Manual CTO de Enfermería
6.ª
Autor Julián Ordóñez Ropero Revisión técnica María Pérez Herreros
GS
Edición
s o i c i v r a e í s r e e d m r n e f ó i n t e s e e G d
1.
08 2.
Introducción
425
1.1. 1.2.
425 425 426 426 427 427 427 427 428
Economía de la salud
429
2.1. 2.2.
429 429 429 430 430 430 430 431 431
2.3. 2.4.
3.
E C I
s o i c i v r a e í s r e e d m r n f e ó i n t e s e e G d
D N
4.
La empresa Los productos sanitarios 2.2.1. Tipos de productos sanitarios 2.2.2. Medida de los productos sanitarios Los costes 2.3.1. Tipos de costes La valoración del rendimiento 2.4.1. Evaluación de la eficiencia 2.4.2. Soluciones al gasto sanitario 2.4.3. Contabilidad analítica y gestión clinicofinanciera: proyectos SIGNO y GECLIF 2.4.4. Definiciones importantes
431 433
El sistema sanitario
435
3.1. 3.2.
435 435 436 436 436
Componentes de un sistema sanitario Tipos de sistema sanitario 3.2.1. Modelo liberal 3.2.2. Modelo socialista 3.2.3. Modelo mixto
Sistema Nacional de Salud español
438
4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
438 439 439
4.5.
4.6.
5.
Origen Creación de la administración actual. Enfoque clásico: principales teorías 1.2.1. Teoría de la administración científica 1.2.2. Teoría del proceso administrativo o teoría operacional 1.2.3. Teoría burocráti burocrática ca 1.2.4. Teoría del comportamiento o de las relaciones humanas 1.2.5. Teoría neoclási neoclásica ca 1.2.6. Teoría general de sistemas 1.2.7. Teoría de la contingencia
Marco legal Organización del Sistema Nacional de Salud Estructura del Sistema Nacional de Salud Recursos del Sistema Nacional de Salud 4.4.1. Gasto sanitario y salud Prestaciones del Sistema Nacional de Salud 4.5.1. Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud 4.5.2. Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones Nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud español
439
440 440 440
441 442
Administración y proceso administrativo
443
5.1. 5.2. 5.3.
443 443
Qué es la administración El proceso administrativo Etapas del proceso administrativo
443
1.
08 2.
Introducción
425
1.1. 1.2.
425 425 426 426 427 427 427 427 428
Economía de la salud
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2.1. 2.2.
429 429 429 430 430 430 430 431 431
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4.
La empresa Los productos sanitarios 2.2.1. Tipos de productos sanitarios 2.2.2. Medida de los productos sanitarios Los costes 2.3.1. Tipos de costes La valoración del rendimiento 2.4.1. Evaluación de la eficiencia 2.4.2. Soluciones al gasto sanitario 2.4.3. Contabilidad analítica y gestión clinicofinanciera: proyectos SIGNO y GECLIF 2.4.4. Definiciones importantes
431 433
El sistema sanitario
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3.1. 3.2.
435 435 436 436 436
Componentes de un sistema sanitario Tipos de sistema sanitario 3.2.1. Modelo liberal 3.2.2. Modelo socialista 3.2.3. Modelo mixto
Sistema Nacional de Salud español
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4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
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4.5.
4.6.
5.
Origen Creación de la administración actual. Enfoque clásico: principales teorías 1.2.1. Teoría de la administración científica 1.2.2. Teoría del proceso administrativo o teoría operacional 1.2.3. Teoría burocráti burocrática ca 1.2.4. Teoría del comportamiento o de las relaciones humanas 1.2.5. Teoría neoclási neoclásica ca 1.2.6. Teoría general de sistemas 1.2.7. Teoría de la contingencia
Marco legal Organización del Sistema Nacional de Salud Estructura del Sistema Nacional de Salud Recursos del Sistema Nacional de Salud 4.4.1. Gasto sanitario y salud Prestaciones del Sistema Nacional de Salud 4.5.1. Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud 4.5.2. Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones Nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud español
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Administración y proceso administrativo
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5.1. 5.2. 5.3.
443 443
Qué es la administración El proceso administrativo Etapas del proceso administrativo
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GS
5.4.
5.5.
5.6. 5.7.
6.
444 444 444 448 449 450 450 451 451 455
La calidad y su evaluación
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6.1. 6.2.
456 457 458 458 459 459 460 460 461
6.3. 6.4. 6.5. 6.6.
7.
Planificación 5.4.1. Tipos de planificación 5.4.2. Etapas de la planificación 5.4.3. Indicadores para para la utilización de servicios en la planificación sanitaria sanitaria Organización 5.5.1. Elementos de la organización 5.5.2. Fases del proceso de organización Dirección 5.6.1. Elementos de la dirección Evaluación y control
Criterios, indicadores y estándares de calidad Evaluación de la calidad de la l a atención sanitaria 6.2.1. Análisis de la estructura 6.2.2. Análisis del proceso 6.2.3. Análisis de los resultados Modelos de calidad Círculos de calidad Mejora continua de la calidad Las dimensiones de la calidad en salud
Unidades de enfermería
462
Conceptos clave
464
Bibliografía
464
08 1.1.
Origen
El desarrollo del pensamiento administrativo, tan antiguo como el propio ser humano, se remonta hasta el momento en que los hombres intentaron lograr, mediante el trabajo en grupo, metas que ya no podían alcanzarse individualmente. El hombre primitivo se organizó en grupos para sobrevivir. Con el trabajo cooperativo consiguió protegerse mejor de los depredadores y de otros grupos humanos hostiles. El grupo le facilitaba la caza de las presas y le procuraba otros bene�cios. Ya existía una división de roles, que abarcaba desde los más generales (la mujer recolectora, encargada del cuidado de los hijos, los enfermos o los más débiles, y el hombre cazador y defensor del territorio) hasta los más especí�cos (entre otros, el jefe o líder del grupo humano que lo dirigía, y el chamán o hechicero, que vinculaba al hombre con el más allá en el plano espiritual). Estos roles estaban encaminados a la producción de los bienes bi enes necesarios para el bienestar y para el mantenimiento de la tribu.
TEMA
1 Introducción
Cuando las personas se organizan para alcanzar una meta común, se obligan a una serie de actividades, de principios y de técnicas para conseguirlo, a las que se denomina administración. Aunque la planificación planificación es es la clave de una administración efectiva, la estructura organizativa proporciona el marco formal, un sistema de trabajo efectivo, un sistema de comunicación, una identidad para los individuos y la organización y fomenta la satisfacción en el trabajo. La organización organización es es una etapa del proceso administrativo en la que se intenta establecer sistemas y fórmulas de coordinación y relación efectiva de Figura 1. Figura de líder los recursos, las personas y los medios materiales, de manera que las acciones se desarrollen de la mejor forma posible y se alcancen los resultados esperados en tiempo, calidad, cantidad y satisfacción. Esta organización consiste en coordinar a individuos y a grupos para la acción colectiva. La verdadera esencia de toda buena organización estriba en que cada uno lleve a cabo su trabajo de forma que no obstaculice el trabajo de los demás (Florence Nightingale). A �nales del siglo XIX y principios del XX, como consecuencia de la progresiva complejidad de la sociedad industrial, del empleo de grandes grupos humanos y de la incorporación de nuevas tecnologías, surgieron las primeras inquietudes y empezó a tomar forma la teoría moderna de la administración. En efecto, la génesis de la moderna teoría administrativa se inició con la Revolución Industrial, pero como cuerpo de conocimientos basado en fundamentos teóricos fue, casi exclusivamente, un producto del siglo XX. No obstante, su desarrollo ha sido espectacular, lo que ha motivado que se hayan ido solapando diversas teorías que respondían a las necesidades que iban surgiendo.
Creación de la administración actual. Enfoque clásico: principales teorías 1.2.
El desarrollo de la administración se debió a dos causas concretas: Crecimiento acelerado y desorganizado de las empresas, lo lo que dificultó las labores de los gestores y obligó a utilizar un enfoque científico que sustituyera al empirismo existente. Este aumento de tamaño •
Preguntas EIR
¿?
· EIR 08-09, 98
425
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
obligó a las empresas a plantearse la producción a largo plazo y la necesidad de una planificación que no dejara espacio a la improvisación. •
Necesidad de aumentar la e�ciencia y la competencia de las organizaciones. La aparición de la producción en masa y el paso de las empresas a un ámbito de competitividad hicieron necesario el máximo aprovechamiento de los recursos. Así surgieron los primeros intentos de división del trabajo entre quienes piensan y quienes ejecutan.
Por ese motivo, surgieron dos orientaciones, bastante diferentes y hasta cierto punto enfrentadas, pero que se complementan con facilidad: la escuela de la teoría de la administración científica, desarrollada en Estados Unidos a partir de los trabajos de Frederick Taylor; y la corriente de la teoría del proceso administrativo o teoría operacional, desarrollada en Francia por Henri Fayol. A partir de estas premisas, aparecieron posteriormente, y en ocasiones de forma simultánea, otras teorías que explicaban elementos distintos de la administración (teoría de la burocracia, de las relaciones humanas…).
contemplando e incluyendo factores tales como la fatiga, la monotonía, la atención y el impacto de la in�uencia social, y combinó algunas de las ideas de la administración científica con las de la psicología (p. ej.:, demostró la importancia que en la publicidad tenían cuestiones como el tamaño, el color, las palabras empleadas, el tipo de letra y otros aspectos semejantes). Frank Gilbreth (1868-1924) y Lillian Gilbreth (1878-1972): combinaron en un modelo único los conocimientos psicológicos de Lillian y los de ingeniería de Frank para llevar a cabo un trabajo que incluyera el factor humano. De esta forma, el matrimonio Gilbreth logró desarrollar la ergonomía y establecer sus normas generales: El mejor método de trabajo que permita al trabajador ejecutar las tareas en el menor tiempo con mayor facilidad y satisfacción. La tarea debe proyectarse de manera que su ejecución requiera el gasto y la tensión física mínima. Utilizaron el cine para analizar y mejorar secuencias y movimientos de trabajo. Desarrollaron un código de símbolos para diagramar el �ujo de análisis del proceso. Elaboraron un modelo de labor administrativa, que denominaron “proceso de trabajo”. Demostraron la importancia del uso de estadísticas para lograr la me jora continua. Destacaron la importancia de considerar al factor humano en la planificación del trabajo y en la determinación de tiempos. Enfatizaron igualmente la importancia de la psicología en el trabajo. •
•
•
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1.2.1.
Teoría de la administración científica
Frederick Taylor (1856-1915): ingeniero estadounidense al que se considera el padre de la administración cientí�ca, que establece los principios de e�cacia, e�ciencia y productividad (o superávit). Propone que al trabajador que produzca se le dé un incentivo, que la empresa proporcione formación continuada a los trabajadores. Taylor sustituyó por primera vez las reglas prácticas por la ciencia, considerando como una ciencia a la administración. En tanto que la característica esencial de cualquier ciencia es la aplicación del método cientí�co al desarrollo del conocimiento, la administración debe incluir conceptos claros, teoría y otros conocimientos desarrollados a partir de hipótesis, experimentación y análisis. Taylor definió cuatro principios de administración, cuyo seguimiento daría como resultado una mayor prosperidad, tanto para los directores (que conseguirían mayores beneficios) como para los trabajadores (que lograrían una mejor retribución por su trabajo): Principio de plani�cación: sustitución de la improvisación por la ciencia mediante la planificación del método. Principio de preparación: selección, preparación y formación de los trabajadores bajo parámetros científicos que eleven la eficiencia. Principio de control: control del trabajo para cerciorarse de que está siendo ejecutado según las normas establecidas y el plan previsto. Para que la ejecución sea lo más efectiva posible, resulta necesaria una estrecha colaboración entre directivos y trabajadores. Principio de ejecución: los trabajadores asumen la responsabilidad de ejecutar las tareas, y la dirección la correspondiente a su diseño y planificación. •
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Hugo Müsterberg (1863-1916): �lósofo alemán al que se considera el padre de la psicología industrial. Sus estudios estuvieron dirigidos a cómo encontrar personas cuyas capacidades mentales sean las idóneas para un determinado puesto de trabajo (por lo que también se le tiene por padre de la psicotecnia), qué condiciones psicológicas en el trabajo producen mejores resultados, o cómo puede influir una empresa sobre sus traba jadores para que sean más productivos. Desde un primer momento, se propuso aplicar la psicología en la industria, requiriendo que se utilizara más la ciencia en la administración, así como una mejor comprensión y aplicación de la psicología, tratando de establecer un puente que conectara sus trabajos con la obra de Taylor. Realizó numerosas aportaciones a la administración, popularizó la psicología, estableció cómo obtener el mayor rendimiento a través de condiciones psicológicas adecuadas,
426
•
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Teoría del proceso administrativo o teoría operacional 1.2.2.
Henri Fayol (1841-1915): ingeniero francés, padre de la teoría moderna de la administración operacional. Fue uno de los primeros en exponer la teoría general de la administración y se le considera el padre de la teoría administrativa. Director de empresa experimentado y práctico, estableció 14 principios de administración que tenía por verdades universales que podían enseñarse en escuelas y universidades. Partió de la premisa de que el conocimiento acerca de las prácticas administrativas puede establecerse como un cuerpo coherente y uniforme, y que pueden transmitirse las generalizaciones de las prácticas correctas y, por tanto, efectivas. Esos 14 principios generales de la administración que elaboró a partir de su experiencia profesional como empresario son los siguientes: 1. División del trabajo: especialización de los trabajadores. 2. Autoridad y responsabilidad: ambas se relacionan entre sí y la segunda es causa de la primera. 3. Disciplina. 4. Unidad de mando: los subordinados deben recibir órdenes de un único jefe. 5. Unidad de dirección: cada grupo de actividades con el mismo objetivo ha de tener un responsable y un plan. 6. Subordinación del interés particular al general. 7. Remuneración: tiene que ser justa, consiguiendo la mayor satisfacción del trabajador. 8. Centralización de la autoridad. 9. Jerarquía o cadena escalar: la autoridad se distribuye en líneas de mando. 10. Orden: un lugar para cada cosa (cada persona) y cada cosa (cada uno) en su lugar. Éste es un principio de organización para la ubicación de las cosas y de las personas.
TEMA 1. Introducción
11. Equidad: actitud del gerente hacia sus subordinados. 12. Estabilidad en el puesto. 13. Iniciativa: los administradores deben promover la iniciativa de sus subordinados. 14. Espíritu de equipo: la unión hace la fuerza.
tenía que aprender las habilidades, normas y valores que establece la sociedad global, el país o la nación, siendo la escuela el órgano indicado para su enseñanza.
1.2.5. Pero quizá la mayor contribución de Fayol a la administración fuera la de�nición de las etapas del proceso administrativo: Plani�cación. Organización. Dirección. Coordinación. Control. •
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Teoría neoclásica
Las aportaciones de los autores neoclásicos tuvieron repercusiones en tres aéreas fundamentalmente: los tipos de organización, la departamentalización y la administración por objetivos.
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Aunque con ligeras modi�caciones, estas etapas son actualmente válidas. Fayol decía que este proceso administrativo no sólo era aplicable a los negocios, sino también a organizaciones políticas, militares, sanitarias y de otros tipos, ya que todas las empresas requieren administración.
1.2.3.
Teoría burocrática
Max Weber (1864-1920): �lósofo y sociólogo alemán, cuya teoría burocrática proporcionó, a principios del siglo XX, el tercer pilar fundamental en el desarrollo de los conceptos administrativos clásicos. Afirmaba que la jerarquía, la autoridad y la burocracia (incluyendo reglas claras, de�niciones de tareas, etc.) se encontraban en la base de todas las organizaciones sociales. El término “burocracia”, tal como lo desarrollaron Weber y sus colaboradores, no se corresponde con el sentido que se le otorga comúnmente, cargado de formalismo, sino que se refiere a una organización ideal caracterizada por la división del trabajo, una j erarquía definida con claridad, reglas y regulaciones detalladas, y relaciones impersonales, todo ello basado en la autoridad legal.
Teoría del comportamiento o de las relaciones humanas 1.2.4.
Elton Mayo (1880-1949): psicólogo estadounidense que mediante su famoso estudio de Hawthorne afirmó que la mejora de la productividad se debía a factores sociales tales como las interrelaciones satisfactorias entre los miembros del grupo. Llegó a la conclusión de que una administración que comprenda la conducta humana del grupo y la mejore mediante la motivación, la asesoría, la dirección y la comunicación, conseguirá un aumento de la producción. Mary Parker Follet (1868-1933): pensadora estadounidense, una de las primeras autoras en plantear (a principios del siglo XX) que las organizaciones podían contemplarse desde la perspectiva del comportamiento individual y grupal dentro de las teorías de las relaciones humanas. Las organizaciones deben basarse más en una ética grupal que en una individual. Afirmaba que: “El potencial individual se mantiene así, como potencial, hasta que se expresa a través de la asociación grupal”. Émile Durkheim (1858-1917): sociólogo francés que insistió en la idea de que los grupos controlan la conducta humana. Pensaba que la nueva sociedad industrial requería un nuevo sistema educativo. Por un lado, el niño debía recibir la educación inicial de los padres y de la familia; en general, normas, valores y habilidades propias del grupo primario. Por otro,
Autores como Newman, Haiman y Money trabajaron en profundidad sobre la organización formal, estableciendo tipos de organización y relacionándolos con el tipo de ac tividad de la empresa, tratando así de establecer la organización más adecuada en cada caso. Por su parte, Chandler, Hampton y el propio Newman se ocuparon de la especialización dentro de las organizaciones, profundizando en el tema de la departamentalización, o agrupación adecuada de las actividades de la organización en departamentos específicos. Así, se plantean agrupaciones diferenciadas por funciones, por productos, por clientes o por procesos, con el fin de facilitar la organización de las actividades.
A partir de la década de los años cincuenta, Peter F. Drucker desarrolló la administración por objetivos (APO), que constituye un modelo administrativo bastante difundido y plenamente identificado con el espíritu pragmático de la teoría neoclásica. El desarrollo de objetivos y el establecimiento de planes estratégicos para el cumplimiento de los mismos constituyen las aportaciones de este enfoque que más repercusiones han tenido en el trabajo de los administradores. La APO surgió como método de evaluación y control sobre el desempeño de áreas y organizaciones en crecimiento rápido (EIR 08-09, 98). Inicialmente, constituyó un criterio financiero de evaluación y de control. Como criterio financiero fue válido, pero en el enfoque global de la empresa trajo como consecuencia una distorsión profesional, pues los criterios de ganancia y de coste no son suficientes para explicar la organización social y humana. La respuesta de los niveles medios e inferiores de la organización a ese criterio fue de descontento y apatía, lo que ocasionó con�ictos entre los funcionarios de nivel medio e inferior y la alta dirección. Fue entonces cuando comenzaron a surgir las ideas de descentralización y administración por resultados. El único modo que encontró la dirección para revertir el proceso antes descrito fue la descentralización de las decisiones y la fijación de objetivos para cada área clave: cada cual escogería cómo alcanzar los resultados. Se eliminaron los órganos de staff , quedando a cargo de cada división la creación de los servicios que se necesitaran para alcanzar los objetivos, lo que fortaleció la posición de autoridad de cada jefe operativo.
1.2.6.
Teoría general de sistemas
Karl Ludwig Von Bertalanffy (1901-1972): biólogo austriaco. No pretendía resolver problemas ni buscar soluciones prácticas, sino producir teorías y formulaciones conceptuales que pudieran crear condiciones aplicables en la realidad empírica. La teoría general de sistemas afirma que las propiedades de los sistemas no pueden describirse significativamente en términos de sus elementos separados. La comprensión de los sistemas sólo se presenta cuando éstos se estudian globalmente, involucrando todas las interdependencias de sus subsistemas.
427
GS
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
1.2.7.
