TONSILITIS KRONIK
I. PENDAH PENDAHULU ULUAN AN
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil laringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsila faucial), tonsila lingual (tonsila pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius Eustachius (lateral (lateral band dinding faring/ Gerlach’s Gerlach’s tonsil). tonsil). Peradangan pada tonsila palatine biasanya meluas ke adenoid dan tonsil lingual. Penyebaran infeksi terjadi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.1,2 Peradangan pada tonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau virus, termasuk strain bakteri streptokokus, streptokokus, adenovirus, virus influenza, influenza, virus Epstein-Barr, Epstein-Barr, enterovirus, dan virus herpes simplex. simplex. Salah satu penyebab paling sering pada tonsilitis adalah bakteri grup A Streptococcus beta hemolitik (GABHS), 30% dari tonsilitis anak dan 10% kasus dewasa dan juga merupakan merupakan penyebab penyebab radang tenggoroka tenggorokan. n.3 Tons Tonsil ilit itis is kronik kronik meru merupa pakan kan pera perada danga ngan n pada pada tons tonsil il yang yang pers persis iste ten n yang yang berpotensi berpotensi membentuk formasi formasi batu tonsil.4 Terdapat Terdapat referensi referensi yang menghubungkan antara nyeri tenggorokan yang memiliki durasi 3 bulan dengan kejadian tonsilitis kronik.5 Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum dari daerah oral dan ditemukan terutama terutama di kelompok kelompok usia muda. Kondisi ini karena peradangan peradangan kronis pada tonsil. Data dalam literatur menggambarkan tonsilitis kronis klinis didefinisikan oleh kehadiran infeksi berulang berulang dan obstruksi saluran napas bagian bagian atas karena peningkatan peningkatan volume tonsil. Kondisi Kondisi ini mungkin memiliki dampak sistemik, terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam 1
berulang, berulang,
odynophagia, odynophagia,
sulit
menelan, menelan,
halitosis halitosis
dan
limfadenopat limfadenopatii
servikal servikal
dan
submandibula.6 Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.1
II. ANATOMI ANATOMI
PHARYNX Pharynx terletak dibelakang cavum nasi, mulut, dan larynx. Bentuknya mirip corong dengan bagian atasnya yang lebar terletak di bawah cranium dan bagian bawahnya yang sempit sempit dilanjut dilanjutkan kan sebaga sebagaii eosoph eosophagus agus setingg setinggii vertebr vertebraa cervica cervicalis lis enam. enam. Dinding Dinding pharynx terdiri terdiri atas tiga tiga lapis lapis yaitu mucosa, mucosa, fibrosa, fibrosa, dan dan muscular. muscular.7
Gambar 1. Anatomi Pharinx
Berdasarkan letak, faring dibagi atas tiga bagian yaitu : nasopharynx, oropharynx, dan laringopharynx.7 1. Nasophar harynx
2
Nasopharynx Nasopharynx terletak terletak dibelakang dibelakang rongga hidung, di atas palatum palatum molle. molle. Nasopharynx Nasopharynx mempunyai mempunyai atap, dasar, dinding anterior, anterior, dinding posterior, posterior, dandinding dandinding lateral. Bagian atap dibentuk oleh corpus ossis sphenoidalis dan pars basilaris ossis occipitalis. Kumpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila pharyngeal, yang terdapat didalam submucosa. Bagian dasar dibentuk oleh permukaan atas palatum molle yang miring. Dinding anterior dibentuk oleh aperture nasalis posterior, dipisahkan oleh pinggir posterior posterior septum septum nasi. Dinding posterior posterior membentuk membentuk permukaan permukaan miring yang berhubungan berhubungan dengan atap. Dinding ini ditunjang ditunjang oleh arcus anterior anterior atlantis. atlantis. Dinding lateral pada tiap-tipa sisi mempunyai muara tuba auditiva ke faring. Kumpulan jaringan limfoid di dalam submukosa di belakang muara tuba auditiva disebut tonsila tubaria.7
Gambar 2. Pembagian Pharinx 2. Orophar harynx Oropha Oropharynx rynx disebu disebutt juga mesoph mesophary arynx, nx, dengan dengan batas batas atasnya atasnya adalah adalah palatum palatum mole mole,, bata batass bawahn bawahnya ya adala adalah h tepi tepi atas atas epig epiglo loti tis, s, kede kedepa pan n adala adalah h rongg ronggaa mulu mulut, t, sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal.1 Oropha Oropharynx rynx mempuny mempunyai ai atap, atap, dasar, dasar, dinding dinding anterio anterior, r, dinding dinding poster posterior, ior, dan dinding lateral. Bagian atap dibentuk oleh permukaan bawah palatum molle dan isthmus pharygeus. pharygeus. Kumpulan Kumpulan kecil jaringan limfoid terdapat terdapat di dalam submukosa submukosa permukaan permukaan
3
bawah palatum palatum molle. molle. Bagian dasar dibentuk oleh sepertiga sepertiga posterior posterior lidah dan celah antar antaraa lidah lidah dan perm permuka ukaan an anter anterio iorr epig epiglo loti tis. s. Memb Membra rana na mukos mukosaa yang yang meli meliput putii sepert sepertiga iga poster posterior ior lidah lidah berbent berbentuk uk irregul irregular, ar, yang disebab disebabkan kan oleh oleh adanya adanya jaringa jaringan n limfoid dibawahnya, yang disebut tonsil linguae. Membrana mukosa melipat dari lidah menuju menuju ke epiglo epiglotis tis.. Pada Pada garis garis tengah tengah terdapa terdapatt elevasi elevasi,, yang disebut disebut plica plica glosso glosso epiglotica mediana, dan dua plica glosso epiglotica lateralis. Lekukan kanan dan kiri plica glosso glosso epiglot epiglotica ica mediana mediana disebut disebut vallecula. vallecula.7 Dinding anterior terbuka ke dalam rongga mulut melalui isthmus oropharynx (isthm (isthmus us faucium faucium). ). Dibawa Dibawah h isthmus isthmus ini terdapa terdapatt pars pars pharyng pharyngeus eus linguae linguae.. Dinding Dinding posterior posterior disokong oleh oleh corpos vertebra vertebra cervicalis kedua dan bagian atas corpus corpus vertebra vertebra cervicalis ketiga. Pada kedua sisi dinding lateral terdapat arcus palate glossus dengan tonsila palatina diantaranya.7 Struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah dinding posterior pharynx, tonsil palatina, fossa tonsila serta arcus pharynx anterior dan posterior, uvula, tonsila lingual dan foramen sekum.1
Fossa Tonsilaris
Fossa Fossa tonsila tonsilaris ris adalah adalah sebuah sebuah recess recessus us berbent berbentuk uk segitig segitigaa pada dinding dinding lateral lateral orophary oropharynx nx diantar diantaraa arcus arcus palato palatoglo glossu ssuss di depan depan dan arcus arcus palato palatophar pharynge yngeus us dibelakang. Fossa ini ditempati oleh tonsila palatina. 7 Batas lateralnya adalah m.konstriktor pharynx superior. Pada batas atas yang disebut kutub kutub atas atas (upper (upper pole) terdapa terdapatt suatu suatu ruang ruang kecil kecil yang dinamakan dinamakan fossa fossa supra supra tonsila. tonsila. Fossa ini berisi berisi jaringan ikat jarang dan biasanya biasanya merupakan merupakan tempat nanah memecah memecah keluar bila terjadi abses. Fossa tonsila tonsila diliputi oleh fasia yang merupakan merupakan bagian dari fasia bukopharynx, bukopharynx, dan disebut kapsul yang sebenarnya sebenarnya bukan merupakan kapsul yang sebenarnya.1
4
Gambar 3. Struktur pada Oropharynx
Tonsil
