CRS BBLR + NKB + SMK + Neonatus Hiperbilirubinemia Oleh : Ref Refa a Setiadi (12100112056) Program Pendidikan Profesi Dokter - Fakultas Kedokteran Unisba RSMB 2013
Identitas Orang tua
Ayah
Ibu • • • •
Nama : Ny. S Usia : 35 tahun Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1
• • • •
Nama : Tn. D Usia : 40 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan :SMA
Identitas Orang tua
Ayah
Ibu • • • •
Nama : Ny. S Usia : 35 tahun Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1
• • • •
Nama : Tn. D Usia : 40 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan :SMA
Keluhan utama
Berat badan lahir rendah
Anamnesis Ny. S (G4P3A0), merasa hamil 8 bulang kurang, merasakan kontraksi pada kandungannya sejak 6,5 jam SMRS. Kontraksi dirasakan pertama kali pada saat pasien sedang duduk. Kontraksi dirasakan muncul hilang timbul setiap jam, dengan lama kontraksi bervariasi antara 1- 5 menit. Pada saat 2,5 jam SMRS, menurut penuturan pasien kontraksi dirasakan semakin sering. Kontraksi dirasakan muncul setiap 15 menit sekali, dengan lama kontraksi lebih lama dan lebih kuat dari sebelumnya. Karena keluhan tersebut, pasien datang ke RSMB untuk dilakukan perawatan.
Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku sempat mengalami diare pada pagi harinya. Pasien BAB mencret lebih dari 3x, dengan konsistensi encer. Menurut pengakuan pasien, hal tersebut terjadi karena sehari sebelum keluhan tersebut muncul pasien mengkonsumsi makanan pedas. Pasien mengakui ada riwayat berhubungan intim dengan suaminya 4 hari SMRS. Terdapat keluhan adanya keputihan yang muncul sejak umur kehamilan 7 bulan. Keputihan berwarna putih, kental, sedikit berbau dengan jumlah yang banyak. Keluhan ini merupakan keluhan yang serupa dengan pada saat kehamilan anak ke-3, dimana setelah beberapa saat keluhan ini muncul kontraksi pada kandungannya semakin lama semakin sering dan kuat yang pada ahirnya masuk ke dalam proses persalinan.
Pasien baru mengetahui kehamilannya pada saat usia kehamilan 6 bulan. Sejak itu pasien mengontrol kandungannya setiap bulan ke bidan. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Pasien menyangkal pernah sakit dan mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Pasien menyangkal selama kehamilan mengalami mual muntah yang hebat sehingga makanan tidak dapat masuk. Pasien menyangkal terdapat riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat mengalami kejang selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit DM, pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol, pasien menyangkal mengalami ketuban pecah sebelum waktunya. Pasien menyangkal mengalami perdarahan selama kehamilan.
30 menit setelah sampai di RSMB, keluar cairan berwarna bening & berbau amis dari jalan lahir pasien. 1 jam kemudian lahir seorang anak dari ibu P4A0, pukul 15.52, tunggal, presentasi kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1” = 7, apgar score 5 ” = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan. Karena kondisi bayi pasien lahir dengan berat badan lahir rendah, dilakukan perawatan di ruang perinatal dengan ditempatkan di dalam inkubator.
Pada saat perawatan di RSMB hari ke-6, tampak kulit bayi menjadi kuning. Kuning tersebut muncul diawali dari kepala, yang semakin lama kuning tersebut muncul pada bagian perut dan lengan. Karena keadaan tersebut, dilakukan blue light therapy.
