NOMBRE DE LA GUIA CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMÍA
ELABORADA POR: LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION DIRECTORA ACADEMICA MIE
OBJETIVOS 1. Reconocer las alteraciones fisiológicas que conlleva la traqueostomía, y brindar una adecuada humidificación y temperatura del gas inhalado para preservar la integridad de la mucosa traqueo-bronquial y características de secreción mucosa. 2. Identificar las características semiológicas del estoma para brindar los cuidados requeridos y prevenir riesgos de infección. 3. Determinar el compromiso cardio-pulmonar del paciente traqueostomizado, para brindar un manejo terapéutico adecuado en cuanto a higiene broncopulmonar y maniobras de expansión pulmonar. 4. Valorar la autonomía de la ventilación, condición de la musculatura respiratoria para diseñar un programa de rehabilitación pulmonar e iniciar proceso de destete ventilatorio y/o decanulación cuando ya sea requerido. 5. Establecer los pacientes candidatos a rehabilitación olfatoria y del lenguaje para ofrecer un manejo interdisciplinario.
METODOLOGIA A UTILIZAR Tutoría Virtual INTRODUCCION
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMÍA
El cuidado y mantenimiento de la traqueostomía consiste en todas aquellas actividades que realiza conjuntamente la enfermera y el Terapeuta Respiratorio al paciente portador de traqueostomía.
1. OBJETIVOS:
Mantener la vía aérea permeable.
Prevenir las infecciones respiratorias.
Mantener la piel circundante del estoma laríngeo en condiciones óptimas.
Educar al paciente y familia en el manejo de su Traqueostomía
2. CUIDADOS RUTINARIOS
Cuidados del estoma y piel
Aspiración de secreciones
Humidificación
Cambio de cánula de traqueosotomía
Cambio de fijación
3. COMPLICACIONES:
Inmediatas (primera semana):
Derivadas de la cirugía: enfisema subcutáneo, neumotórax, hemorragia de los grandes vasos, perforación traqueoesofágica, lesión del nervio recurrente, mal posición de la tráquea en el espacio pretraqueal.
Tardías:
Obstrucción de la cánula
Salida accidental de la cánula
Sangrado
Estenosis, Malacia, Granuloma, Fístula
Infección respiratoria
Alteraciones de la deglución
4. GENERALIDADES DE TRAQUEOSTOMIA
4.1 COMPOSICIÓN DE LA CÁNULA Existen cánulas de TQT de metal (poco usadas en pediatría), de polivinilo y silicona. Estas últimas son preferidas por su flexibilidad y adaptación a la vía aérea. Su superficie lisa reduce la adhesión de secreciones, son fáciles de limpiar y cambiar.
Cánulas con balón: El balón es un globo suave alrededor del extremo distal. Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presión, bajovolumen/altapresión y balón de espuma. Se prefieren los balones de alto-volumen/bajapresión para reducir al mínimo los riesgos de trauma sobre la pared de la vía aérea. Cánulas fenestradas: Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de la cánula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durante la espiración y facilitar la fonación. En niños las cánulas con camisa (cánula interna) y aquellas con balón son utilizadas infrecuentemente. La cánula interna disminuye el diámetro de la vía aérea artificial y el balón se asocia más frecuentemente a traumas en el sitio de oposición sobre la traquea.En
los niños pequeños las cánulas fenestradas no se recomiendan ya que aumenta el riesgo de granulomas.
5. INTERVENCIONES DE TERAPIA RESPIRATORIA El terapeuta respiratorio forma parte del equipo interdisciplinario encargado de mantener la higiene bronquial y permeabilidad de la vía aérea de los pacientes traqueostomizados tanto a nivel hospitalario como domiciliario. Es por esto que a continuación se mencionan las diferentes actividades terapéuticas en donde participa activamente el Terapeuta.