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsila faringeal (ade (adenoi noid), d), tonsi tonsill pala palati tina na dan tons tonsil ilaa lingu lingual al yang yang ketig ketiga-t a-tig igany anyaa membe membentu ntuk k lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak didalam fossa tonsil. Pada kutub atas tonsil sering kali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong pharynx yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat melekat pada dasar dasar lidah. lidah.1 Tonsil faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa dinding lateral rongga mulut. Di depan tonsil, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus, palatoglosus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus. 8 Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Didalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat melekat pada fasia pharynx yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot pharynx, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.1
5
Gambar 4. Cincin Waldeyer
Tonsil mendapat darah dari arteri palatina minor, arteri palatine asendens, cabang tonsil arteri maksila eksterna, arteri pharynx asendens dan arteri lingualis dorsal. Tonsil Tonsil lingual lingual terlet terletak ak di dasar dasar lidah lidah dan dibagi dibagi menjadi menjadi dua oleh oleh ligame ligamentum ntum glosoep glosoepigl igloti otica. ca. Di garis garis tengah, tengah, di sebelah sebelah anteri anterior or massa massa ini terdapa terdapatt forame foramen n sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkum valata. Tempat ini kadang kadang-ka -kada dang ng menun menunju jukka kkan n penj penjal alar aran an duktu duktuss tiro tirogl glos ossu suss dan seca secara ra klini klinik k merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual (lingual thyroid) dan kista duktus tiroglosus.1 Vena-vena menembus m.constrictor pharyngeus superior dan bergabung dengan vena palatine palatine eksterna, eksterna, vena pharyngealis, pharyngealis, atau vena facialis. facialis. Aliran limfe pembuluhpembuluh pembuluh pembuluh limfe bergabung bergabung dengan nodi lymphoidei lymphoidei profundi. profundi. Nodus Nodus yang terpenting terpenting dari kelomp kelompok ok ini adalah adalah nodus nodus jugulo jugulodiga digastr stricus icus,, yang terlet terletak ak di bawah bawah dan belakang angulus angulus mandibul mandibulae. ae.7 3. Lary Laryng ngop opha harrynx ynx Laryngopharynx terletak di belakang aditus larynges dan permukaan posterior larynx, dan terbentang dari pinggir atas epiglottis sampai dengan pinggir bawah cartilage cricoidea. Laryngopharynx mempunyai dinding anterior, posterior dan lateral. Dinding
6
anterior dibentuk oleh aditus laryngis dan membrane mukosa yang meliputi permukaan posterior posterior larynx. Dinding Dinding posterior posterior disokong oleh corpus vertebra vertebra cervicalis cervicalis ketiga, ketiga, keempat, kelima, dan keenam. Dinding lateral disokong oleh cartilage thyroidea dan membrane membrane thyrohyoidea. Sebuah alur kecil tetapi penting pada membrana, membrana, disebut fossa piriformis piriformis,, terletak terletak di kanan dan dan kiri aditus aditus laryngis. laryngis.7
Gambar 5. Neurovaskularisasi pharynx
PERSARAFAN PHARYNX Persarafan pharynx berasa ldari plexus pharyngeus yang dibentuk oleh cabangcabang nervus glossopharyngeus, nervus vagus, dan nervus symphaticus. Persarafan motorik berasal dari pars cranialis nervus acessorius, acessorius, yang berjalan berjalan melalui melalui nervus vagus menuju ke plexus pharyngeus, pharyngeus, dan mempersarafi mempersarafi semua otot pharynx, kecuali m.stylophryngeuus m.stylophryngeuus yang dipersarafi oleh nervus glossopharyngeus.7 Persarafan sensorik membran mukosa nasopharynx terutama berasal dari nervus maxill maxillaris aris.. Membra Membrana na mukosa mukosa di sekita sekitarr aditus aditus larynge laryngeus us dipers dipersaraf arafii oleh oleh nervus nervus ramus ramus laryngeus internus nervus vagus.7 VASKULARISASI PHARYNX Suplai arteri pharynx berasal dari cabang-cabang cabang-cabang arteri pharyngea ascendens, arteri palatina ascendens, arteri facialis, arteri maxillaris, dan arteri lingualis. Vena bermuara ke plexus venosus pharyngeus, yang kemudian bermuara ke vena jugularis interna.7 7
SISTEM LIMFATIK PHARYNX Aliran limfa dari dinding faring dapat melalui 3 saluran, yakni superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelanjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastr jugulo-digastrik ik dan kelanjar servikal servikal dalam atas, sedangkan saluran limfa inferior mengalir mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.1
Gambar 6. Sistem Limfatik Pharynx III.IMUNOLOGI
Tonsila palatina adalah suatu jaringan limfoid yang terletak di fossa tonsilaris di kedua kedua sudut sudut orofari orofaring ng dan merupa merupakan kan salah salah satu satu bagian bagian dari cincin Waldeye Waldeyer. r. Tonsil Tonsilaa palatina palatina lebih padat dibandingkan dibandingkan jaringan limfoid limfoid lain. Permukaan lateralnya ditutupi oleh kapsul tipis dan di permukaan medial terdapat kripta. Tonsila palatina merupakan jaringan limfoepitel yang berperan penting sebagai sistem pertahanan tubuh terutama terhadap protein asing yang masuk ke saluran makanan atau masuk ke saluran nafas (virus, bakteri, dan antigen makanan). Mekanisme pertahanan pertahanan dapat bersifat spesifik atau non spesifik. spesifik. Apabila patogen patogen menembus menembus lapisan lapisan epitel epitel maka sel-sel sel-sel fagositik fagositik mononuklear mononuklear pertama-tama pertama-tama akan mengenal dan mengeliminasi antigen.9
8
Tons Tonsil il meru merupa paka kan n jari jaring ngan an limf limfoi oid d yang yang meng mengan andu dung ng sel sel limf limfoi oid d yang yang mengandu mengandung ng sel limfos limfosit, it, 0,1-0, 0,1-0,2% 2% dari dari kesulur kesuluruhan uhan limfos limfosit it tubuh tubuh pada pada orang orang dewasa. dewasa. Proporsi limfosit B danT pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan antigen presenting cells) cells) yang berperan berperan dalam proses transportasi transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi terjadi APCs (sintesis immunoglobulin immunoglobulin spesifik). Juga terdapat terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa Ig G. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil Tonsil mempun mempunyai yai dua fungsi fungsi utama utama yaitu yaitu menangk menangkap ap dan mengum mengumpul pulkan kan bahan bahan asing asing dengan efektif dan sebagai organ produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.9,10 Tonsil merupakan jaringan kelenjar limfa yang berbentuk oval yang terletak pada kedua kedua sisi sisi belakan belakang g tenggor tenggorokan. okan. Dalam Dalam keadaan keadaan normal normal tonsil tonsil membant membantu u menceg mencegah ah terjadinya infeksi. Tonsil bertindak seperti filter untuk memperangkap bakteri dan virus yang masuk masuk ke tubuh tubuh melalui melalui mulut dan sinus. sinus. Tonsil Tonsil juga juga mensti menstimul mulasi asi sistem sistem imun untuk untuk memproduksi antibodi untuk membantu melawan infeksi. Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masi masing-masing ng tonsil mempunyai mempunyai 10-30 kriptus kriptus yang meluas meluas ke dalam jaringan jaringan tonsil. tonsil. Tonsil tidak selalu selalu mengisi mengisi seluruh fossa tonsilaris, tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fossa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Secara mikros mikroskop kopik ik tonsil tonsil terdiri terdiri atas atas tiga tiga kompone komponen n yaitu yaitu jaringa jaringan n ikat, ikat, folikel folikel germina germinativu tivum m (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid). Lokasi tonsil sangat memungkinkan terpapar benda asing dan patogen, selanjutnya membawanya ke sel limfoid. Aktivitas imunologi terbesar tonsil ditemukan pada usia 3 – 10 tahun.9,10
