FORM FMEA farmasi.xlsx

Tabel 1. Kemun Kemungkin gkinan an penyeba pen b kegagalan kegagalan di setiap setiap alur proses proses pelay pelayanan anan farm farm e yebab t Pros es (langkah )

1.Menerima resep

Failure mode

fail  ure

failur  e

 Apoteker gagal mendeteksi kesalahan

Tidak dilakukan skrining Pasien identitas mendapatkan obat

identitas pasien (salah nama

pasien, resep langsung ang, !aktu tunggu d letakkan pasien

dikotak,tidak ada tatap pasien, tertukar resep pasien) muka,tidak ada komunikasi

Keparahan

Frekuensi kejadian

Sedang

Jarang

Parah

Jarang

lama Proses lain tidak ber"alan

Tidak ada petugas "aga ang di loket penerimaan

2.Validasi resep

1. #egagalan dalam memba$a Tulisan dokter ang nama tidak "elas, petugas

obat 2. #egagalan dalam mendeteksi "umlah

Salah dalam peniapan

ang kurang berpengalaman (kompetensi

obat, terapi tidak sempurna,

kurang), kurang teliti

kesalahan dalam penggunaan

obat

dosis

'. #egagalan dalam mendeteksi $ara penggunaan %. #egagalan dalam mendeteksi petun"uk khusus . #egagalan dalam perhitungan dosis '. #onirmasi ke dokter #egagalan komunikasi dengan Adana rasa sungkan penulis dokter  dan ketakutan oleh

resep

%. &uat nota

petugas apotek untuk konirmasi ke

resep sehingga mengakibatkan

dokter 

salah dosis,salah obat, salah

*okter lupa karena banak sekali pasien

aturan pakai

1. #egagalan dalam entri data #urang teliti petugas 2. #egagalan dalam pemberian harga obat '. #egagalan memberikan harga

 Akan ter"adi salah interpretasi

&iaa tinggi, biaa tidak tertagihkan

Parah

Jarang

Tidak paraah

Jarang

kategori pasien . Penerahan resep ke bagian

#egagalan dalam penerahan #esalahan pengambilan ama !aktu resep urutan tunggu, salah

pera$ikan -. AA mengambilmera$ik obat

penger"aan resep

etak obat ang #egagalan berdekatan, nama obat pengobatanterapi,

2. #egagalan dalam mera$ik obat

ang hampir sama, kurangna kompetensi

penembuhan ang tidak

'. #egagalan dalam menimbang dan

petugas

berhasil, adana eek samping

%. #egagalan dalam penggunaan pelarut . #egagalan dalam pembagian obat ra$ikan

+. Membuat etiket

1. #egagalan dalam menulis aturan

Tidak sering

Parah

Sering

Parah

Jarang

pera$ikan

1. #egagalan dalam mengambil obat

mengukur 

Tidak parah

etak penimpanan ang belum rapi, tidak ada penanda nama obat ang mirip, alat tidak dikalibrasi

#urang kompetensi,ruangan ang

#esalahan dosis pemakaian

pakai 2. #egagalan dalam menempel etiket

/. ApotekerAA menerahkan obat kebagian penerahan 0. #oreksi oleh apoteker 

gelap,tulisan terlalu ke$il,petugas kurang

obat, kesalahan aturan pakai

teliti

'. #egagalan dalam pemberian label #egagalan dalam penerahan &eban ker"a ang tinggi, obat ke tidak teliti *apat ter"adi salah

Jarang

Parah

Jarang

Parah

Sering

pasien, tertukar obat

bagian penerahan

Tidak dilakukan koreksi

Tidak parah

#elelahan karena proses ang $ukup

*apat ter"adi salah obat, salah

pan"ang, beban ker"a tinggi

pasien, salah etiket, salah pemberian obat

1. Apoteker menerahkan

obat kepada pasien

1. #egagalan dalam memberikan

inormasi 2. #egagalan dalam memberikan obat (salah obat) '. #egagalan dalam pemberian ke