Riwayat Hamil Anak
Usia Kehamilan
Usia Saat ini
Berat badan lahir
Panjang Badan
Jenis persalinan
Penolong persalinan
lahir
Jenis Kelamin
Anak ke1
7 bulan 2 minggu
15 tahun
2100 gr
lupa
Spontan
bidan
hidup
Laki laki
Anak ke 2
9 Bulan
9 tahun
2600gr
lupa
SC i.a. sungsang
Sp.OG
hidup
perempuan
Anak ke3
8 bulan 2 minggu
9 bulan
2650gr
lupa
Spontan
Sp.OG
hidup
perempuan
Anak ke – 4 (pasien)
8 minggu
10 hari
1710gr
43,5cm
Spontan
bidan
hidup
perempuan
PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 18/10 (hari rawat ke 9)) •
Keadaan umum :
– Kesan sakit : Tidak tampak sakit •
•
Tanda vital:
– Heart Rate
: 110 x/menit, regular
– Respirasi
: 55x/ menit
– Suhu
: 36,50C
Status Gizi : •
Berat badan : 1670 gram (setelah perawatan 9 hari)
•
Panjang badan : 43,5 cm
•
LK : 29 cm
•
LD : 26 cm
•
LLA: 5 cm
PEMERIKSAAN FISIK • Warna : Kemerahan • Kulit : Tipis, halus dan kemerahan, lanugo (+), tampak warna kekuningan pada wajar leher • Kepala : simetris, fontanel terbuka datar. • Rambut : Hitam, Halus • Leher : Tidak ada pembesaran, tidak ada massa • Wajah : Simetris, jarak kedua mata normal, tidak ada eritema
• Mata : sclera icteric (-), conjunctiva anemic (-) • Telinga : Bentuk normal, simetris, posisi normal, kartilago (+), • Hidung : Bentuk normal, nasal bridge normal, lubang hidung 2, PCH (-), sekret -/• Mulut : Mukosa basah, gigi (-), lidah normal, cleft palate (-), sianosis (-)
• Thorax : PARU 1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) 2. Palpasi : Tidak teraba kelainan 3. Perkusi : Normal 4. Auskultasi : VBS, merintih (-), rh -/-, wh -/-
JANTUNG 1. Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung 2. Palpasi : thrill (-) 3. Perkusi : 4. Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur(-)
• Payudara : areolar agak menonjol 1-2 mm, jarak nipple simetris. • Abdomen : membuncit, Hepar bac = 3cm, bax = 4cm, spleen tidak teraba • Genital : Klitoris menonjol, labia minor keluar • Anus : lubang anus (+) • Tulang belakang : meningokel (-),spina bifida (-) • Ekstremitas : jari tangan dan kaki normal, posisi tangan dan kaki fleksi, CRT < 2 detik
Downe’s
score
Hasil dari perhitungan Lubchenco Curve : Sesuai masa kehamilan
Resume seorang anak dari ibu P4A0, lahir pukul 15.52, tunggal, presentasi kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1 ” = 7, apgar score 5” = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan. pada saat ini (8 hari setelah kelahiran) telah dilakukan pemeriksaan NBS ulang, dengan hasil didapatkan skor NBS 27, perkiraan umur neonatus berada di usia 34-36 minggu. Hasil down score =1, tidak tampak adanya gangguan nafas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit tampak kuning pada daerah kepala dan leher. Tidak ditemukan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi pada dada dan bising jantung yang abnormal.
Usulan Pemeriksaan • Darah rutin (hb,ht,leuk,tromb) • Bilirubin total (direk & indirek) • GDS • CRP
Tindakan-tindakan 1. 2. 3. 4. 5.
Menimbang BB Observasi tanda vital Observasi BAB+BAK Pemberian ASI dan susu formula Inkubator
Medikamentosa : - Vit K 0,1 cc/ IM
Follow Up perawatan tanggal
9/10/13 (lahir 15.52)
10/10/13 (usia 1 hari)
11/10/13 (usia 2 hari)
Cairan infus
Dextrose 10%
Dextrose 10%
KaEn Mg3
diet
puasa
8x5cc
8x10cc
Berat badan
1710
1690
1680
In/output
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
obat
Injeksi neo-K
-
-
Keterangan tambahan
TV-- HR: 148, R= 40x, S=36,4.
S= sesak (-), TV dalam batas normal.
S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-) O= TV dalam batas normal
Diffcount: -/1/-/47/7/45
O= FDJ = 150x/menit, R= 55x/menit, S=afebris. J/P dalam batas normal.