IV. EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOGII
Di Indonesia infeksi saluran pernafasan pernafasan akut (ISPA) (ISPA) masih merupakan merupakan penyebab terser tersering ing morbid morbiditas itas dan mortal mortalita itass pada pada anak. anak. Pada Pada tahun tahun 1996/19 1996/1997 97 cakupan cakupan temuan temuan penderita penderita ISPA pada anak berkisar berkisar antara 30% - 40%, sedangkan sedangkan sasaran sasaran temuan pada penderita penderita ISPA pada tahun tersebut adalah 78% - 82% ; sebagai salah satu penyebab adalah 9
rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika Serikat absensi sekolah sekitar 66% diduga disebabk disebabkan an ISPA. ISPA. Tonsili Tonsilitis tis kronik kronik pada pada anak mungki mungkin n disebab disebabkan kan karena karena anak sering sering menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan.9 Tonsilitis adalah penyakit yang umum terjadi. Hampir semua anak di Amerika Serikat mengalami mengalami setidaknya setidaknya satu episode tonsilitis. tonsilitis.2 Berdasarkan Berdasarkan data epidemiolog epidemiologii penyakit penyakit THT pada 7 provinsi provinsi (Indonesia) (Indonesia) pada tahun 1994-1996, 1994-1996, prevalensi prevalensi tonsillitis tonsillitis kronik kronik sebesa sebesarr 3,8% tertinggi tertinggi kedua kedua setela setelah h nasofar nasofaringi ingitis tis akut (4,6%). (4,6%). Di RSUP RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar jumlah kunjungan baru dengan tonsillitis kronik mulai Juni 2008–Mei 2009 sebanyak 63 orang. Apabila dibandingkan dengan jumlah kunjungan baru pada periode yang sama, maka angka ini merupakan merupakan 4,7% dari seluruh seluruh jumlah kunjungan kunjungan baru.11 Pada penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Serawak di Malaysia diperoleh 657 data penderita Tonsilitis Kronis dan didapatkan pada pria 342 (52%) dan wanita 315 (48%) (Sing, 2007). Sebaliknya penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Pravara di India dari 203 penderita Tonsilitis Kronis, sebanyak 98 (48%) berjenis kelamin pria dan 105 (52%) berjenis kelamin kelamin wanita.9 Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, namun jarang terjadi pada anakanak anak muda muda deng dengan an usia usia lebi lebih h dari dari 2 tahu tahun. n. Tons Tonsil ilit itis is yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh spes spesie iess Streptococcus biasanya terjadi pada anak usia 5-15 tahun, sedangkan tonsilitis virus lebih sering terjadi pada anak-anak muda.2,12 Data epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit Tonsilitis Kronis merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia 5-10 tahun dan dewasa muda usia 15-25 tahun. Dalam suatu penelitian prevalensi karier Group A Streptokokus yang asimptomatis yaitu: 10,9% pada usia kurang dari 14 tahun, 2,3% usia 15-44 tahun, dan 0,6 % usia 45 tahun tahun keatas. keatas. Menurut Menurut penelitia penelitian n yang dilakukan dilakukan di Skotland Skotlandia, ia, usia usia terser tersering ing penderita penderita Tonsilitis Tonsilitis Kronis adalah kelompok kelompok umur 14-29 tahun, yakni sebesar sebesar 50 % . Sedangkan Kisve pada penelitiannya memperoleh data penderita Tonsilitis Kronis terbanyak sebesar 294 (62 %) pada kelompok usia 5-14 tahun.9
10
Suku terbanyak pada penderita Tonsilitis Kronis berdasarkan berdasarkan penelitian penelitian yang dilakukan di poliklinik rawat jalan di rumah sakit Serawak Malaysia adalah suku Bidayuh 38%, Malay 25%, Iban 20%, dan Chinese 14%.9
V. ETIOLOGI
Tonsilitis terjadi dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kriptanya secara aerogen yaitu droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung kemudian nasofaring teru teruss masuk masuk ke tons tonsil il maup maupun un secar secaraa foodborn foodborn yaitu yaitu melalui melalui mulut mulut masuk masuk bersam bersamaa makanan9. Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari Tonsilitis Akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil, atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase resolusi tidak sempurna.13 Beberapa Beberapa organisme organisme dapat menyebabkan menyebabkan infeksi pada tonsil, termasuk termasuk bakteri bakteri aerobik dan anaerobik, virus, jamur, dan parasit. Pada penderita tonsilitis kronis jenis kuman yang paling sering adalah Streptokokus Streptokokus beta hemolitikus hemolitikus grup A (SBHGA). (SBHGA). Streptokokus Streptokokus grup A adalah flora normal pada orofaring dan nasofaring. Namun dapat menjadi pathogen infek infeksi sius us yang yang meme memerlu rlukan kan pengo pengobat batan. an. Selain Selain itu itu infek infeksi si juga juga dapat dapat dise disebab babka kan n Haem Haemop ophil hilus us
influ influen enzae zae,,
Staph Staphyl yloco ococcu ccuss
aureu aureus, s,
S.
Pneum Pneumoni oniae ae
dan dan
More Morexe xell llaa
catarrhalis.8,14 Dari Dari hasil hasil penel penelit itian ian Suyi Suyitno tno dan dan Sadel Sadelii (1995 (1995)) kult kultur ur apus apusan an tengg tenggor orok ok didapatkan bakteri gram positif sebagai penyebab tersering Tonsilofaringitis Kronis yaitu Streptokokus Streptokokus alfa kemudian kemudian diikuti Staphylococcus Staphylococcus aureus, aureus, Streptokokus Streptokokus beta hemolitikus hemolitikus grup grup A, Stap Staphyl hyloco ococcu ccuss epide epiderm rmidi idiss dan dan kuman kuman gram gram negat negatif if beru berupa pa Enter Enteroba obakte kter, r, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan E. coli.9 Infeks feksii
virus
bia biasanya nya
ring ingan
dan dan
dap dapat
tidak
memerlukan kan
pengobatan pengobatan yang khusus karena dapat ditangani ditangani sendiri sendiri oleh ketahanan ketahanan tubuh. Penyebab penting dari infeksi infeksi virus virus adalah adenovirus adenovirus,, influenza influenza A, dan herpes herpes simpleks simpleks (pada (pada remaja). remaja). Selain itu infeksi virus juga termasuk termasuk infeksi dengan coxackievirus A, yang menyebabkan menyebabkan timbul timbulnya nya vesike vesikell dan ulsera ulserasi si pada tonsil. tonsil. Epstei Epstein-B n-Barr arr yang menyeb menyebabka abkan n infeksi infeksi 11
mononukleosis, dapat menyebabkan pembesaran tonsil secara cepat sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas yang akut. 14 Infeksi jamur seperti Candida sp tidak jarang terjadi khususnya di kalangan bayi atau pada anak-anak dengan immunocompromised .14
VI. PATOMEKANISME
Tonsillitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kuman menginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. tonsil. Pada keadaan inilah inilah fungsi fungsi pertaha pertahanan nan tubuh tubuh dari dari tonsil tonsil berubah berubah menjadi menjadi sarang sarang infeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh misalny misalnyaa pada pada saat saat keadaan keadaan umum umum tubuh tubuh menurun menurun..9 Bila Bila epitel epitel terkiki terkikiss maka maka jaringa jaringan n limfoid limfoid superkistal superkistal bereaksi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonukl polimorfonuklear. ear. Karena proses proses radang berulang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami mengalami pengerutan pengerutan sehingga kripti kripti melebar melebar.. Secara Secara klinik klinik kripti kripti ini tampak tampak diisi diisi oleh oleh detrit detritus. us. Proses Proses berjala berjalan n terus terus sehingga sehingga menembus menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan menimbulkan perlekatan perlekatan dengan jaringan jaringan di seki sekita tarr
fos fossa
tons onsilar ilaris is..
