FARMACOS
MANEJO PREOPERATORIO DE FARMACOS
No hay un manejo universal Explicar al paciente
INSULINA
Hiperglicemia
↓ resistencia
a la tensión en las heridas (Fracaso de cicatrización)
INSULINA PREOPERATORIA
Día antes: nada vía oral
6 am: Dextrosa 5% IV, 125 ml/h/70 kg
Continuar durante cirugía
½ insulina IV
Monitoreo postoperatorio de glucosa sérica
RECOMENDACIONES GENERALES Warfarina Anticonceptivos orales Riesgos anestésicos
Preparación intestinal Profilaxis antibiotica Evitar tabaquismo
… EN EL QUIRÓFANO Rasurado preoperatorio: Evidencia en contra Examen pelviano bimanual Preparación vaginal de rutina Asepsia y antisepsia Considerar riesgos biológicos: VIH
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS Y POSTOPERATORIOS
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
72 Horas
Sistemas cardiovascular, renal, respiratorio
Profilaxis TVP
Evaluación preoperatoria adecuada
Estado nutricional
COMPLICACIONES VASCULARES ½ millón de Hospitalizaciones
Muertes: 1/50000
Inc: 15% ( 5-45%)
EP: 40% de las muertes
Profilaxis pre-postoperatoria con heparina, dextran, medias embolizantes y dispositivos de compresión neumática ha reducido incidencia Embolia Pulmonar.
TRIADA DE VIRCHOW
CASCADA DE COAGULACION
FORMACION DE TROMBO VENOSO
METODOS DIAGNOSTICOS
FLEBOGRAFIA Técnica empleada en forma mas amplia Casos de TV y EP Utilidad limitada como procedimiento de screening
CENTELLOGRAFIA CON FIBRINOGENO MARCADO CON 125I Preoperatorio 24 horas después de inyectar 100 uCi IV, postoperatorio inmediato y diario. Yoduro para evitar absorción por tiroides
TV: radioactividad mayor del 20%
PLETISMOGRAFIA DE IMPEDANCIA Medición de la resistencia eléctrica en un área especifica del cuerpo. Disminución de flujo: disminución eléctrica
ECOGRAFIA DOPPLER Medición de la velocidad del flujo sanguíneo en los grandes vasos. Señal reflejada convertida en audio
ECOGRAFIA DE TIEMPO REAL Aiken y Gooden: Sensibilidad 94% y especificidad 100% Appleman y col: Sensibilidad 96% y especificidad 97% Hillner y col: tratamiento TVP costo/beneficio.
ECOGAFRIA DOPPLER DUPLEX Eco tiempo real + Doppler Observación de trombo y medición de vasos Método no invasivo Reemplazo de flebografía TVP
INDIO 111
Clarke Pearson y col.
Plaquetas marcadas TVP y embolia pulmonar
Sensibilidad = 100% especificidad = 90%
Anticuerpo monoclonales
Fácil producción Hepatitis o VIH
DÍMERO D Y RESONANCIA MAGNÉTICA
DD + PGI (-) = VpN del 97% y 99% para la TVP proximal
DD + PGI (+) = VpP 93% cualquier tipo de TVP
No uso de contraste de contraste intravenoso
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES VASCULARES
Edad mayor a 40 años
Radioterapia
EPOC
Obesidad mayor del 20% (PI)
Diabetes grave e IC
Venas varicosas
Cirugía prolongada
Antecedentes de tromboembolia
Inmovilidad durante etapas de la cirugía
Neoplasias pelvianas
TRATAMIENTO TVP
PROFILAXIS Dosis bajas de heparina • Reducción de TVP desde 35% a 45% • XIIa, XIa, Xa y trombina • SC, 5000 unidades 2 hr antes de la l a operación y cada
12hr después por 5 días
Dosis bajas de heparina/ Dihidroergotamina v enulas • Constrictiva selectiva venas y venulas • Disminución estasis venosa y acelerar retorno