Teoría de la contingencia
Formulada por Chandler y Woodward, entre otros, esta teoría enfatiza que no hay nada absoluto en la teoría administrativa ni en las organizaciones: todo es relativo y todo depende. Así, las técnicas administrativas apropiadas para el logro de los objetivos de la organización tienen una relación funcional con las características de cada organización, del ambiente y de la tecnología disponible. Existe una relación funcional entre las condiciones del ambiente y las técnicas administrativas apropiadas para el alcance eficaz de los objetivos de la organización. El ambiente: para la teoría de contingencias, el ambiente es todo aquello que envuelve a una organización, es el contexto en el cual una organización está integrada. •
Como la organización es un sistema abierto, está en permanente intercambio con dicho ambiente, y su análisis es fundamental para acertar con las decisiones organizativas. •
La tecnología: es otra variable independiente contemplada por esta teoría y es que tiene in�uencia en las decisiones organizativas. Todas
Figura 2. Teoría de la contingencia
428
las organizaciones utilizan alguna clase de tecnología para realizar sus operaciones y esa tecnología puede ser de dos tipos: Tecnología incorporada: bienes físicos tales como el aparataje o la maquinaria utilizada en la producción. Tecnología no incorporada: el conocimiento que tienen las personas, que además, es fundamental para la producción. Según la teoría de contingencia, las decisiones organizativas deben darse en función de la tecnología preponderante en la organización. •
Características organizacionales: el concepto abierto de esta concepción de la administración ha hecho que sea la corriente dominante en esta disciplina desde que fuera enunciada por Chandler. Burns y Stalker (1961), afirmaron que diferentes condiciones del entorno hacían más o menos apropiadas diferentes estructuras organizativas. Una estructura organizativa burocrática es más adecuada para entornos más estables, mientras que una estructura orgánica, menos formalizada y muy descentralizada, es más eficaz cuando el entorno es cambiante.
08 2.1.
La empresa
TEMA
Una empresa se puede definir como la organización de recursos materiales, humanos, tecnológicos y financieros cuyo fin es transformar esos recursos mediante un proceso de conversión (producción) en productos que satisfagan alguna necesidad de la sociedad (Figura 3). El uso de estos productos es lo que se denomina consumo.
2 Economía de la salud
Figura 3. Componentes de la empresa
El sistema empresarial, aplicado a hospitales, puede comprenderse a partir del modelo desarrollado por Hannan para estudiar los sistemas de información. La Figura 4 sintetiza, de forma esquemática y reducida, dicho modelo.
Inputs = Necesidades de salud. Personal. Pacientes. Materiales Procesos = Diagnósticos. Tratamientos. Cuidados Outputs = Servicios prestados. Impacto
Figura 4. Modelo para estudiar los sistemas de información
2.2.
Los productos sanitarios
Los productos sanitarios se consideran como bienes y servicios, ya que presentan aspectos relacionados con la producción (son generadores de riqueza) y con el consumo (satisfacen necesidades). En la Tabla 1 se analizan las importantes características diferenciales entre los productos industriales y los sanitarios.
PRODUCTO INDUSTRIAL
SERVICIO SANITARIO
Tangible
Producto intangible
La propiedad se adquiere con la compra y se puede revender
No se transfiere la propiedad con el uso o disfrute de un servicio
El producto se puede observar antes de la compra
En general no se puede mostrar el producto y no es almacenable
La producción, la venta y el consumo están diferenciados
Coincide la producción del servicio y su consumo
Tabla 1. Diferencias entre producto industrial y servicio sanitario
2.2.1.
Tipos de productos sanitarios
Desde el punto de vista del cliente, los tipos de productos sanitarios son: Producto central: bene�cio que encuentra el cliente en relación con sus expectativas. Producto tangible: forma exacta en que se oferta un servicio o producto. Producto ampliado: complementos que recibe el usuario mientras duren los servicios que recibe. •
•
•
Un ejemplo de estos tipos de productos es el control programado de la tensión arterial a un hipertenso en la consulta de enfermería: el producto central sería la tranquilidad del usuario; el producto tangible, la toma de la tensión arterial; el producto ampliado, la educación sanitaria sobre alimentación, ejercicio físico… (Figura 5).
Preguntas EIR
¿?
· EIR 12-13, 166 · EIR 08-09, 97 · EIR 05-06, 100
429
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
•
•
•
Figura 5. Tipos de productos sanitarios desde el punto de vista del cliente
Costes tangibles indirectos: derivan de la reducción de la capacidad para generar ingresos, de la disminución del rendimiento laboral o del aumento de los costes empresariales (productividad reducida, rendimiento disminuido, tiempo laboral perdido, interrupciones laborales…).
Costes tangibles negativos: representan ahorros en los recursos sanitarios (estancias e intervenciones evitadas, tratamientos evitados o sustituidos, ahorros en salarios…). Costes externos al sector sanitario: costes sufragados por sectores no sanitarios (p. ej.: campaña publicitaria de trá�co para reducir la mortalidad por accidentes de circulación).
Es muy difícil calcular los costes indirectos y los externos, y su repercusión sobre el coste total.
Desde el punto de vista de la producción, los tipos de productos son: •
•
Producto intermedio: actividades que forman parte del proceso de producción del producto �nal (realización de radiografías, analíticas, esterilización de instrumental…). Producto �nal: modi�caciones en el nivel de salud (disminución de la mortalidad, reducción de la incapacidad, etc.) o en el bienestar del usuario (alivio del dolor…).
2.2.2.
Medida de los productos sanitarios
Para determinar los precios del producto sanitario existen varios sistemas que intentan establecer criterios de valoración económica de las acciones sanitarias, teniendo en cuenta diversas variables presentes en la atención, como son los procesos en sí mismos, el tiempo total de atención o la combinación estandarizada de varias situaciones patológicas o de diagnóstico.
2.4.
Existen términos (Tablas 2 y 3) que informan del bene�cio de una actividad mediante el análisis de los resultados de la misma respecto de los objetivos marcados: Eficacia: cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones óptimas o ideales de actuación. Suele asociarse al ensayo clínico controlado. Efectividad: capacidad de probar la e�cacia. Supone el cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones normales. Eficiencia: consecución de los máximos bene�cios con el mínimo coste. Los planes son e�cientes si logran su propósito a un coste razonable (EIR 08-09, 97). •
•
•
•
2.3.
Los costes
Los costes son los gastos del periodo y los activos consumidos o sacrificados para la producción de un servicio sanitario.
2.3.1.
Tipos de costes
En los costes sanitarios, la valoración económica de un plan debe hacerse utilizando el término coste, es decir, gasto producido para conseguir el objetivo, medido en dinero o en recursos. Los costes pueden ser de varios tipos (Figura 6): Costes intangibles: no pueden ser valorados mediante los mecanismos de precios del mercado (miedo, dolor, molestias, incomodidad, ansiedad…). Costes tangibles directos no sanitarios: inciden sobre pacientes o enfermos, pero no implican factores o recursos sanitarios (alo jamientos extraordinarios, dietas especiales, desplazamientos para buscar atención, readaptaciones en el hogar…). •
•
•
Costes tangibles directos sanitarios: representan factores o productos sanitarios que son utilizados, consumidos o desgastados (salarios, amortización de tecnologías, consumo de medicamentos, materiales y suministros…).
430
Figura 6. Tipos de costes
La valoración del rendimiento
Productividad: relación que existe entre la cantidad del producto obtenido y los recursos empleados para conseguir ese producto, dentro de un periodo establecido y atendiendo a la calidad. Si el producto son acciones en salud, la productividad es conseguir el mayor número de acciones de salud.
¡!
Recuerda · · ·
Eficacia: condiciones ideales - Farmacia (laboratorio) Efectividad: condiciones reales - Realidad Eficiencia: mayor beneficio a menor coste - Lo que quiere la gerencia
TEMA 2. Economía de la salud
EFICACIA
EFECTIVIDAD
Cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones óptimas o ideales de actuación
Capacidad de probar la eficacia. Sería el cumplimiento de los objetivos marcados en condiciones normales
EFICIENCIA
PRODUCTIVIDAD
Tratar de conseguir los máximos beneficios con el mínimo coste. Los planes son eficientes si logran su propósito a un coste razonable
Relación que existe entre la cantidad de producto obtenido y los recursos empleados para conseguirlo, teniendo en cuenta la calidad
Tabla 2. Valoración del rendimiento
CONCEPTO
PREGUNTA A LA QUE SE PRETENDE RESPONDER
MÉTODO DE ESTUDIO
Eficacia
¿Puede funcionar?
Ensayo clínico
Efectividad
¿Funciona?
Ensayo clínico pragmático
Eficiencia
¿Compensa económicamente?
Evaluación económica
Tabla 3. Interrelación entre eficacia, efectividad y eficiencia
Evaluación de la eficiencia 2.4.1.
Los recursos son limitados. Por tanto, los recursos empleados en producir un servicio dejan de estar disponibles para otro, por lo que las actuaciones sanitarias se deben priorizar según criterios de e�cacia, de efectividad y de calidad (Figura 7). Para valorar la eficiencia existen distintos tipos de análisis: Análisis de minimización de costes: se comparan los costes de dos o más procedimientos de los que se sabe que sus resultados son idénticos, con el objetivo de elegir el más económico. Análisis coste-efectividad: se contrastan dos o más alternativas en relación con sus costes y sus resultados (costes por unidad de efecto), para elegir la que tenga mejor relación coste-efecto. Análisis coste-eficacia: igual que en el caso Figura 7. Algoritmo de relación entre costes y resultados anterior, pero las alternativas se producen en condiciones ideales de actuación. Análisis coste-utilidad: se comparan dos o más opciones en relación 2.4.2. Soluciones al gasto sanitario con sus costes y sus resultados expresados en términos de utilidad (unidades de utilidad) o de calidad de vida producida según la perLas soluciones al gasto sanitario son las siguientes: cepción del usuario. Aumento de los impuestos. Limitación o reducción de las prestaciones sanitarias. La unidad de medida puede ser el QALY (Quality Adjusted Life Year) o Nuevo sistema de gestión para aumentar la eficiencia de los recursos el AVAC (años de vida ajustados por calidad); dicha medida relaciona empleados. los años de vida que disfrutaría el paciente (gracias a una intervención Sistemas mixtos de financiación, en forma de copago o participación sanitaria) con la calidad de vida de ese periodo extra. del aseguramiento privado. Estos sistemas consisten en el abono, por el enfermo o usuario, de todo o parte del conjunto del gasto sanitario Análisis coste-beneficio: se miden los costes y los resultados, ambos producido por su asistencia, bien directamente, bien mediante aseen unidades monetarias, con lo que es posible conocer mediante una guramientos privados. Es un concepto relacionado con la eficiencia. sencilla comparación la posibilidad económica y/o social de llevar a cabo una intervención sanitaria. 2.4.3. Contabilidad analítica y gestión Los gastos sanitarios han crecido constantemente, más deprisa que la riclinicofinanciera: proyectos SIGNO y GECLIF queza de los países desarrollados, de tal forma que cada año hay que dedicar una mayor cantidad de los recursos nacionales al sector sanitario, en detrimento de otras áreas sociales. Este hecho obliga a gestionar mejor En los hospitales del INSALUD, la contabilidad analítica tiene sus orígenes los citados recursos. en 1992, mediante el Proyecto SIGNO, que calculaba costes por servicio. •
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431
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Este proyecto supuso, en su primera fase, SIGNO I, la entrada de los hospitales en el cálculo de costes, introduciéndose términos hasta el momento desconocidos en ese entorno, tales como: grupos funcionales homogéneos (GFH), criterios de imputación de costes, servicios estructurales, intermedios y finales, etc. Al mismo tiempo, surgieron otras herramientas básicas de gestión en los hospitales, como la codificación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD), de los pacientes que causan alta en hospitalización.
de presupuestos clínicos. En la línea de avanzar en la gestión analítica hospitalaria, se pretendió impulsar y coordinar un proyecto que aglutinara el coste por servicio, coste por proceso hospitalario, presupuestos por servicio, GFH y proceso, medidas de eficiencia y calidad (utilización adecuada de recursos), en el marco del control interno y de la financiación hospitalaria. Así nació el Proyecto GECLIF (gestión clinicofinanciera), que tomaba el testigo de SIGNO utilizando unas herramientas adaptadas a las exigencias de los gestores sanitarios.
En la segunda fase, SIGNO II, se fueron incorporando al sistema una serie de mejoras en los sistemas de información: los sistemas de medición de la casuística hospitalaria mediante los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD), que clasifican a los pacientes atendidos en grupos homogéneos en función de la patología que padecen y de los consumos de recursos; y sistemas de medición de la calidad técnica y percibida.
Al tiempo que se concebía y que empezaba el pilotaje del Proyecto GECLIF en algunos hospitales, se introdujeron en 1998 una serie de mejoras en la gestión analítica, comenzando por la diferenciación de los costes del área de hospitalización (precisos para el cálculo del coste por proceso) de los correspondientes a la actividad ambulatoria. Se trataba de un primer paso para el cálc ulo de costes de productos, y todos los hospitales del INSALUD se tuvieron que adaptar a la nueva estructura de la contabilidad analítica.
Además de estos avances, en 1997 surgió el Plan Estratégico y del Contrato de Gestión, que se implantó en 1998 como instrumento de financiación de los hospitales. Se produjo un cambio de la unidad ponderada asistencial (UPA) por la unidad de complejidad hospitalaria (UCH). Se empezó a tarifar complejidad y producto, es decir, por UCH, por intervenciones quirúrgicas ambulantes no específicas, por cirugía mayor ambulatoria, por otros procesos extraídos… Ya no bastaba saber lo que costaba un servicio, sino que la base fundamental era conocer el coste de los productos. Había obligación de contribuir a la gestión clínica con información que permitiera la formulación HASTA 1991
Forma de �nanciación
Presupuestación restrospectiva
De�nición del producto
S E T S O C E D S A M E T S I S
Modelos de costes
Experiencias aisladas de contabilidad analítica en distintos centros
Planteamiento básico
Con ello fue posible conocer los costes unitarios del alta, de la estancia y de la UCH, así como los del área ambulatoria, de la consulta primera y sucesiva, etc. Por tanto, la gestión clinico�nanciera es el instrumento de gestión que vincula los costes a la actividad, utilizando los sistemas de información disponibles y mediante un proceso de imputación de los costes a los diferentes servicios y productos que se realizan en un hospital (Figura 8 y Tabla 4).
1992
1998
Contratos programa: presupuestación prospectiva
Contratos de gestión: presupuestación prospectiva
Unidad ponderada de asistencia
UCH (altas ajustadas por complejidad aplicando pesos GRD)
Proyecto SIGNO: protocolo de contabilidad analítica para todos los hospitales pertenecientes al INSALUD
Proyecto GECLIF: revitalización y mejora del SIGNO
Cálculo de costes por centros de coste (servicios)
Cálculo de costes por UCH utilizando aproximación top down (costes por servicios imputados a las altas del servicio ponderadas con los pesos GRD) o mediante asignación directa a paciente (costes por paciente agrupados luego por GRD) · ·
·
Control de resultados
Coste por alta o por estancia
· Coste por alta o estancia · Coste por servicio ·
· · Tabla 4. Evolución del cómputo de costes en el Sistema de Salud español
432
Coste por UCH Coste por servicio diferenciando costes propios, repercutidos y estructurales Publicación de costes por UCH para cada centro y especialidad diferenciando hospitalización y actividad ambulatoria Publicación de costes unitarios de servicios intermedios de alto coste para cada centro Publicación de costes por GRD Publicación de pesos GRD
2002 EN ADELANTE
Un modelo de contabilidad analítica para cada CC.AA.
TEMA 2. Economía de la salud
Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) Su utilidad estriba en la estandarización de los costes previstos para cada paciente que presente las mismas características de consumo. Su utilización se implantó en España durante la segunda fase del Proyecto SIGNO.
Figura 8. Gestión clinicofinanciera
2.4.4.
Definiciones importantes
Se examinan, seguidamente, las definiciones de determinados conceptos clave de este tema, a algunos de los cuales ya se ha hecho alusión.
Permite clasificar los procesos atendidos en hospitalización en función del consumo de recursos y de la lógica en el tratamiento clínico de pacientes. Este sistema presenta ciertas limitaciones (p. ej.:, no recoge correctamente las cargas de trabajo para el personal de enfermería), pero a pesar de ello es el más extendido a nivel internacional, demostrando el mejor funcionamiento como sistema de clasificación de pacientes, ya que todos los episodios de hospitalización son clasificables en algún GRD. En cuanto al peso de los GRD, se asigna un valor a cada GRD formado, llamado peso, que es una medida del promedio de consumo de recursos de los pacientes incluidos en cada uno de ellos. Para determinar el peso de cada GRD, se establece inicialmente el coste medio de una hospitalización de agudos y a dicho coste se le asigna un peso medio de 1. Después, se determina el coste medio de una hospitalización para cada uno de los GRD y se le asigna un peso en relación con el coste medio de una hospitalización de agudos.
Conjunto mínimo básico de datos (CMBD) Su utilidad se basa en la recopilación de datos necesarios para el estudio de costes. Responde a una idea de consenso sobre qué datos son los básicos para recoger de forma sistemática en el proceso asistencial del paciente. Por su carácter de “lenguaje común”, su amplia implantación en muchos países y su utilización en los sistemas de medida del producto hospitalario, pronto adquirió relevancia como sistema de información de utilidad para la gestión de los centros. En España, se estableció en el Sistema Nacional de Salud en 1987.
Centro de coste Este concepto se emplea para la imputación de costes. Es el desarrollo necesario, en la primera fase del Proyecto SIGNO I, de la que es la unidad mínima de gestión a quien se le imputan los costes estudiados. Se denomina, como ya se vio, grupo funcional homogéneo (GFH). Tiene las siguientes características esenciales: Igual actividad y objetivos. Único responsable. Profesionales bajo la misma responsabilidad. Idéntica ubicación física. Consumo de recursos. •
•
•
•
•
Los centros de coste se clasifican en: Estructurales: desempeñan funciones de dirección y de administración y no generan un producto de�nido y facturable. Intermedios: realizan una actividad medible y pueden facturar sus costes (laboratorio, rayos X, quirófano). Intermedios/finales: tienen actividad facturable y también dan altas (urgencias). Finales: desempeñan la actividad principal y dan altas (hospitalización, consultas). •
•
•
•
De esta forma, la organización hospitalaria se puede estructurar en tres niveles fundamentales: GFH: unidad mínima de gestión. Servicio funcional: agrupa varios GFH. Área funcional: engloba uno o varios servicios funcionales. •
•
•
Los pesos se obtienen mediante estudios empíricos de coste y se actualizan anualmente.
Unidades de complejidad hospitalaria (UCH) Son el producto del peso del GRD por el número de estancias atendidas de cada GRD. Es una expresión del consumo de recursos que han originado todos los pacientes hospitalizados atendidos. Las UCH tienen un valor en unidades monetarias que se pacta por presupuestos. CONTABILIDAD ANALÍTICA. SIGNO I �€�
1950 Facultativos 2303 Enfermería unidad hospit. 2311 Aux. enferm. unidad hospit. 2312 Aux. enferm. serv. centrales 511 Supervisora unidad 616 Celador at. direc. enferm. 62 Celador tardes TOTAL PERSONAL PROPIO 2120 Reparación y conservación. Rep. y Conserv. Edif. y Ot. 2130 Reparación y conservación. Rep. y Cons. Maq. Ins. Util. 2160 Reparación y conservación. Rep. y Cons. Eq. Proceso In. 2200 Suministros. Material de oficina 2204 Mat. informático 2219 Suministros. Otros suministros 2269 Suministros. Otros gastos diversos 2600 Amortización. Amortización 2701 Instrum. y peq. ut. sanit. 2702 Mat. laboratorio y react. 2704 Mat. curas, quir. y fungible 2705 Prótesis e implantes 2707 Oxígeno y gases medicinales 2708 Catéteres, sondas 2710 Prod. farmaceúticos 2903 Energía eléctrica 2904 Agua 2906 Combustible 2914 Traba. realizados emp. limpieza y aseo 2915 Trab. realizados emp. seguridad TOTAL F UN CI ON AM IE NTO P ROPIO TOTAL COSTES PROPIOS
Reanimación 67.983,04 229.362,87 76.489,09 10.619,17 16.763,05 8.742,46 1.941,48 411.901,16 2.810,25 8.273,98 684,00 506,00 2.668,00 7.664,76 90,00 1.690,00 38.328,00 564,00 4.736,29 2.500,00 81.580,38 5.067,85 480,67 865,71 12.899,01 1.572,02 1 72. 98 0,9 2 584.882,08
Tabla 5. SIGNO I. Contabilidad analítica
433
GS
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
¡!