Pada Pada
anak nak
dis diserta ertaii
deng dengan an
pemb pembeesara saran n
kel kelenja enjarr
limf limfaa
submadibularis.1
VII.FAKTOR PREDISPOSISI
Sejauh ini belum ada penelitian lengkap mengenai keterlibatan faktor genetik maupun maupun lingkung lingkungan an yang berhas berhasil il diekspl dieksplora orasi si sebagai sebagai faktor faktor risiko risiko penyaki penyakitt Tonsil Tonsiliti itiss Kronis. Pada penelitian yang bertujuan mengestimasi konstribusi efek faktor genetik dan lingkungan secara relatif penelitiannya mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat bukti adanya keterlibatan faktor genetik sebagai faktor predisposisi penyakit Tonsilitis Kronis.
15
Beberapa Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu: 1 1. Rangsangan Rangsangan menahun menahun (kronik) (kronik) rokok rokok dan dan beberapa beberapa jenis makanan 2. Higie Higiene ne mulu mulutt yang yang buruk buruk 12
3. Peng Pengar aruh uh cuac cuacaa 4. Kele Kelela laha han n fisi fisik k 5. Pengobat Pengobatan an tonsil tonsillit litis is akut akut yang tidak tidak adeku adekuat at
VIII. GEJALA KLINIK
Manif Manifes esta tasi si klini klinik k sanga sangatt berva bervari rias asi. i. Tanda Tanda-t -tand andaa berm bermak akna na adal adalah ah nyeri nyeri tenggorokan yang berulang atau menetap dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok.16 Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus kriptus melebar dan beberapa beberapa kripti terisi oleh detritus. detritus. Terasa ada yang mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan napas yang berbau.1 Pada tonsillitis kronik juga sering sering disert disertai ai halitos halitosis is dan pembes pembesara aran n nodul nodul servika servikal. l.2 Pada Pada umumny umumnyaa terdapa terdapatt dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik berupa (a) pembesaran pembesaran tonsil karena hipertrofi hipertrofi disertai disertai perlekatan perlekatan kejaringan kejaringan sekitarnya, sekitarnya, kripta melebar di atasnya tertutup oleh eksudat yang purulent. (b) tonsil tetap kecil, bisanya mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam dalam “tonsil bed” dengan bagian tepinya hiperemis, kripta melebar dan diatasnya tampak eksudat yang purulent.8,17
Gambar 7. Tonsillitis kronik
13
Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :10,18,19 T0 : Tonsil masuk di di dalam fossa T1 : <25% volume tonsil tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T2 : 25-50% volume volume tonsil dibandingkan dibandingkan dengan dengan volume orofaring orofaring T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T4 : >75% volume tonsil tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
Gambar 8. Rasio Perbandingan Tonsil Dengan Orofaring
14
Gambar 9. (A) Tonsillar hypertrophy grade-I tonsils. (B) Grade-II tonsils. (C) GradeIIItonsils. (D) Grade-IV tonsils (“kissing tonsils”) IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita Tonsilitis Kronis: •
Mikrobiologi
Penatalaksanaan dengan antimikroba sering gagal untuk mengeradikasi kuman patogen dan mencegah mencegah kekambuhan kekambuhan infeksi infeksi pada tonsil. Kegagalan Kegagalan mengeradikasi mengeradikasi organisme patogen patogen disebabkan disebabkan ketidaksesuaian ketidaksesuaian pemberian pemberian antibiotika antibiotika atau penetrasi penetrasi antibiotika antibiotika yang inadekuat (Hammouda et al, 2009). Gold standard pemeriksaan pemeriksaan tonsil tonsil adalah kultur kultur dari dalam tonsil. Berdasarkan penelitian Kurien di India terhadap 40 penderita Tonsilitis Kroni Kroniss yang yang dila dilakuk kukan an tonsi tonsile lekt ktomi omi,, didap didapat atkan kan kesi kesimp mpul ulan an bahw bahwaa kultu kulturr yang yang dilakuk dilakukan an dengan dengan swab swab permuka permukaan an tonsil tonsil untuk untuk menentu menentukan kan diagnos diagnosis is yang akurat akurat terhadap flora bakteri Tonsilitis Kronis tidak dapat dipercaya dan juga valid. Kuman terbaya terbayak k yang ditemuka ditemukan n yaitu yaitu Strept Streptokok okokus us beta beta hemoli hemolitiku tikuss diukut diukutii Staflok Staflokokus okus aureus.20 •
Histopatologi
Penelit Penelitian ian yang dilakukan dilakukan Ugras Ugras dan Kutluha Kutluhan n tahun tahun 2008 2008 di Turkey Turkey terhadap terhadap 480 spesim spesimen en tonsil tonsil,, menunj menunjukka ukkan n bahwa bahwa diagnos diagnosaa Tonsil Tonsiliti itiss Kronis Kronis dapat dapat ditegak ditegakkan kan berdasarkan berdasarkan pemeriksa pemeriksaan an histopatolog histopatologii dengan tiga kriteria kriteria histopat histopatologi ologi yaitu yaitu ditemukan ditemukan
15
ringan- sedang infiltrasi limfosit, adanya Ugra’s abses dan infitrasi limfosit yang difus. Kombinasi ketiga hal tersebut ditambah temuan histopatologi lainnya dapat dengan jelas menegakkan diagnosa Tonsilitis Kronis.20
X. DIAGNOSIS
Diagnosis untuk tonsillitis kronik dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis secara tepat dan cermat serta pemeriksaan fisis yang dilakukan secara menyeluruh untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan yang dapat membingungkan diagnosis. Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis berulang berupa nyeri tenggoroka tenggorokan n berulang atau menetap, menetap, rasa rasa ada yang yang mengganjal mengganjal ditenggorok, ditenggorok, ada ada rasa kering di tenggorok, tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan, dan obstruksi obstruksi pada saluran saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan disebabkan oleh adenoid yang hipertofi. Gejalagejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok. Pada anak dapat ditemukan adanya pembesaran kelanjar limfa submandibular.1,16,17 Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptu kriptuss melebar melebar dan beberap beberapaa kripti kripti terisi terisi oleh oleh detrit detritus. us. Pada Pada umumnya umumnya terdapa terdapatt dua gambaran tonsil yang secara menyeluruh dimasukkan kedalam kategori tonsillitis kronik.17 Pada Biakan Biakan tonsil tonsil dengan dengan penyaki penyakitt kronis kronis biasany biasanyaa menunju menunjukkan kkan bebera beberapa pa organisme yang virulensinya relative rendah dan pada kenyataannya jarang menunjukkan streptokokus beta hemolitikus.8,17
XI.