Golongan darah B, rh (+)
A= NKB + SMK
CRP = negatif
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 170 ml / hari Oral = 8x5cc Infus = 7ml/jam
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 200 ml / hari Oral susu SGM = 8x5cc Infus = 4 ml/jam Amino steril 6% = 1,2 ml / jam
Lab GDS=99, Hb=23,6 Ht=71, L=21.000, T=237.000 –
A= NKB + SMK
tanggal
12/10/13 (usia 3 hari)
13/10/13 (usia 4 hari)
14/10/13 (usia 5 hari)
Cairan infus
KaEn Mg3
KaEn Mg3
KaEn Mg3
diet
8x15cc
8x20cc
8x25cc
Berat badan
1670
1620
1660
In/output
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
obat
-
-
-
Keterangan tambahan
S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-), kuning (-)
S= sama
S= sama
O= TV dalam batas normal
O= TV dalam batas normal, ikterik (+) = kramer 3. C/P normal
O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.
A= NKB + SMK
A= NKB + SMK
A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 234 ml / hari Oral susu = 8x15cc Infus = 2,5 ml/jam Amino steril 6% = 2,4 ml / jam
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x20cc Infus = 4 ml/jam Amino steril 6% = stop
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 250 ml / hari Oral susu = 8x25cc Infus = stop
Lab:
Light therapy hari ke-2
BT=12,42 BD=0,28 BI=12,14.
Rencana cek ulang sysmek dan biltot.
tanggal
15/10/13 (usia 6 hari)
16/10/13 (usia 7 hari)
17/10/13 (usia 8 hari)
Cairan infus
-
-
-
diet
8x30cc
8x30cc
8x35cc
Berat badan
1680
1650
1670
In/output
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
BAK (+) , BAB (+)
obat
-
-
-
Keterangan tambahan
S= sama
S= sama
S= sama
O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.
O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.
O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal.
A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia
A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia
A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 250 ml / hari Oral susu = 8x30cc
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x30cc
P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x35cc
Light therapy hari ke-3
Light therapy hari ke-4
Light therapy hari ke-5
Hb=20,1 Ht= 60 L=8800 T=284.000
Diagnosis Kerja Berat badan lahir rendah + Neonatus Kurang Bulan + Sesuai Masa Kehamilan + Hiperbilirubinemia fisiologis
PREMATUR •
Bayi prematur (menurut WHO) adalah bayi yang lahir sebelum berusia 37 minggu gestasi dari hari pertama tanggal menstruasi terakhir.
•
ETIOLOGI 1. Faktor ibu : a. Preeklamsi/eklamsi b. Infeksi dalam kehamilan. c. Penyakit kronis (jantung) d. Penyalahgunaan obat 2. Faktor Janin : a. Gawat janin. b. Kehamilan kembar/gemeli. c. Eritrobalstosis fetalis. 3. Faktor plasenta : a. Plasenta previa b. Solusio plasenta
Penyebab lain : a. KPD b. Polihidramnion c. Iatrogenik.
Masalah pada Bayi Prematur 1.
Ketidakstabilan suhu
2.
Kesulitan bernafas.
3.
Masalah GI track
4.
Ketidakmatangan haepar
5.
Masalah neurologis.
6.
Ketidakmatangan ginjal.
7.
Ketidakmatangan sistem imunologis.
8.
Masalah kardiovaskular.
9.
Masalah hematologis.
BBLR •
Definis BBLR menurut WHO adalah berat badan bayi baru lahir yang ditimbang sejak 0-24 jam setelah lahir., dimana berat lahir bayi < 2500 gram. Secara klasifikasi dibagi menjadi :
•
Bayi Lahir Rendah (BBLR) atau Low Birth Weight adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram.
•
Berat Bayi Lahir Sangat Rendah (BBLSR) atau Very Low Birth Weight ), adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram.
•
Berat Bayi Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) atau Extremely Low Birth Weight ) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.