Recuerda · Coste por servicio: se basa en el traslado contable de los costes a los grupos funcionales homogéneos (GFH), unidades mínimas de gestión (SIGNO I).
Estancia
·
·
Médica
1
·
Quirúrgica
1,5
·
Obstetricia
1,2
·
Pediatría
1,3
Coste por proceso: considera los costes de cada uno de los procesos que se realizan en un paciente determinado, según precisa, calculados de forma general (tienen un precio estimado en función de la suma de los costes de la atención médica, de enfermería, quirófano, laboratorio, dieta, medicación) y que con�guran el coste total del proceso (SIGNO II).
· Coste por estancia: es menos ajustado. Consiste en determinar el coste de la atención, tomando como referencia el total del gasto de una institución, en relacion con la cantidad de pacientes a los que se ha atendido en un tiempo determinado, generalmente un año. Se calcula el gasto global de un día de estancia sin tener en cuenta las diferentes patologías y necesidad de tratamiento y cuidados (SIGNO II).
De�niciones relacionadas con la medición del producto: grupos relacionados por el diagnóstico (GRD): ideados por la Universidad de Yale (EIR 12-13, 166) aparecieron en 1983, a través del programa Medicare en Estados Unidos. Es un sistema de clasi�cación de pacientes, cuyo objetivo es agrupar todos los grupos diagnósticos homogéneos con similares consumos de recursos. Permite identi�car las características de la atención precisas en cada uno de ellos, lo que permite tanto la previsión de las necesidades como el cálculo del coste. El primer criterio de agrupación lo constituye el diagnóstico principal del paciente y la gravedad del mismo (EIR 05-06,100). · Proyecto NIPE: identi�ca las actividades enfermeras asociadas a cada GRD. · CMBD: conjunto mínimo básico de datos · UPA (unidad ponderada asistencial). Desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1991, para realizar un análisis comparado del gasto sanitario en los hospitales.
434
UBA
UPA
1
· Neonatología
1,3
·
5,8
UCI
Intervención con hospitalización
-
Intervención ambulatoria
0,75
0,25
1.ª consulta externa
0,5
0,25
Consulta sucesiva
0,25
0,15
Urgencia
-
0,3
Diálisis
-
-
Rehabilitación
-
-
Hospital de día
-
-
Tabla 6
· URV (unidad relativa de valor): para cada acción de enfermería, se establece una puntuación relativa en cuanto a la utilización de recursos. Es decir, cuando se indica que para realizar una acción X se utiliza una URV y que la acción Y equivale a tres URV, se está diciendo que la acción Y utiliza el triple de recursos que la X en condiciones homologadas.
08
Los distintos países, para conseguir producir salud, han organizado sus recursos, siempre escasos, en sistemas sanitarios (EIR 06-07, 107).
TEMA
Desde la perspectiva de la sociología, Field ha definido el sistema sanitario como el conjunto de mecanis-
3
mos sociales cuya función es la transformación de recursos generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios (EIR 12-13, 163).
3.1.
Componentes de un sistema sanitario
Los componentes de un sistema sanitario son los siguientes (Figura 9): •
•
•
•
El sistema sanitario
Usuario: paciente o cliente a quien va dirigida la atención. Proveedores: profesionales e instituciones que realizan la atención.
Financiadores: cubren los gastos derivados de la atención, pueden ser públicos o privados. Administración: regula las relaciones de todo el conjunto.
Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se Figura 9. Componentes de un sistema sanitario le deben exigir las siguientes cualidades (EIR 07-08, 56): Universalidad: cobertura total de la población sin ninguna distinción. Atención integral: debe atender no sólo a la “asistencia” sino, en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Equidad en la distribución de los recursos (la OMS ya se decanta claramente por el modelo socialista que se estudiará más adelante). Eficiencia: proporcionar mejores prestaciones y mayor nivel de salud al menor coste. Se ha comprobado que esta “oferta” la hacen prácticamente todos los modelos de sistemas sanitarios, para venderlos, incluidos los sistemas de modelo socialista, que no se caracterizan precisamente por la eficiencia aunque puedan ser muy eficaces. Flexibilidad: con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades. Esta cualidad la defienden especialmente los modelos liberales. Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Este punto, que con tanta vehemencia defiende la OMS, no se ha desarrollado adecuadamente en ningún modelo. La población no participa en la toma de decisiones importantes como puedan ser el cambio en la asignación de recursos, la participación en objetivos de centros asistenciales, etc. Los sistemas de modelo socialista se limitan a delegar este derecho en los representantes políticos, mientras que en los sistemas de los modelos liberal y mixto priman especialmente la eficiencia en los objetivos, que tampoco están definidos por la población con representación directa en ellos. •
•
•
•
•
•
Tipos de sistema sanitario 3.2.
Se reconocen tres modelos sanitarios puros: liberal, socialista y mixto (Figura 10).
Preguntas EIR
Figura 10. Modelos sanitarios
· · · · · ·
¿?
EIR 12-13, 163 EIR 10-11, 99 EIR 09-10, 80 EIR 07-08, 55; 56 EIR 06-07, 107 EIR 05-06, 98
435
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
3.2.1.
Modelo liberal (EIR 10-11, 99)
Las ventajas del modelo socialista puro son las siguientes: La búsqueda de la eficiencia hace que el Estado apueste por la medicina preventiva y por la educación sanitaria para incrementar los niveles de salud en detrimento de la creación de servicios asistenciales y de medicaciones costosas. Esta estrategia, de hecho, funciona, pues los niveles de salud, al menos en sus parámetros básicos (mortalidad en sus diferentes variedades –infantil, absoluta, etc.–, morbilidad de enfermedades infecto-contagiosas vacunables, enfermedades hídricas…), son comparables a los de cualquier país occidental. El Estado hace hincapié en la salud pública: abastecimiento de agua a poblaciones, depuración y eliminación de residuos, salud laboral, atención a grupos vulnerables… •
También llamado modelo de libre mercado. Es el modelo que impera en Estados Unidos y tiene las siguientes características: La salud, que se considera un bien de consumo, no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes públicos en toda su amplitud. Hay problemas de salud claramente objetivos, como traumatismos, infartos, etc., y una gran cantidad de problemas de salud que son definidos y priorizados por los propios pacientes, que demandan servicios en función de sus deseos y de sus disponibilidades económicas. El Estado (o los diferentes Estados en Estados Unidos) realiza una contribución a la asistencia sanitaria comparativamente muy pequeña. Prácticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos; las clases medias y altas se costean íntegramente sus asistencias mediante el pago directo o a través de seguros con primas muy altas. El usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de ningún tipo o, más frecuentemente, mediante compañías privadas de seguros. La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. •
•
•
Este modelo sanitario tiene las siguientes ventajas: La alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar clientes motiva que la tecnología y la investigación científicomédica avancen de forma muy notable.
•
Entre sus inconvenientes destacan: Alcanzado un determinado nivel de salud, los ciudadanos quieren acceder a medicamentos y a métodos diagnósticos y terapéuticos más sofisticados, que no sólo los curen, sino que lo hagan en breve tiempo, con comodidad y con garantías. Los ciudadanos, al obtener todo gratis, no valoran realmente lo que cuesta la sanidad, perdiéndose entonces el factor más apreciado a priori, la eficiencia. •
•
3.2.3.
Modelo mixto
•
•
La existencia de usuarios muy exigentes y que “pagan” lo que haga falta por recibir buenos servicios ha hecho que las compañías de seguros voluntarios ajusten al máximo en el coste por proceso, con el objetivo de que los médicos no las arruinen utilizando desmedidamente pruebas complementarias, exceso de medicamentos, prolongadas estancias, etc. En este sentido, los sistemas de análisis de costes (como los GRD y otros) de los estadounidenses están siendo aplicados en el resto de sistemas sanitarios para hacerlos más eficientes.
Sin embargo, tiene también una serie de inconvenientes: Alto coste para la sociedad. Necesariamente debe tener redes de bene�cencia que atiendan a los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros que les cubran ampliamente; lo que genera situaciones graves de falta de equidad y de discriminación. El Estado, o más bien la sociedad en su conjunto, gasta prácticamente todo el dinero dedicado a la salud en sanidad asistencial, olvidándose de la prevención y de la educación sanitaria para obtener hábitos saludables. •
•
•
3.2.2.
Modelo socialista
El modelo sanitario socialista o estatalista se caracteriza por propugnar una financiación total por los presupuestos generales del Estado, por ofrecer cobertura universal y gratuita a la población, así como la completa gama de prestaciones sanitarias sin excepción. Todo lo que está en la cartera de ser vicios del sistema se presta en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad a la población. El modelo socialista puro es incompatible con cualquier estructura sanitaria de tipo privado o de seguros. El modelo socialista puro sólo se ha dado en los países comunistas, de los que los únicos ejemplos que quedan en la actualidad son Cuba y Corea del Norte.
436
Puede decirse que en Europa todos los sistemas sanitarios responden al modelo mixto, sobre todo en lo referente a su gestión, teniendo diferente participación el sector público y el privado, según los países, en su financiación y en su provisión, y diversas formas de funcionamiento en su globalidad y en sus distintos niveles. Los sistemas sanitarios europeos derivan de dos modelos mixtos: Modelo de Bismark o Seguridad Social (EIR 09-10, 80): es el más antiguo y, en su época, el más avanzado del mundo. El Estado garantiza las prestaciones mediante cuotas obligatorias; la red de salud pública queda en manos del Estado que se constituye, asimismo, en autoridad sanitaria, pero la carga de la financiación proviene de la parte productiva de la sociedad, es decir, trabajadores y empresarios. En principio, este modelo garantizaba la asistencia sólo a los trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no lo hacían. Entre los países que tienen sistemas que derivan de esta variante del modelo mixto destacan Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Luxemburgo y Países Bajos. Actualmente, todos los ciudadanos de estos países gozan de una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad. Modelo de Beveridge o Sistema Nacional de Salud (EIR 07-08, 55; EIR 05-06, 98): es más moderno (está implantado desde 1948) y es el que dio origen al Sistema Nacional de Salud en países como Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal. La financiación de la sanidad pública procede de los presupuestos generales del Estado (impuestos de todos los ciudadanos). Se presta, asimismo, en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. La planificación y la salud pública quedan en manos del Estado y descentralizadamente de las Comunidades Autónomas y municipios. Estos Estados y Comunidades, hasta el nivel de descentralización que se decida, elaboran planes de salud con objetivos definidos, claros y evaluables, que son además de obligado cumplimiento. •
•
Coexisten compañías privadas que prestan asistencia algunas veces en régimen de concertación con el Sistema Nacional. Toda la normativa sanitaria emana del Estado o de los órganos políticos descentralizados (Comuni-
TEMA 3. El sistema sanitario
dades Autónomas y municipios) en régimen de obligado cumplimiento y revistiéndose la Administración política (en sus diferentes variantes) como la máxima autoridad sanitaria. El gran debate que se está produciendo en los sistemas sanitarios derivados del modelo mixto es que el alto coste de las prestaciones (con especial atención a los fármacos y al resto de tratamientos) pueda hacer inviables económicamente estos sistemas a medio plazo. Para ello, se están poniendo en práctica importantes medidas para mejorar la gestión de las prestaciones, para optimizar los recursos (descenso de estancias en los hospitales, control de prescripciones, etc.), para introducir nuevos modelos de gestión manteniendo la financiación pública, concertar con la sanidad privada diferentes formas de provisión de servicios, etc. Y, sobre todo, una medida, que aunque se presta al ataque demagógico, es esencial: de�nir los límites del sistema en cuanto a prestaciones se refiere.
Figura 11. Componentes de un sistema de salud
Los sistemas del modelo mixto tienen dos componentes (Figura 11 y Tabla 7): •
•
Componentes estructurales, que a su vez contienen cuatro elementos: La Atención Primaria (del médico de cabecera al centro de salud). La Atención Especializada (hospitales y centros de diagnóstico y tratamiento). La salud pública (salubridad, higiene, prevención de la salud, educación sanitaria). La planificación y gestión. Componentes socioeconómicos: los ligados a la estructura propia del país (PIB, porcentaje de gastos sanitarios, estructuras, superestructuras, etc.).
ANÁLISIS COMPARADO DE MODELOS SANITARIOS EUROPEOS
Modelo de Seguridad Social Bismarck (Alemania, Francia y Austria)
Modelo de impuesto Beveridge (Reino Unido, Paises Nórdicos y España)
Contrato entre los sistemas de Seguridad Social y Proveedores sanitarios, públicos (hospitales públicos Francia) o privados
Sistemas integrados con carácter general; los servicios son de patrimonio y gestión del financiador (gobiernos)
El personal sanitario pertence a una gran variedad de entidades diferentes
El personal sanitario es empleado público (excepciones en Atención Primaria)
El sistema no favorece la p lanificación organizativa ni la coordinación entre los niveles asistenciales
Organización basada en la planificación poblacional y territorial de los servicios sanitarios. Coordinación entre niveles asistenciales y servicios sociales
No existe formalmente Atención Primaria (aunque las reformas de Alemania y Francia favorecen el modelo de médico general de familia)
La atención está basada en medicina de Atención Primaria (médico general de familia, responsable de una lista de población y entrada a especialistas)
En la medicina no-hospitalaria trabajan tanto generalistas como especialistas. Profesionales autónomos que cobran por acto médico (en algunos casos los médicos de los hospitales)
Los médicos generales de familia pueden ser empleados públicos (como España y Finlandia) o también pueden ser profesionales autónomos (Reino Unido e Italia) pero no cobran por acto médico (captación)
Las caracteristicas del sistema y de todos los proveedores determinan una gran libertad de elección para los pacientes (tipo de médicos, etc.)
Los pacientes deben acudir a su médico general en primer lugar y, si es el caso, éste les remite al especialista correspondiente
Listas de espera prácticamente inexistentes (el mercado de servicios médicos es muy abierto)
Existencia de importantes listas de espera, cuya importancia varia según países
Satisfacción: un alto nivel de satisfacción poblacional con el sistema sanitario, sin variaciones significativas entre paises
Satisfacción: grandes variaciones entre países. Muy alta (la mejor) en los países nórdicos (más ejemplares), muy baja en los paises de funcionamiento peor (Italia y Portugal) y media en España y Reino Unido
Gasto sanitario más alto (por mayor in�uencia de la demanda)
Gasto sanitario menor (alto grado de control por los gobernantes)
Tabla 7. Análisis comparado de modelos sanitarios europeos
437
GS
TEMA
4
08 4.1.
Marco legal
El marco legal que define el Sistema Nacional de Salud español es el siguiente: Constitución Española de 1978. En su artículo 43 recoge el derecho a la protección de la salud y la obligación de los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas, de las prestaciones y de los servicios sanitarios. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (o Ley General de Sanidad). Tiene por objeto regular todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud de los ciudadanos y marca la función del Sistema Nacional de Salud, que es la integración y la coordinación de todas las funciones y prestaciones sanitarias suministradas por instituciones públicas y privadas (EIR 12-13, 160). Su artículo 7 reconoce la necesidad de que los servicios sanitarios, así como los administrativos, económicos y cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del sistema de salud, adecuarán su organización y funcionamiento a los principios de e�cacia, celeridad, economía y flexibilidad. •
•
Sistema Nacional de Salud español
En estos momentos, la sanidad española se caracteriza por la cobertura universal de la población, por estar �nanciada públicamente en un 78% mediante los impuestos, lo que supone el 7% del PIB. Desde el 1 de enero de 1999, según lo dispuesto en el Título I, Capítulo III, de la Ley 49/1998, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1999, el Estado español asumió totalmente la financiación de la asistencia sanitaria, suprimiéndose la aportación de cotizaciones sociales y produciéndose la “desvinculación total de la Sanidad y la Seguridad Social”. A partir de dicha fecha, la sanidad se financia íntegramente con impuestos generales pagados por todos los ciudadanos que residen y abonan impuestos, directos e indirectos, en España. El artículo 1 de la Ley General de Sanidad establece el derecho a la salud y a la atención sanitaria tomando como base el concepto de ciudadano y no el de a�liación y alta al Sistema de Seguridad Social, determinando que “ son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y extranjeros que tengan establecida su residenc ia en territorio nacional”.
Con la salida de la asistencia sanitaria del Sistema de Seguridad Social en 1999, ya no se cotiza a la Seguridad Social por la prestación sanitaria por contingencias generales (enfermedad común o accidente no laboral), pero la Seguridad Social sigue enviando cuotas para sostener el sistema sanitario, por lo que opta por incluir la asistencia sanitaria en la acción protectora de la Seguridad Social, pero sin regularla como prestación del mismo. •
Preguntas EIR · · · · ·
EIR 12-13, 160 EIR 11-12, 100 EIR 09-10, 100 EIR 08-09, 99 EIR 06-07, 66-SP
438
Real Decreto-Ley 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud. Regula la creación y puesta en funcionamiento de los Centros de Salud de Atención Primaria. Los principios que rigen la Atención Primaria son los siguientes: Atención integral: considera a la persona como un ser biopsicosocial, interrelacionando estas tres esferas entre sí. Atención integrada: relaciona los elementos de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Atención continuada y permanente: a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, trabajo) y en cualquier circunstancia. Activa: los profesionales sanitarios no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas, han de trabajar activamente en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad. Accesible: los usuarios no deben tener di�cultad para utilizar los recursos sanitarios. Basada en el trabajo en equipo: integrada por profesionales sanitarios y no sanitarios que se interrelacionan. Comunitaria y participativa: basada en la participación de la comunidad en todas las fases de plani�cación, programación y puesta en marcha de las actividades. Programada y evaluable: con actuaciones basadas en programas de salud. Docente e investigadora: que desarrolle actividades de docencia pregraduada y posgraduada, así como de formación continuada y de investigación.
¿? •
Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.Introduce importantes cambios en las prestaciones, en su financiación y en los beneficiarios, entre otros elementos.
TEMA 4. Sistema Nacional de Salud español
Organización del Sistema Nacional de Salud 4.2.
guiendo como principio general la igualdad de los ciudadanos en cuanto al acceso a sus servicios, como también la e�ciencia de éstos, el SNS se ha estructurado en dos niveles de asistencia (Figura 12): Nivel de Atención Primaria: servicio de atención básico prestado a toda la población. El espacio físico donde se brinda este servicio son los centros de salud, aunque también existe la posibilidad de hacerlo en forma domiciliaria, si así fuera necesario. Nivel de Atención Especializada: actúa como complemento de la Atención Primaria, ya que brinda servicios más especializados a la población. Esta atención se lleva a cabo, de manera ambulatoria o de internación, en hospitales y en centros de especialidades. •
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, en los términos establecidos en la Ley General de Sanidad .
La organización del SNS es la siguiente: Administración central: Ministerio de Sanidad y Consumo. Administración autonómica: Consejerías de Salud. En enero de 2002 se culminó el proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas. Al INSALUD le sustituyó el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, que se encarga de la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD y de las prestaciones sanitarias de las ciudades de Ceuta y Melilla. Incorpora un marco estratégico y legislativo adecuado para que las Comunidades Autónomas desarrollen las medidas que, en el ámbito de sus competencias y con la adaptación precisa a la realidad heterogénea de cada Servicio de Salud, hagan posible la consecución de los avances necesarios para la mejora de la atención (EIR 06-07, 66-SP). Áreas de salud: estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma. A su vez, estas áreas se dividen en zonas básicas de salud, donde desarrollan sus actividades los centros de salud. •
•
•
•
Las competencias de cada uno de estos elementos que conforman la organización del SNS se resumen en la Tabla 8.
