Tabel 1. Kemun Kemungkin gkinan an penyeba pen b kegagalan kegagalan di setiap setiap alur proses proses pelay pelayanan anan farm farm e yebab t Pros es (langkah )
1.Menerima resep
Failure mode
fail ure
failur e
Apoteker gagal mendeteksi kesalahan
Tidak dilakukan skrining Pasien identitas mendapatkan obat
identitas pasien (salah nama
pasien, resep langsung ang, !aktu tunggu d letakkan pasien
dikotak,tidak ada tatap pasien, tertukar resep pasien) muka,tidak ada komunikasi
Keparahan
Frekuensi kejadian
Sedang
Jarang
Parah
Jarang
lama Proses lain tidak ber"alan
Tidak ada petugas "aga ang di loket penerimaan
2.Validasi resep
1. #egagalan dalam memba$a Tulisan dokter ang nama tidak "elas, petugas
obat 2. #egagalan dalam mendeteksi "umlah
Salah dalam peniapan
ang kurang berpengalaman (kompetensi
obat, terapi tidak sempurna,
kurang), kurang teliti
kesalahan dalam penggunaan
obat
dosis
'. #egagalan dalam mendeteksi $ara penggunaan %. #egagalan dalam mendeteksi petun"uk khusus . #egagalan dalam perhitungan dosis '. #onirmasi ke dokter #egagalan komunikasi dengan Adana rasa sungkan penulis dokter dan ketakutan oleh
resep
%. &uat nota
petugas apotek untuk konirmasi ke
resep sehingga mengakibatkan
dokter
salah dosis,salah obat, salah
*okter lupa karena banak sekali pasien
aturan pakai
1. #egagalan dalam entri data #urang teliti petugas 2. #egagalan dalam pemberian harga obat '. #egagalan memberikan harga
Akan ter"adi salah interpretasi
&iaa tinggi, biaa tidak tertagihkan
Parah
Jarang
Tidak paraah
Jarang
kategori pasien . Penerahan resep ke bagian
#egagalan dalam penerahan #esalahan pengambilan ama !aktu resep urutan tunggu, salah
pera$ikan -. AA mengambilmera$ik obat
penger"aan resep
etak obat ang #egagalan berdekatan, nama obat pengobatanterapi,
2. #egagalan dalam mera$ik obat
ang hampir sama, kurangna kompetensi
penembuhan ang tidak
'. #egagalan dalam menimbang dan
petugas
berhasil, adana eek samping
%. #egagalan dalam penggunaan pelarut . #egagalan dalam pembagian obat ra$ikan
+. Membuat etiket
1. #egagalan dalam menulis aturan
Tidak sering
Parah
Sering
Parah
Jarang
pera$ikan
1. #egagalan dalam mengambil obat
mengukur
Tidak parah
etak penimpanan ang belum rapi, tidak ada penanda nama obat ang mirip, alat tidak dikalibrasi
#urang kompetensi,ruangan ang
#esalahan dosis pemakaian
pakai 2. #egagalan dalam menempel etiket
/. ApotekerAA menerahkan obat kebagian penerahan 0. #oreksi oleh apoteker
gelap,tulisan terlalu ke$il,petugas kurang
obat, kesalahan aturan pakai
teliti
'. #egagalan dalam pemberian label #egagalan dalam penerahan &eban ker"a ang tinggi, obat ke tidak teliti *apat ter"adi salah
Jarang
Parah
Jarang
Parah
Sering
pasien, tertukar obat
bagian penerahan
Tidak dilakukan koreksi
Tidak parah
#elelahan karena proses ang $ukup
*apat ter"adi salah obat, salah
pan"ang, beban ker"a tinggi
pasien, salah etiket, salah pemberian obat
1. Apoteker menerahkan
obat kepada pasien
1. #egagalan dalam memberikan
inormasi 2. #egagalan dalam memberikan obat (salah obat) '. #egagalan dalam pemberian ke
#urang teliti apoteker, nama ang mirip,
#egagalan pengobatan,pasien
semakin parah, beban ker"a ang tinggi pasien tidak sembuh, pasien tidak mendapatkan inormasi
pasien (salah pasien)
si rawat jalan Kemungkinan di deteksi
Susah dideteksi
Mudah dideteksi
Susah dideteksi
Mudah dideteksi
Mudah dideteksi
Mungkin deteksi
Mudah dideteksi
Mudah dideteksi
Mudah dideteksi
Sulit dideteksi
Tabel $. %enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (c Tahapan Proses 1 Menerima resep oleh AAApoteker
