PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
MODEL U Tanggal No BKU Pasal
: :……………………… :……………………… :………………………
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN ) TELAH TERIMA DARI BENDAHARA PENELUARAN PEMBANTU DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
BANYAKNYA
:
Rp .
:
Yaitu itu Unt Untuk uk
:
Peng Pengga gannti tra transpo nsporrt kad kadeer dal dalam am rang rangka ka pend pendam ampi ping ngan an PMTMT-Pem Pemuli ulihan han bal balit itaa gi giii bur buruk uk di Pos! Pos!aandu" ndu""" "".. .. #esa""""""Puskesmas"""""..Kabupaten $irebon. Bulan""""".Tahun %&'( #engan rin)ian :... an * ' or * + kl * Rp. ',.&&&- Rp. """""""""
Mengetahui/Men!etu0ui Kuasa Pengguna Anggaran Kab. $irebon TA.%&'(
Mengetahui Pe0abat Pelaksana Teknis Kegiatan
1unas diba!ar Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3 N6P N6P. '7( '7(8&' 8&''7 %&&& %&&&''' % &&' &&'
dr.40. A!u Meliasari N6P N6P. '79% '79%&&,%( ,%( %&& %&&(&+ (&+ % &&( &&(
Nadi!ah N6P N6P '79 '79&'& &'&,,'77, '77,&&%&& %&&''
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
MODEL U Tanggal No BKU Pasal
$irebon"""""" Yang Menerima Nama Pangkat/2abatan 3atuan Ker0a
Ka!"#
: :……………………… :……………………… :………………………
KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN ) TELAH TERIMA DARI BENDAHARA PENELUARAN PEMBANTU DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
BANYAKNYA
:
Rp .
:
Yaitu itu Unt Untuk uk
:
Peng Pengga gannti tra transpo nsporrt kad kadeer dal dalam am rang rangka ka pend pendam ampi ping ngan an PMTMT-Pem Pemuli ulihan han bal balit itaa gi giii bur buruk uk di Pos! Pos!aandu" ndu""" "".. .. #esa""""""Puskesmas"""""..Kabupaten $irebon. Bulan""""".Tahun %&'( #engan rin)ian :... an * ' or * + kl * Rp. ',.&&&- Rp. """""""""
Mengetahui/Men!etu0ui Kuasa Pengguna Anggaran Kab. $irebon TA.%&'(
Mengetahui Pe0abat Pelaksana Teknis Kegiatan
1unas diba!ar Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3
dr.40. A!u Meliasari
Nadi!ah
N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
N6P. '79%&,%( %&&(&+ % &&(
N6P '79&'&,'77,&%&&'
$irebon"""""" Yang Menerima Nama Pangkat/2abatan 3atuan Ker0a
Ka!"#
N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
N6P. '79%&,%( %&&(&+ % &&(
$%I ………. ………. ……….
N6P '79&'&,'77,&%&&'
$%I ………. ………. ……….
".""%&'( : : : :
$%I ………. ………. ……….