venoso P • Contra. Enfermedad vascular grave, hipertensión, sepsis, alteración hepática o renal
PROFILAXIS Dextrán 70/ Dextrá 40 • Iniciar D70 durante el procedimiento
Qx o inmediatamente a su finalización • No recomendado D40 para profilaxis
Heparina bajo peso molecular • Mayor complicaciones hemorrágicas • No significancia estadística
MODALIDADES COMPRESIVAS Compresión estática
Disminución del diámetro
Aumento de la velocidad
Virchow - Estasis - Cuagulabili ilidad dad 20%
200% - Fibrinólisis - Prostaglandinas
MEDIAS COMPRENSIVAS ELASTICAS
COMPRESIÓN NEUMÁTICAS SECUENCIAL INTERMITENTE (CNI)
MODALIDADES COMPRENSIVAS COMPRESIÓN INTERMITENTE UNIFORME EN LA PANTORRILLA
COMPRESIÓN NEUMATICA INTERMITENTE EXTERNA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON NEOPLASIAS ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD SINDROME DE TROUSSEAU
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Mantenimiento: De 5000 a 10000 UI de Heparina IV en bolo
Dosis de mantenimiento / Infusión continua a una velocidad de 1000 a 1200 UI hora
COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO
Sindrome pos-flebitico Trombosis iliofemoral aguda Embolismo pulmonar
COMPLICACIONES PULMONARES HIPOVENTILACIÓN
NEUMONÍA
ATELECTASIAS
I.R.A
S.D.R.A
COMPLICACIONES PULMONARES HIPOVENTILACIÓN Nivel de ventilación alveolar que es insuficiente para evitar la acumulación del CO2.
Común en el postoperatorio inmediato. Calcular la ventilación alveolar o efectiva. Causas: obesidad, enf. Neuromusculares, inmovilidad, hipomovilidad, CO2 Gases arteriales, el mejor indicador: PaCO2C Ventilació n alveolar (L/min)
PaO2 (mmHg)
SaO2 (%)
PaCO2 (mmHg)
pH
5
100
96
40
7,4
4
82
94
50
7,32
3
68
87
75
7,2
2
30
40
105
7,05
dolor,
COMPLICACIONES PULMONARES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Hipoventilación y PaCO2 mayor de 50mmhg El manejo inicial es la asistencia respiratoria mecánica. Se confirma con midiendo Volumen corriente (>10ml/kg) y la presión inspiratoria (>-20 cm H2O). Extubación del paciente y se suministra oxígeno complementario y monitoreo periódico.
COMPLICACIONES PULMONARES Sindrome De Distres Respiratorio Agudo Del Adulto (SDRA) Síndrome inflamatorio que presenta aumento de la permeabilidad debido a un proceso de edema pulmonar no hidrostático e hipoxemia, asociado con varias etiologías. Definiciones de la lesión pulmonar aguda (LPA) y del síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto (SDRA) LPA
200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤300 mmHg
SDRA
PaO2/FiO2 ≤200 mmHg
Estos términos fueron definidos por el American-European Consensus Committee sobre SDRA.
Lesión pulmonar aguda
Fase latente
Insuficiencia respiratoria aguda
Cortocircuito intrapulmonar
COMPLICACIONES PULMONARES ATELECTASIA Colapso de las vías aéreas periféricas del pulmón, se debe a hipoventilación. Disminución del murmullo vesicular
Crepitos
Cianosis
Hipoxia
PREOPERATORIO POSOPERATORIO - Educación del DISEMINADAS Paciente. - Espirometría con esfuerzo y - Ventilación con deambulación. presión positiva e Hiperinflación.