DIAGNOSIS BANDING
1.Tonsillitis difteri Dise Diseba babka bkan n oleh oleh kuma kuman n Corynebacterium Corynebacterium diphteriae. diphteriae.Ti Tida dak k semu semuaa oran orang g yang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc drah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun tahun dan dan frek frekue uensi nsi tert terting inggi gi pada pada usia usia -5 tahun tahun.. Gejal Gejalaa klin klinik ik terb terbagi agi dalam dalam 3 16
golongan golongan yaitu: umum, local, dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala local yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membrane semu (pseudomembran) yang melekat erat pada dasarnya dasarnya sehingga sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. berdarah. Jika infeksinya infeksinya berjalan terus, terus, kelenja kelenjarr limfa limfa leher leher akan akan membeng membengkak kak sedemi sedemikian kian besarny besarnyaa sehingga sehingga leher leher menye menyeru rupai pai leher leher sapi sapi (bull bull neck neck ). ). Gejala Gejala akibat akibat eksoto eksotoksi ksin n akan menimb menimbulka ulkan n keru kerusa sakan kan jaring jaringan an tubuh tubuh yait yaitu u pada pada jant jantung ung dapa dapatt terj terjadi adi mioka miokard rdit itis is samp sampai ai decompensatio cordis, cordis, pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernapasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria.1
Gambar 10. Tonsila Difteri
2.Angina Plaut Vincent (stomatitis ulseromembranosa) Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema. Gejala pada penyakit ini beru berupa pa dema demam m samp sampai ai 30ºC 30ºC,, nyeri nyeri kepal kepala, a, badan badan lema lemah, h, rasa rasa nyeri nyeri dimu dimulu lut, t, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada pemeriksaan tampak mukosa dan faring hiperemis, membran putih keabuan diatas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus prosesus alveolaris, alveolaris, mulut berbau ( foetor foetor ex ore) ore) dan dan kele kelenja njarr subma submandi ndibul bular ar membesar.1
17
Gambar. 11 Angina Plaut Vincent 3.Faringitis Merupak Merupakan an peradan peradangan gan dinding dinding laring laring yang dapat dapat disebab disebabkan kan oleh oleh virus, virus, bakteri bakteri,, alergi, trauma dan toksin.Infeksi bakteri dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat, hebat, karena karena bakter bakterii ini meleps melepskan kan toksin toksin ektras ektraselul eluler er yang dapat dapat menimb menimbulk ulkan an demam demam reumat reumatik, ik, kerusa kerusakan kan katup katup jantung jantung,, glomer glomerulon ulonephr ephritis itis akut karena karena fungsi fungsi glomerulus glomerulus terganggu terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen antigen antibody.Gejala antibody.Gejala klinis secara umum pada faringitis faringitis berupa demam, nyeri tenggorok, tenggorok, sulit menelan, menelan, dan nyeri kepala.Pada kepala.Pada pemeriksaan pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis hiperemis dan terdapat eksudat di permukaannya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiae pada palatum palatum dan faring. Kelenjar Kelenjar limfa anterior anterior membesar, membesar, kenyal, dan nyeri pada penekanan. penekanan.1
Gambar 12. Faringitis 4.Faringitis Leutika
18
Gambaran klinik tergantung pada stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit penyakit ini tampak adanya bercak keputihan keputihan pada lidah, palatum palatum mole, tonsil, tonsil, dan dinding posterior faring. Bila infeksi terus berlangsung maka akan timbul ulkus pada daerah faring yang tidak nyeri. Selain itu juga ditemukan adanya pembesaran kelenjar mandibula yang tidak nyeri tekan.1 5.Faringitis Tuberkulosis Merupak Merupakan an proses proses sekunde sekunderr dari tubercul tuberculosis osis paru. paru. Gejala Gejala klinik klinik pada pada faringi faringitis tis tube tuberc rcul ulos osis is beru berupa pa keda kedaan an umum umum pasi pasien en yang yang buru buruk k kare karena na anor anores esia ia dan dan odinofagia.Pasi odinofagia.Pasien en mengeluh mengeluh nyeri hebat ditenggorok, ditenggorok, nyeri ditelinga ditelinga atau otalgia serta pembesaran pembesaran kelanjar kelanjar limfa limfa servikal. servikal.1 Penya Penyakit kit-p -peny enyak akit it diata diatas, s, keluha keluhan n
umum umumnya nya berh berhubu ubunga ngan n
denga dengan n
nyeri nyeri
tenggorok dan kesulitan menelan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi, hapusan jaringanatau kultur, X-ray dan biopsy. XII.PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk tonsillitis kronik terdiri atas terapi medikamentosa dan operatif. 1. Medi Medika kame ment ntos osaa Terapi ini ditujukan pada hygiene mulut dengan cara berkumur atau obat isap, pemberian pemberian antibiotic, antibiotic, pembersihan pembersihan kripta tonsil dengan alat irigasi irigasi gigi atau oral.
1,8
Pember Pemberian ian antibiot antibiotika ika sesuai sesuai kultur. kultur. Pemberi Pemberian an antibio antibiotik tikaa yang berman bermanfaat faat pada pada penderita penderita Tonsilitis Tonsilitis Kronis Cephaleksin Cephaleksin ditambah metronidazole, metronidazole, klindamisin klindamisin ( terutama terutama jika disebabkan disebabkan mononukleosis mononukleosis atau abses), amoksisilin amoksisilin dengan asam klavulanat klavulanat ( jika bukan disebabkan disebabkan mononukle mononukleosis). osis).9 2. Operatif Untuk terapi pembedahan dilakukan dengan mengangkat tonsil (tonsilektomi). Tonsilektomi dilakukan bila terapi konservatif gagal. Dengan Dengan tindakan tindakan tonsil tonsilekt ektomi omi..9 Pada peneli penelitia tian n Khasano Khasanov v et al mengenai prevalensi prevalensi dan pencegahan pencegahan keluarga keluarga dengan Tonsilitis Tonsilitis Kronis didapatkan didapatkan data bahwa
19
sebanyak 84 ibu-ibu usia reproduktif yang dengan diagnosa Tonsilitis Kronis, sebanyak 36 dari penderita mendapatkan penatalaksanaan tonsilektomi.9 Penelitian yang dilakukan di Skotlandia dengan menggunakan kuisioner terhadap 15.78 15.788 8 pendu pendudu duk k menda mendapat patkan kan data data seba sebanya nyak k 4.646 4.646 diant diantar aran anya ya memi memili liki ki geja gejala la Tonsilitis, dari jumlah itu sebanyak 1.782 (38,4%) penderita mendapat penanganan dari dokter umum dan 98 (2,1%) penderita dirujuk ke rumah sakit.9
Indikasi Tonsilektomi
Cochrane review (2004) melaporkan bahwa efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk pengobatan Tonsilitis akut atau kronik, tetapi tidak ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk panduan klinisi klinisi dalam dalam memfor memformul mulasik asikan an indikas indikasii bedah bedah untuk untuk anak dan dewasa dewasa.. Tidak Tidak ditemukan ditemukan studi Randomized Randomized Controlled Controlled Trial (RCT) (RCT) yang mengkaj mengkajii efektiv efektivita itass tonsilektomi pada dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT (Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970; Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang diikutkan dalam revie review w hanya hanya 2 studi studi (Par (Paradi adise se 1984; 1984; Para Paradis disee 1992) 1992) sedan sedang g 3 studi studi lain lain tidak tidak memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise (1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat kesimpulan yang tegas tegas tentang tentang tonsil tonsilekt ektomi omi karena karena adanya adanya keterbat keterbatasan asan metodol metodologi ogi yaitu yaitu adanya adanya perbedaan perbedaan kelompok kelompok operasi operasi dengan kelompok kelompok kontrol. kontrol. Dalam hal riwayat riwayat episode episode infeksi sebelum mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status sosia sosiall ekono ekonomi mi yang yang lebi lebih h tingg tinggi) i) sert sertaa kelom kelompok pok tonsi tonsile lekt ktomi omi dan dan tonsi tonsilo lo-adenoidektomi dilaporkan sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi ini meliput meliputii hanya hanya anak dengan dengan infeksi infeksi tenggor tenggorok ok berat, berat, pada pada pemanta pemantauan, uan, banyak banyak kelompok kontrol yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya ringan. Studi kedua kedua oleh oleh Paradi Paradise se (199 (1992) 2) meli melipu puti ti anak anak denga dengan n infek infeksi si seda sedang ng tidak tidak dapa dapatt dievaluasi karena saat review dilakukan tidak ada data yang lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk abstrak).9