5.1 ASPIRACION DE SECRECIONES
La producción de secreciones en pacientes traqueostomizados se debe a : Disminución de la efectividad de la tos Alteración en el aclaramiento mucociliar La presencia de la Traqueostomía es un cuerpo extraño en la vía aérea, lo que conlleva al aumento en la producción de secreciones El procedimiento de aspiración de secreciones debe ser lo menos traumático posible y lo más efectiva. La frecuencia del procedimiento debe ser variable y según la necesidad de cada paciente: como mínimo se debe aspirar 2 veces al día para comprobar la permeabilidad de la cánula.
5.1.1 Equipo
del procedimiento traqueostomía.
aspiración
Aspirador de Secreciones Cánula de traqueotomía del número adecuado.
Cinta de algodón.
Guantes estériles.
secreciones
Sonda de succión cerrada o abierta para aspiración de secreciones por traqueostomía.
de
Guantes limpios 1 Jeringa de 5 c.c. estéril.
Suero fisiológico (1 ampolla de 10ml)
Gasas estériles.
Bolsa autoinflable conectada a oxígeno
Monitor o pulsoxímetro
Solución antiséptica.
5.1.2. PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a seguir. - Establecer un sistema de comunicación, como levantar un dedo, para manifestar dolor o molestias. Solicitar la colaboración del paciente y familia. Colocar al paciente en posición de semi-fowler o Fowler. Procedimiento: Estricto lavado manos con solución antiséptica Monitorizar al paciente, evaluar su estado de oxigenación y presencia de signos de dificultad respiratoria Colocarse los guantes limpios si la succión es con sonda cerrada, por el contrario si es succión abierta, colocarse los guantes estériles Conectar la sonda al aspirador y comprobar el correcto funcionamiento Aumentar FIO2, si el paciente tiende a desaturarse con facilidad Es importante medir previamente el largo de la sonda de aspiración que se insertará en la cánula de manera que sobrepase aproximadamente 0,5 cm del borde de ésta (los orificios laterales del catéter de aspiración deben sobresalir de la cánula), evitando de esta forma el daño e irritación de la mucosa traqueal que ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones más profundas.
Se recomienda aspirar rotando el catéter durante su retiro. Introducir la sonda y luego realizar el procedimiento con movimientos rotatorios, a la salida de la sonda. La aspiración debe durar sólo algunos segundos. Si el paciente presenta secreciones adherentes, es conveniente instilar solución salina: Si es paciente neonatal se instila: 0,2 a 0,5 ml de SSN, En pacientes lactantes: 0.5 a 1 ml, Pacientes pediátricos, se instila 1 a 3 ml de SSN, Paciente adulto 5 a 10 ml de SSN Instilar con la solución salina (durante el procedimiento de SET) hasta visualizar un retorno del volumen administrado .
Repetir la secuencia de ser necesario.
Evaluar al paciente: ruidos respiratorios, coloración, oximetría de pulso, ECG, gráfica ventilatoria, si el paciente se encuentra en ventilación mecánica .
Vigilar complicaciones: hipoxemia, bradicardia, hipotensión, hipertensión arterial, sangrado, broncoespasmo, laringoespasmo
CONSIDERACIONES OPORTUNAS A TENER EN CUENTA: Técnica estéril. Al igual que en todas las intervenciones que se realizan en vias respiratorias, el cuidado de la traqueostomía se ha de realizar en condiciones estériles.
En las laringectomías parciales el cambio de cánula debe ser rápido y cuidadoso para evitar desplazamientos de la tráquea. El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cánula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia y los métodos de rehabilitación del habla.