".""%&'( : : : :
DA&TAR PENERIMAAN PENANTI TRANSPORT KADER DALAM RANKA PENDAMPINAN PMT'PEMULIHAN BALITA II BURUK DI PUSKESMAS………………. BULAN …………………... TAHUN *+, NO
NAMA KADER
'
3uparti
%
dst""
POSY- DESA
WAKTU I
Ma;ar / Megu
8
II ',
III %%
I% %7
UMLAH HARI +
TRANSPORT (R/) Rp
',&&&
UMLAH TRANSPORT ( R/ ) Rp
(&&&&
PAAK Psl.+
Rp
(&&
DA&TAR PENERIMAAN PENANTI TRANSPORT KADER DALAM RANKA PENDAMPINAN PMT'PEMULIHAN BALITA II BURUK DI PUSKESMAS………………. BULAN …………………... TAHUN *+, NO
NAMA KADER
'
3uparti
%
dst""
POSY- DESA
WAKTU I
Ma;ar / Megu
8
II
III
',
UMLAH HARI
I%
%%
%7
+
TRANSPORT (R/) Rp
UMLAH TRANSPORT ( R/ )
',&&&
Rp
UMLAH TERBILAN : 2 Ena3 P4l45 R674 R4/6a5 2
(&&&&
R/.,*.***0'
Mengetahui/Men!etu0ui :
3etu0u #iba!ar :
1unas #iba!ar :
Kuasa Pengguna Anggaran Kab.$irebon TA.%&'(
Pe0abat Pelaks.Teknis Kegiatan
Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3
dr. 40. AYU M=16A3AR6
N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
N6P.'79%&,%( %&&(&+ % &&(
NA#6YA4 N6P.'79&'&, '77,& % &&'
SP P"n!a3/6ngan Ka!"# !ala3 #ang8a PMT'P"34l65an Bal69a 66 B4#48 !6la3/6#6 S4#a9 T4gas !a#6 Ka.P4s8"s3as !an SK Ka!"#
UMLAH YAN DITERIMA ( R/ )
TANDA TANAN
Rp
,(+&& '""""""".
R/
;,0<**
$irebon"""".%&'( Pembuat #a>tar
TP? N6P
K56TAN36 T
:
Ban!akn!a Uang
:
Untuk Pemba!aran
:
Bendahara Pengeluaran Pembantu #inas Kesehatan Kabupaten $irebon TA.%&'(
Pembelian Bahan Makanan untuk PMT-Pemulihan balita gii buruk di Pos!andu""". #esa""""""Puskesmas"""""..Kabupaten $irebon Bulan""....."""%&'(
PAAK Psl.+
Rp
R/
(&&
10,**
UMLAH YAN DITERIMA ( R/ )
TANDA TANAN
Rp
,(+&& '""""""".
R/
;,0<**
$irebon"""".%&'( Pembuat #a>tar
TP? N6P
K56TAN36 T
:
Ban!akn!a Uang
:
Untuk Pemba!aran
:
Bendahara Pengeluaran Pembantu #inas Kesehatan Kabupaten $irebon TA.%&'(
Pembelian Bahan Makanan untuk PMT-Pemulihan balita gii buruk di Pos!andu""". #esa""""""Puskesmas"""""..Kabupaten $irebon Bulan""....."""%&'( Mulai pemberian tanggal"".s/d"""Bulan""""%&'( #engan rin)ian : "..anak * '& hr * Rp.%&.&&&- Rp"""""" @ Nota terlampir
Rp""""".
$irebon""".%&'( $AP TT# P=M616K 5ARUN? / T
#ibelakang K;itansi ditulis : Mengetahui/Men!etu0ui : Kuasa Pengguna Anggaran Kab.$irebon TA.%&'(
3etu0u #iba!ar : Pe0abat Pelaks.Teknis Kegiatan
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3 N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
dr. 40. AYU M=16A3AR6 N6P.'79%&,%( %&&(&+ % &&(
1unas #iba!ar : Bendahara Pengeluaran Pembantu
NA#6YA4 N6P.'79&'&, '77,& % &&'
DAFTAR MENU 10 HARI PUSKESMAS ……………………………
Menu Hari ke-1
Nasi / Tim / Bubur Bistik Ati Ayam
Menu Hari ke-2
Nasi / Tim / Bubur Telur bumbu tomat
Menu H
Nasi / Tim / Pepes Aya
K56TAN36 T
:
Ban!akn!a Uang
:
Untuk Pemba!aran
:
Bendahara Pengeluaran Pembantu #inas Kesehatan Kabupaten $irebon TA.%&'(
Pembelian Bahan Makanan untuk PMT-Pemulihan balita gii buruk di Pos!andu""". #esa""""""Puskesmas"""""..Kabupaten $irebon Bulan""....."""%&'( Mulai pemberian tanggal"".s/d"""Bulan""""%&'( #engan rin)ian : "..anak * '& hr * Rp.%&.&&&- Rp"""""" @ Nota terlampir
Rp""""".