•
Berdasarkan ukuran tubuhnya, neonatal diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) atau Appropriate for Gestational Age (AGA) Merupakan ukuran tubuh bayi yang sesuai dengan perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak antara persentil 10 dan persentil 90. b.
Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) atau Small for Gestational Age (SGA) Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih kecil dari perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak di bawah persentil 10.
c. Besar untuk Masa Kehamilan (BMK) atau Large for Gestational Age (LGA). Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih besar jika dibandingkan dengan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterin terletak di atas persentil 90.
EPIDEMIOLOGI BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan.
ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO •
Faktor Maternal 1. Faktor Demografi : a. Usia ibu hamil. b. Pendidikan. c. Status Ekonomi. d. Kondisi Lingkungan. 2. Faktor Biologi : a. Masa Gestasi. b. Paritas. c. Interval kehamilan. d. Berat badan dan status nutrisi ibu. 3. Faktor Medis :
a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain. b. Komplikasi kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan seperti: • Perdarahan antepartum. • Pre-eklamsia berat. • Eklamsia c. Hidramnion. d. Kehamilan kembar/ganda. e. Kelainan kromosom 4. Faktor lain: • Rokok, alkohol dan narkotik. • Frekuensi Kunjungan Prenatal .
•
Faktor janin 1. Erythroblastosis fetalis 2. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)
3. Genetik: ras, jenis kelamin, etnik. 4. Kelainan kardiovaskular.
•
Faktor Plasenta 1. Solution plasenta, plasenta previa. 2. Infark, thrombosis. 3. Infeksi (chorioamnionitis, desiduitis, plasentitis) 4. Penjelasan untuk faktor maternal yang mempengaruhi kejadian bayi BBLR akan dijelaskan di bawah ini.
Diagnosis BBLR •
Pemeriksaan Fisik : Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain: • Berat badan. • Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan).
• •
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: • Pemeriksaan skor ballard. • Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, eritrosit, laju endap darah, bilirubih, SGPT, SGOT, pemeriksaan infeksi seperti Hepatitis, TORCH, dll) glukosa d Kadar elektrolit (Na, Cl, Ca, K, Mg, Bikarbonat, Fosfat) dan analisa gas darah (PH, PCO2, PO2). • Foto dada diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. • USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang.
• • • • • •
BBLR dapat dipulangkan apabila : Tidak terdapat Tanda Bahaya atau tanda infeksi berat. Berat badan bertambah hanya dengan ASI. Suhu tubuh bertahan pada kisaran normal (36-37°C) dengan pakaian terbuka. Ibu yakin dan mampu merawatnya. BBLR harus diberi semua vaksin yang dijadwalkan dijadwalkan pada saat lahir dan jika ada dosis kedua pada saat akan dipulangkan. Konseling pada saat BBLR pulang
• • • •
Lakukan konseling pada orang tua sebelum bayi pulang mengenai : pemberian ASI eksklusif menjaga bayi tetap hangat tanda bahaya untuk mencari pertolongan Timbang berat badan, nilai minum dan kesehatan secara umum setiap minggu hingga berat badan bayi mencapai 2,5 kg.
Neonatal Hiperbilirubinemia Definisi • Hiperbilirubinemia: peningkatan total bilirubin serum >5 mg/dL; yang ditandai dengan kuning atau jaundice di kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin indirek. • Insidens pada NCB: 60% • Insidens pada NKB: >60%
35
Tujuan • Jaundice umumnya tidak berbahaya, tetapi karena toksisitas bilirubin yang potensial merusak sel-sel neuron, maka diperlukan pemantauan. • Pedoman hiperbilirubinemia: hiperbilirubinemia berat dan – Menurunkan insidens hiperbilirubinemia ensefalopati bilirubin (undertreatment ( undertreatment ) – Untuk mengurangi risiko yang tidak diinginkan seperti kecemasan ibu, produksi ASI berkurang, dan biaya atau terapi yang tidak diperlukan (overtreatment ( overtreatment )
36
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? • Meningkatnya produksi bilirubin – Turnover sel darah merah yang lebih tinggi – Penurunan usia sel darah merah • Menurunnya ekskresi bilirubin – Penurunan uptake dalam hati – Penurunan konyugasi oleh hati – Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu 37
Ikterus Fisiologis 14 12 10 8 S.Bili mg/dl 6 4 2 0 HARI 1
HARI 3
HARI 5
HARI 7
38
…ikterus fisiologis • Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan – Awitan terjadi setelah 24 jam – Memuncak pada 3 sampai 5 hari – Menurun setelah 7 hari. • Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl. • Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin 39
Ikterus pada Bayi Prematur
• Awitan terjadi lebih dini • Puncak lebih lambat • Kadar puncak lebih tinggi • Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai dengan 2 minggu • Kadar apa yang dianggap seperti fisiologis?
