Case Report Session
TONSILITIS KRONIS
Oleh: Andika Budhi R
1110312118
Elsa Giatri
1110313060
Preseptor: dr. Yan Edward, Sp.THT-KL (K)
BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER LE HER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RS DR. M. DJAMIL PADANG 2015
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI…………………… ISI………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………..1 ……..1 BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... ..................................... 2 1.1. Latar Belakang ..................................................................Error! Bookmark not defined. BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..............................................Error! Bookmark not defined. 2.1. Anatomi Hidung dan Fisiologi Hidung .............................Error! Bookmark not defined. 2.1.1. Anatomi Tonsil .................................................... .......................................................... ......Error! Bookmark not defined. 2.2 Tonsilitis.................................................... ........................................................................................................... .......................................................................... ...................7 2.2.1. Tonsilitis Kronik ................................................ ........................................................7 2.2.2.1. Etiologi………………………………………………………….................. 7 2.2.2.2. Patologi...........................................................................................................8 2.2.2.3. Gejala dan tanda....................................... .......................................................9 2.2.2.4. Tatalaksana.....................................................................................................12 2.2.3
Tonsilektomi ....................................................... ........................................................... ....Error! Bookmark not defined. 3
BAB III LAPORAN KASUS...................................................................................................16 BAB IV KESIMPULAN .................................................. ......................................................30 30 DAFTAR PUSTAKA
31
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI…………………… ISI………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………..1 ……..1 BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... ..................................... 2 1.1. Latar Belakang ..................................................................Error! Bookmark not defined. BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..............................................Error! Bookmark not defined. 2.1. Anatomi Hidung dan Fisiologi Hidung .............................Error! Bookmark not defined. 2.1.1. Anatomi Tonsil .................................................... .......................................................... ......Error! Bookmark not defined. 2.2 Tonsilitis.................................................... ........................................................................................................... .......................................................................... ...................7 2.2.1. Tonsilitis Kronik ................................................ ........................................................7 2.2.2.1. Etiologi………………………………………………………….................. 7 2.2.2.2. Patologi...........................................................................................................8 2.2.2.3. Gejala dan tanda....................................... .......................................................9 2.2.2.4. Tatalaksana.....................................................................................................12 2.2.3
Tonsilektomi ....................................................... ........................................................... ....Error! Bookmark not defined. 3
BAB III LAPORAN KASUS...................................................................................................16 BAB IV KESIMPULAN .................................................. ......................................................30 30 DAFTAR PUSTAKA
31
1
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus k riptus didalamnya. Tonsil merupakan bagian organ tubuh yang berbentuk bulat lonjong melekat pada kanan dan kiri tenggorok. Tonsil terbagi atas tonsila faringeal (adenoid), tonsila palatina, tonsila lingual, dan tonsila tubaria yang membentuk cincin Waldeyer. Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang berperan sebagai daya pertahanan lokal dan surveilen imun. Tonsil terletak dalam fossa tonsilaris diantara pilar anterior dan pilar posterior. Tonsilitis adalah inflamasi pada tonsila palatina yang dapat disebabkan oleh infeki virus atau bakteri. Tonsil berfungsi sebagai penyaring ketika bakteri atau visrus masuk ke dalam mulut. Hal ini akan memicu sistem kekebalan tubuh untuk membentuk antibodi. Tetapi bila tonsil tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan terjadi tonsilitis. Tonsilitis terbagi atas 3 macam, yaitu tonsilitis akut, tonsilitis membranosa, dan tonsilitis kronis. Pada tonsilitis kronis dapat terjadi komplikasi ke daerah sekitar maupun komplikai yang jauh. Pengobatan pada tonsillitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Tonsilektomi).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3.1
Anatomi Tonsil
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk 2
lingkaran yang disebut cincin waldeyer.