$irebon""".%&'( $AP TT# P=M616K 5ARUN? / T
#ibelakang K;itansi ditulis : Mengetahui/Men!etu0ui : Kuasa Pengguna Anggaran Kab.$irebon TA.%&'(
3etu0u #iba!ar : Pe0abat Pelaks.Teknis Kegiatan
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3 N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
dr. 40. AYU M=16A3AR6 N6P.'79%&,%( %&&(&+ % &&(
1unas #iba!ar : Bendahara Pengeluaran Pembantu
NA#6YA4 N6P.'79&'&, '77,& % &&'
DAFTAR MENU 10 HARI PUSKESMAS ……………………………
Menu Hari ke-1
Nasi / Tim / Bubur Bistik Ati Ayam Pepes Tahu Sayur Lodeh Buah Pisang + Susu
Menu Hari ke-4
Nasi / Tim / Bubur Rolade daging Tempe bumbu kuning Sayur Lodeh Buah Pepaya + Susu
Menu Hari ke-
Nasi / Tim / Bubur Semur daging rak arik tahu Sayur bayam !agung Buah Pisang + Susu
Menu Hari ke-10
Menu Hari ke-2
Nasi / Tim / Bubur Telur bumbu tomat Tempe goreng Sayur sop Buah Pepaya + Susu
Menu Hari ke-5
Nasi / Tim / Bubur Sate telur puyuh Tahu bacem Sayur Bayam Buah Pisang + Susu
Menu Hari ke-!
Nasi / Tim / Bubur Telur pindang Tempe bumbu kuning Sayur Lodeh Buah Pepaya + Susu
Menu H
Nasi / Tim / Pepes Aya Tahu bumb Sayur Baya Buah Pisan
Menu H
Nasi / Tim / Bistik Ati A Pepes Tem Sayur Sop Buah Pepa
Menu H
Nasi / Tim / Ayam suwi Pepes Tahu Sayur Sop Buah Pisan
DAFTAR MENU 10 HARI PUSKESMAS ……………………………
Menu Hari ke-1
Menu Hari ke-2
Nasi / Tim / Bubur Bistik Ati Ayam Pepes Tahu Sayur Lodeh Buah Pisang + Susu
Nasi / Tim / Bubur Telur bumbu tomat Tempe goreng Sayur sop Buah Pepaya + Susu
Menu Hari ke-4
Menu Hari ke-5
Nasi / Tim / Bubur Rolade daging Tempe bumbu kuning Sayur Lodeh Buah Pepaya + Susu
Nasi / Tim / Bubur Sate telur puyuh Tahu bacem Sayur Bayam Buah Pisang + Susu
Menu Hari ke-
Menu Hari ke-!
Nasi / Tim / Bubur Semur daging rak arik tahu Sayur bayam !agung Buah Pisang + Susu
Nasi / Tim / Bubur Telur pindang Tempe bumbu kuning Sayur Lodeh Buah Pepaya + Susu
Menu H
Nasi / Tim / Pepes Aya Tahu bumb Sayur Baya Buah Pisan
Menu H
Nasi / Tim / Bistik Ati A Pepes Tem Sayur Sop Buah Pepa
Menu H
Nasi / Tim / Ayam suwi Pepes Tahu Sayur Sop Buah Pisan
Menu Hari ke-10
Nasi / Tim / Bubur Telur bumbu kecap Tempe bumbu kuning Sayur bayam wortel Buah Pepaya + Susu
Pembuat "
T
ari ke-3
Bubur
ari ke-3
Bubur u tomat m g + Susu
ari ke-6
Bubur am e a + Susu
ari ke-"
Bubur
g + Susu
a#tar menu$
%
#ACTAR P=N=R6MAAN UAN? B=1AN2A PMT P=MU164AN Pos!andu #esa Puskesmas Minggu 6 66 dan 666 2umlah anak !ang mendapat PMT-P
NO '
NAMA KADER =NT6N
BA16TA ?6D6 BURUK : : : : :
POSYANDU MA5AR
DESA #3. $URU?