ADMINISTRACIÓN
COMPETENCIAS
COORDINACIÓN
Figura 12. Estructura del Sistema Nacional de Salud español
Bases de la coordinación de la sanidad
Sanidad exterior Política del medicamento Administración del Estado
Catálogo y registro general de centros, servicios y establecimientos sanitarios
Titulos de especialidades sanitarias Alta inspección Planificación sanitaria Comunidades Autónomas
Corporaciones Locales
Recursos del Sistema Nacional de Salud �EIR 11�12, 100� 4.4.
Gestión de INGESA Consejo Interterritorial del Servicio Nacional de Salud
Los recursos del SNS son (Figura 13):
Salud pública
•
Gestión de los servicios de Salud
•
Además de las propias de sus estatutos y las que el Estado les transfiera
•
Humanos: profesionales. Materiales: instalaciones y equipos. Económicos: presupuestos generales del Estado, cotizaciones sociales y tasas por prestaciones.
Salubridad Colaboración en la gestión de los Servicios Públicos
Tabla 8. Tabla de competencia sanitaria (EIR 09-10, 100)
Estructura del Sistema Nacional de Salud 4.3.
Mediante la descentralización, el SNS pretende asegurar una mejor capacidad de respuesta de los profesionales a los ciudadanos, por medio de las Comunidades Autónomas y de los Servicios Regionales de Salud. Persi-
Figura 13. Recursos del SNS
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
4.4.1.
Gasto sanitario y salud
En la determinación del estado de salud de un país y de sus ciudadanos intervienen factores biológicos, de estilo de vida, ambientales, educativos, genéticos y otros. Entre éstos, deberán estar los económicos: sin duda, el nivel de desarrollo económico y el nivel de renta familiar in�uyen muy decisivamente en varios de los aspectos anteriores. E intervienen también en el nivel de gasto sanitario que, a su vez, tiene una importancia decisiva sobre el nivel de salud muy relacionado con el nivel de renta. Cullis y Newhouse (1977) establecieron una ley empírica, hoy aceptada por la inmensa mayoría de los autores, que se resume del siguiente modo: a medida que los países se desarrollan y crece su renta per capita, el gasto sanitario per capita crece más que proporcionalmente. Cuanto más alto es el nivel de vida de un país, mayor es la proporción de los recursos que destina a la sanidad. Las estadísticas sugieren que existe una relación directa entre desarrollo económico y gasto sanitario, y entre éste y salud.
El índice más clásico para calibrar el estado de salud en una sociedad y compararlo en el tiempo y con otros países es el que se refiere a la esperanza de vida al nacer, y los relacionados índices de mortalidad. Son índices relativamente sencillos y siguen siendo los más empleados, especialmente porque en muchos países poco desarrollados son prácticamente los únicos disponibles y fiables. Sin embargo, esos índices globales resultan poco sensibles para los países desarrollados donde, como se verá, marcan diferencias relativamente pequeñas. Para los fines de política sanitaria, planificación y control resultan más interesantes otros como: específicos de morbilidad, perfiles de salud, escalas de utilidad, etc. En una primera aproximación, la esperanza de vida proporciona una idea (que resulta más evidente cuando se incluyen países menos desarrollados con un nivel de gasto sanitario ínfimo) de cómo la efectividad del gasto sanitario es muy fuerte en el tramo inicial, pero tiende a anularse (la curva representativa pasa a ser casi horizontal) a par tir de un cierto nivel. De esos datos parece desprenderse que un nivel adecuado de gasto sanitario es condición necesaria para alcanzar niveles de salud aceptables, pero que llegados a ese nivel, los incrementos de gasto podrían resultar casi super�uos (EIR 08-09, 99).
Prestaciones del Sistema Nacional de Salud 4.5.
Las prestaciones del SNS son el conjunto de servicios que el SNS ofrece a los ciudadanos, incluyendo actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, rehabilitadoras y de promoción y mantenimiento de la salud.
Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud 4.5.1.
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 7, define como objeto del catálogo de prestaciones del SNS garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. De conformidad con esta Ley, se considera en este catálogo las prestaciones correspondientes a: Salud pública: iniciativas organizadas por las Administraciones Públicas para preservar, proteger y promover la salud de la población. Está orientada, por un lado, al diseño e implantación de políticas de salud y, por otro, al ciudadano. Se concreta en: Información y vigilancia epidemiológica. Protección de la salud (diseño e implantación de políticas de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria). Promoción de la salud y prevención de las enfermedades y deficiencias. Protección y promoción de la sanidad ambiental. Promoción de la seguridad alimentaria. Promoción y protección de la salud laboral. •
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La asistencia sanitaria, médica y de enfermería, se presta tanto a demanda como de manera programada o urgente, y tanto en la consulta del centro de salud y del consultorio rural como en el domicilio del paciente.
Si a partir de un cierto nivel, los aumentos del gasto sanitario parecen tener una escasa incidencia en la mejora de los indicadores de salud, es necesario preguntarse qué compra una sociedad cuyo gasto sanitario crece una vez que ya ha alcanzado un nivel elevado de desarrollo. Existen varias respuestas, todas ellas parcialmente válidas, compatibles y posiblemente complementarias: •
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Se realiza específicamente actividades dirigidas a grupos de población o riesgos concretos: Atención a la adolescencia. Atención a la mujer. Atención a la infancia. Atención al adulto, grupos de riesgos y pacientes crónicos. Atención a las personas mayores. Atención y detección de la violencia de género y malos tratos. Atención a la salud bucodental. Atención al paciente terminal. Atención a la salud mental.
Una primera posibilidad es que cierto nivel de desarrollo y la mayor esperanza de vida que lleva asociada implican un importante envejecimiento de la población, y la edad madura conlleva un crecimiento importante de la demanda de atenciones sanitarias. En segundo lugar, parece que alcanzado un determinado nivel de desarrollo, la sociedad no sólo demanda una esperanza de vida más alta, sino también mayor calidad de vida. No se requiere únicamente vivir más, sino vivir mejor, en términos de reducción de la insatisfacción, el malestar o la incapacidad. Esta situación supone un gasto sanitario creciente.
Esa demanda de calidad afecta también a los propios servicios de atención sanitaria. Los ciudadanos exigen cada vez servicios más costosos, en mejores condiciones y con mayores comodidades. La calidad creciente supone también una elevación de los recursos necesarios para atenderla adecuadamente.
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Atención Primaria: concentra la mayor parte de actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, rehabilitación y trabajo social.
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Atención Especializada: comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, además de las de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantiza la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la Atención Primaria y en coordinación con ésta.
TEMA 4. Sistema Nacional de Salud español
Se presta, en función de las características del paciente y de su proceso, en consultas externas, en hospital de día o en régimen de internamiento hospitalario.
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Atención sociosanitaria. Atención de urgencias: se dispensa en aquellos casos en que sea ne cesario atender al paciente de forma inmediata. Se realiza tanto en los centros sanitarios como fuera de ellos (domicilio del paciente, in situ, etc.) durante las 24 h del día. Puede prestarse por la atención primaria, por la especializada o por los servicios especialmente dedicados a esta atención urgente.
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Prestación farmacéutica: comprende los medicamentos y productos sanitarios, y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad, de manera que se promueva el uso racional del medicamento. Incluye la farmacia hospitalaria y las recetas médicas.
Prestación ortoprotésica: comprende los elementos necesarios para mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente; e incluye productos sanitarios, implantables o no, para sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien para modificar, corregir o facilitar su función.
Productos dietéticos: dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de uso ordinario. Transporte sanitario: desplazamiento de pacientes por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte, en situaciones de urgencia o imposibilidad física del interesado.
Categorización de la cartera de servicios del SNS. Se diferencian tres carteras de servicios: Cartera común básica (financiación pública). Suplementaria (aportación del usuario). Servicios accesorios (no esenciales, para mejora de patología, sujetas a reembolso o aportación del usuario). Además, se prevé una cartera de servicios complementaria de las Comunidades Autónomas. Éstas podrán aprobarla siempre que den una garantía previa de suficiencia financiera. La cartera de servicios común se determinará por Acuerdo del Consejo Interterritorial.
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La prestación está regulada por un catálogo específico, y también está sujeta a copago. •
La condición de asegurado la reconoce el INSS. Se facilitarán los datos de extranjería sin el consentimiento del interesado. Se exceptúan supuestos para recibir asistencia sanitaria: enfermedad grave o accidente; asistencia al embarazo, parto y posparto; extranjeros menores de 18 años.
Creación del Fondo de Garantía Salarial. Es un fondo de carácter extrapresupuestario que tiene por objeto garantizar la cohesión y equidad en el SNS mediante la cobertura de los desplazamientos entre Comunidades Autónomas y las ciudades de Ceuta y Melilla, de personas que gozan de la condición de asegurado en el SNS en sus desplazamientos temporales. El Fondo está destinado a la compensación entre las Comunidades Autónomas por las actuaciones que los servicios de salud realicen en la aplicación de la cartera común básica y la suplementaria.
Distintos apartados de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS quedaron modificados en parte por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Medidas de prestación farmacéutica. Revisión del modelo de aportación del usuario. “Copago”. En este punto, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Se generaliza la prescripción por principio activo para procesos agudos y para los crónicos en la primera prescripción de instauración del tratamiento. El Ministerio de Sanidad actualizará la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación farmacéutica. Las Comunidades Autónomas no podrán establecer de forma unilateral reservas singulares respecto a prescripción, dispensación y financiación de fármacos o productos sanitarios. El Ministerio de Sanidad revisará los medicamentos cuya financiación no se estime necesaria para cubrir las necesidades sanitarias básicas de la población española. “Aportación de los bene�ciarios en la prestación farmacéutica ambulatoria” (copago). Esta prestación es la que se dispensa al paciente a través de oficina o servicio de farmacia. Esta aportación será proporcional al nivel de renta (Tabla 9).
Este Decreto marca una serie de diferencias importantes con respecto a las anteriores legislaciones, que se pueden resumir en los siguientes puntos: Nueva regulación de la condición de asegurado del SNS: No basta con estar empadronado; es necesario acreditar ser traba jador o pensionista, o desempleado inscrito. Los no incluidos en las situaciones recogidas en el punto anterior podrán serlo si acreditan no superar un límite de ingresos y residen en España. La condición de asegurado se podrá asimismo conseguir pagando una cuota o contraprestación.
Estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes categorías: › Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica. › Personas perceptoras de rentas de integración social. › Personas perceptoras de pensiones no contributivas. › Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación. › Tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.
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Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones 4.5.2.
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GRUPO DE RENTA
LEY 16/2012
HASTA AHORA
Trabajadores (renta inferior a 18.000 € al año)
40%
40%
Trabajadores (renta de entre 18.000 y 100.000 € al año)
50%
40%
Trabajadores (renta superior a 100.000 €)
60%
40%
Jubilados (pensión contributiva inferior a 18.000 € al año)
10% con un máximo de 8 € al mes
0%
Jubilados (pensión contributiva de entre 18.000 y 100.000 € al año)
10% con un máximo de 18 € al mes
0%
60% con un límite de 60 € al mes
0%
Pensiones no contributivas
0%
0%
Parados que no cobren subsidio de desempleo
0%
40%
Mutualistas y clases pasivas (funcionarios del Estado, Fuerzas Armadas …)
30%
30%
Jubilados (pensión contributiva de más de 100.000 € al año)
Tabla 9. Copago farmacéutico según grupos de renta
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Medidas en materia de recursos humanos del SNS. Profesionales sanitarios. Se modifican las siguientes leyes: Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS): desarrollo de las Áreas de Capacitación Específica. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS: creación del Registro Estatal de Profesionales Sanitarios. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud: ›
El Ministerio elaborará y aprobará un catálogo homogéneo de categorías profesionales con establecimiento de sus equivalencias.
›
La cuantía de las retribuciones se adecuará a lo que dispongan las correspondientes leyes de presupuestos. Se establece la evaluación del desempeño del personal estatutario, que los servicios de salud deberán establecer a través de procedimientos fundados en los principios de igualdad, objetividad y transparencia. La evaluación periódica deberá tenerse en cuenta a efectos de determinación de una parte de estas retribuciones complementarias, vinculadas precisamente a la productividad. Se excluye al personal estatutario de la posible aplicación del régimen de protección de los funcionarios civiles del Estado en cuanto al complemento de incapacidad temporal (IT). La Comunidad Autónoma decidirá el grado de aplicación del complemento de IT.
›
›
Nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud español 4.6.
La Ley General de Sanidad de 1986 reguló la vinculación de los hospitales de carácter privado mediante distintos convenios, y los conciertos para la prestación de asistencia sanitaria con medios ajenos. Con el objeto de ampliar las nuevas formas organizativas de la gestión de los centros sanitarios para conseguir un mayor grado de descentralización organizativa y así permitir una mayor flexibilidad en la gestión económica y poder establecer un sistema de competencia que incre-
442
mentara la calidad de la asistencia, se aprobó la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, que establecía que la administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios podría llevarse a cabo mediante la constitución de fundaciones, consorcios y otros entes dotados de personalidad jurídica propia, pudiéndose establecer además acuerdos con personas o entidades públicas o privadas (separa la �nanciación de la provisión de servicios). La citada Ley no se entiende sin la Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado (LOFAGE), que se promulgó con el fin de regular, en una sola ley, el régimen de los distintos organismos públicos. Con ambas se abre la posibilidad de que existan distintos modelos de provisión de servicios sanitarios, mientras que anteriormente sólo se contemplaba la probabilidad de que los servicios públicos estuvieran gestionados directamente por Administraciones Públicas, fueran territoriales o no. A partir de 1997, a los modelos tradicionales de gestión directa a través de una Administración Pública sin crear entes con personalidad jurídica propia, o creándolos bajo distintas formas, hay que añadir los nuevos modelos que se han ido creando (fundaciones, consorcios…). El modelo concesional ha sido bastante frecuente en España en la construcción de autopistas, pero la concesión nunca se había utilizado como fórmula de gestión de servicios públicos. Sin embargo, la búsqueda de nuevas formas de gestión y la tendencia a la huida del derecho público en que, desde hace dos décadas, está inmersa, no ya la sanidad española, sino todo el sector público, han llevado a pilotar este modelo en el ámbito de la provisión de servicios sanitarios. Al amparo de esta Ley, Comunidades como las de Madrid, Valencia, Cataluña, Baleares o Castilla y León han construido y están construyendo centros hospitalarios cuya gestión se ha cedido a empresas privadas. Se trata de la puesta en funcionamiento del modelo Private Financing Initiative (PFI) importado de Reino Unido por el cual las Administraciones ceden suelo público durante al menos 30 años a la empresa que lo construye a la que además se le paga un alquiler anual por su gestión con fondos públicos. Los detractores denuncian que este modelo supone la privatización encubierta de los hospitales y un nuevo paso en la mercantilización de la salud.
08 5.1.
Qué es la administración
TEMA
Existen diversas de�niciones de administración dadas por distintos autores, entre las que cabe citar las siguientes: Forma de actuar conscientemente sobre un sistema social y cada uno de los subsistemas que lo integran con la �nalidad de alcanzar determinados resultados (Presser). Proceso de diseñar y mantener un ambiente en el que las personas, trabajando en grupos, alcancen con e�ciencia metas seleccionadas (Kotter). Guía, dirección y control de los esfuerzos de un grupo de personas que persiguen una meta común
5
•
•
•
(Newman). Las distintas de�niciones podrían refundirse en una: administrar es una ciencia, es decir, un conocimiento organizado y sistemático cuyo �n es, trabajando con grupos humanos, conseguir una meta establecida.
5.2.
Administración y proceso administrativo
El proceso administrativo
El proceso administrativo es la secuencia ordenada de actividades de la administración que actúan conjuntamente para conseguir una �nalidad propuesta. Estas actividades o funciones son cuatro: plani�cación, organización, dirección y control. En toda actividad humana se suelen diferenciar dos etapas: La de pensar, que se correspondería con la de plani�cación y la de organización. La de hacer, que se identi�caría con la de dirección y la de control. •
•
Las etapas del proceso administrativo se suceden una a continuación de otra, siendo necesaria cada una para la siguiente: la fase anterior guía a la posterior en su desarrollo, en un continuo movimiento hacia delante. Todas las etapas están directamente relacionadas entre sí y mantienen un objetivo común.
5.3.
Etapas del proceso administrativo
(EIR 08-09, 110)
Como ya se ha indicado, las etapas del proceso administrativo son cuatro (Figura 14): •
Planificación: primera etapa del proceso. Representa los cimientos sobre los que se asientan las etapas posteriores. Según Begin, planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacerlo y de qué manera evaluar lo que se hará antes de la acción.
•
•
•
Figura 14. Etapas del proceso administrativo
Organización: etapa que determina la forma de relacionarse de los grupos de personas que van a trabajar para lograr la consecución del objetivo establecido. Dirección: se pasa a la acción, tal y como se ha plani�cado y organizado. Cobran gran importancia los principios de liderazgo, motivación, comunicación, orientación, supervisión y toma de decisiones. Control: etapa �nal, en la que se analiza el resultado comparándolo con lo que se pretendía y estudiando posibles acciones para mejorar el proceso (es un proceso de retroalimentación).
Preguntas EIR · · · · · · · · · ·
¿?
EIR 12-13, 156; 157 EIR 11-12, 17; 98; 99; 110 EIR 10-11, 71; 100 EIR 09-10, 99; 110 EIR 08-09, 100; 110 EIR 07-08, 96; 97; 98; 99; 100; 110 EIR 06-07, 58; 97; 98; 99; 100; 110 EIR 05-06, 99 EIR 04-05, 104 EIR 03-04, 39
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5.4.
Planificación -
La plani�cación permite salvar la grieta que separa los objetivos propuestos del sitio al que se quiere llegar. Además de la ya referida de Begin ( planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacerlo y de qué manera evaluar lo que se hará antes de la acción) , otras de�niciones
-
de plani�cación son las siguientes: Schaefer: proceso metódico consistente en de�nir un problema por
duraderos, a largo plazo y requiere gran información (p. ej.: Plan Director). Táctica: tiende a detallar la acción ocupándose de la de�nición de las actividades y de los recursos que se deben emplear. Suele tener una duración en el tiempo de corto o medio alcance. Operativa: de�ne las acciones al más corto plazo, determinándolas en todos sus aspectos. Es una acción directa (EIR 10-11, 71; EIR 06-07, 97).
•
•
análisis, para satisfacer las necesidades y demandas no satisfechas que constituyen el problema, �jar unos �nes realistas y posibles, determinar el orden de prioridades, inventariar los recursos necesarios, proyectar las acciones administrativas, considerando las diversas estrategias de intervención posibles para resolver el problema. Pineault: proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas en tre muchas alternativas, esta elección toma en consideración el contexto de di�cultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
Algunos autores incluyen la planificación normativa dentro de la planificación estratégica.
5.4.2.
Etapas de la planificación
El proceso de planificación se produce mediante una serie de etapas consecutivas (Figura 15): Análisis y diagnóstico de la situación (determinación de los problemas). Establecimiento de las prioridades. Determinación de las alternativas (análisis de las causas de los problemas). Elaboración de objetivos (dirigidos a la corrección de las causas encontradas). Formulación del plan (programación). •
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De manera simpli�cada, planificar es: Analizar los factores externos e internos que determinan un sistema. Identi�car los problemas actuales y previsibles, ordenándolos por prioridad de intervención. Diseñar las actividades y los métodos para resolver los problemas. De�nir los instrumentos de evaluación que abarquen la totalidad del problema. Elaborar todas las propuestas y las alternativas que surgieran del proceso de plani�cación. •
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•
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5.4.1.