Taquicardia
COMPLICACIONES PULMONARES NEUMONÍA Una disminución de la actividad de las cilias causada por fármacos o por una alteración de la humedad podría interferir con la eliminación de las bacterias en forma significativa. Proteus
ASA ≥ 3
Tabaquismo
Pseudomonas
Internación Preoperatoria ≥ 2 días
Fiebre
Persistencia de esputo purulento
Leucocitosis
Hemocultivo positivo
Cx ≥ 3 horas o sitio cx en la parte superior
Signos físico y Rx de neumonía
COMPLICACIONES URINARIAS ATONÍA CAUSADA POR SOBREDISTENSIÓN Y RENUENCIA. COLPORRAFIA ANTERIOR
Espasmo
Edema
Sensibilidad de los músculos pubococcígeos
PLICATURA DE LA FASCIA PUBOCERVICAL Edema de la pared uretra y submucosa
Unión uretrovesical
OBSTRUCCION URINARIA
SONDA URETRAL VS TECNICA SUPRAPUBICA
COMPLICACIONES TGI DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÍLEO POSOPERATORIO Y OBSTRUCCIÓN POSOPERATORIA CARACTERÍSTICAS ÍLEO POSOPERATORIO OBSTRUCCIÓN POSOPERATORIA Dolor abdominal Molestias debido a distención Cólicos cada vez más intensos pero sin dolores cólicos Relación con cirugías Por lo general dentro de las 48 Suele ser tardía, puede ocurrir tras 5 a 7 previas a 72 hrs de la cirugía días en caso de establecimiento tardío. Náuseas y vómitos
Presente
Presente
Distensión
Presente
Presente
Ruidos intestinales
Ausentes o hipoactivos
Borborigmos con los movimientos peristálticos y ruidos timpánicos de tono elevado
Fiebre
Solo si se relaciona con peritonitis asociada.
Presente en escasa frecuencia salvo que el intestino padezca gangrena
Rx Abdominal
Asas distendidas de los intestinos delgado y grueso; suele haber gas en el colon
Una o múltiples asas de intestino distendido (por lo general, ID) con niveles de aire-líquido.
Tratamiento
Conservador con aspiración nasogástrica, enemas, estimulación colinérgica.
Tratamiento conservador con descompresión nasogástrica. Exploración quirúrgica
INFECCIONES POSOPERATORIAS: PREVENCIÓN Y MANEJO
FIEBRE POSOPERATORIA Temperatura de 38°c o mayor registrada en 2 ocasiones, separadas por lo menos de 6 horas, mas de 24 horas después del procedimiento quirúrgico
FLORA VAGINAL COCOS GRAM + AEROBICOS Staphylococcus aureus
BACILOS GRAMAEROBICOS Escherichia coli
ANAEROBIOS
Staphylococus epidermidis Grupo de Streptococcus viridans Estreptococos grupo B Streptococcus faecalis
Especies de Klebsiella
Especies de Peptostreptococcus Especies de Peptococcus
Gardnerella vaginalis
Prevotella bivia Prevotella disiens Bacteroides melaninogenicus Bacteroides capillosus Grupo de Bacteroides fragilis Especies de Fusobacterium
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POP Inmunocompetencia alterada
Edad premenopausica
Obesidad
Cx radical
Vaginosis bacteriana
Internacion preoperatoria prolongada
Perdida de sangre excesiva durante la cx
Inexperiencia operatoria
Nivel socioeconomico bajo
Nutricion inadecuada
Tejido desvitalizado excesivo
Diabetes Mellitus
No antibioticoterapia profilactica
Cx en sitio operatorio infectado
Tiempo operatorio prolongado
ETIOLOGÍA Bacterias aerobias
Daño tisular
Respuesta inflamatoria
Proceso infeccioso
Proliferacion anaerobios
Encapsulamiento
Tejido desvitalizado
Alteracion del potencial oxidoreduccion
CATEGORÍAS DE INFECCIÓN Celulitis de la cúpula vaginal Hematoma o absceso de la cúpula vaginal
Seroma de la herida Infección profunda de la herida
Absceso pop de ovario
Fascitis necrosante Tromboflebitis pelviana séptica
Infección urinaria Osteomielitis pubiana
Bacteriemia Infección de la herida Celulitis de la herida
Fiebre producida por fármacos
CELULITIS DE LA CÚPULA VAGINAL Síntomas • Dolor en parte • • • •
inferior de abdomen Dolor pelviano Dolor en espalda Fiebre Perdidas anormales por vagina
Examen clínico • Hiperemia • induración • Sensibilidad en