20
Untuk Untuk keadaan keadaan emergency sepe sepert rtii adany adanyaa obstr obstruks uksii salur saluran an napas napas,, indi indikas kasii tonsile tonsilektom ktomii sudah sudah tidak tidak diperde diperdebatk batkan an lagi lagi (indika (indikasi si absolut absolut). ). Namun, Namun, indikas indikasii relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak tidak menent menentukan ukan boleh boleh tidakny tidaknyaa dilakuk dilakukan an tonsile tonsilektom ktomii. Indikasi Indikasi absolut absolut : a) Hiperp Hiperplas lasia ia tonsil tonsil yang menyeb menyebabka abkan n ganggu gangguan an tidur tidur (sleep (sleep apneu) apneu) yang terkait terkait dengan dengan cor pulmon pulmonal. al. b) curiga curiga keganas keganasan an (hipert (hipertrop ropii tonsil tonsil yang unilate unilateral ral). ). c) Tons Tonsil ilit itis is yang yang menim menimbul bulka kan n keja kejang ng dema demam m (yang (yang meme memerl rluka ukan n tonsi tonsile lekt ktom omii Quincy) Quincy).. d) perdara perdarahan han tonsil tonsil yang persis persisten ten dan rekure rekuren. n. Indikasi Indikasi Relatif: Relatif: a) Tonsillitis Tonsillitis akut yang berulang berulang (Terjadi (Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun). b) abses peritonsila peritonsilar. r. c). tonsillitis tonsillitis kronik dengan sakit tenggorkan tenggorkan yang persisten, persisten, halitosis, atau adenitis cervical. d). sulit menelan. e). tonsillolithiasis. f). gangguan pada orofacial orofacial atau gigi (mengakibatkan (mengakibatkan saluran bagian atas sempit). sempit). g). Carrier Carrier streptococcus tidak berespon terhadap terapi). h). otitis media recuren atau kronik.8,9,10 Adapun indikasi tonsilektomi menurut The American of Otolaryngology-head and Neck Surgery Surgery Clinical Clinical Indicators Indicators Compendium Compendium 1995 adalah: 1 a. Seranga Serangan n tonsillit tonsillitis is lebih lebih dari 3x pertahun pertahun walaupun walaupun telah telah mendapat mendapat terapi terapi yang adekuat b. Tonsil hipertrofi hipertrofi yang menimbulkan menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan pertumbuhan orofacial orofacial c. Sumbatan Sumbatan jalan napas napas yang yang berupa berupa hipertrofi hipertrofi tonsil dengan sumbatan sumbatan jalan napas, napas, sleepapneu, gangguan menelan, gangguan berbicara dan cor pulmonale. d. Rhini Rhiniti tiss dan sinus sinusit itis is yang yang kroni kronis, s, peri perito tonsi nsili liti tis, s, abse absess peri perito tons nsil il yang yang tidak tidak berhasil berhasil hilang dengam pengobatan pengobatan e. Napas Napas bau bau yang yang tidak tidak berhas berhasil il dengan dengan peng pengobat obatan an
21
f. Tons Tonsil illi liti tiss beru berulan lang g yang yang dise disebab babkan kan oleh oleh bakte bakteri ri grup grup A Stre Strept ptoko okokus kus beta hemolitikus g. Hipert Hipertrofi rofi tonsi tonsill yang dicur dicurigai igai adanya adanya kegana keganasan san h. Otitis Otitis media media efus efusa/ot a/otitis itis medi mediaa supura supuratif tif
Kontraindikasi Tonsilektomi
Terd Terdapa apatt beber beberapa apa keada keadaan an yang yang diseb disebut ut sebag sebagai ai kontr kontrai aindi ndikas kasi, i, namun namun bila bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut yakni: gangguan perdarahan, risiko anestesi yang besar atau penyakit berat, anemia, dan infeksi akut yang berat. 9,18
Persiapan Pasien Tonsilektomi
Ketika Ketika dicapai dicapai keputus keputusan an untuk untuk melakuk melakukan an tonsil tonsilekt ektomi omi harus harus disadar disadarii bahwa bahwa mungkin mungkin tindakan tindakan ini merupa merupakan kan prosed prosedur ur pembeda pembedahan han yang pertam pertamaa kali bagi pasien. Riwayat penyakit penyakit yang komplit komplit dan pemeriksaan pemeriksaan fisik sebaiknya sebaiknya dilakukan dilakukan denga dengan n perh perhat atian ian khusu khususs terha terhada dap p adany adanyaa gangg gangguan uan yang yang bersi bersifat fat ditur diturunk unkan an teruta terutama ma kecender kecenderunga ungan n terjadi terjadinya nya pendara pendarahan. han. Disamp Disamping ing itu riwayat riwayat saudar saudaraa pasien yang mungkin mengalami mengalami kesulitan kesulitan dengan anastesi anastesi umum sebaiknya sebaiknya diket diketahu ahuii
untuk untuk
menyi menyingk ngkir irkan kan kemu kemungk ngkina inan n
adanya adanya
hipe hipert rter ermi miaa
mali malign gna. a.
Pemeriksaan Pemeriksaan Lab seperti seperti waktu tromboplastin tromboplastin parsial, waktu protrombin, protrombin, jumlah trombos trombosit, it, pemeri pemeriksaa ksaan n hitung hitung darah darah kompli komplitt dan urinal urinalisa isa sebaikn sebaiknya ya dilakuk dilakukan. an. Selain itu pemeriksaan antistreptolisin titer O (ASO) dilakukan untuk mengetahui tingk tingkat at infek infeksi si sert sertaa sebag sebagai ai sala salah h satu satu indik indikas asii tons tonsile ilekt ktom omi. i. Anti Antist step epto toli lisi sin n meningk meningkat at pada pada minggu minggu pertam pertamaa dan mencap mencapai ai puncakn puncaknya ya pada pada minggu minggu ketiga ketiga sampai keenam setelah infeksi. Pemeriksaan dikatakan positif bila konsentrasi ASO dalam serum darah lebih dari 200 IU/ml. Selain itu pemeriksaan ragiologi dada dan elektrokardiogram sebaiknya dilakukan sebelum pembedahan.5,6,8
22
Teknik Operasi Tonsilektomi
Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Mase Masehi hi oleh oleh Corne Corneli lius us Cels Celsus us di Roma Roma denga dengan n mengg mengguna unaka kan n jari jari tanga tangan. n. Di Indones Indonesia ia teknik teknik tonsilek tonsilektom tomii yang terbanya terbanyak k digunak digunakan an saat saat ini adalah adalah teknik teknik Guillotine dan diseksi.9, 21
Dikerjakan dengan menggunakan menggunakan Boyle-Davis Boyle-Davis mouth gag , tonsil Diseksi: Dikerjakan dijepit dengan forsep dan ditarik ke tengah, lalu dibuat insisi pada membran mukus mukus.. Dila Dilakuk kukan an dise diseks ksii denga dengan n disek disekto torr tons tonsil il atau atau gunt gunting ing samp sampai ai menca mencapai pai pole pole bawah bawah dilanj dilanjutk utkan an denga dengan n mengg mengguna unakan kan senar senar untuk untuk menggangkat tonsil.
Guilotin: Tehnik ini sudah banyak ditinggalkan. Hanya dapat dilakukan bila
tonsil dapat digerakkan dan bed tonsil tidak cedera oleh infeksi berulang.
Elektrokauter: Kedua elektrokauter unipolar dan bipolar dapat digunakan
pada tehnik ini. Prosedur Prosedur ini mengurangi hilangnya perdarahan perdarahan namun dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.
Laser tonsilektomi tonsilektomi : Diindikasikan pada penderita gangguan koagulasi. Laser
KTP-512 dan CO2 dapat digunakan namun laser CO2 lebih disukai.tehnik yag dilakukan sama dengan yang dilakukan pada tehik diseksi.