5.2 TERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO
6. CUIDADO DE LA PIEL CON TRAQUEOTOMÍA La piel en el lugar de la traqueotomía tiene que permanecer limpia y seca. Si se acumula drenaje alrededor del tubo de traqueotomía, los gérmenes pueden crecer y causar una infección o salpullido de la piel. Observar el aspecto del estoma vigilando signos de infección Limpiar la zona con suero fisiológico Secar minuciosamente Impregnar con desinfectante
Cubrir la zona con un pequeño babero o gasa para protegerlo de la humedad y secreciones traqueales Cambiar cintas de sujeción; la cinta sabremos que está lo suficiente justa si podemos pasar un dedo entre la cinta y el cuello Mantener la cinta del cuello limpia y seca para evitar infección e irritación Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiológico, la limpieza Se realizará de dentro hacia fuera. Secar y aplicar antiséptico. Limpie y revise esta área 2 a 3 veces al día, o con más frecuencia si hay color rojo, irritación, drenaje o cortaduras.
6.1 MATERIAL REQUERIDO:
Solución de media proporción de peróxido hidrógeno – mezcle partes iguales de peróxido hidrógeno y agua (OR) Jabón suave y agua cuando la piel está curada Hisopo Copas de papel Gasa 2x2x o telda (opcional)
6.2 COMO HACER LA LIMPIEZA:
Lave y séquese las manos Prepare el material Revise el cuello para cortaduras o señales de infección Prepare la solución de media proporción de peroxido de hidrógeno en una copita limpia Introduzca el hisopo en la solución de peroxido de hidrógeno Empezando en la estoma, suba hacia fuera de la apertura de la traqueotomía, haciendo una sobada por hisopo. Deseche el hisopo Limpie la pestaña del tubo de traqueotomía Usando hisopos secos, seque la piel en la misma forma que la limpió Revise de nuevo el cuello Aplique una venda, si es necesario, para el exceso del drenaje o si el tubo de traqueotomía está frotando la piel No corte la gasa para prevenir que fibras deshilachadas sean inhaladas por el tubo.
Tomado de: Cincinnati Children´s. Manual de Cuidados para Traqueostomía
6.3 SEÑALES DE INFECCIÓN:
Piel rojiza Drenado de secreción alrededor del estoma Olor fuerte Hinchazón Cortaduras
6.4 COMO TRATAR A PROBLEMAS DE LA PIEL: El uso de cremas y lociones en el cuello y en el lugar de la traqueotomía no son rutina. Llame a su médico o enfermera de práctica médica para consejos. Si hay señales de infección o irritación de la piel alrededor del tubo de traqueotomía Y ser visto por un problema de cuidado de la piel en el lugar del tubo de traqueotomía 7. CAMBIO DE LA ATADURA O FIJACION DE LA CANULA DE
TRAQUEOTOMÍA
Los cambios de la atadura se hacen para prevenir que se salga el tubo de la traqueotomía, y para prevenir el deterioro de la piel y salpullidos en el cuello. Las ataduras se cambian por los menos diariamente o cuando las ataduras están húmedas o sucias.
7.1 MATERIAL:
Tijeras Ataduras de traqueotomía extras Ataduras que se atan solas opcionales
Pase la cinta por el hoyo pequeño de la pestaña del tubo de traqueotomía de adelante hacia atrás Hale el otro lado de la atadura por el hoyo pequeño usando pinzas. Hale firmemente mientras sostenga el tubo. (Esto asegura la atadura al tubo sin usar nudos y no mueve el tubo de traqueotomía del cuello del paciente.
Repita el proceso por el otro lado del tubo. Junte los dos pedazos para atarlos en un nudo cuadrado. Revise las ataduras nuevas para verificar que solo un dedo puede entrar debajo de las ataduras. La ubicación del nudo debe variarse cada vez que se ata para prevenir deterioro de la piel. Doble la cabeza del paciente ligeramente mientras asegure que las ataduras estén fijas en todas las posiciones. Si nota salpullido en el cuello, se puede aplicar protección. Esto involucra poner una almohadilla de gasa en el punto donde se está frotando o usando otras ataduras. Corte las ataduras viejas y sáquelas. Revise de nuevo las ataduras nuevas para asegurar que solo un dedo puede entrar entre las ataduras y el cuello. La segunda persona tiene que mantener la traqueotomía en su lugar mientras la primera persona asegura las ataduras nuevas haciendo tres nudos cuadrados.