Kegagalan 1. ApotekerAA gagal mendeteksi kesalahan
O 2
!"#
1. #egagalan dalam mendeteksi nama obat
-
-
2. #egagalan dalam mendeteksi "umlah obat '. #egagalan dalam mendeteksi $ara penggunaan
1 %
2
%. #egagalan dalam mendeteksi petun"uk khusus . #egagalan dalam perhitungan dosis
+
'
1. #egagalan komunikasi dengan dokter
+
+
1. #egagalan dalam entri data
'
2. #egagalan dalam pemberian harga obat
2
'
'. #egagalan memberikan harga kategori pasien
'
2
1. 3agal dalam menerahkan resep ke bagian
1
1
%
+
identitas pasien (salah nama pasien, tertukar resep pasien)
2 Validasi resep
' #onirmasi ke dokter penulis resep % &uat ota
AA menerahkan resep kebagian pera$ikan - AA mengambilmera$ik obat
pera$ikan 1. #egagalan dalam mengambil obat
2. #egagalan dalam mera$ik obat
'
'. #egagalan dalam menimbang dan mengukur
2
%. #egagalan dalam pembagian obat ra$ikan
2
-
+ Membuat etiket
1. #egagalan dalam menuliskan aturan pakai 2. #egagalan dalam menempel etiket
' 2
% 2
/ AA menerahkan obat
1. #egagalan dalam penerahan obat ke bagian
2
2
1. Tidak dilakukan koreksi
+
1. #egagalan dalam memberikan inormasi
%
-
2. #egagalan dalam memberikan obat (salah
'
/
'
/
kebagian penerahan 0 #oreksi oleh Apoteker 1 Apoteker menerahkan obat kepada pasien
penerahan
obat) '. #egagalan dalam pemberian ke pasien (salah pasien)
itical index) &"T '
'P '
Prioritas
-
21-
2
+ -
1% 12
-
121
-
20%
2
'
2
12
2
12
1
1
-
1-/
1
'
%
+
+
'
'-
2
+2 /
2
/
2
+
+
1-/
'
+
1-/
%
%
0-
Tabel Tabel . %enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru pelayanan farmasi rawat jalan
o
Tahapan proses
ilai 'P sebelum
ilai 'P setelah
desain baru
desain baru
Kegagalan O
1. 2.
#onirmasi ke dokter #egagalan komunikasi dengan penulis resep dokter Penulis resep
#egagalan dalam memba$a nama obat
Prioritas
!"#
&"T
'P
O
!"#
&"T 'P
+
+
-
20%
+
+
%
10-
1
-
-
-
21-
-
-
%
1%%
2
Tabel Tabel 1. Kemungkinan Kemungkinan penyebab kegagalan di s etiap alur proses pelayanan farmasi rawat jalan
NO Proses (langkah)
Failure mode
Penerimaan 1. Kegagalan Kegagalan memeriksa resep oleh identitas pasien (nama apoteker/ asisten pasien salah, resep tertukar) Apoteker 1
Cause failure
OC C
idak dilakukan skrining 4 identitas pasien, resep langsung di letakkan dikotak,tidak ada tatap muka,tidak ada, komunikasi
Effect failure
SE V
Pasien mendapatkan obat yang 4 tidak sesuai pada saat entry data
Current Controle
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T
tidak ada
4
64
!krining identitas pasien pada saat menerima resep
Ada petugas "aga Petugas "aga bagian penerima resep bagian entry data, !eptember 2#1$
2. Kegagalan Kegagalan memeriksa idak ada petugas "aga yang 2 identitas pasien ( nama di loket penerimaan pasien salah, resep tertukar)
wakt waktu u tun tungg ggu u pasi pasien en lama lama
3
Kalau ada pasien petugas ke depan
4
24
%. Kegagalan identi&ikasi 'esep tidak lengkap ( tidak 2 resep rawat inap atau rawat ada nama klinik/ ruang "alan dirawat)
aktu tunggu pasien lama, salah pemberian obat, salah nama pasien
3
Kon&irmasi kepada pasien 4 dan koordinasi dengan ruang/ klinik pasien dirawat
24
4. Kegagalan identi&ikasi empat pelayanan resep resep rawat inap atau rawat "adi satu "alan
aktu tunggu pasien lama, salah pemberian obat, salah nama pasien
pelayanan 3 pembagian pelayanan
2
4
24
Pembuatan !tempel ruangan/ klinik
Petugas "aga bagian entry data, !eptember 2#1$
Kaur masing masing, !eptember 2#1$
Pemisahan tempat Kepala instalasi pelayanan resep rawat rawat &armasi, inap, rawat "alan !eptember 2#1$ umum *+, rawat "alan -P!