#urang teliti apoteker, nama ang mirip,

#egagalan pengobatan,pasien

semakin parah, beban ker"a ang tinggi pasien tidak sembuh, pasien tidak mendapatkan inormasi

pasien (salah pasien)

si rawat jalan Kemungkinan di deteksi

Susah dideteksi

Mudah dideteksi

Susah dideteksi

Mudah dideteksi

Mudah dideteksi

Mungkin deteksi

Mudah dideteksi

Mudah dideteksi

Mudah dideteksi

Sulit dideteksi

Tabel $. %enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (c Tahapan Proses 1 Menerima resep oleh  AAApoteker

Kegagalan 1. ApotekerAA gagal mendeteksi kesalahan

O 2

!"# 

1. #egagalan dalam mendeteksi nama obat

-

-

2. #egagalan dalam mendeteksi "umlah obat '. #egagalan dalam mendeteksi $ara penggunaan

1 %

2 

%. #egagalan dalam mendeteksi petun"uk khusus . #egagalan dalam perhitungan dosis

+ 

' 

1. #egagalan komunikasi dengan dokter

+

+

1. #egagalan dalam entri data



'

2. #egagalan dalam pemberian harga obat

2

'

'. #egagalan memberikan harga kategori pasien

'

2

1. 3agal dalam menerahkan resep ke bagian

1

1

%

+

identitas pasien (salah nama pasien, tertukar  resep pasien)

2 Validasi resep

' #onirmasi ke dokter penulis resep % &uat ota

 AA menerahkan resep kebagian pera$ikan - AA mengambilmera$ik obat

pera$ikan 1. #egagalan dalam mengambil obat

2. #egagalan dalam mera$ik obat



'

'. #egagalan dalam menimbang dan mengukur

2



%. #egagalan dalam pembagian obat ra$ikan

2

-

+ Membuat etiket

1. #egagalan dalam menuliskan aturan pakai 2. #egagalan dalam menempel etiket

' 2

% 2

/ AA menerahkan obat

1. #egagalan dalam penerahan obat ke bagian

2

2

1. Tidak dilakukan koreksi

+



1. #egagalan dalam memberikan inormasi

%

-

2. #egagalan dalam memberikan obat (salah

'

/

'

/

kebagian penerahan 0 #oreksi oleh Apoteker 1 Apoteker menerahkan obat kepada pasien

penerahan

obat) '. #egagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)

itical index) &"T '

'P '

Prioritas

-

21-

2

+ -

1% 12

-

121

-

20%

2

'

2

12

2

12

1

1

-

1-/

1



'

%

+

+

'

'-

2

+2 /

2

/

2

+

+

1-/

'

+

1-/

%

%

0-

Tabel Tabel . %enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru pelayanan farmasi rawat jalan

o

Tahapan proses

ilai 'P sebelum

ilai 'P setelah

desain baru

desain baru

Kegagalan O

1. 2.

#onirmasi ke dokter #egagalan komunikasi dengan penulis resep dokter  Penulis resep

#egagalan dalam memba$a nama obat

Prioritas

!"#

&"T

'P

O

!"#

&"T 'P

+

+

-

20%

+

+

%

10-

1

-

-

-

21-

-

-

%

1%%

2

Tabel Tabel 1. Kemungkinan Kemungkinan penyebab kegagalan di s etiap alur proses pelayanan farmasi rawat jalan

 NO Proses (langkah)

Failure mode

Penerimaan 1. Kegagalan Kegagalan memeriksa resep oleh identitas pasien (nama apoteker/ asisten  pasien salah, resep tertukar) Apoteker  1

Cause failure

OC  C 

idak dilakukan skrining 4 identitas pasien, resep langsung di letakkan dikotak,tidak ada tatap muka,tidak ada, komunikasi

Effect failure

 SE  V 

Pasien mendapatkan obat yang 4 tidak sesuai pada saat entry data

Current Controle

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 

tidak ada

4

64

!krining identitas  pasien pada saat menerima resep

Ada petugas "aga Petugas "aga  bagian penerima resep  bagian entry data, !eptember 2#1$