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior 3
faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
Tonsil faring/Adenoid Tonsil Tuba
Tonsil Palatina
Tonsil lingual Gambar 1. Gambaran Tonsil dalam Cincin Waldeyer
3
Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fossa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Palatoglosus mempunyai origo seperti kipas dipermukaan oral palatum mole dan berakhir pada sisi lateral lidah. Palatofaringeus merupakan otot yang tersusun vertikal dan diatas melekat pada palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak. Otot ini meluas kebawah sampai kedinding atas esofagus. otot ini lebih penting daripada palatoglosus dan harus diperhatikan pada operasi tonsil agar tidak melukai otot ini. Kedua pilar bertemu diatas untuk bergabung dengan paltum mole. Di inferior akan berpisah dan memasuki jaringan 2,3
pada dasar lidah dan lateral dinding faring.
Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel squamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, 2
sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.
Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 1030 kriptus yang meluas kedalam jaringan tonsil. Tonsil tidak mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring superior, sehingga 3
tertekan setiap kali makan.
4
Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu: 1.
3
a. maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden;
2.
a. maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden;
3.
a. lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal;
4.
a. faringeal asenden.
Gambar 2. Pendarahan Tonsil
Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh a. lingualis dorsal dan bagian posterior oleh a. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh a. tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh a. faringeal asenden dan a.palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.
2,3
Persarafan tonsil didapat dari serabut saraf trigeminus melalui ganglion sfenopalatina dibagian atas dan saraf glosofaringeus dibagian bawah. Aliran limfe dari dari tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda ( deep jugular 5
node) bagian superior dibawah M sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.
3
Tonsil faringeal (adenoid) merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masingmasing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 37 tahun kemudian akan mengalami regresi.
4
6
3.2
Definisi Tonsilitis Kronis
Tonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateralband dinding faring/ Gerlach’s tonsil). Sedangkan Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis tonsil setelah serangan akut yang terjadi 1
berulang-ulang atau infeksi subklinis. 3.3
Etiologi Tonsilitis
Bakteri penyebab tonsilitis kronis sama halnya dengan tonsilitis akut yaitu
kuman
grup
A
Streptokokus
beta
hemolitikus,
pneumokokus,
Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes, Staphilokokus , Hemophilus influenza, namun terkadang bakteri berubah menjadi bakteri golongan Gram 1
negatif.
Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis adalah rangsangan kronik yang dapat berupa rokok maupun makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah-ubah), alergi (iritasi kronis dari allergen), keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik), dan 1
pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. 3.4
Patogenesis Tonsilitis Kronis
Peradangan pada tonsil dimulai pada satu atau lebih kripti. Dengan adanya proses radang yang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan digantikan 7
dengan jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripti akan melebar. Kripti yang melebar secara klinis akan tampak diisi oleh detritus (akumulasi epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak-anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar getah 1
bening submandibula. 3.6
Manifestasi Klinis Kronis
Keluhan pasien dapat berupa rasa sakit (nyeri) yang terus menerus pada tenggorokan (odinofagi), di tenggorokan seperti ada penghalang atau ada yang menganjal terutama ketika pasien menelan, tenggorokan terasa kering, 1
pernapasan pasien berbau.
Menurut Mawson (1977) gejala tonsillitis dapat berupa: 1) gejala lokal, bervariasi dari rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit hingga sakit menelan, 2) gejala sistemik, malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot dan persendian, 3) gejala klinis tonsil dengan debris pada kripti (tonsilitis folikularis kronis), udem atau hipertrofi tonsil (tonsilitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotik dan kecil (tonsilitis fibrotik kronis), plika tonsilaris anterior 2
hiperemis dan pembengkakan kelenjar limfe regional.
Pada tonsilitis kronik yang hipertrofi dapat terjadi apnea obstruksi saat tidur; gejala yang umum adalah mendengkur, sering mengantuk, gelisah, perhatian berkurang, dan menurunnya prestasi belajar.
8
Pada pemeriksaan akan tampak tonsil membesar dengan permukaan 1
yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Ukuran tonsil dibagi atas :
3
T0
: Post tonsilektomi, tonsil sudah tidak ada.
T1
: Tonsil tidak melewati pilar faring posterior.
T2
: Tonsil melewati pilar posterior namun tidak melewati garis pertengaha
(imajiner antara uvula dan pilar posterior).
3.7
T3
: Tonsil mencapai garis pertengahan antara uvula dan pilar posterior
T4
: Tonsil saling menempel (kissing tonsil) atau sudah mendorong uvula.