NO Proses (langkah)
Failure mode
elaah 'esep 1. Kegagalan Kegagalan dalam oleh Apoteker/ membaa resep karena asisten Apoteker ketidak "elasan tulisan dokter
Cause failure
OC C
Effect failure
Current Controle
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T
4
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
12
!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep
Kepala instalasi &armasi, petugas "aga, !eptember 2#1$
2
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
6
!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep
Kepala instalasi &armasi, petugas "aga, !eptember 2#10
sala salah h pem pembe beri rian an obat obat
4
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
8
!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter dan kon&irmasi dengan dokter penulis resep
Kepala instalasi &armasi, petugas "aga, !eptember 2#1
"uml "umlah ah oba obatt tid tidak ak sesu sesuai ai
2
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
2
!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter
Kepala instalasi &armasi, !eptember 2#1$
ulisan dokter yang tidak "elas, petugas yang kurang kurang berpengalaman , kurang teliti
%
!ala !alah h dal dalam am peny penyia iapa pan n oba obatt
2. Kegagalan Kegagalan mendeteksi ulisan dokter yang tidak komposisi resep karena "elas, petugas yang kurang kurang ketidak lengkapan penulisan berpengalaman , kurang resep teliti
%
tera terapi pi tida tidak k sem sempu purn rnaa
%. Kegagalan Kegagalan membaa nama obat
ulisan dokter yang tidak "elas, petugas yang kurang kurang berpengalaman , kurang teliti
2
4. Kegagalan mendeteksi "umlah obat
ulisan dokter yang tidak "elas, petugas yang kurang kurang berpengalaman , kurang teliti
1
2
SE V
NO Proses (langkah)
Kon&irmasi ke dokter penulis resep
Failure mode
Cause failure
OC C
Effect failure
SE V
Current Controle
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T
$. Kegagalan dalam melakukan perhitungan dosis obat
ulisan dokter yang tidak "elas, petugas yang kurang kurang berpengalaman , kurang teliti
2
kesalahan dalam penggunaan dosis
3
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
6
!osialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter, Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')
Kepala instalasi &armasi, !eptember 2#1$
Kegagalan komunikasi dengan dokter
akut atau sungkan kon&irmasi ke dokter
2
er"adi er"adi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis,salah obat, salah aturan pakai
4
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
8
Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')
Petugas "aga , !eptember 2#1$
okter lupa/ apek karena banyak sekali sekali pasien
%
er"adi er"adi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis,salah obat, salah aturan pakai
4
kon&irmasi dengan dokter penulis resep
1
12
Kon&irmasi ke dokter dengan Komunikasi e&ekti& (!-A')
Petugas "aga , !eptember 2#1$
1. Kegagalan entry data obat
Petugas kurang teliti
2
-iaya tidak sesuai dengan yang 2 iperiksa oleh petugas seharusnya dibayar peraikan / penyiapan
3
12
iperiksa ulang oleh petugas sebelum diserahkan
Petugas "aga bagian penyiapan obat, !eptember 2#1$
2. Kegagalan entry "umlah obat
Petugas kurang teliti
2
-iaya tidak sesuai dengan yang 2 seharusnya dibayar
3
12
iperiksa ulang oleh Petugas peraikan petugas yang berbeda / penyiapan, !eptember 2#10
%