Komplikasi Tonsilektomi
Komplikasi saat pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Juml Jumlah ah perd perdara arahan han sela selama ma pemb pembed edaha ahan n terg tergant antung ung pada pada keada keadaan an pasi pasien en dan fakt faktor or operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat jaringan parut yang berlebihan berlebihan atau adanya infeksi infeksi akut seperti seperti tonsilitis tonsilitis akut atau atau abses peritonsil peritonsil.. Pada operator operator yang lebih lebih berpeng berpengala alaman man dan teramp terampil, il, kemungk kemungkina inan n terjadi terjadi manipu manipulas lasii trauma trauma dan kerusakan jaringan lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit. Perdarahan yang terjadi karena pembuluh darah kapiler atau vena kecil yang robek umumnya berhenti spontan atau dibantu dengan tampon tekan. Pendarahan yang tidak berhenti spontan atau berasal dari
23
pembuluh pembuluh darah yang lebih besar, dihentikan dihentikan dengan pengikatan pengikatan atau dengan kauterisasi. kauterisasi. Bila dengan cara di atas tidak menolong, maka pada fosa tonsil diletakkan tampon atau gelfoam gelfoam kemudian pilar anterior dan pilar posterior dijahit. Bila masih juga gagal, dapat dilakukan ligasi arteri karotis eksterna.21 Dari laporan berbagai kepustakaan, umumnya perdarahan yang terjadi pada cara guillotine guillotine lebih sedikit dari cara diseksi. Trauma akibat alat umumnya berupa kerusakan jaringan jaringan di sekitarnya sekitarnya seperti kerusakan kerusakan jaringan dinding belakang faring, bibir terjepit, gigi patah atau atau dislokasi dislokasi sendi sendi temporomand temporomandibula ibula saat saat pemasangan pemasangan alat alat pembuka pembuka mulut. mulut.21 Komplikasi pasca bedah dapat digolongkan berdasarkan waktu terjadinya yaitu immediate, intermediate dan late complication. 21 Komplikasi segera (immediate complication) pasca bedah dapat berupa perdarahan perdarahan dan
komp kompli likas kasii yang yang berhu berhubu bunga ngan n denga dengan n anest anestes esi. i. Perd Perdara arahan han sege segera ra atau atau dise disebut but juga juga perdarahan perdarahan primer primer adalah perdarahan perdarahan yang terjadi terjadi dalam 24 jam pertama pertama pasca bedah. Keadaan ini cukup berbahaya karena pasien masih dipengaruhi obat bius dan refleks batuk belum sempurna sempurna sehingga sehingga darah dapat menyumbat menyumbat jalan napas menyebabkan menyebabkan asfiksi. asfiksi. Penyebab Penyebabnya nya diduga diduga karena karena hemost hemostasis asis yang tidak tidak cermat cermat atau terlepa terlepasnya snya ikatan. ikatan.
21
perdarahan perdarahan dan iritasi iritasi mukosa dapat dicegah dengan meletakkan meletakkan ice ice coll collar ar dan mengkonsumsi makanan lunak dan minuman dingin. 22 Pasca bedah, komplikasi yang terjadi kemudian (interme diate complication) dapat berupa perdarahan perdarahan sekunder, sekunder, hematom dan edem uvula, infeksi, infeksi, komplikasi komplikasi paru dan otalgia Perdarahan Perdarahan sekunder adalah perdarahan perdarahan yang terjadi setelah setelah 24 jam pasca bedah. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10. Jarang terjadi dan penyebab tersering adalah infeksi serta trauma akibat makanan; dapat juga oleh karena ikatan jahitan yang terlepas, terlepas, jaringan jaringan granulasi yang menutupi fosa tonsil terlalu cepat terlepas sebelum luka sembuh sehingga pembuluh darah di bawahnya terbuka dan terjadi terjadi perdarahan. perdarahan. Perdarahan hebat jarang terjadi karena umumnya umumnya berasal dari pembuluh pembuluh darah permukaan. permukaan. Cara penanganannya penanganannya sama dengan perdarahan perdarahan primer. primer.21 Pada pengamatan pasca tonsilektomi, pada hari ke dua uvula mengalami edem. Nekrosis uvula jarang terjadi, dan bila dijumpai biasanya akibat kerusakan bilateral pembuluh darah 24
yang mendarahi uvula. Meskipun jarang terjadi, komplikasi infeksi melalui bakteremia dapat mengenai mengenai organ-organ organ-organ lain seperti seperti ginjal dan sendi atau mungkin dapat terjadi endokarditis. endokarditis. Gejala otalgia biasanya merupakan nyeri alih dari fosa tonsil, tetapi kadangkadang kadang meru merupa paka kan n gejal gejalaa otit otitis is media media akut akut karen karenaa penja penjala lara ran n infek infeksi si mela melalu luii tuba tuba Eustachius. Abses parafaring akibat tonsilektomi mungkin terjadi, karena secara anatomik fosa fosa tonsil tonsil berhubu berhubungan ngan dengan dengan ruang ruang parafar parafaring ing.. Dengan Dengan kemajua kemajuan n teknik teknik anestes anestesi, i, komplikasi komplikasi paru jarang terjadi dan ini biasanya akibat aspirasi aspirasi darah atau potongan potongan jaringan tonsil. 21 Late complication pasca tonsilektomi tonsilektomi dapat berupa jaringan jaringan parut di palatum palatum mole. Bila
berat, gerakan palatum palatum terbatas terbatas dan menimbulkan menimbulkan rinolalia. Komplikasi Komplikasi lain adalah adanya sisa jaringan tonsil. Bila sedikit umumnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bila cukup banyak dapat dapat mengakibatka mengakibatkan n tonsilitis tonsilitis akut atau abses abses peritonsil. peritonsil. 21 Komplikasi tonsilektomi dapat berupa : 10,18 •
Immediate and Delayed Hemorrhage •
Postoperative Airway Compromise :Jarang terjadi, biasanya disebabkan oleh
terlepasnya terlepasnya bekuan-bekuan, bekuan-bekuan, terlepasnya terlepasnya jaringan adenotonsillar adenotonsillar,, post operasi edema oropharingeal, atau hematom retropharyngeal. •
Dehidrasi
•
Pulmonary Edema : Disebabkan oleh pembebasan secara tiba-tiba jalan napas
yang obstruksi karena hipertropi adenotonsillar yang lama, mengakibatkan penurunan mendadak tekanan intratoracal, intratoracal, peningkatan peningkatan volume darah paru, dan peningkatan peningkatan tekanan hidrostatik yang dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah pembebasan jalan napas. napas. •
Nasopharynge Nasopharyngeal al Stenosis Stenosis : komplikas komplikasii yang jarang jarang dari dari jaringan jaringan parut
•
Eustachian Tube Dysfunction
•
Aspiration Pneumonia : jarang terjadi, biasanya akibat aspirasi dari bekuan
darah
25
XIII. KOMPLIKASI
Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara percontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, artritis, myositis, nefritis, uvetis iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, dan furunkulosis. 1 Beberapa literature menyebutkan komplikasi tonsillitis kronis antara lain:9,23 a) Abse Absess peri perito tons nsil il.. Infeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. Abses biasanya terdapat terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot otot-otot yang mengelilingi mengelilingi faringeal faringeal bed . Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. Gejala Gejala pender penderita ita adalah adalah malais malaisee yang bermak bermakna, na, odinofag odinofagii yang berat berat dan trismu trismus. s. Diagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses.
Gambar. Abses peritonsil b) Abses parafar parafaring. ing. Gejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam demam tinggi tinggi dan pembeng pembengkaka kakan n dinding dinding lateral lateral faring faring sehingg sehinggaa menonjol menonjol kearah kearah medial. Abses dapat dievakuasi melalui insisi servikal. c) Abse Absess intra intrato tonsi nsila lar. r. Merupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. Biasanya diikuti dengan penutupan penutupan kripta pada Tonsilitis Folikular Folikular akut. Dijumpai nyeri lokal dan disfagia disfagia yang
26
bermakna. bermakna. Tonsil terlihat terlihat membesar membesar dan merah. merah. Penatalaks Penatalaksanaan anaan yaitu dengan pemberia pemberian n antibiotika dan drainase abses jika diperlukan; selanjutnya dilakukan tonsilektomi. d) Tonsilol Tonsilolith ith (kalkul (kalkulus us tonsil) tonsil).. Tonsililith dapat ditemukan pada Tonsilitis Kronis bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. Garam inorganik kalsium dan magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada dewasa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreig atau foreign n body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan.
e) Kist Kistaa tons tonsil ilar ar.. Disebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan diatas tonsil. Sangat sering terjadi tanpa disertai gejala. Dapat dengan mudah didrainasi. f) Fokal Fokal infeksi infeksi dari dari demam demam rematik rematik dan glome glomerulo ruloneph nephrit ritis. is. Dalam penelitiannya Xie melaporkan bahwa anti-streptokokal antibodi meningkat pada 43% 43%
pend pender erit itaa
Glom Glomer erul ulon onef efri riti tiss
dan dan
33% 33%
dian dianta tara rany nyaa
mend mendap apat atka kan n
kuma kuman n
Streptokokus Streptokokus beta hemolitikus hemolitikus pada swab tonsil yang merupakan merupakan kuman terbanyak terbanyak pada tons tonsil il dan dan faring faring.. Hasi Hasill ini megi megindi ndikas kasika ikan n kemung kemungki kinan nan infek infeksi si tons tonsil il menja menjadi di patogenesa patogenesa terjadinya terjadinya penyakit penyakit Glomeru Glomerulonefrit lonefritis. is.
