Surat Pernyataan Kematian

SURA SUR AT PERNY PER NYA ATAAN  Yang  Yang bertanda tangan tangan di bawah bawah ini

:

 Tempat,  Tempat, tanggal lahir lahir

:

Agama

:

No KTP

:

Pekerjaan

:

Alamat Tempat Tinggal

:

Hubungan dengan almarhum/ah almarhum/ah:: Dengan ini menyatakan/menerangkan dengan ebenarnya, ebenarnya, bahwa : Nama

:

 Tempat,  Tempat, tanggal lahir lahir

:

Agama

:

No KTP

:

Pekerjaan

:

Alamat tempat tinggal

:

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari!!!!!!!!!!!""!", tanggal!!!!!!!!!!!!!!!!"  #am!!!!!!""diebabk  #am!!!!!!""diebabkan an kematian kematian wajar karena karena menderita penyakit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"" Apabila pada kemudian hari ada yang mempermaalahkan ata meninggalnya ata meninggalnya Almarhum/ah Almarhum/ah terebut diata, maka aya bertanggung bertanggung jawab epenuhnya dan tidak akan melibatkan iapapun ata pihak lainya" Demikian urat pernyataan ini aya buat dengan ebenar benarnya dalam keadaan ehat jamani dan rohani" Apabila aya membuat keterangan tidak benar, aya beredia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hokum yang berlaku di Negara $epublik %ndoneia"  #akarta, Ketua $T!!!!!!" pernyataan

Yang membuat

&aterai

'!!!!!!!!!!!""( '!!!!!!!!!!!!!!"(

Ketua $)!!!!!!"

'!!!!!!!!!!!"(