Diagnosis
3.7.1
Anamnesis Pasien datang dengan keluhan rasa sakit pada tengorokan yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas berbau busuk, malaise, nyeri pada sendi, kadang ada demam, dan nyeri pada leher.
3.7.2
Pemeriksaan Fisik
1. Tonsil membesar dan ukuran bervariasi 2. Permukaan tonsil tidak rata 3. Muara kripti melebar 4. Pada muara kripti ditemukan detritus 5. Perlengketan dengan pilar 6. Peritonsil agak hiperemis (SMF THT M DJAMIL)
9
Pada pemeriksaan didapatkan pilar anterior hiperemis, tonsil biaanya membesar (hipertrofi) terutama pada anak atau dapat juga mengecil (atrofi), terutama pada dewasa, kripte melebar. Pada anak, tonsil yang hipertrofi dapat terjadi obstruksi saluran nafas atas yang dapat menyebabkan hipoventilasi alveoli yang selanjutnya dapat terjadi hiperkapnia dan dapat menyebabkan kor pulmonale. Obstruksi yang berat menyebabkan apnea waktu tidur, gejala yang paling umum adalah mendengkur yang dapat diketahui dalam anamnesis. 3.7.3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah : 1. Tes laboratorium Tes laboratorium digunakan untuk menentukan apakah bakteri yang ada dalam tubuh pasien dengan tonsilitis kronis merupakan bakteri, kemudian pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenisnya, serta laju endap darah, dan dapat digunakan saat akan dilakukan tonsilektomi. Pemeriksaan yang perlu dilakukan sebelum tonsilektomi adalah: a. Rutin : Hemoglobin, leukosit, urin. b. Reaksi alergi, gangguan perdarahan pembekuan. c. Pemeriksaan gula darah, elektrolit dan lainya sesuai indikasi. 2. Mikrobiologi Gold standard pemeriksaan tonsil adalah kultur dari dalam tonsil. Berdasarkan penelitian kurien di India terhadap 40 penderita tonsilitis kronis yang dilakukan tonsilektomi, didapatkan kesimpulan bahwa kultur yang dilakukan dengan swab permukaan tonsil untuk menentukan diagnosis yang akurat 10
terhadap flora bakteri tonsilitis kronis tidak dapat dipercaya dan juga valid. Kuman terbanyak yang ditemukan yaitu Streptokokus beta hemolitikus diikuti Stafilokokus aureus. (Indo Sakka, Raden Sedjawidada, Linda Kodrat, Sutji Pratiwi Rahardjo. Laporan penelitian : Kadar Imunoglobulin A Sekretori pada Penderita Tonsilitis Kronis Sebelum dan Setelah Tonsilektomi.) 3. Histopatologi Penelitian yang dilakukan Urgas dan Kutluhan tahun 2008 di Turkey terhadap 480 spesimen tonsil, menunjukan bahwa diagnosa Tonsilitis Kronis dapat ditegakan berdasarkan pemeriksaan histopatologi dengan tiga kriteria histopatologi yaitu ditemukan ringan-sedang infiltrasi limfosit, adanya abses dan infiltrasi limfosit yang difus. Kombinasi ketiga hal tersebut ditambah temuan histopatologi lainya dapat dengan jelas menegakan diagnosa Tonsilitis Kronis.( Empowering Otolaringology. Tonsil In: American Academy of Otolaryngology-Head & Neck Surgery) Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinik kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula. 3.8
Diagnosis Banding 3
Diagnosis banding dari tonsilitis kronis adalah: 11
1. Penyakit – penyakit dengan pseudomembran yang menutupi tonsil (Tonsilitis Pseudomembran). a. Tonsilitis Difteri b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis Ulseromembranosa) c. Mononukleosis Infeksiosa 2. Penyakit Kronik Faring Granulomatosa a. Faringitis Tuberkulosa b. Faringitis Luetika c. Lepra (Lues) d.Aktinomikosis Faring 3. Tumor tonsil 3.9
Tatalaksana Tonsilitis Kronis
A. Terapi lokal ditujukan pada higiene mulut dengan berkumur atau minum obat isap. B. Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma. The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compedium tahun 1995 menetapkan : 1. Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali pertahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat. 2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. 3. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonal .
12
4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, peritonsil abses yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan. 5. Nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan. 6. Tonsilitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A streptococcus β hemoliticus. 7. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan. 8. Otitis media efusa atau otitis media supuratif. (THT HIJAU FK UI) Tonsilektomi : 1) Evaluasi Laboratorium dan Foto Rontgen : Sebelum pembedahan tonsil, pemeriksaan laboratorium rutin harus mencakup pemeriksaan golongan darah ABO/Rh, kadar hemoglobin, hitung leukosit dan hitung jenis. Penentuan kadar klorida keringat atau immunoglobulin serum mungkin penting untuk mengevaluasi diagnosis banding medis yang mencakup fibrosis kistik atau imunodefisiensi. 2) Teknik Tonsilektomi : Prabedah
penting
untuk
dehidrasi.
Pemberian
menghindari
antikolinergik
hipoglikemi,
dan
antasida
hipotermi prabedah
dan dapat
mencegah masalah aspirasi. Dengan anestesi umum, saluran pernapasan diproteksi oleh pipa endotrakea bermanset. Pendarahan dikontrol dengan tampon pada saat tonsil diangkat. Pengupasan harus dilakukan pada kapsula tonsilaris, dan harus hati-hati melindungi konstriktor faring serta arkus palatoglosus dan palatofaringeus.
13
Pascabedah, diberikan cairan IV selama 24 jam untuk menghindarkan dehidrasi dini. Pemberian aspirin harus dihindarkan. Pada awal pascabedah, bisa diberikan 1,5 mg kodein fosfat per kilogram berat badan untuk mengurangi rasa nyeri. 3.10 Komplikasi Tonsilitis Kronis
Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapet timbul endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, utrikaria, dan furunkulosis.
Beberapa literatur menyebabkan komplikasi tonsilitis kronis antara lain: a. Abses peritonsil Infeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. Abses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot yang mengelilingi faringeal bed. Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. Gejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi yang berat dan trismus. Diagnosis dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses. b. Abses parafaring Gejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, dengan tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring sehingga menonjol kearah medial. Abses dapat dievakuasi melalui insisi servikal. c. Abses intratonsilar 14
Merupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. Biasanya diikuti dengan penutupan kripta pada tonsilitis folikular akut. Dijumpai nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah. Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotik dan drainase abses jika diperlukan, selanjutnya dilakukan tonsilektomi. d. Tonsilolith Tonsilolith dapat ditemukan pada tonsilitis kronis bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. Garam inorganik kalsium dan magnesium kemudia tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dan tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada dewasa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreign body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukan permukaan yang tidak rata pada perabaan. e. Kista tonsilar Kista tonsilar disebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan diatas tonsil. Sangat sering terjadi tanpa disertai gejala. Dapat dengan mudah didrainase. f. Fokal infeksi dari demam rematik dan glomerulonefritis. Dalam penelitanya Xie melaporkan bahwa anti-streptokokal antibodi meningkat pada 43% penderita glomerulonefritis dan 33% diantaranya mendapatkan kuman Streptokokus beta hemolitikus pada swab tonsil yang merupakan
kuman
terbanyak
pada
15
tonsil
dan
faring.
Hasil
ini
mengindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya penyakit glomerulonefritis.
3.11 Prognosis Tonsilitis Kronis
Tonsilitis biasanya sembuh dalam beberapa hari dengan beristirahat dan pengobatan suportif. Menangani gejala-gejala yang timbul dapat membuat penderita Tonsilitis lebih nyaman. Bila antibiotik diberikan untuk mengatasi infeksi, antibiotik tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita mengalami infeksi saluran nafas lainya, infeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. Pada kasus-kasus yang jarang, tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik aatau pneumonia.(Richard SS. Pharinx. In: Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006. P795-801.)