Tipos de planificación
Existen diferentes tipos de planificación en función de diversos factores: Según el ámbito de aplicación: Nivel estatal: aplicable a todo el territorio nacional y a la totalidad del sistema de salud (p. ej.: Plan Nacional de Salud). Nivel autonómico: los planes se elaboran para la atención de la población de las Comunidades Autónomas por los Servicios Regionales de Salud. Nivel local e institucional: estos planes pueden descender en su concreción hasta los niveles de actuación de cada grupo de profesionales (p. ej.: programas de salud primaria de un centro). •
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Según el tiempo: De corto plazo: menos de un año. De medio plazo: de uno a cinco años. De largo plazo: de cinco a diez años. Una plani�cación a largo plazo se complementa con planes de menor duración. Es decir, la planificación se hace en cascada, desde los niveles más altos hasta los más concretos, siendo imprescindible que las planificaciones de menor nivel cumplan con las directrices de las de mayor nivel.
Análisis y diagnóstico de la situación Para enfrentarse a una situación o problema con la intención de transformarlo es preciso conocer todos los detalles, circunstancias y elementos que determinan la citada situación o problema. El análisis de la misma debe dar lugar a recoger información e interpretarla, permitiendo: La identificación del problema: la de�nición de las necesidades que puede ser proporcionada por los propios usuarios que se atienden y que presentan la situación problemática (se denomina población diana). La clasi�cación de las necesidades según Bradshaw (EIR 06-07, 100; EIR 04-05, 104) es la siguiente: Necesidad normativa: la que de�ne el experto, en relación con una determinada norma. Necesidad sentida: lo que el individuo percibe sobre su salud o acerca de los Servicios de Salud. Necesidad expresada: consecuencia de la necesidad sentida, consiste en la demanda de cuidados y servicios. Necesidad comparativa: la necesidad que un individuo debería tener, ya que a otro individuo de sus mismas características se le ha detectado esa necesidad. •
•
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El análisis de la situación permite identi�car los problemas y, mediante la interpretación de los mismos, de�nir las necesidades. Métodos para la identi�cación del problema: dentro de los métodos utilizados para la identi�cación de problemas, se elegirá un método u otro en función del grado de precisión que se necesite, de la experiencia del grupo de trabajo, etc. Hay que tener en cuenta que los siguientes métodos son herramientas de gestión; por tanto, se ha contemplado en el esquema la forma y en la fase de la planifi•
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Según su amplitud y extensión: Normativa o política: altos niveles de cada institución y largo plazo (EIR 11-12, 110). Estratégica: se lleva a cabo en los altos niveles de cada institución (Ministerio de Sanidad, gerencia del hospital); implica cambios
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El conocimiento de la demanda precisaría saber datos acerca de la actual o de la potencial demanda (p. ej.: número y causas de ingresos y altas hospitalarias, listas de espera por patologías…). La cuanti�cación de los recursos se encuentra generalmente en las normativas existentes en cada centro.
TEMA 5. Administración y proceso administrativo
cación donde es más común utilizarlas, lo que no impide que se puedan emplear en otras fases. Métodos cualitativos: los más comunes son los siguientes: › Técnica de grupo nominal: formado por un grupo de participantes donde cada miembro del grupo reflexiona en silencio, anotando los problemas que considera más relevantes. Posteriormente, se completa con una reflexión colectiva y una votación personal acerca de los problemas identi�cados por el grupo (EIR 06-07, 58).
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La técnica de grupo nominal es válida tanto para la identi�cación de problemas como para la priorización de éstos, así como para el análisis de las causas de los mismos. › Grupo focal: técnica más compleja que la anterior, se crea un grupo de personas relevantes de la comunidad (de ocho a doce), seleccionadas por su conocimiento extenso de la comunidad. El monitor invita al grupo a crear un debate sobre una serie de aspectos que se han determinado con anterioridad, se resumen los Figura 15. Esquema de las diferentes etapas de la planificación y sus herramientas más comunes (EIR 07-08, 96) datos obtenidos y se identi�can los distintos problemas. Esta técnica también se utiliza en la priorización de problemas y en el anáresto de la planificación, por lo que confiere al análisis estructural lisis de las causas. de la situación unas ventajas importantes. › Técnica Delphi: su objetivo es conocer la opinión de algunas personas acerca de posibles problemas prevalentes en la coTÉCNICA DAFO�CAME munidad. Este método emplea una serie de cuestionarios enviados por correo, cada uno de los cuales se crea a partir de Corregir las Debilidades las respuestas dadas en el cuestionario precedente. El proceso Afrontar las Amenazas �naliza con un consenso donde, con la información obtenida, Mantener las Fuerzas se identifican los problemas. Explotar las Oportunidades › Técnica de brainstorming: se forma un grupo dirigido por un Tabla 10. Método DAFO-CAME moderador que favorece la generación del mayor número posible de ideas por parte del grupo (no se deben criticar las ideas emitidas), forzando a los participantes a sobrepasar el niSiendo: vel de ideas corrientes para llegar a las ideas originales. › Debilidades: aspectos internos que limitan la capacidad de › Fórum comunitario: se crea un grupo constituido por todos desarrollo de la estrategia de la empresa; deben ser controlalos miembros de una comunidad que lo deseen y se registran das y superadas (aspectos negativos internos). sus ideas y sus comentarios. Cuanto más amplia sea la repre› Amenazas: fuerzas externas que pueden impedir la implantasentación de la comunidad, más �ables serán los resultados, es ción de las estrategias, o hacer que éstas fracasen (aspectos decir, los problemas detectados. negativos externos). › Fortalezas: propias capacidades, recursos y ventajas competiMétodos cuantitativos: tivas que deben y pueden servir para explotar oportunidades › Indicadores (demográ�cos, socioeconómicos, sanitarios…). (aspectos positivos internos). › Encuestas: recogen la opinión o la percepción de los usuarios › Oportunidades: todo aquello que pueda suponer una ventaja sobre determinados aspectos. competitiva para la empresa, o bien representar una posibilidad para mejorar la rentabilidad de la misma o aumentar la Otras herramientas de análisis: otro método muy utilizado en el cifra de sus negocios (aspectos positivos externos). mundo de la gestión es el método DAFO-CAME (Tabla 10), que consiste en el análisis de los aspectos internos y externos, tanto Todo ello se coloca de forma gráfica en una parrilla que hace un positivos como negativos, y de ello se extrae una actuación para el análisis mucho más sencillo (sólo ejemplos) ( Tabla 11).
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FACTORES AMENAZAS EXTERNOS
OPORTUNIDADES Aparición de nuevas técnicas sanitarias
· Menores costes (competencia) · Cambio de gusto de los usuarios
FACTORES INTERNOS
FORTALEZAS · Equipo directivo · E struc tu ra · Bajo absentismo
Afrontar amenazas (estrategias defensivas) · Plan de calidad · Plan de marketing
Mantener las fortalezas (estrategias ofensivas) · Desarrollo profesional · Facilitar la comunicación · Incentivación
DEBILIDADES · Presupuestos · Cartera de servicios limitada
Explotar oportunidades (estrategias de reorientación) Corregir debilidades (estrategias de supervivencia) · Aplicación de métodos de gestión modernos · Plan de formación · Ampliación de cartera de cliente · Renovación de RRMM · Especialización
Tabla 11. Parrilla de DAFO-CAME
Parrilla de ejemplo DAFO-CAME: con este método se estudian los problemas que acontecen en el sistema, como por ejemplo:
ANÁLISIS DAFO
Análisis interno Recursos humanos Estrategia Recursos financieros Costes Recursos materiales Características del servicio
sión que se necesite, de la experiencia del grupo de trabajo, etc. Estos métodos son los siguientes: Escala de medida lineal: cada miembro del grupo da una puntuación a cada problema, se calcula luego la media de las puntuaciones y se ordenan por orden de prioridad. Comparación por pares: se coteja cada problema con cada uno de los restantes, pero se lleva a cabo por parejas, anotando cuál es más importante de los dos; el resultado final proporciona un orden. Trillaje: reparte los problemas en tres categorías, consiguiendo simpli�car la información a clasi�car. Parrilla de análisis: es una estrategia sistemática por la que, mediante un método grá�co y a través de secuencias ordenadas a las que se le da un valor (positivo o negativo), se pueden obtener unas recomendaciones de priorización de mayor a menor (Figura 16). •
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Análisis externo Clientes Proveedores Competidores Requisitos legales
Tabla 12. Análisis DAFO
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En esta fase, también se utiliza cotidianamente el cuadro de mandos, que se explicará más adelante.
Establecimiento de las prioridades Analizada y diagnosticada la situación, se deben establecer prioridades para la actuación, enfocadas principalmente a la distribución de recursos para su mejor utilización. La jerarquización de prioridades debe hacerse en función de los siguientes factores: Magnitud del problema: extensión o amplitud de la situación; se basa en las medidas de personas afectadas, profesionales involucrados y cantidad y calidad de recursos necesarios (EIR 07-08, 97). Trascendencia de la situación: consecuencias que se están produciendo en el momento actual, así como de los posibles cambios. La trascendencia se puede medir en: Criterios sociales: bienestar, seguridad, satisfacción … Criterios económicos: costes, recursos �nancieros que se pueden desviar a otras situaciones, días de improductividad por bajas laborales … Criterios políticos: intereses de grupos dominantes. Criterios sanitarios: número de muertes evitables, tasas de incapacidad… •
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Opinión de la población: se recoge a través de asociaciones, sindicatos, tradiciones … Vulnerabilidad de la situación: posibilidad de producir acciones sanitarias que sean verdaderamente e�caces, consiguiendo los efectos deseados, teniendo en cuenta los medios disponibles. Relación coste-beneficio: relación entre lo que se gasta en recursos humanos y materiales, y el efecto que produce en la situación.
Para seleccionar un método de determinación de prioridades, se elegirá uno u otro dependiendo del número de problemas, del grado de preci-
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Figura 16. Ejemplo de parrilla de análisis
•
Método Hanlon: método de priorización por criterios. Está basado en cuatro componentes: M: magnitud o dimensión del problema. Número de usuarios afectados por el problema (se puntúa de 0 a 10). G: gravedad o severidad del problema. Relacionado con mortalidad, morbilidad, incapacidad, etc. (se puntúa de 0 a 10). E: e�cacia de la solución. En relación con la capacidad de la intervención para resolver el problema (se puntúa de 0,5 a 1,5). F: factibilidad de la intervención. Se basa en las siglas PEARL: Pertinencia, factibilidad Económica, Aceptabilidad, disponibilidad
TEMA 5. Administración y proceso administrativo
de Recursos, Legalidad (se puntúa de 0 a 1 para cada uno de ellos, siendo 5 la puntuación máxima total). Priorización: (M + G) × E × F
Determinación de las alternativas o análisis de las causas de los problemas Estudiadas todas las alternativas probables, puede elegirse la mejor. Todas las alternativas que se consideren han de ser realistas y posibles, y valoradas en términos de coste-bene�cio, teniendo la posibilidad real de generar un cambio favorable en la situación. Existen diversos métodos cuantitativos y cualitativos para el análisis de las causas de problemas, entre los que destacan los siguientes: Métodos cualitativos: Técnica de grupo nominal (véase apartado anterior). Grupo focal (véase apartado anterior). Diagrama de causa-efecto o de Ishikawa (Figura 17): desarrollado por el profesor japonés Kaoru Ishikawa en 1943. La técnica consiste en de�nir claramente un problema, escribiéndolo a la derecha del diagrama; a la izquierda, se registran las causas principales y las secundarias (que son aquellos factores que originan las causas principales). Se realiza un análisis detallado de las causas, comparándolas entre sí, priorizándolas por orden de influencia en la creación del problema, con el �n de encontrar la medida correctora más efectiva para su solución. Diagrama de flujo o flujograma: es un grá�co de una secuencia de pasos y decisiones necesarios para realizar un determinado proceso. Describe qué acción se debe llevar a cabo en cada paso, quién es el responsable y cómo y dónde se hace. El American National Standards Institute ha normalizado una serie de símbolos utilizados en el diagrama de �ujo (Figura 18). •
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Métodos cuantitativos: se basan en la estadística descriptiva y analítica. Son los siguientes: Hoja de verificación: consiste en presentar la frecuencia de las causas del problema en forma de tabla. Ésta está formada por �las (causas del problema), columnas (momentos o días de observación) y casillas (número de observaciones).
Figura 18. Diagrama de flujo
Figura 17. Diagrama de Ishikawa o de espina de pescado
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Diagrama de Pareto: el economista Vilfredo Pareto (1848-1923) observó que relativamente pocos ciudadanos poseían la mayor parte de las riquezas de un sistema económico. Esta observación llevó a Juran a decir que un pequeño número de factores, llamados poco vitales, son la causa de la mayor parte de los errores de un determinado proceso. Es lo que se denomina Ley de Pareto o del 20/80 (el 20% de las causas originan el 80% de los problemas). El diagrama de Pareto es un diagrama de barras en el que los factores que contribuyen al problema se dibujan en orden de frecuencia descendente. Este grá�co ayuda a visualizar en qué grado contribuye cada causa al problema (Figura 19).
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Gráfico de control: diagrama de la evolución de un proceso concreto en un tiempo determinado. Encuestas.
Formulación del plan. Programación El programa es un conjunto organizado, coherente, integrado de actividades y servicios, realizados simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios, con la finalidad de alcanzar los objetivos de salud determinados.
La programación es la determinación de la situación que se quiere conseguir en un contexto concreto y temporal, con plazos, calendario, recursos y puntos de evaluación y control basados en los objetivos determinados, en relación con problemas de salud precisos para una población de�nida. Un programa
es una pauta para la actuación, es la etapa �nal de la plani�cación. Las actividades de un programa básico de un servicio de salud pueden ser: Asistenciales: de atención directa a las personas o al medio ambiente en el que se desenvuelve la comunidad. Administrativas: de comunicación, información y registro. Docentes-asistenciales: cuando empleen objetivos de formación de profesionales o de investigación. •
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Cada programa deberá contener indicadores de evaluación que permitan valorar la consecución de los objetivos y la efectividad y la e�cacia, que tendrán que realizarse al �nal del proceso administrativo.
Indicadores para la utilización de servicios en la planificación sanitaria 5.4.3.
(EIR 05-06, 99) Los indicadores hospitalarios reflejan aspectos concretos de la actividad asistencial, tanto en lo referente a la producción de servicios como a la calidad de los mismos. Los indicadores deben cumplir las siguientes características: Tener relevancia. Permitir establecer prioridades y tomar decisiones. Estar formado por componentes independientes y fácilmente identi�cables. Ser sensible a las variaciones del fenómeno que se desea medir. Ser elaborado mediante datos de fácil recogida. •
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Figura 19. Diagrama de Pareto: causas de la mala utilización del servicio
de urgencias de un centro de salud
Elaboración de objetivos y su clasificación Un objetivo es la de�nición de un recurso que se espera alcanzar en un lugar y tiempo determinados, utilizando ciertos medios. Los objetivos pueden clasi�carse de la siguiente forma: Por su ámbito de formulación: Generales. Intermedios. Especí�cos. •
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Por la definición del resultado final esperado: De estado o situación: deberán conseguirse en términos de indicadores sanitarios. De comportamiento: expresan la conducta observable en un determinado grupo tras la aplicación de un plan. Operativos: establecen el trabajo esperado en términos del traba jo de los profesionales o del equipo.
Sin la formulación de objetivos no es posible que funcione el plan. Deben ser prácticos, concretos, tienen que estar escritos y han de ser mensurables.
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Pueden ser de varios tipos: Indicadores de economía: establecen una comparación de costes entre lo previsible y lo real (p. ej.: coste de material desechable en un periodo determinado). Indicadores de e�ciencia: evalúan si los recursos utilizados para la prestación de un servicio son óptimos (p. ej.: coste medio de primeras consultas en un periodo determinado). Indicadores de e�cacia: valoran los resultados concretos. Evalúan el funcionamiento del hospital (p. ej.: estancias medias en una unidad). Indicadores de actividad: estiman y cuantifican la actividad desarrollada por la organización. Así: Índice de ocupación. Índice de rotación. Estancia media. Presión de urgencias. •
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Indicadores de recursos humanos: evalúan la cantidad y la calidad de los trabajos desarrollados por el personal, además del número de recursos que se precisan y sus costes. Así: Plantilla orgánica. Días de permiso por vacaciones.
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Número de suplencias contratadas. Absentismo por incapacidad transitoria. Absentismo por accidente de trabajo (AT). Días de permiso por baja maternal. Días de permiso por horas sindicales.
concreto), o imprevisible (la circunstancia que origina la visita no estaba prevista por nuestra parte). Mediante estos dos conceptos es posible establecer cuatro tipos de visitas, según la tipología de la demanda: Administrativas previsibles. Asistenciales previsibles. Administrativas imprevisibles. Asistenciales imprevisibles. •
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Indicadores de calidad: Número de caídas de pacientes. Número de reclamaciones. Número de accidentes de trabajo. Monitorización y valoración del dolor. Demora media en la atención. Reingreso en 24 h.
La utilización de los servicios de salud tiene dos componentes esenciales: las personas bene�ciarias de los servicios y los profesionales como proveedores de prestaciones de atención de salud. Esta relación se basa en el concepto de relación de ayuda. El producto sanitario dependerá de la manera en que el usuario establezca la demanda de servicios y de cómo esté determinada la demanda de los mismos. Los indicadores para facilitar su uso se incluyen en el denominado cuadro de mando. En el ámbito de la Atención Primaria, los indicadores que se ajustan al análisis de la demanda con respecto a la oferta sanitaria pueden ser de dos tipos: indicadores cuantitativos e indicadores cualitativos, ambos útiles para el cometido del análisis de la atención: •
Los indicadores cuantitativos se refieren a elementos mensurables y medibles de forma directa. Los más utilizados son: la frecuentación o intensidad de uso, la presión asistencial y la población por profesional y todos aquéllos que, como ya se ha descrito, indican de manera fácilmente mensurable el uso de los servicios. Todas estas formas de estudiar o medir la utilización están muy relacionadas entre sí, lo que tienen interés de cara a intervenir sobre el exceso de empleo de una forma muy simple, pero fácilmente accesible a todos los profesionales y, aunque deberá complementarse con el análisis cualitativo, es posible considerarla una aproximación válida siempre y cuando los datos sean fiables. -
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La presión asistencial se refiere al número de visitas por profesional y día. El concepto de demanda asistencial se aplica a la solicitud de consulta por habitante y año. La validez de la medición de la presión asistencial no tiene demasiadas dificultades en cuanto a su fiabilidad y, puesto que cualquier medición lleva implícita un cierto grado de error, lo verdaderamente importante es conocer ese error, cuantificarlo y tenerlo en cuenta. El concepto de frecuentación supone el número de veces que los pacientes acuden a la consulta en un determinado tiempo; número de visitas por habitante y año.
La frecuentación, la presión asistencial y la demanda asistencial son distintas formas de medir un mismo fenómeno, la utilización. •
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Cuadro de mando El cuadro de mando es un instrumento periódico de información y control para la gestión. Se define como el conjunto de datos e indicadores convenientemente expuestos en gráficos y tablas que permite, con un mínimo de tiempo, analizar la actividad del hospital y entrever la evolución futura, con un buen margen de seguridad.