maguito vaginal • Perdidas purulentas • leucocitosis
HEMATOMA INFECTADO O ABSCESO DE LA CÚPULA VAGINAL Síntomas • • • •
Fiebre escalofríos Dolor pelviano Presión rectal
Examen clínico • hiperemia • Dolor a la palpación
de parte inferior de abdomen y cúpula vaginal • Presencia de masa fluctuante y dolorosa • Drenaje purulento
ABSCESO POSOPERATORIO DE OVARIO Fiebre y dolor abdominal tardíos Aumento súbito de dolor
Ruptura del absceso
TRATAMIENTO Antibiotico amplio espectro
Drenaje
TROMBOFLEBITIS PELVIANA SÉPTICA
• • • • • •
Diagnóstico de exclusión
2-4 días fiebre taquicardia Molestias GI Dolor abdominal unilateral Cordón palpable en abdomen
Forma clásica
• Picos de temperatura • Taquicardia • Trombos pequeños
diseminados
Forma enigmática
OSTEOMIELITIS PUBIANA Procedimientos Qx: suspensión uretral retropubiana, vulvectomía radical, exenteración pelviana
Dolor
Sensibilidad en sínfisis del pubis
Fiebre escasa
Aumento de VSG
Hemocultivo o cultivo +
leucocitosis
TRATAMIENTO: antibioticoterapia agresiva. Si no hay respuesta desbridamiento quirúrgico del pubis
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA Gravedad pero aún son frecuentes
Profilaxis antimicrobiana
Tasa de infección pasó del 32 al 6% Tasa de infección pasó del 21 al 9% Bactericidas
Cefalosporinas
No toxicas Económicas
Una dosis 2 horas antes del procedimiento
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA Infecciones postoperatorias precoces • Infecciones
preexistentes • Infección de los tejidos quirúrgicos por estrectococos hemolítico • Fascitis necrotizante
Infecciones postoperatorias tardías • Infección de la herida
quirúrgica • Infecciones pélvicas • Abscesos pélvicos • Infección por catéter • Infecciones urinarias • Fiebre medicamentosa • Bronconeumonia • Tromboflebitis pélvica
SEPSIS Respuesta sistémica a la infección Acidosis metabólica Encefalopatía
SEVERA
Disfunción Orgánica
Hipoxemia Oliguria Hipotensión
Erradicación precoz y agresiva fuente de infección
Antibiótico Cirugía UCI
INFECCIONES DE LA HERIDA TIPO TIPODE DE HERIDA HERIDA
DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA HERIDA
HERIDA
Heridas abiertas, No infectadas
Limpia Contaminada
recientes o
DE %%DE INFECCIÓ INFECCI N ÓN
accidentales
Sin signos de inflamación Cirugías con ruptura mayor de la NO tracto respiratorio, Digestivo o
<2% 15 - 30 %
técnica estéril o gran contaminación genitourinario gastrointestinal. En tracto respiratorio, Digestivo o Limpiainflamación aguda no purulenta. genitourinario 5 - 15% Contaminada Tejido retenido desvitalizado sin contaminación Sucia >30% Infecciones clínicas previas Perforación de víscera hueca.
INFECCIONES DE LA HERIDA
Infecciones del órgano o espacio del sitio quirúrgico
Infección superficial o profunda de la incisión Dx Médico
TIEMPO < 30 DÍAS
Abceso o evidencia de infección Dx Imagenológico o histopatológico
CELULITIS DE LA HERIDA
Calor
PATÓGENOS Staphylococcus aureus Estafilococo coagulasa negativos Estreptococos
Eritema
Inflamación
DOLOR
TRATAMIENTO Cefalosporina Penicilina
SEROMA DE LA HERIDA Colección de material seroso por debajo de la piel
Apertura
Drenaje
Desinfección
INFECCIÓN PROFUNDA DE LA HERIDA Aponeurosis indemne
• Desbridamiento mecánico • Curar con gasas humedecidas con
SSN • Antibiótico contra anaerobios
• Identificar solución de
Aponeurosis comprometida
continuidad • Reavivar bordes de aponeurosis • Drenajes aspirativos cerrados • Reforzar cierre de aponeurosis
FASCITIS NECROTIZANTE CLÍNICA:
Aponeurosis
Dolor Signos
de sepsis Secreción viscosa, turbia y maloliente Bordes purpura o necrosados
Piel
Tejido Subcutáneo Diabéticas
Inmunocomprometidas
PATÓGENOS Estreptococos Anaerobios
INFECCIÓN URINARIA Asintomática
Sintomática
PREVENCIÓN Colocación
y manejo adecuado de catéteres Pronto retiro de catéteres