Tomado de: Cincinnati Children´s. Manual de Cuidados para Traqueostomía
7.2 COMO CAMBIAR LAS ATADURAS QUE SE ATAN SOLAS TIPO VELCRO
Remueva la atadura vieja mientras la segunda persona sujeta la pestaña del tubo de traqueotomía. Meta la lengüeta que se ata sola por la abertura de la pestaña de la traqueotomía, doblándola hacia el material de tela para ajustarla bien. Repita ese paso en el otro lado. Con la cabeza del paciente inclinada ligeramente hacia delante, junte las dos puntas, ajustando la tercera lengüeta que se ata sola al material. Asegure que las ataduras que se atan solas estén seguras, que sólo permitan un dedo entre la atadura y el cuello.
OBSERVACIONES: Si usa ataduras que se atan solas tiene que revisarlas frecuentemente durante el día para asegurar que el Velcro esté seguro. Si limpia y usa de nuevo las ataduras de Velcro, las ataduras tienen que ser revisadas para verificar que el Velcro siga fuerte. Estos sólo pueden ser lavados con jabón suave y agua, y secados al aire libre.
8. CAMBIO DE CÁNULA:
Permeabilizar la vía aérea Hiperextender el cuello del paciente con ayuda de un rodete bajo los hombros para exponer bien la traqueostomía. Una persona sujeta la cánula mientras que otra corta la cinta Lubricar la cánula con lubricante en spray Retirar la cánula usada e introducir la nueva suavemente, sin empujar pero con fuerza Una vez colocada comprobar el estado del paciente: coloración ,entrada de aire, signos de dificultad respiratoria, saturación de oxígeno Atar la cinta de sujeción y colocar el apósito protector, mientras la otra persona sujeta la cánula.
El cambio de cánula debe realizarse según un protocolo establecido y por personal entrenado (cuidadores y padres). Siempre debe participar mínimo dos personas, disponer de cánulas de menor tamaño, equipo de aspiración y una bolsa-máscarilla para asegurar una buena ventilación y oxigenación en caso de cambios difíciles. En caso de estomas muy estrechos y dificultades en la recanulación , con una cánula de menor tamaño, puede intentarse pasar una sonda delgada de aspiración, 10-12 French (F) que sirva de guía para facilitar la reposición de la nueva cánula.
COMO HACER EL CAMBIO:
Lave y séquese las manos Prepare las ataduras y amárrelos a las pestañas, coloque el tubo de traqueotomía en una superficie limpia. Evite tocar la cánula en cualquier superficie sucia. Prepare el equipo de succión
Averigüe con su médico o enfermera antes de poner a su paciente en esta posición. Algunos pacientes no deben estar en esta posición.
Succione el tubo de traqueotomía de su paciente. Ponga a su paciente boca arriba con un rollo pequeño debajo de sus hombros. Una persona corta o suelta las ataduras, manteniendo el tubo de traqueotomía en su lugar y calmando al niño La segunda persona humedece la punta del tubo de traqueotomía con lubricante. La primera persona remueve el tubo de traqueotomía anterior cuando la segunda persona está lista. La segunda persona inserta el tubo de traqueotomía con un movimiento curveado suave, dirigiendo la punta del tubo de traqueotomía hacia la parte de atrás del cuello.
Remueva el obturador, sosteniendo el tubo con seguridad. Sienta el movimiento de aire con los dedos, o vea si hay secreciones de tos o de succión. Tomado de: Cincinnati Children´s. Manual de Cuidados para Traqueostomía
Cambiar el tubo de traqueotomía causará que su paciente tosa. Tenga a la mano papel higiénico para limpiar secreciones o prepárese para la succión y ¡NO
SUELTE EL TUBO!!!