16
BAB III LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. V
No. MR
: 570023
Umur
: 12 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan
: pelajar
Suku bangsa
: Minangkabau
Alamat
: Sungai Limau Kabupaten Padang pariaman
ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 12 tahun 8 bulan dirawat di bangsal THT RSUP Dr. M Djamil Padang pada tanggal 3 September 2015 rujukan dari bangsal Anak RSUP Dr. M Djamil Padang dengan : Keluhan Utama :
Nyeri menelan sejak 14 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Bengkak pada amandel kanan sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 7 tahun, dengan ukuran kecil lalu makin bertambah besar sampai sekarang.
17
2. Nyeri menelan sejak 14 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul. 3. Pasien merasakan rasa mengganjal ditenggorokan sejak 14 hari yang lalu. 4. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun. 5. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. 6. Pasien mengaku sering minum es. 7. Riwayat sakit kepala ada. 8. Riwayat gangguan pendengaran sejak kecil dan baru diketahui semenjak umur 2 tahun karena pasien tidak bisa berbicara. 9. Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya. 10. Buang air kecil normal. 11. Riwayat ngorok saat tidur ada. 12. Sesak nafas tidak ada. 13. Riwayat suara parau tidak ada. 14. Riwayat mual muntah tidak ada. 15. Sulit membuka mulut (trismus) tidak ada. 16. Riwayat kejang tidak ada. 17. Riwayat berkurangnya penciuman tidak ada. Riwayat Kebiasaan Buruk
-
Tidak merokok 18
-
Tidak minum alkohol
-
Menggosok gigi 2 kali sehari
Riwayat Penyakit Dahulu :
-
Pasien sudah menderita bengkak pada amandelnya sejak usia 7 tahun.
-
Pasien tidak punya riwayat asma, tidak ada alergi terhadap makanan atau obat dan tidak pernah bersin-bersin di pagi hari lebih dari 5 kali.
-
Pasien tidak pernah dirawat sebelumnya karena penyakit seperti ini.
-
Riwayat infeksi selama kehamilan tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
-
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit seperti pasien.
-
Tidak ada anggota yang menderita riwayat alergi
-
Tidak
ada
anggota
keluarga
yang
menderita
gangguan
bicara
dan
pendengaran. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
-
Pasien bersekolah di Sekolah Dasar kelas 5 SD. Pasien sulit bersosialisasi dan berkomunikasi dengan teman-teman sebayanya. Saat ini pasien hanya bisa mengucapkan kata ’ma,pa’.
-
Pasien jika mau makan atau minum, tidak mau minta kepada orang tuanya, tetapi dia mengambil makan atau minum sendiri.
Riwayat Pengobatan
-
Pada saat usia 2 tahun, pasien pernah dibawa oleh ibu dan ayahnya ke dokter anak karena pada usia 2 tahun belum bisa berbicara. Dari hasil pemeriksaan, dokter anak tersebut memberi obat dan memeriksa BERA anak. Dari hasil 19
pemeriksaan dokter menyarankan untuk membelikan anaknya alat bantu dengar. Namun, akibat masalah finansial ibunya belum bisa membelikan alat tersebut. Pemeriksaan Fisik Status Generalis
-
Keadaan Umum
: Sakit ringan
-
Kesadaran
: komposmentis kooperatif
-
Tekanan darah
:-
- Nadi
: 80 x per menit
- Napas
: 16 x per menit
-
Suhu
o
`
: 36,5 c
Pemeriksaan Sistemik
-
Kepala
: Normocephal
-
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-
Paru
: Dalam batas normal
-
Jantung
: Dalam batas normal
-
Abdomen
: Dalam batas normal
-
Extremitas
: CRT < 2 detik, edem (-/-)
STATUS LOKALIS THT
-
Telinga
Pemeriksaan
Daun telinga
Kelainan
Dekstra
Sinistra
Kel. Kongenital
Tidak ada
Tidak ada
Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri Tekan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
20
Cukup Lapang (N) Dinding liang telinga
Serumen
Cukup Lapang (N)
Cukup Lapang (N)
Sempit
Tidak ada
Tidak ada
Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Bau
Tidak ada
Tidak ada
Warna
Tidak ada
Tidak ada
Jumlah
Tidak ada
Tidak ada
Jenis
Tidak ada
Tidak ada
Putih
Putih
(+) arah jam 5
(+) arah jam 7
Bulging
Tidak ada
Tidak ada
Retraksi
Tidak ada
Tidak ada
Atrofi
Tidak ada
Tidak ada
Jumlah perforasi
Tidak ada
Tidak ada
Jenis
Tidak ada
Tidak ada
Kuadran
Tidak ada
Tidak ada
Pinggir
Tidak ada
Tidak ada
Tanda radang
Tidak ada
Tidak ada
Fistel
Tidak ada
Tidak ada
Sikatrik
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri ketok
Tidak ada
Tidak ada
Rinne
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Swabach
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Membran Timpani
Utuh
Warna Refleks cahaya
Perforasi
Gambar
Mastoid
Tes garputala 512 Hz
Weber
Sulit dinilai
Kesimpulan
Tidak dapat ditentukan
Audiometri