enetak kwitansi obat
4
iker"akan oleh petugas yang berbeda
NO Proses (langkah)
Failure mode
Cause failure
OC C
Effect failure
SE V
Current Controle
Petugas kurang teliti, kurang berpengalaman
1
-iaya tidak sesuai dengan yang 2 belum ada seharusnya dibayar
AA menyerahkan 1.Kegagalan dalam resep kebagian menyerahkan menyerahkan resep peraikan
Kesalahan pengambilan urutan
2
3ama waktu tunggu, salah peraikan
3
AA mengambil/ 1. Kegagalan dalam meraik obat mengambil nama obat
3etak obat yang berdekatan, % nama obat yang hampir sama, petugas kurang teliti dan kurang konsentrasi
Kegagalan pengobatan/terapi, penyembuhan yang yang tidak berhasil, adanya e&ek samping
Petugas kurang teliti
2
%. Kegagalan dalam petugas kurang teliti, menimbang dan mengukur kurang konsentrasi
4. Kegagalan dalam penggunaan pelarut
%. Kegagalan entry data penanggung
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 3
6
2
12
4 belum ada
3
24
akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diraik
3
iperika ulang oleh petugas yang berbeda
2
12
2
akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diraik
3
kalibrasi alat seara 2 berkala, periksa / ek ulang
12
Petugas bagian iperiksa oleh petugas etiket, !eptember 2#1$ lain sebelum proses berlan"ut
1
akan berpengaruh terhadap &ormulasi sediaan
3
6
iperiksa oleh petugas Petugas bagian lain sebelum proses etiket, !eptember berlan"ut 2#1$
Petugas bagian peraikan orang yang berbeda
$
0
2. Kegagalan dalam mengambil "umlah obat
Petugas kurang teliti, kurang konsentrasi
Periksa / ek ulang
2
iperiksa ulang oleh Petugas peraikan petugas yang berbeda / penyiapan, !eptember 2#10
iker"akan sesuai Petugas peraikan nomer urut dan / penyiapan, dibedakan obat raikan !eptember 2#1$ non raikan
Penataan obat Kaur Pelayanan berdasarkan golongan armasi, dan bentuk sediaan !eptember 2#1$ serta pelabelannya
iperiksa sebelum dikemas/ dibungkus
Petugas bagian etiket, !eptember 2#1$
NO Proses (langkah)
Failure mode
OC C
Effect failure
SE V
Current Controle
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T
akan berpengaruh terhadap dosis obat yang diberikan
3
Periksa / ek ulang
2
12
iperiksa oleh petugas Petugas bagian lain sebelum proses etiket, !eptember berlan"ut 2#1$
1. Kegagalan dalam menulis petugas kurang 2 aturan pakai konsentrasi,tulisan dietiket terlalu keil,petugas kurang teliti
Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai
4
iperiksa / dibaa ulang
2
16
iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus penyerahan, !eptember 2#1$
2. Kegagalan dalam menempel etiket
petugas kurang 1 konsentrasi,petugas kurang teliti
Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai
3
iperiksa ulang
3
9
iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus penyerahan, !eptember 2#1$
%. Kegagalan dalam pemberian label
petugas kurang 2 kompetensi,petugas kurang teliti
Kesalahan dosis pemakaian obat, kesalahan aturan pakai
3
iperiksa ulang
2
12
iperiksa oleh petugas Petugas bagian yang berbeda sebelum raikan/ dikemas/ dibungkus penyerahan, !eptember 2#1$
1. Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan
Kelelahan karena proses 2 yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi
apat ter"adi salah pasien, obat 4 tertukar
iperiksa ulang
3
24
iperiksa oleh petugas -agian yang berbeda sebelum penyerahan obat, diserahkan ke pasien !eptember 2#1$