2. Kegagalan Kegagalan memeriksa idak ada petugas "aga yang 2 identitas pasien ( nama di loket penerimaan  pasien salah, resep tertukar)

wakt waktu u tun tungg ggu u pasi pasien en lama lama

3

Kalau ada pasien petugas ke depan

4

24

%. Kegagalan identi&ikasi 'esep tidak lengkap ( tidak 2 resep rawat inap atau rawat ada nama klinik/ ruang  "alan dirawat)

aktu tunggu pasien lama, salah pemberian obat, salah nama pasien

3

Kon&irmasi kepada pasien 4 dan koordinasi dengan ruang/ klinik pasien dirawat

24

4. Kegagalan identi&ikasi empat pelayanan resep resep rawat inap atau rawat  "adi satu  "alan

aktu tunggu pasien lama, salah pemberian obat, salah nama pasien

pelayanan 3  pembagian pelayanan

2

4

24

Pembuatan !tempel ruangan/ klinik 

Petugas "aga  bagian entry data, !eptember 2#1$

Kaur masing masing, !eptember 2#1$

Pemisahan tempat Kepala instalasi  pelayanan resep rawat rawat &armasi, inap, rawat "alan !eptember 2#1$ umum  *+, rawat  "alan -P!

 NO Proses (langkah)

Failure mode

elaah 'esep 1. Kegagalan Kegagalan dalam oleh Apoteker/ membaa resep karena asisten Apoteker  ketidak "elasan tulisan dokter 

Cause failure

OC  C 

Effect failure

Current Controle

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 

4

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

12

!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep

Kepala instalasi &armasi, petugas  "aga, !eptember 2#1$

2

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

6

!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep

Kepala instalasi &armasi, petugas  "aga, !eptember 2#10

sala salah h pem pembe beri rian an obat obat

4

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

8

!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep

Kepala instalasi &armasi, petugas  "aga, !eptember 2#1

"uml "umlah ah oba obatt tid tidak ak sesu sesuai ai

2

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

2

!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter 

Kepala instalasi &armasi, !eptember 2#1$

ulisan dokter yang tidak  "elas, petugas yang kurang kurang  berpengalaman , kurang teliti

%

!ala !alah h dal dalam am peny penyia iapa pan n oba obatt

2. Kegagalan Kegagalan mendeteksi ulisan dokter yang tidak komposisi resep karena  "elas, petugas yang kurang kurang ketidak lengkapan penulisan  berpengalaman , kurang resep teliti

%

tera terapi pi tida tidak k sem sempu purn rnaa

%. Kegagalan Kegagalan membaa nama obat

ulisan dokter yang tidak  "elas, petugas yang kurang kurang  berpengalaman , kurang teliti

2

4. Kegagalan mendeteksi  "umlah obat

ulisan dokter yang tidak  "elas, petugas yang kurang kurang  berpengalaman , kurang teliti

1

2

 SE  V 

 NO Proses (langkah)

Kon&irmasi ke dokter penulis resep

Failure mode

Cause failure

OC  C 

Effect failure

 SE  V 

Current Controle

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 

$. Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat

ulisan dokter yang tidak  "elas, petugas yang kurang kurang  berpengalaman , kurang teliti

2

kesalahan dalam penggunaan dosis

3

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

6

!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter, Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')

Kepala instalasi &armasi, !eptember 2#1$

Kegagalan komunikasi dengan dokter

akut atau sungkan kon&irmasi ke dokter 

2

er"adi er"adi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis,salah obat, salah aturan  pakai

4

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

8

Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')

Petugas "aga , !eptember 2#1$

okter lupa/ apek karena  banyak sekali sekali pasien

%

er"adi er"adi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis,salah obat, salah aturan  pakai

4

kon&irmasi dengan dokter  penulis resep

1

12

Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')