40
Kadar Bilirubin Serum pada Bayi Cukup Bulan dan Prematur 16 14 12 Cukup bulan normal
10 8
Prematur
6 4 2 0 hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
41
Ikterus Non Fisiologis • Awitan terjadi sebelum usia 24 jam • Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam • Tingkat cutoff Lihat grafik • Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur • Tanda penyakit lain
42
Hiperbilirubinemia Fisiologis vs Non-fisiologis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
fisiologis non- fisiologis
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 43
Metabolisme Bilirubin HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
HATI UCB BILIRUBIN
Alb
Bilirubin terkonyugasi
44
Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi
Hiperbilirubinemia – Penyebab Produksi Berlebihan (Hemolisis) • Hematoma darah ekstravaskuler, memar • Ketidaksesuaian golongan darah fetomaternal – Ibu Rh neg / bayi Rh pos – Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
• Kelainan sel darah merah intrinsik – Defisiensi G-6-PD – Sferositosis herediter
• Polisitemia 45
Hiperbilirubinemia – Penyebab Kekurangan Sekresi (Undersecretion)
• Prematuritas • Hipotiroidisme • Bayi dari ibu penderita diabetes • Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter • Kelainan metabolisme lain
46
Hiperbilirubinemia – Penyebab Disekresi, Tetapi Diabsorbsi Kembali dari Lambung SIRKULASI ENTEROHEPATIK
• Penurunan asupan enteral • Stenosis pilorik • Atresia/stenosis usus • Ileus mekonium • Sumbatan/ plug mekonium • Penyakit Hirschsprung 47
GANGGUAN OBSTRUKTIF : Hiperbilirubinemia Direk • Kolestasis • Atresia biliaris • Kista koledokus # # # #
Bilirubin direk > 2 mg/dL Waktu timbul Warna tinja Warna urine 48
HiperbilirubinemiaPenyebab Campuran Berbagai Sebab • Sepsis bakterial • Infeksi intra uterus: TORCH • Asfiksia
49
Hiperbilirubinemia — Diagnosis • Riwayat • Pemeriksaan fisis: – Usia kehamilan – Aktivitas/pemberian minum – Kadar ikterus – pucat – hepatosplenomegali – memar, cephalhematoma 50
Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1 Kemungkinan besar – Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain – Sferositosis Kemungkinan yang lebih jarang – Infeksi kongenital – Defisiensi G-6-P-D
51
Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam • Kemungkinan besar – Infeksi – Defisiensi G-6-P-D • Kemungkinan yang lebih jarang – Rh, ABO, sferositosis
52
Hiperbilirubinemia- Diagnosis Uji Laboratorium – Kadar bilirubin: total dan direk – Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya – Golongan darah bayi dan tipeRh-nya – Uji Coomb direk pada bayi – Hemoglobin – Sediaan apus darah – Hitung retikulosit
53
Tatalaksana • Hidrasi – Pemberian asupan • Fototerapi • Transfusi tukar
54
Algoritma penatalaksaan neonatal jaundice
Pedoman Hiperbilirubinemia pada Bayi Usia Gestasi ± 34 minggu
56
Panduan untuk Terapi Sinar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
57
… panduan untuk terapi sinar pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih •
Gunakan bilirubin total.