Amarre las ataduras de traqueotomía dejando espacio para un dedo entre el cuello y las ataduras.
SI EL TUBO NO PASA FÁCILMENTE:
NO FUERCE EL TUBO DE VENTILACION ASISTIDA! Mantenga el tubo en su lugar, remueva el obturador, y deje que el niño se relaje y respire. Trate de insertar el tubo otra vez. Coloque nuevamente el niño para que su cabeza esté hacia atrás y se pueda ver la estoma. Remueva el tubo, lubríquelo nuevamente, y trate otra vez. Trate de insertar el tubo de ventilación asistida más pequeño. Inserte el catéter de succión a través del tubo de ventilación asistida más pequeño. Guíe el catéter de succión dentro de la estoma. Después, mueva el tubo de ventilación asistida sobre el catéter de succión y dentro de la estoma. Remueva el catéter de succión. Pida a alguien que llame a primeros auxilios si no puede insertar de nuevo el tubo de tráquea. Llame a su médico para consejos si solamente el tubo de ventilación más pequeño puede ser colocado.
CONSEJOS: Ayudaría tener tubos de emergencia con ataduras en una bolsa de plástico pequeña, todo listo en caso de emergencia.
9. LIMPIEZA DE LA CÁNULA INTERNA.
Para limpiar las cánulas de un solo cuerpo, haremos uso de agua estéril y un detergente antiséptico. Si fuera necesario se puede hacer uso de un cepillo suave para eliminar las posibles incrustaciones. Se aclarará bien con suero fisiológico y se introducirá en una solución desinfectante, durante unos 20 minutos. Volveremos a aclarar bien con Solución Salina y la secaremos y guardaremos con gasas estériles hasta su reutilización. La limpieza de Cánula Interna cuando se utilizan cánulas de doble cuerpo se realiza c/ 8-12 h con agua y jabón desinfectante y sumergiéndola en solución de CIDEX o glutaraldehido durante 20 minutos. Se aclarará con Solución Salina secándola y guardándola asépticamente hasta su reutilización. Así como se muestra en la figura siguiente. Todo esto podrá variar dependiendo de los protocolos de higiene y uso de desinfectantes establecidos en cada centro hospitalario.
10. SISTEMA DE TERMO-HUMIDIFICACION:
En el manejo de una TQT considerar siempre un sistema de humidificación y calentamiento del aire inspirado que permita mantener en lo posible las condiciones fisiológicas de termo-humidificación. La colocación del tubo de traqueostomía hace que la respiración no pase por la naso/orofaringe, que es la que normalmente acondiciona los gases inspirados. Las funciones de acondicionamiento de gases y de recuperación de calor y humedad pasan ahora a la vías respiratorias. El suministro de gas rico en oxígeno directamente a la tráquea a una temperatura menor que la interna y no saturado (menos que 100% de HR), provoca una pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias. Que resulta en:
Secreciones más adherentes Aclaramiento mucociliar más lento o no existe
Sistema de defensa de las vías respiratorias comprometida Compliance pulmonar y apertura de las vías aéreas disminuida
Las secreciones se verán despojadas de su humedad y calor si los gases inspirados no se suministran a la temperatura interna y saturados. Esto espesará o secará las secreciones. Este problema inherente a la presencia de la cánula de traqueostomía puede evitarse cuando se provee oxígeno con una cámara de autoalimentación de agua y un circuito con alambre calentado en un humidificador passover térmico, a una temperatura de 37°C y 100% de humedad.
11. CANULAS FENESTRADAS Son cánulas que poseen un orificio en su parte posterior, por encima del neumotaponador. Permite la respiración espontánea del paciente bien sea por vía nasal o bucal. Favorece la fonación y facilita el inicio del proceso de decanulación.
Nótese el flujo del aire en boca y naríz con cánula fenestrada. (Diagrama cortesía de Mallinckrodt/Shiley)
Si la fenestración no queda en el lugar correcto, puede aumentar la resistencia de la vía aérea y ocasionar dificultad respiratoria.