URAIAN ' anak * '& 4MA * Rp.%&.&&&- Rp.%&&.&&&-
#ACTAR P=N=R6MAAN UAN? B=1AN2A PMT P=MU164AN Pos!andu #esa Puskesmas Minggu 6 66 dan 666 2umlah anak !ang mendapat PMT-P
NO '
NAMA KADER
BA16TA ?6D6 BURUK : : : : :
POSYANDU
DESA
=NT6N
MA5AR
2UM1A4 T=RB61AN?
E #ua Ratus Ribu Rupiah E
URAIAN
#3. $URU?
' anak * '& 4MA * Rp.%&.&&&- Rp.%&&.&&&-
Rp.%&&.&&&-
Mengetahui/Men!etu0ui : Kuasa Pengguna Anggaran Kab.$irebon TA.%&'(
3etu0u #iba!ar : Pe0abat Pelaksana Teknis Kegiatan
1unas #iba!ar : Bendahara Pengeluaran Pembantu
dr. 40.#56 3U#ARN6 MAR3 N6P. '7(8&''7 %&&&'' % &&'
dr.40. A!u Meliasari N6P. '79%&,%( %&&(&+ % &&(
NA#6YA4 N6P.'79&'&, '77,& % &&'
TANDATANAN KADER '"""""
Pembuat #a>tar
TP? N6P
& ( * , . '
Telur Beras Telor Puyuh -ecap Susu inyak %oreng
' &( ' &( &( (,
&/( kg & kg &/( kg & btl & "us ( Liter
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
()$))) &)$))) &$))) .$))) *.$))) &($)))
TANDATANAN KADER '"""""
Pembuat #a>tar
TP? N6P
& ( * , . ' 0
1 &) && &( &* &, &. &' &0 & &1
Telur Beras Telor Puyuh -ecap Susu inyak %oreng Santan
' &( ' &( &( (, &(
&/( kg & kg &/( kg & btl & "us ( Liter & kotak
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
()$))) &)$))) &$))) .$))) *.$))) &($))) .$)))
"aging Sapi "aging Ayam Ati Ayam Tempe Tahu Sayuran Bumbu Bayam 2agung 3ortel Pisang Pepaya
' ' ' &( &( &( &( &( &( &( ' &(
&/( kg &/( kg &/( kg & papan & bks & bks & bks & ikat & buah & buah &/( kg & kg
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
01$))) *'$))) (,$))) *$))) *$))) .$))) .$))) &$))) ($))) ($.)) $))) 0$)))
& ( * , . ' 0
1 &) && &( &* &, &. &' &0 & &1
Telur Beras Telor Puyuh -ecap Susu inyak %oreng Santan
' &( ' &( &( (, &(
&/( kg & kg &/( kg & btl & "us ( Liter & kotak
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
()$))) &)$))) &$))) .$))) *.$))) &($))) .$)))
"aging Sapi "aging Ayam Ati Ayam Tempe Tahu Sayuran Bumbu Bayam 2agung 3ortel Pisang Pepaya
' ' ' &( &( &( &( &( &( &( ' &(
&/( kg &/( kg &/( kg & papan & bks & bks & bks & ikat & buah & buah &/( kg & kg
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
01$))) *'$))) (,$))) *$))) *$))) .$))) .$))) &$))) ($))) ($.)) $))) 0$)))
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
&()$))) &()$))) &)$))) ')$))) ,()$))) ($))) ')$))) &$&0'$)))
Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp
,0,$))) (&'$))) &,,$))) *'$))) *'$))) ')$))) ')$))) &($))) (,$))) *)$))) ,$))) ,$))) &$((,$)))
Rp Rp Rp
&$&0'$))) &$((,$))) ($,))$)))