Se trata de una herramienta de gestión que tiene como principal objetivo el conocimiento de la actividad (la realidad del día a día), con el fin de conseguir las metas y los objetivos marcados. La información recogida se volcará, posteriormente, en el cuadro de mando integral (CMI), que es un compendio general de información de la empresa, concentrada en un documento global, que proporciona una visión actual y real del hospital con datos completos, normalizados y organizados. El empleo de un cuadro de mando proporciona las siguientes ventajas: Aporta un conocimiento rápido y sintético de la organización. Mejora la calidad de la información. Proporciona una visión de conjunto de la gestión, así como un mejor control. Elabora una adecuada planificación de la actividad y capta los problemas existentes en las áreas. Establece una mayor transparencia de la organización. Crea cultura de trabajo en equipo. Facilita la comunicación en sentido bidireccional. Mejora el proceso de toma de decisiones. •
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Presupuestos El presupuesto de un servicio sanitario es la representación de los gastos previstos durante un determinado periodo de tiempo en función de las actividades que se hayan programado. Los presupuestos pueden ser de varios tipos: Histórico: para su elaboración, se considera los gastos del año anterior. Éstos se incrementan de acuerdo con el IPC. Base cero: cada año se confecciona el presupuesto de acuerdo con las actividades programadas partiendo de cero. De tendencia: se tiene en cuenta el gasto mensual para calcular el presupuesto anual. Presupuesto programa o contrato programa: presenta los gastos previstos en relación directa con cada uno de los objetivos del programa y las actividades programadas para su obtención. •
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Los indicadores cualitativos permiten clasificar las visitas según su motivo de consulta y su previsibilidad.
El modelo de análisis cualitativo de la demanda se basa en la clasificación de las visitas según los dos motivos por los que puede acudir una persona a nuestra consulta: para resolver una necesidad asistencial, o para solventar una necesidad administrativa. Por otra parte, la situación por la que acude puede ser previsible por nuestra parte (se sabe que la persona tiene que venir, en unas fechas más o menos determinadas, por un motivo
5.5.
Organización
Los distintos profesionales que integran una organización trabajarán juntos con mayor efectividad si conocen los roles que van a desempeñar en el equipo y cómo se relaciona su trabajo con los del resto del grupo.
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En esencia, la función de la organización como etapa del proceso administrativo es diseñar y dar continuidad a estos sistemas de función y relación. La organización está concebida para clari�car al profesional qué hacer, cómo y cuándo llevarlo a cabo, salvando obstáculos (confusión, duda) a la ejecución y proporcionándole un sistema de comunicaciones para la toma de decisiones (EIR 07-08, 100).
5.5.1.
Elementos de la organización
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Se puede distinguir diferentes tipos de organigramas: Según la estructura: Vertical. Horizontal. •
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Los elementos de la organización son: Poder: capacidad que tienen las personas para influir sobre las acciones de otros individuos; no tiene por qué tener relación con el escalón jerárquico que se ocupa en la organización (EIR 11-12, 98). Autoridad: relacionada con el cargo que se ostenta, se define como la capacidad de poder ejecutar determinadas tareas. El grado de autoridad superior está ocupado por el puesto más alto del organigrama. Responsabilidad: obligación de rendir cuentas por las acciones realizadas (EIR 11-12, 17). Rol: conjunto de comportamientos y de actitudes esperadas de un individuo en una organización. Delegación: transferencia de autoridad de una persona a otra. •
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5.5.2.
Desventajas: simpli�ca la realidad de las relaciones, favoreciendo la rigidez.
Según la función y/o las fuentes: Lineal: en este tipo de organización, la autoridad fluye por orden descendente y sólo de una fuente, de�niendo claramente las jerarquía (EIR 06-07, 110) (Figura 20). Funcional: la autoridad emana de más de una fuente; pretende evitar la centralización y favorece la flexibilidad. De staff o de plantilla: basado más en la especialización que en la autoridad. Es una posición en la que predominan la asesoría y el consejo sobre el mando. Matricial: combinación del organigrama lineal y del de staff. Abandona la organización tradicional de jerarquías y tiene una estructura plana que favorece la comunicación (formada por grupos de trabajo o comisiones). Su nombre proviene de su representación grá�ca, en forma de malla o matriz (EIR 03-04, 39).
Fases del proceso de organización
La organización es un proceso que consta de diversas fases (EIR 06-07, 98): Estructuración. Sistematización. Instalación. •
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Estructuración Entendiendo por estructura la composición, disposición y orden de las partes de un conjunto, la estructuración es el medio de coordinar a los distintos profesionales de la empresa, de �jar líneas de comunicación y de delegación de autoridad, consiguiendo efectividad en las acciones de sus miembros.
La estructuración marca: El objetivo y el plan de acción. La descripción de los puestos de trabajo: son informes escritos que detallan la denominación del puesto, ante quién responde y de qué persona depende, la misión y los objetivos del cargo que ocupa, las responsabilidades y las tareas. Ofrece al individuo que no está familiarizado con ese trabajo una clara imagen de lo que hace un trabajador que ocupa ese mismo puesto. La relación entre los distintos trabajadores, los niveles jerárquicos y las vías de comunicación. •
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El organigrama se de�ne como la representación grá�ca de la división de la estructura formal de cualquier organización que informa de las dimensiones de la misma (número de trabajadores) y de su jerarquía (directora de enfer-
mería, responsable de enfermería…) (EIR 09-10, 110).
Figura 20. Organigrama lineal
Sistematización En la fase de sistematización, se elaboran las normas, las reglas, los protocolos y los procedimientos que guiarán la forma de trabajo (EIR 08-09, 100). Las definiciones de estos conceptos son: Norma: dice cómo se debe realizar una acción y qué se espera conseguir con ella. Regla: señalamiento imperativo, sujeto a sanción en caso de no cumplirse (p. ej.: prohibido fumar en la sala de espera). •
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Sus características son la simplicidad y la esquematización, para dar una visión general de la estructura. Las líneas de autoridad aparecen en escalera, de arriba hacia abajo, y las relaciones y la coordinación en líneas verticales. Así, esta representación tiene como ventajas y desventajas las siguientes: Ventajas: facilita la visión de la empresa en su conjunto y la posición que ocupa cada persona en la organización, aclarando relaciones y facilitando la orientación. •
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Protocolo o procedimiento: documento escrito que describe exactamente la secuencia de acciones que se han de realizar en una situación determinada. Proporciona las directrices para la toma de decisiones, consiguiendo que las acciones se efectúen conforme al objetivo de la organización, determinando a quién va dirigida, quién la realiza, con qué medios y cuál es el resultado esperado y cómo evaluarlo. Son de obligado cumplimiento, están redactados por los profesionales y validados por la dirección, y su �nalidad es proteger legalmente al profesional y garanti-
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zar la seguridad del paciente y la calidad en la atención. Algunos autores diferencian entre protocolo y procedimiento, apelando a que el primero se distingue del segundo por su mayor peso especí�co y su toque legal. Estrategia (del griego strategos, general del ejército): término militar
que determina la misión o el objetivo de una organización, coordinando las acciones y la asignación de recursos para conseguirlo. Política: conjunto de procedimientos de una institución dirigido a conseguir un determinado �n. Las políticas sirven para guiar las acciones, orientar los programas y conocer las líneas generales a las que deberá orientarse el funcionamiento de la organización. Por ejemplo, se lleva a cabo una política cuando, para conseguir la disminución de infecciones nosocomiales de un centro, la comisión clínica de un hospital indica los antibióticos que han de emplearse en la quimiopro�laxis de los pacientes quirúrgicos, los procedimientos específicos sobre las diferentes técnicas asépticas, protocolos de aislamiento, etcétera.
Instalación La instalación, última fase de la organización, se define como la dotación de los recursos necesarios para llevar a cabo las funciones y actividades. Estos recursos son: Materiales: instalaciones, mobiliario… Financieros: dinero. •
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Humanos: dotación de personal. Respecto a la dotación de personal de enfermería, es necesario tener en cuenta primeramente al cliente o usuario, puesto que se precisa saber qué cantidad y qué tipo de cuidados demanda; para ello, se debe efectuar una clasi�cación de los mismos.
Los sistemas de clasi�cación de pacientes para plani�car la dotación de personal de enfermería y valorar las cargas de trabajo de las unidades de enfermería se guían fundamentalmente por los niveles de dependencia de los pacientes.
Para calcular la plantilla de enfermería, hay que guiarse por las necesidades asistenciales de los pacientes, que comprenden tres apartados: Necesidades de asistencia directa: las prestadas por el profesional de enfermería en contacto directo con el paciente y especí�camente en relación con sus necesidades �siológicas y psicológicas. Necesidades de asistencia indirecta o administrativa: de apoyo a la asistencia directa y que no requieren la presencia del paciente (plani�cación de los cuidados, anotación en la historia, consulta a otros profesionales…). Educación sanitaria: actividades de información, enseñanza y motivación del paciente y de la familia. •
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Comunicación. Orientación. Supervisión. Toma de decisiones. Agente de cambio.
Liderazgo Harry Truman decía que el liderazgo consiste en conseguir que las personas hagan lo que no quieren hacer y que eso les satisfaga.
Liderazgo es el proceso de influir sobre las personas para que ayuden a conseguir el objetivo marcado por la empresa, logrando a la vez que lo que h acen les satisfaga (EIR 09-10, 99; EIR 07-08, 98).
Lo que convierte a una persona en líder es la disposición de los demás a seguirlo. Las personas tienden a seguir a quienes piensan que les proporcionan los medios para lograr sus propios deseos y necesidades. Liderazgo y motivación mantienen una estrecha relación. La misión del líder de una organización es guiar y motivar a los miembros de su grupo para que trabajen con agrado para alcanzar las metas establecidas; el líder o jefe está al frente del grupo facilitando su avance mediante el incentivo y haciendo frente a los conflictos que surjan. El liderazgo puede ser formal, cuando es respaldado por un cargo, o informal, si no tiene relación con el puesto ocupado. A lo largo de la historia, han surgido diversas teorías acerca del liderazgo, algunas las cuales son las siguientes: Teoría del gran hombre: sostiene que unas cuantas personas nacen con las características necesarias para ser grandes hombres. Son muy maduros y demuestran simultáneamente una conducta del liderazgo instrumental y una de soporte: Las actividades instrumentales comprenden la planificación, la organización y el control de las actividades de los subordinados para lograr los objetivos de la organización. El liderazgo de soporte permite la participación y la consulta de los subordinados sobre decisiones que les afectan. •
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Las personas que utilizan ambas conductas de liderazgo, instrumental y de soporte, se consideran “grandes hombres” y se supone que son líderes eficaces en cualquier situación. Esta teoría sostiene que los líderes nacen, no se hacen.
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5.6.
Dirección
Los seguidores de los líderes carismáticos confían en las opiniones del líder, poseen juicios parecidos; muestran afecto, obediencia y aceptación indiscutible hacia el líder y están emocionalmente implicados, de ma-
Si la plani�cación determina lo que debe hacerse y la organización la forma de coordinar los recursos necesarios para llevar a cabo el trabajo, la dirección inicia la acción y la mantiene orientada hacia los objetivos.
5.6.1.
Elementos de la dirección
Algunos de los elementos más importantes de la dirección son: Liderazgo. Poder. Motivación. •
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Teoría del carisma: las personas pueden ser líderes debido a que son carismáticas, cualidad por la que, con su sola presencia, logran que los otros se sientan mejor. Los líderes carismáticos creen firmemente en sus propias opiniones, tienen una gran autoconfianza y la necesidad de poder.
nera que consideran que pueden contribuir a la misión. Pero no todas las personas perciben al líder carismático de la misma forma. •
Teoría del rasgo: hasta la mitad de la década de los años cuarenta, fue la base para la mayoría de las investigaciones sobre el liderazgo. Los primeros estudios en esta área mantenían que los rasgos eran hereditarios, pero las teorías posteriores indicaban que los rasgos podían adquirirse mediante el aprendizaje y la experiencia. Los investigadores identificaron los siguientes rasgos del liderazgo: energía, fuerza,
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entusiasmo, ambición, agresividad, decisión, aplomo, autocon�anza, simpatía, afecto, honestidad, imparcialidad, lealtad, seguridad, dominio técnico y habilidad para la instrucción. De la combinación de estas características surgen los diferentes tipos de liderazgo más conocidos. Entre los estilos de liderazgo que surgen de esta teoría destacan los siguientes: Autocrático: el jefe toma las decisiones en solitario, apoyándose en la autoridad que le proporciona su cargo. La dirección se ejerce dictando órdenes y esperando su cumplimiento. El jefe retiene la responsabilidad sobre todos los objetivos marcados y la toma de decisiones. La motivación se realiza por sanción/recompensa. Es útil en situaciones de crisis (EIR 06-07, 99). Participativo: el jefe plantea distintas alternativas al grupo, al que pide opinión, aunque al �nal es él quien decide. Democrático: supone un paso más en la ampliación de influencia del grupo. La decisión se toma por consenso mediante la aportación de las ideas de todo el grupo (EIR 12-13, 157). -
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ción alta de la actuación por parte de los superiores. La estructuración de la actividad puede aumentar la motivación. Según esta teoría, el personal experimentado puede preferir un estilo orientado hacia la tarea, mientras que es posible que los individuos menos maduros y expertos se inclinen por un líder considerado. Algunos autores describen dos grandes tipos de liderazgo: Liderazgo transaccional: el líder �ja las metas en función de las capacidades de las personas a su cargo. Se centra en las actividades cotidianas. - Liderazgo transformador: el líder utiliza el carisma, la estimulación personal y la motivación intelectual, inculcando el orgullo de pertenencia al grupo, la satisfacción en el trabajo y el espíritu de equipo para conseguir las metas pre�jadas. •
Liberal: en virtud del principio de laissez faire (dejar hacer), el responsable tiene un papel de mero facilitador del trabajo en equipo; recibe información, pero son los subordinados los que toman las decisiones.
Los líderes han de ser conscientes de su propia conducta y de la in�uencia que ejercen sobre la de los demás, de las características del grupo, de la motivación, de la estructura de las tareas, de los factores ambientales y de las variables circunstanciales, y ajustar su estilo de liderazgo de acuerdo con ello. El liderazgo precisa una conducta adaptativa.
Recuerda Tipos de liderazgo: · Autocrático. · Participativo. · Democrático. · Liberal.
Poder
Teoría de la situación: indica que los rasgos necesarios de un líder son distintos según las situaciones. Entre las variables que determinan la efectividad del estilo de liderazgo hay factores como las actitudes, las necesidades y las expectativas del líder, las presiones de tiempo, el entorno físico, la estructura de la organización o la in�uencia del líder fuera del grupo.
Para Weber, el poder es la probabilidad de que un actor dentro de un sistema social est é en posición de realizar su propio deseo, a pesar de las resistenci as.
Una persona puede ser líder en un momento dado y seguidor en otro, debido a que el tipo de liderazgo depende de la situación.
Las cinco bases del poder fueron propuestas por John French y Bertram Raven en un estudio de 1959. Desarrollaron un esquema de cinco categorías de poder que re�ejarían las diferentes bases o recursos sobre las que se apoyan los que ejercitan el poder: Poder legítimo: poder de un individuo o grupo gracias a la posición relativa y obligaciones del jefe dentro de una organización o sociedad. Confiere a quien lo ejerce una autoridad formal delegada. Poder de referencia: capacidad de ciertos individuos para persuadir o in�uir a otros. Está basado en el carisma y las habilidades interpersonales del que ostenta el poder. Aquí, la persona sometida al poder toma como modelo al portador de poder y trata de actuar como él. Poder experto (EIR 10-11, 100): deriva de las habilidades o pericia de algunas personas y de las necesidades que la organización o la sociedad tienen de estas habilidades. Al contrario de las otras categorías, este tipo de poder es usualmente muy específico y limitado al área particular en la que el experto está cualificado.
Teoría de la contingencia: sostiene que un estilo de liderazgo será eficaz o ineficaz dependiendo de la situación. Identifica tres aspectos de una situación que estructuran el papel del líder: Relaciones entre los miembros y el líder: implican la cantidad de confianza y de lealtad que los seguidores tienen respecto a su líder. Estructura de la tarea: las tareas están muy estructuradas, así es fácil definir y medir una tarea. Poder por postura, lo que hace referencia a la autoridad del puesto: ›
Los directores de enfermería y los supervisores tienen un alto poder por postura con derecho a contratar, despedir y promocionar.
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Los directores elegidos de las comisiones poseen poco poder por postura. Los líderes de los equipos y las enfermeras del grupo, generalmente, tienen poco poder por postura.
Es la mayor o menor capacidad unilateral (real o percibida) o potencial de producir cambios significativos, habitualmente sobre las vidas de otras personas, a través de las acciones realizadas por uno mismo o por otros.
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Teoría del liderazgo integrador: es obvio que no hay un estilo de liderazgo que sea el mejor. Los líderes raramente están orientados totalmente hacia las personas o hacia las tareas. El líder, los seguidores, la situación, todo in�uye sobre la eficacia del liderazgo; por tanto, parece que lo más apropiado es una integración de todas las teorías.
Teoría del objetivo: sostiene que las personas actúan de determinada manera porque esperan que su conducta produzca resultados satisfactorios. El líder facilita que se concluya la tarea reduciendo los obstáculos para conseguir el objetivo y premiando a los que finalicen sus tareas. Estudios realizados durante la década de los años cincuenta revelaron que los líderes que estructuraban las actividades para el personal generalmente tenían grupos de trabajo más productivos y una evalua-
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Poder de recompensa: depende de la capacidad del líder para otorgar recompensas materiales; se refiere a cómo el individuo puede dar a otros como recompensa algún tipo de beneficios: tiempo libre, regalos, promociones, incrementos de sueldo o de responsabilidad (EIR 11-12, 99).
Poder de coacción o coercitivo: se basa en la capacidad para imponer castigos por parte de quien lo ostenta. Puede asimilarse a la capacidad de eliminar o no dar recompensas y tiene su fuente en el deseo de quien se somete a él de obtener recompensas con valor, pero bajo la forma negativa del temor a perderlas. Ese miedo es lo que, en último
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término, asegura la efectividad de ese tipo de poder. El poder de coacción, no obstante, tiende a ser la menos efectiva de todas las formas de poder, al generar resentimiento y resistencia.
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Además, otros autores también definen las dos siguientes formas de poder: Poder de relación: se basa en las relaciones mantenidas con una persona poderosa (o con otras personas) como forma para obtener una información precisa y fiable. Puede ampliarse la red de contactos de comunicación para aumentar de este modo el poder de relación conectándose con servidores de la red, así como con organizaciones profesionales y de voluntarios para trabajar en equipo. Poder de información: si se sabe utilizar estratégicamente, la información es poder. Se debe aumentar mediante relaciones e intentando entrar en las listas más frecuentadas.
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Factores de higiene o del entorno del trabajo: no motivan por sí solos, pero tienen que existir o se producirá insatisfacción. Se sitúan fuera del trabajo y son el sueldo, la seguridad de empleo, la vida personal, las condiciones de trabajo, las relaciones interpersonales. Factores de contenido del trabajo: son los verdaderos motivadores, porque producen una sensación de satisfacción. Están relacionados con el contenido del puesto de trabajo y son el reconocimiento, la promoción y el desarrollo personal.
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Motivación La motivación es la fuerza interna que mueve a una persona a hacer algo; se basa en necesidades (de afecto, de respeto, de reconocimiento social, etc.). Para aumentar la motivación, el jefe debe conocer qué necesidad espera satisfacer el trabajador mediante el desempeño de su trabajo (Figura 21) (EIR 12-13, 156).
Figura 22. Comparación de las teorías de motivación de Maslow
y de Herzberg
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Figura 21. Proceso de motivación
Algunas teorías de la motivación son las siguientes: Teoría de las necesidades humanas de Maslow: existen cinco tipos de necesidades situadas en una pirámide de menor a mayor in�uencia sobre las acciones humanas: Necesidades fisiológicas: comer, beber, dormir, sexo (algunas de ellas se satisfacen con un sueldo). Necesidades de seguridad: en el puesto de trabajo, estabilidad económica, futuro estable. Necesidades de afiliación o pertenencia: formar grupo, mantener relaciones satisfactorias con los compañeros. Necesidad de estima o reconocimiento: tanto autoestima como que los demás consideren a la persona útil, necesaria y que reconozcan su trabajo. Necesidades de autorrealización: cada persona pretende llegar a ser lo que es capaz de llegar a ser.
