FMEA
Unit kerja
: Laboratorium
Tim FMEA
: Ketua
: dr. Hendi
Sekretaris
: drg. Nunik
Anggota
:
1. Ninik Juhariah 2. Nurhayati 3. Mudaeroh 4. Nia Kurniawati Jadual kegiatan tim
: 27 September 2016
Alur proses yang sekarang
:
Petugas menerima rujukan dari Ruang Pemeriksaan Umum, R. Gigi, R. KIA, R. MTBS,R. UGD , R. Rana , dari dokter luar dan dan ermintaan sendiri sendiri
Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laboratorium
Petugas mencatat data pasien dibuku register
Petugas mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan
Petugas mempersilahkan pasien duduk
Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
Pasien menunggu hasil hasil lab di luar ruangan
Petugas mencatat hasil Px dibuku register, di blangko Px lab, serta mencatat kode harga Px lab yang dilakukan pada slip pembayaran (di kasir)
Petugas menginformasikan hasil ke unit layanan yang di minta
Identifikasi failure modes: No 1
Tahapan Kegiatan pada Alur Proses Failure Modes Petugas menerima rujukan dari Ruang Pemeriksaan Umum, R. Salah identitas Gigi, R. KIA, R. MTBS,R. UGD , R. Ranap, dari dokter luar dan permintaan sendiri Permintaan pemeriksaan tertukar
2
Petugas
melayani
pasien
sesuai
jenis
pemeriksaan
laboratorium
3
Petugas mencatat data pasien di buku register
Permintaan pemeriksaan tidak dapat dibaca Salah dalam membaca permintaan pemeriksaan Lupa menulis data pasien di buku register Salah identitas
4
Petugas mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan
Tidak jelas dalam penulisan data pasien Salah pengambilan reagen Reagen kadaluarsa Alat tidak terkalibrasi
5
Petugas mempersilahkan pasien duduk
Alat dan reagen tidak tersedia Kursi yang tidak nyaman
6
Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Salah menjelaskan tentang pemeriksaan
7
Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
Salah pengambilan jenis sampel Salah cara pengambilan sampel
8
Pasien menunggu hasil lab di luar ruangan
Tidak menginformasikan waktu pengambilan hasil
9
Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register, di blangko Pemeriksaan lab, serta mencatat kode harga pemeriksaan lab yang dilakukan pada slip pembayaran (di kasir)
Pasien pulang tanpa membayar tindakan Salah menulis hasil di blanko hasil pemeriksaan
Salah memberikan hasil pemeriksaan (salah identitas) Lupa menulis biaya tindakan di slip pembayaran Lupa menulis hasil pemeriksaan di buku register 10
Petugas menginformasikan hasil ke unit layanan yang diminta
Salah identitas Memberi hasil pemeriksaan ke unit yang salah
Matriks FMEA : N o
Failure modes
Penyebab
Akibat
O
S
D
1
Salah identitas
Kurang teliti,tidak konfirmasi identitas, tulisan tidak jelas
4
7
4
2
Permintaan pemeriksaan tertukar
Kurang teliti,tidak konfirmasi identitas, tulisan tidak jelas
2
7
2
28
3
Permintaan pemeriksaan tidak dapat dibaca
Tulisan tidak jelas
7
8
2
112
4
Salah dalam membaca permintaan pemeriksaan
Kurang teliti, tulisan tidak jelas
2
7
4
56
5
Lupa menulis data pasien di buku register Tidak jelas dalam penulisan data pasien di buku register Salah
Kurang teliti
Salah pemeriksaan, salah hasil pemeriksaan, salah terapi Salah pemeriksaan, salah hasil pemeriksaan, salah terapi Salah pemeriksaan, salah hasil pemeriksaan, salah terapi Salah pemeriksaan, salah hasil pemeriksaan, salah terapi Tindakan tidak terdokumentasika n salah hasil pemeriksaan, salah terapi
RPN (OxSxD ) 112
7
3
1
21
7
3
1
21
salah hasil
2
7
5
70
6
7
Tulisan petugas lab tidak jelas
Penyimpanan
Solus i
Indikato r untuk validasi
pengambilan reagen
8
Reagen kadaluarsa
9
Alat tidak terkalibrasi
10
Alat dan reagen tidak tersedia
11
Kursi yang tidak nyaman Salah menjelaskan tentang pemeriksaan Salah pengambilan jenis sampel Salah cara pengambilan sampel Tidak menginformasika n waktu pengambilan hasil Pasien pulang tanpa membayar tindakan
12
13
14
15
16
17
18
Salah menulis hasil di blanko hasil pemeriksaan Salah memberikan hasil
reagen tidak teratur, kurang teliti, kurang tertib dan kurang fokus Penyimpanan tidak mengikuti kaidah FIFO dan FEFO, reagen yang sudah kadaluarsa tidak segera dipisahkan dan dilaporkan Kalibrasi tidak terjadwal
pemeriksaan, salah terapi