2. Kegagalan dalam penyerahan obat ke bagian bagian penyerahan
Kelelahan karena proses 2 yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi
apat ter"adi salah pasien, obat 4 iperiksa ulang oleh tertukar petugas yang berbeda
2
16
iperiksa oleh petugas -agian yang berbeda sebelum penyerahan obat, diserahkan ke pasien !eptember 2#1$
$. Kegagalan dalam pembagian obat raikan raikan
embuat etiket
Cause failure
Petugas kurang teliti, kurang konsentrasi
2
5
Apoteker/ AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan
NO Proses (langkah)
Failure mode
Cause failure
OC C
Effect failure
SE V
6
elaah 7bat oleh Kegagalan tidak Apoteker/ dilakukannya telaah obat Asisten Apoteker
Kelelahan karena proses % yang ukup pan"ang, beban ker"a tinggi
apat ter"adi salah obat, salah pasien, salah etiket
4
1#
Apoteker menyerahkan obat kepada pasien
1. Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, in&ormasi
Apoteker kurang teliti, nama yang mirip,beban ker"a yang tinggi
%
pasien tidak mendapatkan mendapatkan in&ormasi yang tepat tentang obatnya
3
2. Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat)
Kurang teliti apoteker, nama yang mirip,beban ker"a yang tinggi
%
dapat ter"adi e&ek samping obat 4 yang tidak diinginkan
%. Kegagalan dalam Kurang teliti apoteker, pemberian ke pasien (salah nama yang mirip,beban pasien) ker"a yang tinggi
2
Kegagalan pengobatan,pasien semakin parah, pasien tidak sembuh
4
Current Controle
D E RPN Recommend Recommended ed Action Action Who? y When T 2
24
3akukan telaah obat -agian sebelum diserahkan ke penyerahan obat, pasien !eptember 2#1$
ilakukan K*8 saat penyerahan obat
3
27
Penyerah obat dengan -agian K*8 seara langsung penyerahan obat, !eptember 2#1$
iperiksa sebelum diserahkan
3
36
3akukan telaah obat -agian sebelum diserahkan ke penyerahan obat, pasien !eptember 2#1$
menyebutkan ulang nama, 3 dan identitas pasien ( minimal 2 identitas)
24
elaah obat harus dilakukan
3akukan ek ulang identitas pasien minimal 2 indentitas sebelum obat diserahkan
-agian penyerahan obat, !eptember 2#1$
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10
3
4
3
36
2
3
3
18
2
3
3
18
2
3
3
18
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10
3
3
1
9
3
2
1
6
2
4
1
8
1
2
1
2
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10
2
3
1
6
2
4
1
8
3
3
1
9
2
2
3
12
2
2
3
12
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10
1
2
3
6
2
3
2
12
3
2
3
18
2
3
2
12
2
3
2
12
1
3
2
6
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10 2
3
2
12
2
3
2
12
1
2
3
6
2
3
2
12
2
3
2
12
2
3
2
12
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
ReAssesment !ate
$ikeliho !etecti %e&erity od on
"ew R#"
anuari 2#10
2
2
2
8
3
3
2
18
3
4
2
24
2
2
3
12
anuari 2#10
anuari 2#10
anuari 2#10
Tabel +. ,enetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut Kegagalan
"' Tahap ahapan an #ros #roses es
1
Penerimaan resep oleh apoteker/ asisiten Apoteker
1. 2. %. 4.
2
elaah 'esep oleh Apoteker/ asisten Apoteker
%
%
2
%
2
%
%
2
%
2
2
4
1
2
2
%
2
4
%
4
Kega Kegaga gala lan n memb membaa aa nama nama obat obat
Kegaga Kegagalan lan mende mendeteks teksii "umlah "umlah obat obat
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam melak melakuka ukan n perhitu perhitunga ngan n dosis dosis obat
Kegaga Kegagalan lan komuni komunikas kasii denga dengan n dokt dokter er
Kon&irmasi ke dokter penulis resep 2.