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Teoría de la valencia-expectativa de Vroom: propone que la motivación es producto de la valencia o el valor que el individuo pone en los posibles resultados de sus acciones y la expectativa de que sus metas se cumplan. La importancia de esta teoría radica en su insistencia en la individualidad y la variabilidad de las fuerzas motivadoras, a diferencia de las generalizaciones implícitas en las teorías de Maslow y Herzberg. Teoría de las X e Y de McGregor: Teoría X: las personas presentan una aversión hacia las responsabilidades y hacia el trabajo. Necesitan, por ello, ser dirigidas y controladas. Teoría Y: grupo de personas que prefiere asumir responsabilidades; para ellos el trabajo es algo necesario. Se suelen comprometer en función de las recompensas que puedan recibir. Teoría Z de Ouchi: la dirección debe ejecutarse intentando hacer coincidir los objetivos de la organización con los objetivos personales. Las decisiones han de tomarse teniendo en cuenta la participación y el consenso.
Comunicación La comunicación es la transferencia de información de un emisor a un re-
Las necesidades superiores no surgen hasta que no son satisfechas las anteriores. •
Teoría de Herzberg: los trabajadores se motivan por dos tipos de factores (Figura 22):
ceptor con�rmando que el receptor la ha comprendido.
En todos los grupos de trabajo aparece la necesidad de comunicación para mantener una información actualizada, tanto sobre su organización como sobre las tareas que se han de desempeñar.
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La retroalimentación veri�ca la e�cacia de la comunicación. Es la con�rmación de que el mensaje se ha comprendido.
¡!
Recuerda Mensaje EMISOR
RECEPTOR
Retroalimentación
La comunicación resulta esencial para el funcionamiento interno de la empresa, convirtiéndola en un sistema abierto que interactúa con su ambiente.
Orientación
Figura 23. Árbol de decisión
La orientación es suministrar la información adecuada en cada momento al personal para que el trabajo se realice de la mejor manera posible.
Agentes de cambio
Supervisión
La sociedad y las organizaciones varían a cada instante y cada vez con mayor rapidez, por eso el cambio parece ser su única constante real. Hablar de cambio implica hacerlo de transformación o movimiento; así pues, dado que las organizaciones son comparables a las personas porque también tienen un ciclo vital, tratan de mantener un equilibrio con el medio y procuran sobrevivir. En relación con este hecho, hoy en día se hace hincapié en el concepto de desempeño organizacional más que en el de desempeño individual.
En referencia a la supervisión de enfermería, hay que decir que ésta cumple la misión de control de su unidad, entendiendo el control como la constatación de que el trabajo se realiza correctamente. Actualmente, la de�nición de supervisión de enfermería tiene un sentido más amplio y se estructura en los siguientes aspectos: Observación del trabajo realizado. Coordinación de los recursos para su aprovechamiento óptimo. Delegación de tareas, repartiéndolas entre los distintos miembros del grupo. •
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Toma de decisiones Los directivos, en ocasiones, tienen que tomar decisiones complejas, sometidas en muchos casos a situaciones de riesgo y de incertidumbre. Por ello, es necesario el establecimiento de estrategias que garanticen la me jor elección. Algunas estrategias utilizadas en la toma de decisiones son: Ensayo y error: se basa en la experiencia, la elección es por intuición. Técnicas de creatividad: como la tormenta de ideas y el grupo nominal, donde un grupo de participantes reflexiona acerca de las distintas alternativas. Diagrama de causa/efecto o de Ishikawa: método cuantitativo para el análisis de las causas de los problemas. Proyecto piloto: consiste en la experimentación con ensayos limitados, que sirven de prueba antes de hacer extensiva la decisión. Crítica del problema: el responsable se entrevista con distintas personas, determinando los hechos y las posibles soluciones. Escenario del peor de los casos: se delimita el peor caso para cada alternativa, seleccionando la decisión de mejor resultado si todo hubiera ido mal. La elección se lleva a cabo por exclusión, eliminando las alternativas que tengan más riesgo. Enfoque significativo: consiste en revisiones bibliográ�cas de la literatura publicada sobre el tema y sus soluciones. Árbol de decisión: única de las estrategias vistas que garantiza una consistencia lógica, ya que obliga al directivo a recoger y a organizar, de una forma sistemática y ordenada, todas las consecuencias relevantes que se pueden derivar de sus decisiones. El árbol de decisión es una representación grá�ca que se lee de izquierda a derecha, muestra las estrategias posibles y calcula la probabilidad que cada resultado tiene de ser alcanzado al elegir una alternativa determinada (Figura 23). •
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El cambio en una organización se asemeja a empujar una masa cualquiera, la misma se opondrá al movimiento, pero si se aplica la fuerza en el lugar y con la magnitud adecuada, se la conseguirá mover. Todo ello hace necesario que existan verdaderos líderes para impulsar el cambio, pero cuando se hacen cosas diferentes, siempre se chocará con dificultades inesperadas, en consecuencia, será imprescindible la conducción del cambio por personas de una alta capacidad, probada, y que sean verdaderos agentes de cambio. La palabra agente significa “aquél que practica la acción, que actúa; autor, causante, promotor, propulsor, impulsor: principio o sujeto de una acción; naturaleza o voluntad que se manifiesta en la acción”. Entonces, agente de cambio o agente de DO (Desarrollo Organizacional) será “una persona o grupo de personas que entra en una organización actual o en una parte de la organización para facilitar el proceso de cambio…” (Gibson, Ivancevich,
James L, John M. y Donnelly Jr., James H).
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Se puede decir que un agente de cambio es aquél que es capaz de desarrollar en la organización, acciones, actitudes y procesos que permitan realizar mejoras proactivamente en los diversos aspectos internos y externos. Es la per-
sona responsable de iniciar o materializar cambios a escala grupal, departamental u organizacional. Debe mantener la búsqueda permanente de la mejora y eficacia organizacional, crear un clima favorable de cambio dentro de su equipo de trabajo y de la organización de manera que las individuos no sean sólo actores, sino protagonistas y agentes colaboradores con él en el proceso de cambio. Para lograr sus objetivos el agente de cambio debe contar con la autoridad que le confiere la organización, sus propias habilidades y actitudes y un plan para implantar con éxito este proceso. Para promover cambios, el agente cumple lo siguiente: Ayuda a generar datos válidos e informaciones útiles que revelen la realidad o la verdad organizacional. El cliente verá así la situación de un modo más completo y comprensible, •
TEMA 5. Administración y proceso administrativo
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Crea condiciones para que los clientes puedan hacer selecciones bien informadas y libres. Se trata de resolver un problema y planear acciones adecuadas Ayuda a los clientes a asumir la responsabilidad por esa selección y comprometerse en la situación resultante: esto es, estimular a los clientes a un compromiso con la selección hecha… (Gibson et al., 1998: 760).
Un agente de cambio es la persona o el grupo de profesionales que trabaja para procurar que la organización, el conjunto, se mueva en otra dirección distinta de la que previamente llevaba, es decir, en la dirección del cambio planeado. En una organización, los agentes del cambio pueden ser: Internos: los gestores, los profesionales que participan en los grupos… Externos: consultores.
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Evaluadora y de mantenimiento: identificando los indicios de problemas que puedan sobrevenir en el proceso y aportando soluciones inmediatas que no entorpezcan la marcha del cambio.
En una empresa u organización, el papel de las enfermeras colectivamente como agentes de cambio es indudable, dada su posición cercana a las circunstancias (necesidades, problemas, derechos, expectativas) del usuario, que son las que, en definitiva, generan la necesidad del cambio, lo que les hace disponer de más información acerca de posibles direcciones del cambio. Además, la presencia del personal de enfermería en prácticamente todas las áreas de trabajo hace necesaria su participación de manera natural en cualquier proceso que se desarrolle en el interi or de la organización. Como gestores, estos profesionales desempeñan de esta forma un relevante papel en todas las iniciativas que se emprendan para propiciar el cambio en la empresa.
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Es imprescindible el papel que desempeñan en una organización los líderes de grupo que apoyan el cambio que puede ser llevado a cabo por algunos grupos de asesores o consultores (agente de cambio externo) que aportan diseños de innovación a las empresas sanitarias. Sin embargo, corresponde al nivel de gestión de una organización el papel clave de actuar como agente de cambio, desempeñando las siguientes funciones principales (EIR 07-08, 110): Precursora del cambio: realizando las acciones oportunas para preparar el cambio; por ejemplo, poniendo de manifiesto la necesidad que existe en la organización para llevar adelante medidas correctoras o innovadoras. Facilitadora: haciendo que el proceso de cambio se desarrolle de la forma más oportuna y ausente de problemas, tanto para la empresa como para el grupo y el personal en general. •
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5.7.
Evaluación y control
Las fases del proceso de control son las siguientes: Comprobar que el trabajo se ha realizado con respecto a unos estándares pre�jados. Un estándar es un criterio de desempeño previamente �jado. Comparar los objetivos y las actividades esperadas y las conseguidas (EIR 07-08, 99), midiendo la diferencia existente. Implantar medidas correctoras. •
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Es decir, el plan nos marca unos objetivos a cumplir y estos objetivos conllevan una serie de acitividades. La evaluación del plan consiste en evaluar los objetivos cumplidos y las actividades realizadas (EIR 07-08, 99).
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TEMA
6 La calidad y su evaluación
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Calidad es la cualidad presente en un objeto o un hecho que se puede medir. Por tanto, la de�nición de calidad es el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser de una persona o cosa. Atendiendo al mundo empresarial, calidad es la capacidad de que un producto consiga satisfacer las necesidades de los clientes, partiendo de la base de que es un parámetro siempre cuanti�cable. Según la OMS, calidad asistencial es la que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios terapéuticos que van a conducirle al estado de óptima salud alcanzable para este paciente, según los conocimientos del momento de la ci encia médica y los factores biológicos del mismo: edad, enfermedad, diagnósticos secundarios, con el coste mínimo de recursos, con la menor exposición al riesgo y con la máxima satisfacción del paciente.
La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y de las tecnologías médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. Trasladado esto al mundo sanitario, un grupo de expertos de la OMS redactó un informe en el que se reflejaba que la calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes: Adecuación: relaciona la disponibilidad de los servicios con las necesidades de los usuarios. Eficiencia: enlaza los resultados conseguidos con el coste. Calidad cientificotécnica: referida a la competencia de los profesionales para utilizar la tecnología más avanzada puesta a su alcance. •
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Recuerda Los componentes de la calidad en los servicios sanitarios
ACES
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Otros autores añaden otros componentes, como por ejemplo: Accesibilidad: entendida como la facilidad para recibir la atención sanitaria que se precisa. Satisfacción: tanto del profesional (cliente interno) como del usuario (cliente externo). Efectividad: relaciona el grado de consecución de los objetivos marcados, en condiciones de aplicabilidad reales. Seguridad: grado en que la asistencia sanitaria que se presta esté exenta de riesgos para los usuarios y los trabajadores. Continuidad: de forma que la atención se preste de una forma ininterrumpida. Equidad: tratamiento igual para la misma necesidad; es decir, todo individuo con la misma necesidad deberá recibir idéntico tratamiento con independencia de su posición social, su riqueza, su raza, su ideología política… •
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6.1.
Criterios, indicadores y estándares de calidad
Criterio de calidad se define como una característica o parámetro o una situación de la atención sanitaria (o enfermería), que revista la su�ciente importancia como para ser determinante de esa calidad; los criterios son condiciones presentes en una situación.
Un buen criterio debe reunir los siguientes requisitos: Ser explícito. Es decir, ha de dejar muy claro y sin lugar a duda a qué se refiere, qué se pretende. Debe estar expresado con claridad y objetividad. Estar aceptado por los diferentes interesados (productores, clientes, etc.). Siempre es deseable que todos los implicados acepten el criterio y que se comprometan a alcanzarlo. Haber sido elaborado en forma participativa. La mejor forma de lograr que sea aceptado es que en su elaboración participe el mayor número posible de personas. Ser comprensible. Todos deben entender, sin lugar a duda, lo mismo. •
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Preguntas EIR · EIR 12-13, 159 · EIR 10-11, 75 · EIR 09-10, 98
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¿?
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Ser fácilmente cuantificable por medio de indicadores. De lo contrario, ¿cómo se va a saber si se alcanza?
TEMA 6. La calidad y su evaluación
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Ser �exible, capaz de adaptarse a cambios difícilmente previsibles. Resultar aceptable por el cliente, que, al fin y al cabo, es quien juzgará lo acertado de los criterios de calidad.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermería son variables, están presentes en la atención sanitaria o enfermera y pueden identi�carse según sean los enfoques de la valoración de la calidad, como: Indicadores de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo y distribución). Indicadores de proceso: clasificación de pacientes atendidos, técnicas realizadas, cuidados especí�cos. Indicadores de resultados: bene�cios de�nidos y producidos por la aplicación de cuidados enfermeros, cambios observados en la situación de pacientes o usuarios, opinión de los mismos.
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Un indicador de calidad es un área o aspecto general de la atención, claramente observable y medible, que permite señalar el ámbito y el grado de la calidad de los cuidados que se van a evaluar, de�nidos y medibles con precisión, que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida. Un indi-
cador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las diferentes actividades. Es decir, la forma particular (normalmente numérica) en la que se mide o evalúa cada uno de los criterios. Por ejemplo, si se fija el ingreso del paciente como criterio de calidad de la atención de enfermería en un servicio hospitalario, los indicadores observables podrían ser, entre otros: Revisar la historia clínica en el momento del ingreso. Proporcionar la información adecuada al paciente acerca de la unidad. Presentarse personalmente al paciente y a su familia. Realizar la valoración inicial del estado físico del paciente, incluida la toma de constantes vitales, el peso y la talla. Cumplimentar la historia de enfermería en todos los apartados referidos al ingreso. •
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Especi�cidad: cuantifica sólo el fenómeno que se quiere evaluar. Sensibilidad: valora los cambios en el fenómeno que se quiere medir. Mensurabilidad: se basa en datos disponibles o fáciles de conseguir, de manejo sencillo. Es imperativo recopilar una cantidad limitada, pero factible y válida, antes que tratar de complicar los indicadores mediante sistemas poco prácticos o parámetros complejos. Relevancia: debe ser capaz de dar respuestas claras a los temas relevantes incorporados en las políticas de salud. Coste-efectividad: la inversión en tiempo y en otros recursos necesarios para la construcción del indicador ha de estar justificada mediante su uso y los resultados obtenidos. Integridad: los datos requeridos tienen que estar completos. Consistencia interna: vistos solos o en grupos, los indicadores de los valores obtenidos han de ser coherentes y sensibles al cambio. Transparencia: ser fácilmente entendido e interpretado por los usua rios. Difusión: ser accesible a los usuarios a través de publicaciones periódicas. Dinamismo: debe actualizarse y corregirse en la medida que el entorno cambia. Éste puede modificarse bien en cuanto a las condiciones específicas que los indicadores describen, la disponibilidad de datos, el conocimiento científico, o bien en los niveles de interés y necesidades de los usuarios.
Algunos de los indicadores más utilizados en el medio hospitalario son: promedio diario de camas ocupadas (número de estancias entre días del año), promedio de estancias por enfermo (número de estancias entre número de enfermos), índice de utilización (promedio de camas ocupadas entre número de camas existentes), índice de rotación (número de enfermos ingresados respecto del número de camas existentes).
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Un estándar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad establecido o, lo que es lo mismo, constituye el valor objetivo del cumplimiento de un criterio, de acuerdo con la norma que la institución o grupo haya �jado. Un estándar, por tanto, se define como el grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad. Dicho en otros términos, define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso. Los estándares de calidad determinan el nivel mínimo y máximo aceptable para un indicador. Si el valor del indicador se encuentra dentro del rango, significa que se está cumpliendo con el criterio de calidad que se había definido El grado de cumplimiento de un estándar se establece en un índice que denota el valor real obtenido.
El estándar de calidad es una de�nición concreta de la calidad establecida, que incluye los criterios con los que es posible evaluar la calidad de la estructura, de proceso y del resultado. Es el nivel óptimo de cumplimiento pre�jado con anterioridad a la evaluación (p. ej.: se propone un estándar del 100%, es decir, todo paciente terminal con dolor recibirá tratamiento sintomático). Índice es el resultado final obtenido en la evaluación de cada criterio. Por ejemplo: Problema detectado: los usuarios están insuficientemente informados del circuito de atención a pacientes sin cita. Criterio: entrega sistemática de folletos informativos sobre el funcionamiento del circuito a todo paciente que acuda sin cita. Indicador: número de pacientes a los que se da el folleto (en un periodo establecido)/número total de pacientes que acuden sin cita (en ese mismo periodo). Estándar: 95%. •
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En el ejemplo anterior, sobre el criterio de calidad “ingreso adecuado del paciente”, y tomando como indicador “revisar la historia clínica del paciente”, el estándar establecerá “en todos los pacientes que ingresen de consulta externa”, que �jaría un valor estándar de “todos” = 100% ideal, aunque el índice de cumplimiento, la práctica real llevada a cabo, podría ser menor. Si la situación de partida es de cumplimiento muy bajo, puede optarse por establecer índices de cumplimiento que se acerquen a esa práctica, elevándolos según se implante el programa o la actividad de calidad tal como se haya diseñado. Un indicador de calidad debe tener las siguientes características: Utilidad: da respuesta y se diseña para un propósito definido. Validez: mide lo que intenta medir. Con�abilidad: se reproducen los mismos resultados si la medición es repetida en condiciones similares. •
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Evaluación de la calidad de la atención sanitaria 6.2.
El interés por la calidad en el mundo sanitario comenzó con Florence Nightingale (1820-1910) y sus estadísticas sobre mortalidad hospitalaria en la guerra de Crimea, que tenían en cuenta la higiene, la alimentación, los cuidados y cómo influían estos factores en la mortalidad de los pacientes.
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
En la evaluación de la calidad de la atención sanitaria hay que tener en cuenta las siguientes de�niciones de interés: Evaluación de la calidad: se mide el nivel de calidad que se da en un servicio y se proponen medidas de mejora. Garantía de calidad: junto con la evaluación de la calidad ofrecida, y una vez propuestas las medidas correctoras, se garantiza la calidad de ese servicio, teniendo en cuenta estas medidas. Gestión de calidad: es como la garantía de la calidad, pero teniendo en cuenta, además, el coste. •
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resultado, ya que son los únicos directos. Pero dado que los datos de resultado tienen una dependencia multifactorial, se utilizan más los de proceso siempre que se haya establecido que determinados procedimientos usados en situaciones especí�cas están claramente asociados con buenos resultados; la mera presencia o ausencia de estos procedimientos en estas situaciones puede ser aceptada como una prueba de buena o de mala calidad.
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6.2.1. Se considera a Avedis Donabedian el padre de la aplicación del concepto de la calidad al mundo sanitario, de forma que a partir del análisis de los trabajos publicados sobre calidad, estableció, entre otros aspectos, los siguientes: Imprescindible clasificación de los métodos de abordaje para el mejoramiento de la calidad (estructura-proceso-resultado). Definición de calidad. Relación entre métodos de proceso y resultado. Sistematización de los criterios. Re�exiones básicas sobre la determinación de responsabilidades en la mejora de calidad. Diferentes enfoques para gestionarla. •
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Análisis de la estructura
El análisis de la estructura dice de qué recursos se dispone para poder prestar una atención de calidad, pero no informa de si funciona bien o mal un servicio o un centro; es por lo que se trata de un método indirecto de evaluación de calidad. Pero es importante para esta calidad, en tanto que aumenta o disminuye la probabilidad de una buena actuación.
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Según Donabedian, los pilares o principios de la calidad en salud son: E�cacia: capacidad para asumir la forma más perfecta de contribuir a la mejoría de las condiciones de salud. Efectividad: obtención de las mejorías posibles en las condiciones de salud. E�ciencia: capacidad de obtener la mayor mejoría en las condiciones de salud al menor coste posible. Optimización: relación más favorable entre coste y beneficio. Aceptabilidad: conformidad con las preferencias del paciente en lo que concierne a la accesibilidad, a la relación médico-paciente, a las comodidades, a los efectos y al coste del cuidado prestado. Legitimidad: consenso con preferencias sociales, en relación con todo lo anteriormente mencionado. Equidad: igualdad en la distribución del cuidado y de sus efectos sobre la salud.