12. VÁLVULAS DE FONACIÓN Las válvulas de fonación son dispositivos comúnmente usados para el cuidado de pacientes con TQT. Las más comunes son las válvulas de disco o diafragma. Consisten en una válvula unidireccional que se abre durante la inspiración, permitiendo la entrada de aire a la vía aérea y se cierra durante la espiración,
dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo la fonación. Otros beneficios descritos son:
Disminución de aspiración de secreciones oronasales, Mejoría de la deglución, Sensibilidad de la laringe y Mejoría del olfato.
La contraindicación para su uso es un flujo translaríngeo insuficiente, lo que puede estar condicionado por una OVAS o por una relación del diámetro cánula y tráquea muy estrecho. Estas dos condiciones deben ser evaluadas siempre previo a instalar una válvula de fonación. Los principales Complicaciones descritas son espasmo laríngeo, dificultad respiratoria, neumotórax y edema pulmonar agudo. En su mayoría pueden evitarse cumpliendo con los criterios de selección señalados. La presión registrada al inicio de la espiración en el espacio subglótico < 12 cm de H20 se asocia a buena tolerancia. Recomendaciones de válvula de fonación:
Todo paciente TQT tiene una limitación importante del lenguaje y debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario que potencie el máximo la adquisición y mantención de éste. Las válvulas de fonación pueden ser utilizadas en todas las edades, sin embargo niños muy pequeños estarán limitados por la relación del diámetro cánula /tráquea que no permite un adecuado flujo de aire translaringeo. Se recomienda utilizarlas después del primer cambio de cánula, con estabilidad médica y certificando permeabilidad de la vía aérea. Habitualmente esto ocurre después de la primera semana post traqueostomía, se comienza gradualmente con 1 a 2 horas diarias y se aumenta progresivamente según tolerancia durante el día.
Si la cánula es con balón, recordar siempre desinflarlo antes de utilizar la válvula.
13. COMO RESOLVER PROBLEMAS FRECUENTES EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMIA 13.1
OBSTRUCCION DE LA CANULA DE TQT POR TAPON MUCOSO
Se debe vigilar la aparición de signos de dificultad respiratoria súbitos dados por:
Aumento de la frecuencia respiratoria Aumento del trabajo respiratorio Disminución o ausencia de ruidos respiratorios Agitación Pérdida de conciencia Crisis convulsiva por hipoxia Cianosis Tirajes subcostales Uso de musculatura accesoria de la respiración Desaturación Ausencia de pulso (si es prolongado)
COMO REMOVER UN TAPÓN DE MUCOSIDAD:
Trate de succionar el tubo de traqueotomía Instile solución salina en el tubo de traqueotomía, y vuelva a hacer la succión. Repita la instilación de solución salina en el tubo de traqueotomía y realice insuflaciones con bolsa autoinflable conectada al tubo de traqueotomía. Trate de succionar otra vez. Verifique la entrada y salida del aire por auscultación, con mejoría del estado clínico del paciente en forma inmediata
13.2
BRONCOASPIRACIÓN
Consiste en la entrada de sólidos, líquidos o saliva al pasaje de aire en vez de entrar al esófago. Algunos pacientes con traqueotomía comen normalmente. Sin embargo, otros tienen condiciones médicas que puedan aumentar los problemas que tienen para masticar y tragar, ya sea antes o después de colocar un tubo de traqueotomía, o en ambos casos. Otro grupo pequeño de pacientes, especialmente niños mayores, puede tener la tendencia de aspirar. Terapeutas y tratamientos especiales pueden ayudar a lospacientes que tienen problemas al masticar y tragar.