Tuli profunda AD dengan ambang dengar 95 dB dan tuli profunda AS dengan ambang dengar 100 dB. Tidak dilakukan
Timpanometri -
Hidung
21
Pemeriksaan Hidung luar
Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa
Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sinus Paranasal
-
Inspeksi Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok
-
Dekstra Tidak ada Tidak ada
Sinistra Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Anterior
Vestibulum Kavum nasi
Sekret
Konka inferior
Konka media
Septum
Massa
Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/ deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Peforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi
Ada Tidak ada Ya Ya Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus Rata Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
22
Ada Tidak ada Ya Ya Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus Rata Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
-
Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan Koana
Mukosa
Konka superior
Adenoid Muara tuba eustachius Massa
Post nasal drip
Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edema Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Edema Ada/ tidak Tertutup sekret Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan Ada/ tidak Jenis
Dekstra Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai
Sinistra Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai
-
Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Trismus Uvula
Palatum mole Arkus faring Dinding faring Tonsil
Peritonsil
Kelainan
Dekstra
Sinistra
Tidak ada Edema Bifida Simetris/ tidak Warna Edema Bercak/ eksudat Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara/kripti Detritus Eksudat Warna Edema
Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T3 Merah muda Licin Melebar Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada
23
Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T2 Merah muda Licin Melebar Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada
Tumor
Gigi Lidah
Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/ radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada pada gigi M Ada pada gigi M Hygiene gigi buruk Merah muda Merah muda Simetris Simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
-
Laringoskopi indirek
Pemeriksaan Epiglotis
Aritenoid
Ventrikular band
Plika vokalis
Subglotis/ trakea Sinus piriformis Valekulae
Kelainan Bentuk Warna Edema Pinggir rata/ tidak Massa Warna Edema Massa Gerakan Warna Edema Massa Warna Gerakan Pinggir medial Massa Massa Sekret ada / tidak Massa Sekret Massa Sekret (jenisnya)
Dekstra Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai
Sinistra Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai Sulit di nilai
. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
Tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher. Diagnosis Kerja
: Tonsilitis Kronis
Diagnosis Tambahan
: Gangguan bicara et causa gangguan pendengaran 24
sejak kecil. Karies dentis Pemeriksaan Anjuran :
-
Laboratorium rutin: Hb,Ht,leukosit,LED, hitung jenis leukosit.
-
Kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil.
Terapi: Tonsilektomi, Antibiotik.
Alat bantu dengar Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanam
: bonam
Quo ad fungsionam
: dubia et malam
Edukasi
-
Pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur.
-
Memberikan alat bantu dengar pada anak dan mencoba membantu anak dalam belajar berkomunikasi.
25
RESUME Seorang pasien anak laki-laki, usia 12 tahun 8 bulan, dirawat di bangsal THT RSUP DR. M Djamil Padang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul. Bengkak pada amandel sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 7 tahun, dengan ukuran sedang lalu makin bertambah besar sampai sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. Riwayat tidur ngorok ada. Riwayat berkurangnya penciuman tidak ada. Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke puskesmas, dalam frekuensi yang semakin sering hampir tiap bulan, mendapat obat dari dokter tapi keluarga lupa nama obatnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan daun telinga tidak ditemukan kelainan, liang telinga cukup lapang, serumen tidak ada, Membran timpani normal tanpa ada perforasi, mastoid tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T2 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai detritus atau perlengketan dengan pilar pada kedua tonsil. Karies pada Molar 1 dan 2 bawah dekstra dan Molar 1 dan 2 bawah sinistra. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher.