Petugas "aga , !eptember 2#1$

1. Kegagalan entry data obat

Petugas kurang teliti

2

-iaya tidak sesuai dengan yang 2 iperiksa oleh petugas seharusnya dibayar   peraikan / penyiapan

3

12

iperiksa ulang oleh  petugas sebelum diserahkan

Petugas "aga  bagian penyiapan obat, !eptember 2#1$

2. Kegagalan entry "umlah obat

Petugas kurang teliti

2

-iaya tidak sesuai dengan yang 2 seharusnya dibayar 

3

12

iperiksa ulang oleh Petugas peraikan  petugas yang berbeda / penyiapan, !eptember 2#10

%

enetak kwitansi obat

4

iker"akan oleh petugas yang berbeda

 NO Proses (langkah)

Failure mode

Cause failure

OC  C 

Effect failure

 SE  V 

Current Controle

Petugas kurang teliti, kurang berpengalaman

1

-iaya tidak sesuai dengan yang 2  belum ada seharusnya dibayar 

AA menyerahkan 1.Kegagalan dalam resep kebagian menyerahkan menyerahkan resep  peraikan

Kesalahan pengambilan urutan

2

3ama waktu tunggu, salah  peraikan

3

AA mengambil/ 1. Kegagalan dalam meraik obat mengambil nama obat

3etak obat yang berdekatan, % nama obat yang hampir sama, petugas kurang teliti dan kurang konsentrasi

Kegagalan pengobatan/terapi,  penyembuhan yang yang tidak  berhasil, adanya e&ek samping

Petugas kurang teliti

2

%. Kegagalan dalam  petugas kurang teliti, menimbang dan mengukur  kurang konsentrasi

4. Kegagalan dalam  penggunaan pelarut

%. Kegagalan entry data  penanggung

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T  3

6

2

12

4  belum ada

3

24

akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diraik 

3

iperika ulang oleh  petugas yang berbeda

2

12

2

akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diraik 

3

kalibrasi alat seara 2  berkala, periksa / ek ulang

12

Petugas bagian iperiksa oleh petugas etiket, !eptember 2#1$ lain sebelum proses  berlan"ut

1

akan berpengaruh terhadap &ormulasi sediaan

3

6

iperiksa oleh petugas Petugas bagian lain sebelum proses etiket, !eptember  berlan"ut 2#1$

Petugas bagian peraikan orang yang berbeda

$

0

2. Kegagalan dalam mengambil "umlah obat

Petugas kurang teliti, kurang konsentrasi

Periksa / ek ulang

2

iperiksa ulang oleh Petugas peraikan  petugas yang berbeda / penyiapan, !eptember 2#10

iker"akan sesuai Petugas peraikan nomer urut dan / penyiapan, dibedakan obat raikan !eptember 2#1$ non raikan

Penataan obat Kaur Pelayanan  berdasarkan golongan armasi, dan bentuk sediaan !eptember 2#1$ serta pelabelannya

iperiksa sebelum dikemas/ dibungkus

Petugas bagian etiket, !eptember 2#1$

 NO Proses (langkah)

Failure mode

OC  C 

Effect failure

 SE  V 

Current Controle

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 

akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diberikan

3

Periksa / ek ulang

2

12

iperiksa oleh petugas Petugas bagian lain sebelum proses etiket, !eptember  berlan"ut 2#1$

1. Kegagalan dalam menulis  petugas kurang 2 aturan pakai konsentrasi,tulisan dietiket terlalu keil,petugas kurang teliti

Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai

4

iperiksa / dibaa ulang

2

16

iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus  penyerahan, !eptember 2#1$

2. Kegagalan dalam menempel etiket

 petugas kurang 1 konsentrasi,petugas kurang teliti

Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai

3

iperiksa ulang

3

9

iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus  penyerahan, !eptember 2#1$

%. Kegagalan dalam  pemberian label

 petugas kurang 2 kompetensi,petugas kurang teliti

Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai

3

iperiksa ulang

2

12

iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus  penyerahan, !eptember 2#1$