Hasil pemeriksaan tidak valid, salah terapi
1
6
9
54
Hasil pemeriksaan tidak valid, salah terapi Tidak bisa melakukan pemeriksaan Pasien cedera
8
7
5
280
4
2
1
8
1
3
1
3
Pasien menolak pemeriksaan
2
3
1
6
Salah hasil pemeriksaan dan salah terapi Hasil pemeriksaan tidak valid dan salah terapi Pasien merasa tidak puas
2
7
2
28
2
7
2
28
8
2
2
32
Petugas terlupa menginformasika n, pasien tidak mau membayar Kurang teliti
Kerugian materi
4
2
1
8
Salah terapi
2
8
8
128
Kurang teliti
Salah terapi
2
7
2
28
Tidak mengajukan permintaan alat dan reagen Kurang perawatan Miskomunikasi
Kurang teliti
Kurang teliti
Petugas terlupa menginformasika n
19
20
21
pemeriksaan (salah identitas) Lupa menulis biaya tindakan di slip pembayaran Lupa menulis hasil pemeriksaan di buku register Memberi hasil pemeriksaan ke unit yang salah
Banyak pasien,petugas sendiri Lupa karena banyak pasien petugas sendiri Kurang teliti
Kerugian materi
2
1
2
4
Tindakan tidak terdokumentasika n dengan baik
7
3
1
21
Pasien dan unit terkait bisa mengajukan komplain
1
1
1
1
Menetapkan cut off point dengan Pareto N o
Failure modes
Penyebab
Akibat
O S
D
9
Alat tidak terkalibrasi
Kalibrasi tidak terjadwal
8
7
5
1 7
Salah menulis hasil di blanko hasil pemeriksaan
Kurang teliti
Hasil pemeriksa an tidak valid, salah terapi Salah terapi
RPN (OxSx D) 280
Solusi
2
8
8
128
Cek ulang hasil yang ditulis di blanko hasil
1
Salah identitas
Kurang teliti,tidak konfirmasi identitas, tulisan tidak jelas
4
7
4
112
mengkonfirmas i identitas pasien
3
Permintaan pemeriksaan tidak dapat dibaca
Tulisan tidak jelas
7
8
2
112
Mengkonfirmas i ke unit yang merujuk, evaluasi SOP rujukan
Tulisan permintaa n pemeriksa an jelas terbaca
7
Salah pengambilan reagen
Penyimpanan reagen tidak teratur, kurang teliti, tertib dan
Salah pemeriksa an, salah hasil pemeriksa an, salah terapi Salah pemeriksa an, salah hasil pemeriksa an, salah terapi salah hasil pemeriksa an, salah terapi
2
7
5
70
Pengaturan penyimpanan reagen yang lebih
Reagen tertata rapi, tidak terjadi lagi
Membuat jadual dan pelaksanaan kalibrasi
Indikator untuk validasi Alat sudah terkalibras i, PME
Tidak terjadi lagi kesalahan dalam penulisan Tidak terjadi lagi kesalahan identitas
fokus
4
Salah dalam membaca permintaan pemeriksaan
Kurang teliti, tulisan tidak jelas
8
Reagen kadaluarsa
Penyimpanan tidak mengikuti kaidah FIFO dan FEFO, reagen yang sudah kadaluarsa tidak segera dipisahkan dan dilaporkan
1 5
Tidak menginformasi kan waktu pengambilan hasil
Petugas terlupa menginformasi kan
Alur proses yang baru :
Salah pemeriksa an, salah hasil pemeriksa an, salah terapi Hasil pemeriksa an tidak valid, salah terapi
2
7
4
56
1
6
9
54
Pasien merasa tidak puas
8
2
2
32
terorganisir dan pemberian label yang jelas (FIFO FEFO) Lebih teliti dalam membaca permintaan pemeriksaan, cek dan ricek Reagen kadaluarsa segera dipisahkan dan dilaporkan utk dimusnahkan, penyimpanan dan penggunaan berdasarkan FIFO & FEFO, Kartu Stok reagen Selalu menginformasi kan waktu pengambilan hasil setiap selesai pengambilan sampel dengan ceklis
kesalahan pengambil an reagen Pemeriksa an sesuai dengan permintaa n
Laporan Reagen kadaluarsa , Kartu Stok Reagen, Reagen tersusun rapi berdasark an FIFO & FEFO Ceklis informasi waktu pelayanan, kepuasan pelanggan meningkat
Petugas menerima rujukan dari Ruang Pemeriksaan Umum, R. Gigi, R. KIA, R. MTBS,R. UGD , R. Ranap, dari dokter luar dan permintaan sendiri
Petugas menanyakan identitas pasien
Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laboratorium
Petugas mencatat data pasien di buku register
Petugas mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan
Petugas mempersilahkan pasien duduk
Petugas menjelaskan kepada pasien tentang sampel yang akan diambil dan diperiksa
Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
Pasien menunggu hasil hasil lab di luar ruangan
Petugas mencatat hasil Px dibuku register, di blangko Px lab, serta mencatat kode harga Px lab yang dilakukan pada slip pembayaran (di kasir)
Petugas menginformasikan hasil ke unit layanan yang di minta, dan meminta tanda tangan penerimaan hasil
Proses pelaksanaan : Monitoring, validasi, evaluasi dan pelaporan
