ABORTUS INCOMPLETE O 03.4 1.
Pengertian (Definisi)
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat h idup di luar kandungan, dan sebagai batasan digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat anak kurang dari 500 gram. 1. Adanya terlambat haid kurang dari 20 minggu 2. Perdarahan pervaginam disertai disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi 3. Rasa mulas atau keram perut perut didaerah atas simpisis Keadaan umum tampak baik atau shock akibat perdarahan Tekanan darah normal atau menurun Denyut nadi bisa normal atau cepat dan kecil Pemeriksaan ginekologi 1. Inspeksi vulva Perdarahan pervagina 2. Inspekulum Ostium uteri eksterna terbuka, tampak sisa hasil konsepsi. 3. Pemeriksaan bimanual Portio terbuka, tinggi fundus uteri lebih kecil dari usia kehamilan, tidak didapatkan nyeri goyang porsio, teraba sisa jaringan. a. Anamnesa b. Pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan penunjang Abortus Inkomplit Abortus insipiens 1. DL 2. Plano Test
4.
Kriteria Diagnosis
5. 6. 7.
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang
8.
Terapi
9.
Edukasi
1. 2.
Pemberian antibiotik profilaksis Bila didapatkan hemodinamik tidak stabil, dilakukan resusitasi, dilanjutkan dengan: Pada usia kehamilan <12 minggu: Kuretase Pada usia kehamilan >12 minggu: Oxytocin drip 20 IU dalam cairan Ringer Lactat 500cc, diberikan 28 tetes/menit, dilanjutkan kuretase, drip dilanjutkan sampai dengan 12 jam pasca kuretase Kondisi penyakit pasien Tujuan dan tatacara tindakan medis
3. 4. 5. 6.
Alternatif tindakan medis dan resikonya Rencana perawatan, pemberian obat-obatan dan tindakan yang dilakukan Kemungkinan resiko dan komplikasi yang bisa terjadi Prognosa penyakit dan prognosa terhadap tindakan yang dilakukan
10. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam / malam Ad sanationam : dubia ad bonam / malam Ad fungsionam : dubia ad bonam / malam
11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis
I/II/III/IV A/B/C a. dr. Mulyohadi Sungkono, SpOG-K b. DR. dr. Siti Candra W B, SpOG-K c. dr. I Wayan Agung Indrawan, SpOG-K Perdarahan berhenti Tidak terjadi komplikasi 1. Williams Gynecology 23rd edition 2. Ilmu Kandungan, Sarwono
14. Indikator Medis 15. Kepustakaan (Vancouver)
CLINICAL PATHWAY ABORTUS INCOMPLETE (O03.4) Kriteria Inklusi Kehamilan yang berakhir kurang dari 20 minggu, berat janin kurang dari 500 gram Riwayat telat haid dengan plano tes (+) Perdarahan dari jalan lahir disertai keluarnya sebagian hasil konsepsi Kriteria Eksklusi Pasienabortus inkomplet dengan : Tanda infeksi/ sepsis Petunjuk Pengisian Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi, terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang : tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya menggunakan lembar 5 (L-5) Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3, namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi. Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu. Bila Tidak dikerjakan dicoret dan diberikan keterangan Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar. Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5
LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY
Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit untuk kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini berarti Dokter yang merawat, Perawat, Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang diperlukan dalam perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit. Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat dan semua petugas yang memberikan pelayanan. Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan perawatan yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN / KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan dibawah ini Nama
:
……………………………………………..
Umur
:
……………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………..
Hubungan dengan pasien (jika bukan pasien sendiri)
:
……………………………………………..
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang
Malang, ......
Pemberi Persetujuan
(
Dokter yang menerangkan
)(
) (
Saksi I
Saksi II
)(
)
CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR ABORTUS INCOMPLETE Nama Pasien: …………………………………………… Diagnosis Awal Abortus Incomplete R. Rawat
Umur: Berat Badan: ………… ……………..kg Kode ICD 10 :O 03.4 Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam
1. UGD/ IRJ
………..
2. Ruang 10
………..
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencanarawat : 1 hari Lama Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
……………….
……... hari
……..
………….
……………
……………….
……... hari
……..
………….
……………
keluar:
Aktivitas Pelayanan Admisi IGD
Rawat Inap IRJ
Ruang Rawatan Diagnosis : Penyakit Utama PenyakitPenyerta Hipertensi Diabetes Melitus PenyakitJantung PenyakitGinjal ..........
Komplikasi Maternal : Syok hipovolemik anemia Gangguan asam basa Gangguan ginjal Gangguanfaal hemostasis Gangguan elektrolit Gangguan hepar Gangguan kardiopulmoner ..........
Hari Rawat 1
Ruang 4/10
Abortus Inkompllit +/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
Asessmen Klinis : Pemeriksaan Dokter Pengkajian Keperawatan Kajian awal Gizi Pengkajian Kefarmasian Konsultasi : IPD Anestesi Cardiologi .......... ……….
Biaya
+/+/-
+ + + + +/+/+/+/-
Keterangan
Pemeriksaan Penunjang : Lab DL Plano test Histopatologi .........
+ + + +/-
Tindakan : Pemasanganinfus Kuretase Oksitosin Drip ..........
+/+ +/+/-
Tindakan Keperawatan/Kebidanan : Asuhan keperawatan / kebidanan total Asuhan keperawatan / kebidanan mandiri Asuhan keperawatan / kebidanan parsial Pengambilan sampel darah vena Pemasangan infus Pemberian obat injeksi Pemberian Oksigen Tranfusi darah ..........