TRATAMIENTO Antibióticos
VO o parenterales
QUINOLONA S
FIEBRE PRODUCIDA POR FÁRMACOS Antibióticos apropiados por vía parenteral Sin evidencia de foco infeccioso, no colecciones de líquidos Fiebre constante y sin picos Eosinofilia TTO: SUSPENDER ANTIBIÓTICOS
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON PROBABLE INFECCIÓN
FIEBRE Induración
Eritema
dolor
Sensibilidad
Inflamación
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON PROBABLE INFECCIÓN A N T E C E D E N T E S
Procedimiento realizado Tiempo de evolución
Factores de riesgo asociados
Profilaxis antibiótica
Enfermedad asociada
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON PROBABLE INFECCIÓN Sistema respiratorio
EXAMEN FÍSICO CÚPULA VAGINAL Secreciones Eritema Induraciones Dolor Masas
Herida Qx
Sistema digestivo
Accesos IV
Examen mamario Sistema genitourinario
TRATAMIENTO FACTORES A TENER EN CUENTA 20% cocos grampositivos aerobios Infecciones de etiología polimicrobiana
20% gramnegativos
Primeras 24 horas
60% anaerobios
Después de 48 horas
Cocos gram+ aerobios: S. aureus, S. epidermidis
Microorganismos
Bacilos Gram-: E. Coli, Klepsiella Anaerobios: B. Fragilis
TRATAMIENTO FACTORES A TENER EN CUENTA
Elección empírica del antibiótico
Momento de inicio puede indicar grupo patógeno Resistencia contra antibióticos de uso común
TRATAMIENTO Gentamicina + Clindamicina
Resistencia a Clindamicina
metronidazol
Absceso: Imipenem
Drenaje quirúrgico después de 48 a 72 horas sin mejoría
Antibióticos hasta estado afebril y buena evolución en 24 a 48 hrs
PACIENTE SIN MEJORÍA DEBE SER REEVALUADA
QUÉ SE HACE EN NUESTRO MEDIO?
TRATAMIENTO Infección de herida quirúrgica Celulitis de Pared Seroma
• Estreptococo y Estafilococo • Manejo con cuidados locales • Ambulatorio
• Manejo ambulatorio • Biconjugado: cefradina + gentamicina • Medidas locales y control en 2 o 3 días
• Drenaje temporal por 24 0 48 horas
TRATAMIENTO Absceso de Pared • Manejo
hospitalario • Antibiótico según cultivo y antibiograma • Drenaje quirúrgico
Infecciones urinarias • Hidratación • Antibióticos
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN Era moderna de antibióticos Falsa convicción. • Impacto sobre la salud y económico.
Factores de riesgo: • • • •
Obesidad Vaginosis bacteriana Cx radical Pérdida de sangre > 1000 cc
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN Pautas para prevenir ciertos tipos de infecciones
Lavado meticuloso de manos.
No tocar pacientes sépticas antes de entrar a quirófano.
No contacto con 2 o más pacientes infectadas consecutivas.
Exposición del quirófano a personal infectado.
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA POP
Riesgo generado por la IOT • • • •
Secreciones pulmonares Colapso alveolar Neumonía Fiebre Atelectasia
PREVENCIÓN DE NEUMONÍA POP Pre-Cx • Suspender
tabaquismo • Tratar infecciones de vías respiratorias superiores
Pos-Cx • Estimular
tos, respiraciones profundas y expansiones alveolares. • Admon anestesia por dolor. • Deambulación temprana
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN URINARIA
Proximidad uretra – vagina. Colocación de sonda uretral • Manejo adecuado
PREVENCIÓN ISO Y DE LA HERIDA Profilaxis Antibiótica Morbilidad infecciosa
Incidencia de ISO de 30 – 50% a 15%
PREVENCIÓN ISO Y DE LA HERIDA
Teoría de la profilaxis antibiótica Procedimientos con riesgo de contaminación bacteriana.
Antibióticos efectivos contra los patógenos y pocos efectos colaterales.
Cefalosporinas
Niveles tisulares óptimos en el momento de la ISO
PREVENCIÓN ISO Y DE LA HERIDA Elección del antibiótico
PREVENCIÓN ISO Y DE LA HERIDA Elección del antibiótico
PREVENCIÓN ISO Y DE LA HERIDA
Reacciones adversas Cefalosporinas: Efectos colaterales < 10% Erupciones y urticaria.