2
Kegaga Kegagalan lan ident identi&ik i&ikasi asi resep resep rawat rawat inap atau atau rawat rawat "alan "alan
Kegagalan mendeteksi komposisi komposisi resep karena ketidak lengkapan lengkapan penulisan resep
1.
4
Kegaga Kegagalan lan ident identi&ik i&ikasi asi resep resep rawat rawat inap atau atau rawat rawat "alan "alan
2.
$.
4 Kegagalan Kegagalan memeriksa memeriksa identitas identitas pasien pasien (nama (nama pasien pasien salah, salah, resep tertukar) tertukar)
Kegagalan dalam membaa resep karena ketidak "elasan tulisan dokter
4.
%)*
Kegagalan me memeriksa identitas pasien (nama pasien salah, resep tertukar)
1.
%.
'((
Kegaga Kegagalan lan komuni komunikas kasii denga dengan n dokt dokter er
Kegagalan
"' Tahap ahapan an #ros #roses es
4
enetak kwitansi obat
1.
2.
%.
$
0
AA menyerahkan menyerahkan resep kebagian peraikan
1.
AA mengambil/ meraik obat
1.
2.
2
2
2
1
2
2
%
%
4
2
%
2
%
1
%
2
%
2
4
1
%
Kegaga Kegagalan lan entry entry data data penang penanggun gung g
Kegagalan dalam menyerahkan resep
Kegagalan dalam mengambil nama obat
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam meng mengam ambil bil "um "umlah lah obat obat
4.
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam penggu penggunaa naan n pela pelarut rut
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam pem pembag bagian ian obat obat raik raikan an
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam menul menulis is atur aturan an paka pakaii
embuat etiket 2.
2 Kega Kegaga gala lan n entr entry y "um "umla lah h obat obat
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam meni menimb mbang ang dan dan meng menguku ukur r
1.
%)*
Kegagalan entry data obat
%.
$.
'((
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam menem menempel pel etiket etiket
Kegagalan
"' Tahap ahapan an #ros #roses es
%.
5
Apoteker / AA menyerahkan obat ke bagian penyerahan
1.
2.
6
1#
elaah elaah 7bat oleh Apoteker/ Asisten Apoteker Apoteker menyerahkan obat kepada pasien
1.
1.
2.
%.
'((
%)*
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam pember pemberian ian label label 2
%
2
4
2
4
%
4
%
%
%
4
2
4
Kegagalan dalam pengemasan obat sebelum diserahkan
Kegagalan Kegagalan dalam penyeraha penyerahan n obat obat ke bagian bagian penyer penyerahan ahan
Kegagalan tidak dilakukannya telaah obat
Kegagalan dalam memberikan komunikasi, edukasi, in&ormasi
Kegaga Kegagalan lan dala dalam m memb memberi erikan kan obat obat ( salah salah obat obat))
Kegaga Kegagalan lan dalam dalam pem pember berian ian ke pasie pasien n (salah (salah pasien pasien))
(critical index) !)T
R#"
#rioritas
4
04 04
1
4
24 24
%
4
24 24
%
4
24 24
%
1
0
1
0
1
5
1
2
1
0
1
5
1
12
!)T
R#"
#rioritas
%
12
%
12
%
0
2
12
%
%0 %0
2
12
2
12
2
0
2
12
2
10 10
%
6
2
$
!)T
R#"
#rioritas
2
12
%
24 24
%
2
10 10
$
2
24
%
2 2
4
%
%0 %0
2
%
24 24
%
Tabel Tabel -. ,enetapkan kemungkinan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan setelah diimplementasikan desain baru pelayanan "ilai R#" sebelum "o
Tahapan proses
desain baru
Kegagalan '((
1. #on #onir irma masi si ke dokt dokter er penu penuli lis s res resep ep
#ega #egaga gala lan n kom komun unik ikas asii den denga gan n dok dokte ter r
Penulis resep
#egagalan dalam memba$a nama obat
2.
%)*
!)T
R#"
'((
farmasi rawat jalan "ilai R#" setelah desain baru %)*
!)T
#rioritas R#"