Spesikasi Tekniks Untuk Rehab Gedung KantorDeskripsi lengkap
bahan 2
bahan 2
INSTRUMEN VERIFIKASI BANTUAN
IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah
: SD NEGERI 2 PURUK CAHU SEBERANG
2. NPSN
: 30203223
3. Status
: Negeri
4. Terakreditasi
:B
5. Alamat Sekolah
: Jl. Cendrawasih : Kelurahan Puruk Cahu Seberang : Kecamatan Murung : Kabupaten Murung Raya
Kode Pos 6. Koordinat
: Bujur:
7
3
9
1
1
Lintang:
LAMPIRAN DATA 1. REKENING BANK ATAS NAMA SEKOLAH: (1) Nama Bank
: Bank Kalteng
(2) Cabang
: Puruk Cahu
(3) Unit
:
(4) Nomor Rekening
: 0501-202-000001274-6
(5) Atas nama
: SDN Puruk Cahu Seberang -2
(6) Alamat sekolah
: Jl. Cendrawasih no. 60
2. NPWP SEKOLAH:
3. PERSYARATAN ADMINISTRASI Berilah tanda check list (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi sebenarnya
No
PERSYARATAN
Memenuhi Syarat YA
1.
Pada tahun 2016 menerima bantuan
TIDAK
Tidak
Rehabilitasi Ruang Kelas / RKB / Perpustakaan / Sanitasi dari Sumber dana (APBN, DAK, dan APBD); *) 2
Ada Kepala Sekolah definitif (Cek dokumen dan minta fotokopi)
Ya
3
Ada Komite Sekolah (Cek dokumen dan minta fotokopi)
Ya
4
Memiliki rekening Bank atas nama
Ya
KETERANGAN
4. DATA SISWA 3 TAHUN TERAKHIR:
Jumlah Siswa (orang) Kelas
2016/2017
2016/2017
2017/2018
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL
20 14 10 25 19 15 103
12 19 15 12 26 17 101
27 12 15 15 12 24 105
5. DATA GURU:
Jumlah Rombel 2017/2018 1 1 1 1 1 1 6
7.
S ITE PL A N E XISTIN G SEKOLAH
BUATLAH GAMBAR SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN
Ruang kelas 4
Ruang kelas 5
Ruang kelas 6
R u a n g
Lahan Sekolah yang kosong K a n to r
Kelas 3
NB : Gambar diberi keterangan lengkap
Kelas 1
Ruang kelas 1 dan kelas 3 disekat
Ruang kelas 2
8. DATA RUANG SD No 1 2 3 4 5 6
Nama Ruang RUANG KELAS Ruang Kelas Ke 1 Ruang Kelas Ke 2 Ruang Kelas Ke 3 Ruang Kelas Ke 4 Ruang Kelas Ke 5 Ruang Kelas Ke 6
Ada/Tidak
Ukuran (m)
Kondisi fisik ruang*)
Tidak Ada Ada Ada Ada Ada
7x8 m 7x8 m 7x8 m 7x8 m 7x8 m
Rusak Baik Baik Baik rusak
9. RENCANA PENANGANAN REVITALISASI
NO
NAMA RUANG
I. RUANG KELAS: 1 Ruang Kelas Ke 1 2 Ruang Kelas Ke 2 3 Ruang Kelas Ke 3 4 Ruang Kelas Ke 4 5 Ruang Kelas Ke 5 6 Ruang Kelas Ke 6
RENCANA REVITALISASI REHABILITASI RUANG (sedang/berat) BARU V Sedang
Sedang
10. PENILAIAN LAHAN UNTUK RUANG BARU LAHAN YANG AKAN DIBANGUN NO
NAMA RUANG
ADA
TIDAK ADA
V
-
KONDISI LAHAN UKURAN Siap Tidak Siap LAHAN
RUANG KELAS:
1
Ruang Kelas Ke 1
V
-
9x10 m
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Luas lahan minimal 72m 2 (8m X 9m) = untuk ruang kelas Luas lahan minimal 72m 2 (8m x 9m) = untuk ruang guru Luas lahan minimal 32m 2 (4m x 8m) = untuk ruang pimpinan Luas lahan minimal 36 m 2 (4m x 9 m)= untuk ruang simpan Luas lahan minimal 54 m 2 (6m x 9m) = untuk ruang ibadah Luas lahan minimal 42 m 2 (6m x 7m) = untuk rumah dinas Tidak boleh mengurangi lahan upacara/tempat olahraga Lahan untuk perpustakaan mudah dijangkau dari pintu masuk/gerbang sekolahan.
DOKUMENTASI KELENGKAPAN REVITALISASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH 3
DOKUMENTASI KELENGKAPAN REVITALISASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH A. Ruang …………………….
DOKUMENTASI KELENGKAPAN RUANG BARU B. Ruang …………………….
RENCANA ALOKASI DANA CALON SEKOLAH PENERIMA BANTUAN REVITALISASI SDN 2 PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2018 A.
A.1. BIAYA REHABLITASI RUANG KELAS
No
Nama Ruang
Intervensi
Tingkat Kerusakan
Harga satuan fisik rehab
Biaya sisik rehab
Harga Perabot
Jumlah Harga
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2
3
4
5
6 = (4 x 5)
7
8 = (6+7)
Σ A.1
B.
BIAYA BANGUNAN BARU
No
Nama Ruang
Luas
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2
3
Harga Satuan Bangunan 4
Σ B
C. BIAYA SARANA LINGKUNGAN
Jumlah Harga Fisik 4 = (3x4)
Harga Perabot 5
Jumlah Harga 6 = (4+5)
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BANTUAN REVITALISASI SEKOLAH DASAR TAHUN 2016 ……………..
No 1
2 3
URAIAN Biaya Rehabilitasi Ruang Kelas Biaya Rehabilitasi Ruang Penunjang Biaya Bangunan Baru Biaya Sarana Lingkungan
KODE
JUMLAH HARGA FISIK
Σ A.1 Σ A.2 Σ B Σ C
JUMLAH TOTAL
Biaya Fisik Revitalisasi Biaya Operasional Revitalisasi 4% dari Biaya Fisik Biaya Perabot Biaya Total Revitalisasi
Keterangan:
JUMLAH HARGA PERABOT
S ITE PL A N SEKOLAH
RENCANA INTERVENSI REVITALISASI
BUATLAH GAMBAR SITE PLAN SEKOLAH SECARA KESELURUHAN
NB: Diberi keterangan lengkap rencana dan interversinya