No quitar el vello púbico.
β – lactámico: Diarrea
secundaria a colitis pseudo membranosa 15%
Duchas vaginales y preparación del colon.
No usar antibióticos de amplio espectro.
PRECAUCIONES UNIVERSALES Uso de guantes, tapabocas y gafas.
Manipulación de agujas u objetos filosos.
Lavado de manos
Dispositivos para la reanimación de emergencia.
Todas las pacientes son POTENCIALMENTE
infectantes
SHOCK EN LA PACIENTE GINECOLÓGICA
SHOCK EN LA PACIENTE GINECOLÓGICA Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión y disfunción grave de los órganos vitales para la supervivencia
CLASIFICACIÓN Y ETIOPATOGENIA SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK CARDIOGÉNICO SHOCK OBSTRUCTIVO EXTRACARDÍACO
Volumen sanguíneo circulante inadecuado por hemorragia o depresión aguda del volumen Líquido acumulado en compartimiento intersticial con depleción de volumen intravascular
Falla intrínseca de la bomba
Factores mecánicos interfieren con el funcionamiento de la bomba
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE SHOCK Clasificación
Situaciones halladas en ginecología y obstetricia
Hipovolémico • Hemorrágico • No hemorrágico
Distributivo
Hemorragia obstétrica, embarazo ectópico, pérdida de sangre quirúrgica aguda, hemorragia retroperitoneal, traumatismo Vómitos, diarrea, drenaje agudo de ascitis, pérdidas renales (diuréticos, diuresis posobstructiva, necrosis tubular aguda), peritonitis Sepsis, anafilaxia, preeclampsia, Ca de ovario avanzado con ascitis, derrame pleural o ambos, obstrucción intestinal, insuficiencia suprarrenal, lesiones cerebrales o de médula espinal, tóxicos/fármacos (vasodilatadores, benzodiacepinas), endocrinológicas.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS DE SHOCK Clasificación
Situaciones halladas en ginecología y obstetricia
Cardiogénico
Infarto de miocardio, miocarditis, depresión farmacológica/tóxica (antraciclina, betabloqueadores, bloqueantes de los canales de calci o), cardiomiopatías, insuficiencia valvular mecánica, arritmias Embolia pulmonar masiva, taponamiento cardiaco, pericarditis constrictiva, coartación aortica, hipertensión pulmonar severa, tumores mediastinales, neumotórax a tensión, asistencia respiratoria con presión positiva Sepsis, shock neurogénico, anafilaxia, envenenamiento por toxina, sobredosis de fármacos, embolia de líquido amniótico
Obstructivo extracardíaco Mixto
SHOCK HIPOVOLÉMICO CLASE
I
II
III
IV
Perdida de sangre (ml)
Hasta 750
750-1.500
1.500-2.000
>2.000
Vol. Sangre (%)
Hasta 15
15-30
30-40
>40
FC
<100
>100
>120
>140
PA
Normal o aumentada
Cambios ortostaticos
TAM <60mmHg
Disminuida
FR
normal
Levemente aumentada
Taquipnea moderada a severa
Taquipnea marcada/colap so
Producción de orina(ml/h)
>30
20-30
5-15
Anuria
Estado mental
Normal o ansioso
ansioso
confuso
Letargico,obn ubilacion
SHOCK HIPOVOLÉMICO Clase I
Mecanismos compensatorios
¿Reversibl e?
No cambios cuantificables
Clase II
Sistema RAA Sistema hipotálamohipofiso-suprarrenal
Angiotensina II Aldosterona
Catecolaminas
SHOCK HIPOVOLÉMICO Clase III
Mecanismos compensatorios
Taquicardia Taquipnea Oliguria Piel fría
Clase IV
Riesgo inmediato
Tranf. Sangre Cristaloides Qx
Extracción de O2
Derivación del flujo sanguíneo
Colapso Coma Falla multiorg. Muerte
SHOCK HIPOVOLÉMICO Perdida de liquido/sangre
Insuf. Multiorganica
Precarga
Insuf. Hepatica
Actividad simpática VASOCONSTRICCION
TAM. Isquemia
SDRA
Hemorragia digestiva por estrés Insuf. Renal