1. Kegagalan dalam  pengemasan obat sebelum diserahkan

Kelelahan karena proses 2 yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi

apat ter"adi salah pasien, obat 4 tertukar 

iperiksa ulang

3

24

iperiksa oleh petugas -agian yang berbeda sebelum  penyerahan obat, diserahkan ke pasien !eptember 2#1$

2. Kegagalan dalam  penyerahan obat ke bagian bagian  penyerahan

Kelelahan karena proses 2 yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi

apat ter"adi salah pasien, obat 4 iperiksa ulang oleh tertukar   petugas yang berbeda

2

16

iperiksa oleh petugas -agian yang berbeda sebelum  penyerahan obat, diserahkan ke pasien !eptember 2#1$

$. Kegagalan dalam  pembagian obat raikan raikan

embuat etiket

Cause failure

Petugas kurang teliti, kurang konsentrasi

2



5

Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian  penyerahan

 NO Proses (langkah)

Failure mode

Cause failure

OC  C 

Effect failure

 SE  V 

6

elaah 7bat oleh Kegagalan tidak Apoteker/ dilakukannya telaah obat Asisten Apoteker 

Kelelahan karena proses % yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi

apat ter"adi salah obat, salah  pasien, salah etiket

4

1#

Apoteker menyerahkan obat kepada  pasien

1. Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, in&ormasi

Apoteker kurang teliti, nama yang mirip,beban ker"a yang tinggi

%

 pasien tidak mendapatkan mendapatkan in&ormasi yang tepat tentang obatnya

3

2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat)

Kurang teliti apoteker, nama yang mirip,beban ker"a yang tinggi

%

dapat ter"adi e&ek samping obat 4 yang tidak diinginkan

%. Kegagalan dalam Kurang teliti apoteker,  pemberian ke pasien (salah nama yang mirip,beban  pasien) ker"a yang tinggi

2

Kegagalan pengobatan,pasien semakin parah, pasien tidak sembuh

4

Current Controle

 D  E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T  2

24

3akukan telaah obat -agian sebelum diserahkan ke  penyerahan obat,  pasien !eptember 2#1$

ilakukan K*8 saat  penyerahan obat

3

27

Penyerah obat dengan -agian K*8 seara langsung  penyerahan obat, !eptember 2#1$

iperiksa sebelum diserahkan

3

36

3akukan telaah obat -agian sebelum diserahkan ke  penyerahan obat,  pasien !eptember 2#1$

menyebutkan ulang nama, 3 dan identitas pasien ( minimal 2 identitas)

24

elaah obat harus dilakukan

3akukan ek ulang identitas pasien minimal 2 indentitas sebelum obat diserahkan

-agian  penyerahan obat, !eptember 2#1$

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10

3

4

3

36

2

3

3

18

2

3

3

18

2

3

3

18

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10

3

3

1

9

3

2

1

6

2

4

1

8

1

2

1

2

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10

2

3

1

6

2

4

1

8

3

3

1

9

2

2

3

12

2

2

3

12

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10

1

2

3

6

2

3

2

12

3

2

3

18

2

3

2

12

2

3

2

12

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10 2

3

2

12

2

3

2

12

1

2

3

6

2

3

2

12

2

3

2

12

2

3

2

12

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

ReAssesment !ate

$ikeliho !etecti %e&erity od on

"ew R#"

anuari 2#10

2

2

2

8

3

3

2

18

3

4

2

24

2

2

3

12

anuari 2#10

anuari 2#10

anuari 2#10

Tabel +. ,enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut Kegagalan

"' Tahap ahapan an #ros #roses es

1

Penerimaan resep oleh apoteker/ asisiten Apoteker 

1. 2. %. 4.