XIV. PROGNOSIS
Tons Tonsil ilit itis is biasa biasanya nya semb sembuh uh dala dalam m bebe bebera rapa pa hari hari deng dengan an beri berist stra rahat hat dan pengobatan pengobatan suportif. suportif. Menangani Menangani gejala-gejala gejala-gejala yang timbul dapat membuat membuat penderita penderita Tonsili Tonsilitis tis lebih lebih nyaman. nyaman. Bila Bila antibiot antibiotika ika diberika diberikan n untuk untuk mengata mengatasi si infeksi infeksi,, antibiot antibiotika ika tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita penderita telah mengalam mengalamii perbaikan perbaikan dalam waktu waktu yang singkat. singkat. Gejala-gejala Gejala-gejala yang tetap ada ada dapat menjadi indikasi bahwa penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya, infeksi
27
yang sering terjadi terjadi yaitu yaitu infeksi infeksi pada telinga telinga dan sinus. sinus. Pada Pada kasus-k kasus-kasu asuss yang jarang, jarang, Tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia.9
DAFTAR PUSTAKA
1.
Rusmarjono, Rusmarjono, Kartoesoediro Kartoesoediro S. Tonsilitis Tonsilitis kronik . In: In: Buku Buku Ajar Ajar Ilmu Ilmu Kese Kesehat hatan an
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007. 2007. p212-25. 2.
Udayan KS. Tonsillitis and peritonsillar Abscess. Abscess. [online]. 2011 .[cited, 2012 Jan
18). Available from URL: http://emedicine.medscape.com/ 3.
Medical Disbility Advisor. Tonsillitis and Adenoiditis. Adenoiditis. [online] [online].. 2011 2011 .[cite .[cited, d, 2012 2012
Jan 18). Available from URL: http://www.mdguidelines.com/tonsillitis-and-adenoiditis/ 4.
John PC, William CS. Tonsillitis and Adenoid Infection. Infection . [online].2011 .[cited, 2012
Jan 17). Available from: URL: http://www.medicinenet.com 5.
Christopher MD, David HD, Peter JK. Infectious Infectious Indications Indications for Tonsillectomy Tonsillectomy.. In:
The Pediatric Clinics Of North America. 2003. p445-58 6.
Adnan D, Ionita E. Contributions Contributions To The Clinical, Clinical, Histologica Histological, l, Histochimic Histochimical al and
Microbiolo Microbiological gical Study Study Of Chronic Chronic Tonsill Tonsillitis itis.. Pdf. 7.
Richard SS. Pharinx. Pharinx. In: Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
Jakarta: ECG, 2006. p795-801. 8.
Boies AH. Rongg AH. Rongga a Mulut dan Faring . In: Boies Boies Buku Ajar Penyakit Penyakit THT. THT. Jakarta: Jakarta:
ECG, 1997. p263-340
28
9. Amalia Amalia,, Nina. Nina. Karakteri Karakteristi stik k Penderita Penderita Tonsili Tonsilitis tis Kronis Kronis D RSUP H. Adam Adam Malik Medan Tahun 2009. 2011.pdf 10. Bailey
BJ, Johnson JT, Newlands SD. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. Adenoidectomy .
In: Head&Neck Surgery-Otolaryngology, 4th edition. 2006. 11.Indo
Sakka, Sakka, Raden Raden Sedjawi Sedjawidada dada,, Linda Linda Kodrat Kodrat,, Sutji Sutji Pratiw Pratiwii Rahardj Rahardjo. o. Lapran Lapran
Penelitian : Kadar Imunoglobulin A Sekretori Pada Penderita Tonsilitis Kronik Sebelum Dan Setelah Tonsilektomi. Pdf. 12. Empo Empowe weri ring ng
Otol Otolar aryn yngo gollogis ogist. t.
Tonsi onsillliti litis. s.
In:
Americ erican an
Acade cademy my
of
Otolaryngology- Head & Neck Surgery. Pdf. 13. Mandavia,
Rishi. Tonsillitis. [online] .[cited, 2012 Jan 20). Available from: URL:
http://www.entfastbleep.com Grosss 14. Gros
CW, CW, Harr Harris ison on SE. SE. Tons Tonsil ilss and and Aden Adenoi oid. d. In: In: Pedi Pediat atri rics cs In Revi Review ew..
[online].2000.[cited,
2012
Jan
21).
Available
from:
URL:
http://www.pediatricsinrewiew.com Ellen n 15. Elle
Kvest Kvestad ad,, Kari Kari Jorun Jorunn n Kvær Kværner ner,, Espe Espen n Røys Røysam amb, b, et all. all. Herita Heritabil bility ity of
Reccur Reccurent ent Tonsill Tonsilliti itis. s. [online] [online].20 .2005. 05.[cit [cited, ed, 2012 2012 Jan 21). 21). Availa Available ble from: from: URL: URL: http://www. Archoto http://www. Archotolaryngel laryngelheadnecksu headnecksurg.com rg.com Nelson 16. Nelson
WE, Behrman RE, Kliegman Kliegman R, Arvin AM. Tonsil dan Adenoid. Adenoid. In: Ilmu
Kesehatan Kesehatan Anak Edisi Edisi 15 Volum Volum 2. Jakarta: Jakarta: ECG,200 ECG,2000. 0. p1463-4 Hassan 17. Hassan
R, Alatas H. Penyakit Penyakit Tenggorokan. Tenggorokan. In: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak
jilid 2. Jakarta :FKUI, :FKUI, 2007.p9302007.p930-33. 33. Pasha 18. Pasha
R. Pharyngeal Pharyngeal And Adenotonsil Adenotonsillar lar Disorder. Disorder. In: Otolaryngolo Otolaryngology-He gy-Head ad and
Neck Surgery. Surgery. p158-165 p158-165 Andrews 19. Andrews
BT, Hoffman Hoffman HT, Trask DK. Pharyngitis/To Pharyngitis/Tonsilli nsillitis. tis. In: Head and Neck
Manifestatio Manifestations ns of Systemi Systemicc Disease. Disease. USA:2007.p493 USA:2007.p493-508 -508 Uğraş, 20. Uğraş,
Serdar Serdar & Kutluh Kutluhan, an, Ahmet. Ahmet. Chronic Chronic Tonsill Tonsilliti itiss Can Be Diagnos Diagnosed ed With With
Histopathologic Findings. In: European Journal of General Medicine, Vol. 5, No. 2. [onl [online ine]. ].20 2008 08.[c .[cite ited, d, 2012 2012 Jan Jan 23]. 23]. Avail Availab able le from from:: URL: URL: http://www. Bioline International .com 29
Hatmansja sjah. h. 21.Hatman
Tonsil Tonsilekt ektomi. omi. In: Cermin Cermin Dunia Dunia Kedokt Kedokteran eran vol 89. [online [online].19 ].1993. 93.
[cited, 2012 Jan 25]. Available from: URL: http://www. cerminduniakedokteran .com 22. Harrison
SE, Osborne orne E, Lee Lee S. Home ome Care are After Tonsil nsilllectom ctomy y and and
Adenoidectomy. In: Missisipi Ear, Nose, & Throat Surgical Associates 601. pdf. Lalwani 23. Lalwani
AK. Manage Management ment of Adenoto Adenotonsil nsillar lar Diseas Disease: e: Introduc Introductio tion. n. In: Current Current
Otolaryngology 2nd ed. McGraw-Hill:2007.
30