26
-
Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis dan Gangguan bicara et causa gangguan pendengaran sejak kecil. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratorium rutin (Hb,Ht,leukosit,LED dan hitung jenis leukosit). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah tonsilektomi dan diberi antibiotik. Prognosis pada kasus ini adalah bonam. Nasihat yang diberikan pada pasien adalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu orang tua pasien diharapkan dapat membantu anaknya dalam belajar berkomunikasi.
27
DISKUSI
Telah dilaporkan satu kasus seorang anak laki-laki berusia 12 tahun 8 bulan yang di diagnosis dengan tonsillitis kronis. Diagnosis tonsillitis kronik dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini dari anamnesis mengeluhkan nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri menelan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, tetapi hilang timbul. Bengkak pada tonsil sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 7 tahun, dengan ukuran kecil lalu makin bertambah besar sampai sekarang. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. Riwayat tidur ngorok ada dan pasien . Pasien juga pernah berobat sebelumnya ke dokter anak pada usia 2 tahun karena keterlambatan berbicara pada anak. Berdasarkan literatur, diketahui bahwa etiologi dari tonsilitis kronik adalah bakteri gram positif, tetapi dapat juga disebabkan oleh bakteri gram negatif. Namun, pasien ini mengaku sering demam, tetapi tidak didahului oleh infeksi sebelumnya seperti ISPA. Kemungkinan tonsilitis kronis pada anak ini dipicu oleh infeksi bakteri akibat higiene mulut yang tidak baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasi dekstra dan sinistra terdapat tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan orofaring dan mulut ditemukan palatum mole simetris dan tonsil dekstra ukuran T3 dan tonsil sinistra T2 dengan permukaan tidak rata, muara kripti melebar, dan tanpa disertai detritus atau perlengketan dengan
28
pilar pada kedua tonsil. Karies pada Molar . Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher. Pasien ini didiagnosis kerja sebagai tonsilitis kronis dengan diagnosis tambahan karies dentis. Pemeriksaan anjuran yang dilakukan adalah laboratorium rutin (Hb,Ht,leukosit,LED). Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah tonsilektomi. Prognosis pada kasus ini adalah bonam. Nasihat yang diberikan pada pasien adalah pasien menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. Selain itu pasien mengurangi makan jajanan (snack dan minumanminuman dingin atau es krim) di luar rumah, menjaga kebersihan makanan di rumah. Komplikasi yang sering ditemukan pada tonsillitis kronik berupa komplikasi ke daerah sekitarnya yaitu rhinitis kronik, sinusitis, atau otitis media secara perkontinuitatum. Namun, pada kasus ini walaupun pasien telah menderita tonsillitis kronik selama 5 tahun, tidak ditemukan adanya tanda-tanda komplikasi ke daerah sekitar berupa rhinitis kronik, sinusitis, ataupun otitis media.
29
BAB IV KESIMPULAN
1. Pada pasien di diagnosis tonsilitis kronis, karena mengacu pada hasil anamnesis didapatkan bengkak pada tonsil kanan sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul disertai nyeri saat menelan. Awalnya bengkak sudah muncul sejak pasien berusia 7 tahun, dengan ukuran kecil lalu makin bertambah besar sampai sekarang. Nyeri menelan sejak 14 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul. Pasien merasakan rasa mengganjal ditenggorokan sejak 14 hari yang lalu. Riwayat batuk pilek ada, kurang lebih 8x setahun. Riwayat demam ada, frekuensi sering lebih kurang 8x setahun diiringi batuk dan pilek. Dan ditambah dengan pemeriksaan fisik yang ditemukan pembesaran Tonsil T3/T2 kripti melebar dan tidak ditemukan detritus. 2. Pada pasien dilakukan tonsilektomi karena Serangan tonsilitis lebih dari tiga kali pertahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat, Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas menyebabkan mengorok saat tidur , gangguan menelan, berbicara. Nafas bau
yang tidak berhasil dengan
mengganggu pasien karena sudah besar tonsilnya.
30
dan gangguan pengobatan,
dan