+
+
+
+
+ +
+/+/+/-
Asuhan Gizi : TKTP ..........
+ +/-
Asuhan Kefarmasian : ..........
+/-
Obat-obatan Injeksi : Gentamycin RL Oksitosin ..........
+/+/+/+/-
Obat per oral : Amoksisilin 500 mg Asam mefenamat 500 mg Methyl ergometrin maleat tab ..........
+/+/+/+/-
Pembiusan Umum Gas : Halothane Isoflurane Sevoflurane
-
O2 N2O ..........
Pembiusan Umum Injeksi: Midazolam Diazepam Propofol Ketamine Atracurium Thiopental Rocuronium Morphine Fentanyl Sulfentanyl Pethidine ..........
+/-
+/-
Obat-obat Emergency di Kamar Operasi : Dexamethasone Aminophyllin Asam traneksamat Ephedrine Epinephrine Sulfas Atropine Norepinehrine Dopamin Dobutamin D40 Nabic ..........
+/-
Pembiusan Regional /Lokal : Lidocaine Xylocaine Bupivacaine Clonidine Epinephrine ..........
+ +/-
Nutrisi : Diet TKTP Energi 1.200-2.100 kkal/hr Protein 40-82 gr/hari ..........
+ +
+
Mobilisasi : Tirah Baring Duduk Berdiri Jalan Hasil (outcome) :
+ + + +
Perdarahan berhenti Tidak terjadi komplikasi Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan : Kondisi penyakit Tujuan dan tatacara tindakan medis Rencana perawatan, pemberian obat-obatan, tindakan yang dilakukan Resiko dan komplikasi yang bias terjadi Prognosis penyakit Follow up kuretase Varians :
+/+/-
+ +
+
+
+ +
Jumlah Biaya DPJP Admisi :
Diagnosis Akhir :
……………….. DPJP Operasi :
Abortus Inkomplet
DPJP Anestesi :
O 03.4
…………………… …………………… …………………… ……………………
Penyerta :
Verifikator : ………………….
Jenis Tindakan :
Kode ICD 9 CM
CURRETAGE
69.02
Utama :
………………….
………………….
Kode ICD 10 :
Komplikasi :
……………………
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN RS SAIFUL ANWAR MALANG JAWA TIMUR 2013 – 2015
CURRETAGE ABORTUS INCOMPLETE ICD 9 CM : 69.02
1. Pengertian (Definisi)
2. Indikasi
3. Kontra Indikasi 4. Persiapan
5. Prosedur Tindakan
Serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrumen (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. 1. Abortus inkomplit 2. Abortus insipiens, 3. Missed abortion, 4. Sisa jaringan plasenta pascapersalinan, 5. Molahidatidosa non invasive 1. Penegakan diagnosis 2. Inform consent : a. Diagnosis kerja, diagnosis banding b. Dasar diagnosis c. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan d. Indikasi tindakan e. Tatacara tindakan f. Tujuan tindakan g. Resiko dan komplikasi tindakan h. Prognosis i. Alternatif dan resiko lain-lain 3. Persiapan pasien a. Antibiotik profilaksis b. Pasang infus untuk abortus kehamilan > 12 minggu 4. Persiapan alat dan obat-obatan 1. Sendok kuret 2. Spekulum sims 3. Cunam tampon 4. Klem ovum 5. Tenakulum 1. Pasien ditidurkan dalam posisi litotomi (posisi seperti sedang mau melahirkan) 1. Anestesi blok paraservikal atau Total Intavenous Anestesi 2. Kateterisasi urin 3. Pemeriksaan bimanual ulang untuk menentukan besar & arah uterus 4. Bersihkan vulva & vagina dengan larutan antiseptik 5. Pasang spekulum vagina 6. Jepit dinding depan porsio uteri pada jam 11 dengan tenakulum atau klem ovum 7. Masukkan sonde uterus untuk menentukan letak & panjang kavum uteri 8. Dilatasi kanalis servikalis dengan busi Hegar (bila perlu) 9. Lakukan kuretase dengan sendok kuret ukuran terbesar yang bisa masuk ke dalam cavum uteri sesuai besar dilatasi dari serviks, bila kuretase dilakukan untuk mengeluarkan jaringan dalam jumlah besar dapat digunakan cunam abortus 10. Kuretase dilakukan secara sistematis melingkari semua sudut cavum uteri searah jarum jam sampai dengan bersih. 11. Evaluasi dan diukur sisa jaringan yang didapatkan 12. Evaluasi perdarahan yang terjadi 13. Bila kuret sudah bersih dan tidak didapatkan perdarahan aktif
maka tenakulum dilepas. 14. Kuretase selesai
6. Pasca Prosedur Tindakan
7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis
10. Indikator Prosedur Tindakan 11. Kepustakaan
1. Periksa kembali tanda vital pasien 2. Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan 3. Jelaskan pada petugas jenis perawatan yang masih diperlukan, lama perawatan dan kondisi yang harus dilaporkan I/II/III/IV A/B/C 1. dr. Mulyohadi Sungkono, SpOG-K 2. DR. dr. Siti Candra W B, SpOG-K 3. dr. I Wayan Agung Indrawan, SpOG - Perdarahan berhenti - Semua sisa jaringan berhasil dievakuasi 1. Roch JA dan Jones HW. The Linde’s Operative Gynecology. 10th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005 2. Williams, Gynaecology:2008: McGraw –hill companies. 3. Speroff L dan Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility. 8th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2005 4. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology 14th ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2007 5. Hirsch HA, et al. Atlas of Gynecologic Surgery. 3rd ed. Thieme, Stuttgart. 1997