11.2.1 SEÑALES DE QUE SU PACIENTE SE HA BRONCOSASPIRADO
El ahogamiento o la tos cuando traga Secreciones aguadas en la ventilación asistida, especialmente después de tragar Mantiene saliva y fluidos en la boca El color de la comida o líquido que su paciente está tragando sale en la tos por el tubo de traqueotomía Su paciente puede tener infecciones frecuentes de los pulmones
11.2.2 COMO PREVENIR LA BRONCOASPIRACIÓN
Espesando líquidos con espesadores artificiales o comidas como pudín, comidas preparadas para bebés, cereales, gelatina y yogur (mayormente, los líquidos espesos son más fáciles de tragar que los aguados). Masticando y tragando lentamente Sentándose derecho mientras come o bebe Siguiendo las instrucciones de comer/alimentar del médico
11.2.3 COMO CONTROLAR LA BRONCOASPIRACIÓN
Vigile a su paciente mientras come y bebe Realice limpieza y lavado de cánula de traqueotomía mediante succión, usando la solución salina hasta que el tubo esté despejado del líquido o comida que su paciente estaba comiendo Cambiar la cánula de traqueotomía si tiene acumulación de líquido o comida. Llame a su médico si le paciente muestra señales de aspiración; su médico puede programar pruebas para ver si hay aspiración Coordinar con terapeutas que traten problemas al tragar, si se le indica
OBSERVACION: Recuerde que su paciente puede broncoaspirar cuando vomita también. Si esto sucede, trate de evitar que se aspire el contenido gástrico a la cánula de traqueotomía, volteando la cabeza de su paciente hacia el lado y succionando la ventilación asistida. Coloque a su paciente en decúbito lateral mientras duerme para evitar broncoaspiración.
14. DESPLAZAMIENTO-OBSTRUCCIÓN, DECANULACIÓN ACCIDENTAL Son complicaciones graves y potencialmente fatales. Pueden ocurrir en cualquier momento. El manejo consiste en posicionar al paciente de espaldas con el cuello semi-extendido, aspirar si existe sospecha de obstrucción por secreciones e intentar recanular en caso de decanulación, con una cánula de igual o menor
tamaño. Si esto fracasa se requiere apoyo ventilatorio con bolsa - mascarilla o boca-boca en espera de ayuda.
15. DECANULACION PROGRAMADA El proceso de decanulación requiere cumplir dos condiciones fundamentales: a) Resolución de la causa que llevó a la traqueostomía b) Capacidad del paciente para mantener una vía aérea segura y permeable sin cánula de traqueostomía. c) Capacidad para proteger la vía aérea al desinflar el manguito d) El patrón respiratorio es normal. No hay aumento del trabajo espiratorio ni signos de obstrucción de la vía aérea. El paciente es capaz de mantener la limpieza de la vía aérea llevando las secreciones a la traqueostomía. Idealmente deber ser capaz de expulsarlas adecuada fuerza tusígena y buen patrón deglutorio). a)
LOS MÉTODOS RECOMENDADOS PARA DECANULAR SON: 13.1 OCLUIR LA CÁNULA
Vigilar signos de obstrucción, dificultad o aumento del trabajo respiratorio Si tolera la oclusión con el balón desinflado por 24 horas retirar la cánula. Si hay signos de dificultad respiratoria realizar fibrobroncoscopia Si ésta no explica la dificultad hacer reducción gradual del diámetro de la cánula
13.2 REALIZAR UNA DISMINUCIÓN GRADUAL DEL TAMAÑO DE LA CÁNULA Y EVALUAR LA TOLERANCIA Si el paciente tolera el procedimiento sin aumentar el trabajo respiratorio puede ocluirse la cánula. Si tolera la oclusión de la cánula por 24 horas puede retirarse, con adecuado patrón respiratorio, estado de oxigenación, y manejo de secreciones. Si hay la posibilidad de reinsertar la cánula para mantener el estoma abierto se utilizan “botones de traqueostomía”.