2

elaah 'esep oleh Apoteker/ asisten Apoteker 

%

%

2

%

2

%

%

2

%

2

2

4

1

2

2

%

2

4

%

4

Kega Kegaga gala lan n memb membaa aa nama nama obat obat

Kegaga Kegagalan lan mende mendeteks teksii "umlah "umlah obat obat

Kegaga Kegagalan lan dalam dalam melak melakuka ukan n perhitu perhitunga ngan n dosis dosis obat

Kegaga Kegagalan lan komuni komunikas kasii denga dengan n dokt dokter er

Kon&irmasi ke dokter penulis resep 2.

2

Kegaga Kegagalan lan ident identi&ik i&ikasi asi resep resep rawat rawat inap atau atau rawat rawat "alan "alan

Kegagalan mendeteksi komposisi komposisi resep karena ketidak lengkapan lengkapan  penulisan resep

1.

4

Kegaga Kegagalan lan ident identi&ik i&ikasi asi resep resep rawat rawat inap atau atau rawat rawat "alan "alan

2.

$.

4 Kegagalan Kegagalan memeriksa memeriksa identitas identitas pasien pasien (nama (nama pasien pasien salah, salah, resep tertukar) tertukar)

Kegagalan dalam membaa resep karena ketidak "elasan tulisan dokter  

4.

%)*

Kegagalan me memeriksa identitas pasien (nama pasien salah, resep tertukar)

1.

%.

'((

Kegaga Kegagalan lan komuni komunikas kasii denga dengan n dokt dokter er

Kegagalan

"' Tahapan #roses

4

enetak kwitansi obat

1.

2.

%.

$

0

AA menyerahkan resep kebagian  peraikan

1.

AA mengambil/ meraik obat

1.

2.



2

2

2

1

2

2

%

%

4

2

%

2

%

1

%

2

%

2

4

1

%

Kegagalan entry data penanggung

Kegagalan dalam menyerahkan resep

Kegagalan dalam mengambil nama obat

Kegagalan dalam mengambil "umlah obat

4.

Kegagalan dalam penggunaan pelarut

Kegagalan dalam pembagian obat raikan

Kegagalan dalam menulis aturan pakai

embuat etiket 2.

2 Kegagalan entry "umlah obat

Kegagalan dalam menimbang dan mengukur 

1.

%)*

Kegagalan entry data obat

%.

$.

'((

Kegagalan dalam menempel etiket

Kegagalan

"' Tahap ahapan an #ros #roses es

%.

5

Apoteker / AA menyerahkan obat ke  bagian penyerahan

1.

2.

6

1#

elaah elaah 7bat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker  Apoteker menyerahkan obat kepada  pasien

1.

1.

2.

%.

'((

%)*

Kegaga Kegagalan lan dalam dalam pember pemberian ian label label 2

%

2

4

2

4

%

4

%

%

%

4

2

4

Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan

Kegagalan Kegagalan dalam penyeraha penyerahan n obat obat ke bagian bagian penyer penyerahan ahan

Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat

Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, in&ormasi

Kegaga Kegagalan lan dala dalam m memb memberi erikan kan obat obat ( salah salah obat obat))

Kegaga Kegagalan lan dalam dalam pem pember berian ian ke pasie pasien n (salah (salah pasien pasien))

(critical index) !)T

R#"

#rioritas

4

04

1

4

24

%

4

24

%

4

24

%

1

0

1

0

1

5

1

2

1

0

1

5

1

12

!)T

R#"

#rioritas

%

12

%

12

%

0

2

12

%

%0

2

12

2

12

2

0

2

12

2

10

%

6

2

$

!)T

R#"

#rioritas

2

12

%

24

%

2

10

$

2

24

%

2

4

%

%0

2

%

24

%

Tabel -. ,enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru pelayanan "ilai R#" sebelum "o

Tahapan proses

desain baru

Kegagalan '((

1. #onirmasi ke dokter penulis resep

#egagalan komunikasi dengan dokter 

Penulis resep

#egagalan dalam memba$a nama obat

2.

%)*

!)T

R#"

'((

 farmasi rawat jalan "ilai R#" setelah desain baru %)*

!)T

#rioritas R#"