•
Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3,0 g/dL (jika diperiksa).
•
Pada bayi sehat UG 35-37 6/7 minggu dapat menggunakan kadar bilirubin serum total (BST) untuk intervensi pada garis risiko menengah. Dapat dipilih untuk intervensi pada kadar BST lebih rendah untuk bayi UG sekitar 35 minggu dan kadar BST yang lebih tinggi pada UG sekitar 37 6/7 minggu.
•
Dapat dipertimbangkan untuk menggunakan fototerapi konvensional di rumah sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL (35-50 mmol/L) di bawah grafik tersebut tetapi fototerapi di rumah tidak dapat dilakukan pada bayi dengan faktor risiko.
58
Pedoman Terapi Hiperbilirubinemia Fototerapi 24
jam
Transfusi Tukar
10-12 (7-10)
20 (18)
25-48 jam
12-15 (10-12)
20-25 (20)
49-72 jam
15-18 (12-15)
25-30 (>20)
>72 jam
18-20 (12-15)
25-30 (>20
Kadar bilirubin dalam mg/dL Angka dalam kurung merupakan kadar bilirubin untuk bayi dengan faktor risiko Pediatrics 1994;94;558-565-5
59
Faktor Risiko 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Riwayat keluarga jaundice atau hemolisis Bayi hampir cukup bulan (34-38 minggu) Polisitemia Perdarahaninternal atau eksternal • ABO inkompatibilitas Hemolisis postnatal •Rh inkompatibilitas Peningkatan kadar bilirubin •G6PD deficiency Peningkatan produksi bilirubin Hipoksemia, Asidosis, sepsis, hipoalbunemia
Pediatrics 2005;115;824-5
60
Penilaian klinis untuk beratnya ikterus • Laju sefalokaudal – Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih) – Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih) – Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih) – Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih) • Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang tepat memahami situasi 61
Bilirubinometer Transkutan •Berguna sebagai alat penapisan •Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL. •Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan •Tidak akurat setelah fototerapi
62
FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV! • Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm • Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm • Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm • S p e c t r a l Ir r a d i a n c e : 30 W/cm2 /nm
63
Fototerapi Intensif • Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. • Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan • Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup. • Berkala versus kontinyu • Hidrasi
64
Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi – Pemisahan ibu dengan bayi – Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur – Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
65
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi? • Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus. • Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. • Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama. 66
Kapan fototerapi harus dihentikan?
Bergantung kepada: • usia bayi • penyebab hiperbilirubinemia
67
Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi dengan Usia Gestasi 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
68
…panduan untuk transfusi tukar pada bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih • •
• • • •
Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan hal yang tidak pasti karena rentang gejala klinis dan respon terhadap fototerapi yang lebar Transfusi tukar harus segera dilakukan jika bayi memperlihatkan tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching , retrocollis, opistotonus, demam, tangis melengking) atau jika BST ≥ 5 mg/dL di atas garis batas transfusi tukar. Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi yang signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis. Ukur albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin (B/A). Gunakan bilirubin total. Jika bayi sehat dan UG 35-37 6/7 minggu (risiko menengah) dapat menggunakan kadar BST untuk transfusi tukar berdasarkan UG aktual.
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
69
Transfusi Tukar Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 mL/ kg
Partially packed Red Blood Cells
Produk sisa
70
Transfusi Tukar - Komplikasi • Gagal jantung • Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat • Emboli udara • Trombositopenia • Sepsis bakteri • Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi • Enterokolitis nekrotikans • Trombosis vena portal Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
71
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR (Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
Memulai fototerapi (mg/ dl) 5- 8
Berat (g)
500 - 750
Pertimbangkan transfusi tukar (mg/ dl) 12- 15
6 - 10
750 - 1000
> 15
8 - 10
1000 - 1250
15 - 18
10 - 12
1250 – 1500
17 - 20
72
Breastmilk jaundice 25 20 15
normal B.M. jaundice
10
BMJ- stop BM
5 0 day 4
day 8
day 12 hari 16 hari 20 hari 24
73