13.3 OCLUSIÓN GRADUAL O INTERMITENTE DE LA TRAQUEOTOMÍA
Puede utilizarse la técnica de oclusión parcial; ocluir con un tapón la mitad del orificio, si lo tolera ocluir ¾ y finalmente ocluirlo totalmente Una alternativa puede ser la oclusión intermitente prolongando los períodos de oclusión. Decanular en un paso sin disminución progresiva del tamaño.
DURANTE LA OCLUSIÓN DEBE VIGILARSE:
Patrón respiratorio y estado clínico:
Frecuencia respiratoria. Profundidad de la inspiración Patrón respiratorio Expansión Torácica Signos de hiperinflación pulmonar Signos de obstrucción inspiratoria (retracción supra o infraclavicular, intercostal, abdominal) Estridor. Signos de Dificultad Respiratoria: Diaforesis, Palidez, Cianosis, sudoración, agitación, nerviosismo, alteración de la conciencia, taquicardia, bradicardia Hiper o hipotensión.
Es aconsejable corroborar el impacto de estas alteraciones sobre el equilibrio ácido – básico y la oxigenación del paciente por medio de la gasimetría arterial. En presencia de dificultad respiratoria progresiva debe asegurarse una vía aérea permeable (retirar el tapón de la cánula, insuflar el neumotaponador, cambiarla rápidamente por una de calibre mayor, o colocar un tubo endotraqueal).
BIBLIOGRAFIA
American Thoracic Society. Care of the child with a chronic tracheostomy. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:297-308. Bertrand P, Fehlmann E, Lizama M et al: Home ventilatory assistance in Chilean children: 12-year´s experience. Arch Bronconeumol 2006; 42: 165170. Borrego, Raúl. Cuidados de Traqueostomía. Complejo Hospitalario de Toledo. UCIP. 2006. Caussade S, Paz F, Ramírez M et al: Experiencia clínica en el manejo domiciliario de niños traqueostomizados. Rev Med Chile 2000; 128:11. Cincinnati Children´s. Manual de Cuidados para Traqueostomía. Cochrane L. Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006; 7: 169 - 174. Davis M. Tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006; 7s: s206s209. Fiske E. Effective strategies to prepare infants and families for home tracheostomy care. Adv Neo Care 2004;1:42-53. Fitton C, Myer III C: Home care of the child with a tracheotomy. In: Charles Myer III, Ed. The pediatric airway. Philadelphia: J.B lippincott, 1995. García Teresa, Ventilación mecánica a domicilio en pacientes pediátricos. En López Herce (eds). Manual de Cuidados intensivos Pediátricos. 3ª edición. Madrid. Publimed 2009:127-37. Hilgers, Frans JM. A practical guide to postlaryngectomy vocal, pulmonary and olfactory rehabilitation. ISBN 90-75575-05-X Jardine E, Wallis C: Core guidelines for the discharge home of the child on long term assisted ventilation in the United Kindom. Thorax 1998: 53; 76267. Littlewodd K. Evidence-Based Management of Tracheostomies in Hospitalized Patients. Respiratory Care 2005; 50: 516-18. Mackenzie, S; Murphy, P; et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy. Standards And Guidelines.2008. Oberwalldner B, Eber E. Tracheostomy care in the home. Paediatr Resp Rev 2006; 7: 185-190. Paz, Fernando; Zamorano, Alejandra, Paiva, Rebeca, y otros. Cuidados de niños con traqueostomía. Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl Toder D, McBride J: Home Care of chidren dependent on respiratory technology. Pediatrics in Review 1997; 18: 273-80.
Tracheostomy Tubes And Related Appliances Respiratory Care • April 2005 Vol 50 No 4. Traschel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Pediatr Resp Rev 2006; 7: 162-168. University of Pittsburgh Medical Center. Tracheostomy Care. 2007. Wright SE, VanDahm k. Long-term care of tracheostomy patients. Clin Chest Med 2003; 24:473-87.