Los elementos de la estructura son: Estructura física: medios materiales (existencia de los medios materiales requeridos). Estructura de la organización: existencia de las directrices, los protocolos, los procedimientos, las relaciones con otros departamentos… Recursos humanos: su número, cuali�cación, titulación… •
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La evaluación de la estructura realizada en las instituciones se denomina acreditación y consiste en la adecuación de la institución para poder realizar determinadas ac tividades (docencia, trasplantes…).
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La acreditación es un proceso voluntario solicitado por las instituciones y dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
6.2.2.
Análisis del proceso
Para el mencionado autor, existen dos elementos centrales para garantizar la calidad: la monitorización y un adecuado sistema.
El análisis del proceso evalúa el trabajo de los profesionales, es decir, las actividades realizadas y cómo se han llevado a cabo (si el procedimiento empleado ha sido útil y correcto y adecuado a los procedimientos). La fuente de información utilizada para evaluar el proceso suele ser la historia clínica y los registros de los pacientes (EIR 10-11, 75).
La monitorización es la medición sistemática, repetida y planificada de indicadores de calidad, teniendo en cuenta que se realiza en tres fases: Plan de monitorización. Mecanismos de recolección de datos. Métodos de interpretación de resultados.
La herramienta empleada en la evaluación es la auditoría de historias ( audit médico), que se basa en contrastar la atención prestada con un modelo establecido por una comisión de expertos. La auditoría puede ser interna, si la realiza el propio personal del centro, o externa, si la efectúan personas ajenas a éste.
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Dice que la producción de servicios de salud se divide en tres componentes: Estructura: recursos humanos y materiales (instalaciones y equipamiento). Proceso: actividades que se realizan y cómo son llevadas a cabo por los profesionales. Resultado: producto obtenido. •
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Para la evaluación de la calidad se puede utilizar datos de estructura, de proceso y de resultado. La aproximación más completa a la evaluación de la calidad asistencial es la basada en datos de
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Figura 24. Actividades para la mejora de la calidad
TEMA 6. La calidad y su evaluación
6.2.3.
Análisis de los resultados
Evalúa los resultados conseguidos (p. ej.: cambio en el estado de salud) fruto de las actividades realizadas por la institución. Mediante la evaluación de los resultados se valora el grado de realización de los objetivos propuestos.
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Los resultados se evalúan en relación con: Costes ocasionados. Satisfacción de los usuarios. Rendimiento de las actividades realizadas por los profesionales. •
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Énfasis en los procesos de manufactura: Calidad como cumplimiento de las especificaciones. Control estadístico de los procesos. Calidad total: Calidad como satisfacción del cliente. Calidad total de productos y servicios. Control total de la calidad como forma de administrar una organización. Modelo europeo de calidad total (EFQM). Joint Commission (acreditaciones).
Con sus estudios sobre las estadísticas hospitalarias y tasas de mortalidad, Nightingale fue una precursora de las medidas de rendimiento.
Figura 25. Relación funcional entre estructura, proceso y resultado Figura 26. Etapas de la evolución de la calidad
6.3.
Modelos de calidad
Así pues, en lo relativo a la calidad, se ha pasado de un modelo tradicional a una concepción moderna: Concepción tradicional: La calidad se orienta exclusivamente al producto. Considera al cliente externo. La responsabilidad de la calidad es de la unidad que la controla. La calidad es establecida por el fabricante. La calidad pretende la detección de fallas. Exigencias de niveles de calidad aceptables. La calidad cuesta. La calidad significa inspección. Predomina la cantidad sobre la calidad. La calidad es un factor operacional. •
A lo largo de la historia, se pueden distinguir tres enfoques de la calidad, que coinciden con tres periodos distintos en el tiempo (Figura 26): Periodo de control de la calidad: caracterizado por el uso de los sistemas de medida y un enfoque de la calidad como evaluación de estructura, proceso y resultado. Se garantizaba la calidad mediante la inspección para desechar los productos que no se ajustaban a las normas. Este modelo conllevaba poca satisfacción y realización profesional y poca autonomía para tomar decisiones y mejorar el trabajo, lo que se traducía en un bajo rendimiento. Su finalidad era satisfacer las necesidades técnicas del producto. •
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Periodo de garantía o aseguramiento de la calidad: caracterizado por el uso del ciclo evaluativo o ciclo de mejora y un enfoque de la calidad como un conjunto de dimensiones o componentes que la forman. Se asegura o “garantiza” la calidad cuando se sistematizan y documentan los procedimientos e instrucciones y se revisa su cumplimiento mediante auditorías. Su finalidad es prevenir errores, reducir costes y ser competitivos.
Periodo de mejora continua de la calidad o calidad total: con un enfoque de gestión global de la calidad asistencial o camino hacia la excelencia. Su finalidad es satisfacer al cliente, ser competitivo y mejorar de forma continua. El modelo EFQM puede ser un buen ejemplo de gestión global de la calidad y la mejora continua, pero no es el único.
El concepto de calidad, por tanto, ha evolucionado de la siguiente forma: Énfasis en los productos: Calidad como cumplimiento de las especificaciones. Control de calidad como inspección. Sistemas de aseguramiento de la calidad (serie de normas ISO 9000). •
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Concepción moderna: La calidad afecta a toda la productividad de la empresa. Considera al cliente externo e interno. La responsabilidad de la calidad es de todos. La calidad es establecida por el cliente. La calidad pretende la prevención de fallas. Cero errores, hacerlo bien desde la primera vez. La calidad es rentable. La calidad significa satisfacción. Predomina la calidad sobre la cantidad. La calidad es un factor estratégico.
En la década de los años cincuenta, se comenzaron a aplicar en Japón las herramientas estadísticas de control de calidad, desarrolladas anteriormente por Shewhart y Deming. Los progresos en materia de mejora continua de la calidad se debieron, en gran medida, al uso de estas técnicas. Fue el ya mencionado profesor Kaoru Ishikawa quien extendió su empleo en las industrias manufactureras de su país, en la
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
década de los años sesenta, acuñando la expresión de siete herramientas para el control de la calidad:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Hoja de control (hoja de recogida de datos). Histograma. Diagrama de Pareto. Diagrama de causa-efecto. Estratificación (análisis por estratificación). Diagrama de Scadter (diagrama de dispersión). 7. Gráfico de control. Estas herramientas pueden describirse genéricamente como métodos para la mejora con- Figura 27. Relación entre calidad y productividad tinua y la solución de problemas. Consisten en técnicas gráficas que ayudan a comprender los procesos de trabajo de Cada círculo de calidad tiene un jefe que es responsable del funciolas organizaciones para promover su mejora. Son de creación occidennamiento del mismo. Dicho jefe es, por lo general, un supervisor que tal, excepto el diagrama de causa-efecto que fue ideado por el propio recibe formación especial relativa a las actividades del círculo. Ishikawa y al que ya se ha hecho referencia con anterioridad. La junta de gobierno de la dirección establece los objetivos, la política y las pautas de las actividades de los círculos de calidad, y sustenta el El éxito de estas técnicas radica en la capacidad que han demostrado para sistema de los círculos mediante los recursos adecuados y el interés ser aplicadas en un amplio conjunto de problemas, desde el control de de la dirección. calidad hasta las áreas de producción, marketing y administración. Las orTodo el que participa en un programa de círculos de calidad recibe ganizaciones de servicios también pueden aplicarlas, aunque su uso coformación o información acorde con el grado de participación que menzara en el ámbito industrial. tenga en el sistema. Deben participar diversas categorías laborales. Estas técnicas pueden ser manejarse por personas con una formación meEl círculo de calidad no tiene relación jerárquica de autoridad y dependia, lo que ha hecho que constituyan la base de las estrategias de resoludencia: los miembros son igualitarios. ción de problemas en los círculos de calidad y, en general, en los equipos El objetivo es el deseo común de mejorar la técnica del trabajo, resolde trabajo conformados para acometer mejoras en actividades y procesos. viendo los problemas comunes. El líder es elegido por los miembros y puede ir cambiando según el grupo. Las resoluciones se toman por consenso. •
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6.4.
Círculos de calidad
La idea básica de los círculos de calidad consiste en crear conciencia de calidad y productividad en todos y cada uno de los miembros de una organización, a través del trabajo en equipo y el intercambio de experiencias y conocimientos, así como el apoyo recíproco. Todo ello, para el estudio y la resolución de problemas que afecten el adecuado desempeño y la calidad de un área de trabajo, proponiendo ideas y alternativas con un enfoque de mejora continua (EIR 09-10, 98). El círculo de calidad se define como un grupo natural de trabajo, conformado por empleados de una misma institución o empresa que realizan tareas similares y que voluntariamente se reúnen con regularidad, en horas de trabajo, para identificar las causas de los problemas de sus trabajos y proponer soluciones a la gerencia.
Algunas de las características más sobresalientes de los círculos de calidad son las siguientes: La participación en el círculo de calidad es voluntaria. Son grupos pequeños, de cuatro a 12 trabajadores dependiendo del tamaño de la empresa. Los miembros del círculo de calidad realizan el mismo trabajo o trabajos relacionados lógicamente, es decir, suelen formar parte de un equipo que tiene objetivos comunes. •
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Los círculos de calidad se reúnen periódicamente para analizar y resolver problemas que ellos mismos descubren o que les son propuestos a su jefe.
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6.5.
Mejora continua de la calidad
La mejora continua supone el compromiso y el método de trabajo sistemático, estructurado y continuado en el tiempo para proporcionar un mejor resultado en la organización, con el propósito de alcanzar y superar las ex pectativas y necesidades de los clientes.
Su objeto es identificar las oportunidades de mejora, la elaboración de los correspondientes criterios e indicadores para su seguimiento y monitorización, y el diseño de nuevos procesos o servicios que supongan un cambio relevante sobre los existentes. La puesta en marcha de planes de mejora continua de la calidad deberá responder al modelo PDCA (Figura 28), siglas de los términos, en inglés, que indican sus fases: Plan: plani�car. Elaborar el diagnóstico. En esta fase deben establecerse los objetivos, los procesos y las acciones necesarios para obtener los resultados de acuerdo con lo esperado. Do: hacer. Implementar los nuevos procesos, efectuando el cambio proyectado según la decisión que se haya tomado y la planificación que se ha realizado. Check: veri�car. Recopilar datos de control para analizarlos, comparándolos con los objetivos iniciales, y evaluar si se ha producido la me jora esperada y/o las causas del no cumplimiento. •
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TEMA 6. La calidad y su evaluación
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Act: actuar. Modificar o eliminar las causas del no
cumplimiento. Si se han detectado errores parciales, se realizará un nuevo ciclo PDCA con nuevas mejoras.
Un programa o plan de mejora continua es un proceso estructurado y sistemático dirigido a obtener un rendimiento mayor de un proceso, a aumentar la calidad de un servicio o a disminuir el coste de actividades que ya se desarrollan de forma habitual. Se orienta a identificar problemas y a seleccionar oportunidades para su mejora de forma sistemática, organizada, continuada y formando parte de los objetivos estratégicos de la organización; por tanto, es una estrategia promovida, avalada e incentivada desde la dirección. Consta de siete pasos ineludibles para su puesta en marcha y adecuada ejecución, y que se encuadran en el ciclo PDCA (Figura 29).
Las dimensiones de la calidad en salud 6.6.
Figura 28. Modelo o ciclo PDCA
Las dimensiones de la calidad en salud intentan definir los límites de la calidad de la asistencia según los cambios que produce en los estados de salud de los individuos y a especificar cuatro grandes áreas de calidad asistencial: La calidad directa (EIR 12-13,159): se establecería con la medición de los cambios objetivos en el estado de salud de los pacientes o clientes, demostrados con la curación o mejoría de la situación y mediante comprobación clínica. La calidad indirecta: aborda aquellas cuestiones significativas que in�uyen o condicionan la posibilidad de obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dotación de los servicios, los tratamientos, la disminución de los costes, etc. - La calidad percibida: principalmente por el usuario de los ser•
vicios de salud, en la valoración que éste o su familia hacen de la atención y sus circunstancias. En este sentido hay que recordar que la calidad de la atención sanitaria está en relación con el concepto de calidad de vida, que es "la percepción de los individuos o de los grupos en el sentido de que sus necesidades están satisfechas y no se les niegan posibilidades para alcanzar la felicidad y la satisfacción" .El bienestar individual y colectivo, en definitiva. -
Figura 29. Fases de un plan de mejora continua de la calidad
La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se compara de acuerdo a parámetros previamente establecidos.
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TEMA
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08
Uno de los principales objetivos de las actuales unidades de enfermería es adecuar la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los pacientes. Para ello, se requiere una plani�cación de los mismos considerando el aumento de la demanda y la diversi�cación de los cuidados que se derivan de algunos factores del entorno social (envejecimiento de la población) y otros del entorno sanitario, como el desarrollo de alternativas a la hospitalización convencional o el énfasis en disminuir la utilización inapropiada del hospital. Las unidades de enfermería, como GFH intermedio, reúnen las siguientes características: Tienen un responsable de unidad. Disponen de una cartera de servicios. Son unidades intermedias que facturan a las unidades clínicas que ingresan pacientes en las camas asignadas a la unidad. Utilizan sistemas de información (registros), así como programas de evaluación y de mejora de la calidad. Poseen capacidad para la toma de decisiones respecto a la oferta de cuidados, así como la elección de los diferentes tipos de recursos. •
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Unidades de enfermería
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Dentro de la elaboración de un plan estratégico hospitalario, es imprescindible contar con las unidades de enfermería. Los objetivos de estas unidades dentro de las actuales estructuras sanitarias deben incluir: Misión y líneas estratégicas de la unidad. Cartera de clientes. Cartera de servicios. Actividad asistencial. Recursos necesarios. Objetivos asistenciales. Objetivos de calidad. Oferta de servicios. Presupuestos. •
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La asignación de recursos en el hospital ha evolucionado en función de la complejidad de la asistencia sanitaria y del desarrollo de la tecnología. Los sistemas de clasi�cación de pacientes son un instrumento de gestión que trata de estimar las necesidades reales de cada paciente, basándose en su estado funcional y situación clínica. Para la dotación de enfermeras en las unidades, se puede utilizar varios métodos de clasificación de pacientes, entre los que se encuentran los siguientes: Distribución de enfermera por cama. Se realiza según el criterio de camas ocupadas. Es un sistema que no entra a considerar las variaciones en las necesidades de los pacientes, ni la actividad enfermera que se desarrolla con ellos. Método de regresión. Mide el trabajo y los medios utilizados con anterioridad. Estima la relación entre necesidades del paciente y los tiempos empleados para cubrir las necesidades. Un ejemplo de este método es el TISS-28 (sistema de calificación de la intervención terapéutica). Evaluación por factores. Se basa en el análisis y la valoración del nivel de dependencia de los pacientes hospitalizados; como, por ejemplo, la Parrilla de Montesinos. •
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En esta línea, para proporcionar la atención de enfermería se utilizan estos sistemas para hacer un ejercicio ágil en la atención del paciente. Cada uno de ellos se emplea conforme a los recursos humanos existentes (Figura 30): Asignación funcional: diferentes miembros del equipo realizan las tareas a un mismo paciente. El foco de atención son las tareas, no el paciente. Ventajas (EIR 10-11, 98): › Clara determinación de las tareas. › Se adquiere una elevada destreza. › Sistema más económico. › Precisa menor tiempo de adiestramiento. •
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Preguntas EIR · EIR 12-13, 158 · EIR 10-11, 98 · EIR 03-04, 38
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¿?
Inconvenientes: › No atención integral. › Difícil relación enfermera/paciente. › No satisfacción paciente/enfermera. › No planificación de cuidados. › Difícil cumplimentar registros.
TEMA 7. Unidades de enfermería
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Enfermería por pacientes: asignación de un número determinado de pacientes a una enfermera. Ventajas: › Favorece la atención integral. › Posibilita la comunicación intraequipo paciente/familia. › Continuidad de cuidados. › Aumenta la satisfacción del paciente y de la enfermera.
En el ámbito de la Atención Primaria, para proporcionar cuidados enfermeros se encuentran distintos tipos de organización del trabajo: •
Enfermería por equipos: los pacientes se asignan a un equipo formado por enfermera y auxiliar, pudiendo variar el número de componentes del equipo según la dotación de personal de cada unidad. Ventajas: › Utiliza al máximo los recursos. › Fomenta el intercambio de opiniones. › Propicia el cuidado integral. •
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Enfermería primaria (EIR 03-04, 38): asignación de toda la responsabilidad del cuidado de un paciente a una enfermera durante todo el periodo de hospitalización. Cuando la enfermera primaria no está presente, es una enfermera asociada o colaboradora quien se encarga de asegurar la continuidad de cuidados. Ventajas: › Asegura la integridad y continuidad del cuidado. › Vincula al paciente a su enfermera. -
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Inconvenientes: › Hace imprescindible el reconocimiento del líder del equipo. › Puede generar aumento de personal.
bilidad de un individuo para la coordinación del cuidado que recibe el paciente durante un episodio o una continuidad de cuidados (EIR 12-13, 158). Negociando, procurando y coordinando los servicios y recursos precisos para el paciente y la familia.
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Ventajas: › Enfermeras especializadas en un área muy concreta. › Facilita la formación. › Homogeneidad de criterios y técnica.
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Inconvenientes: › Dificultad para las suplencias. › No existe integridad ni continuidad de cuidados. › Desequilibrios entre las cargas de trabajo.
Atención por población asignada, distinguiéndose dos modelos: Unidad básica asistencial (UBA): se asigna a la unidad médico-enfermera un número determinado de personas de la zona de salud. Unidad de atención familiar (UAF): se asignan a la unidad médico-enfermera grupos familiares (aunque el núcleo familiar puede disgregarse entre adultos y niños, por la atención del pediatra). En cuanto a ventajas e inconvenientes de ambos modelos, se encuentran:
Inconvenientes: › Puede presentar una no aceptación de responsabilidad. › Imprescindible alto nivel de conocimientos.
Enfermería clínica: profesionales que por sus conocimientos, habilidades y experiencia se les considera expertos en unos cuidados concretos, siendo tanto el puesto que ocupan como el ámbito de responsabilidad distinto de unos centros a otros. Enfermería por programas: cuando una institución organiza su trabajo por programas y pone una enfermera al frente del mismo por su experiencia y conocimientos del tema: Programa: conjunto de actividades integradas de promoción, prevención y recuperación destinadas a grupos específicos de personas o al medio, de forma que se logran los objetivos de salud establecidos, en plazos determinados. - Gestión de casos: sistema clínico que se centra en la responsa-
Por programas o actividades: cada enfermera, dentro del equipo de atención primaria (EAP), se dedica a un programa concreto (HTA, diabetes, atención a la mujer...) o a actividades concre tas (EKG, espirometrías...).
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Ventajas: › Se prestan cuidados integrales a la población o familias asignadas. › La población está definida. › Se garantiza la continuidad asistencial.
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Inconvenientes: › Las relaciones interpersonales médico-enfermera, en caso de no ser adecuadas, pueden afectar a la atención del paciente o familia.
Atención por sectores geográ�cos: se asigna a cada enfermera del equipo un barrio o sector geográfico de la zona de salud. Ventajas: › El sujeto de atención es la persona, la familia y la comunidad, con lo que se fomenta la intervención comunitaria. › Refuerzo de la autonomía profesional a través del fomento del uso de guías clínicas y protocolos, ya que hay que comunicarse con varios facultativos a la vez. -
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Inconvenientes: › Comunicación con varios facultativos. › Dificultad para determinar sectores poblacionales homogéneos.
Libre elección de enfermera: cada persona puede elegir la enfermera del equipo que quiere que le atienda.
Figura 30. Modelos de organización de las unidades de enfermería
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GS
