PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KANJILO Alamat : Jl.Poros Barombong desa Kanjilo kec. Barombong E-mail :
[email protected]
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA) UNIT KERJA
: LABORATORIUM
TIM FMEA
Pimpinan Tim
: dr. Jehan Fadillah
Anggota
: drg. Rasymi Rasyid
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KANJILO Alamat : Jl.Poros Barombong desa Kanjilo kec. Barombong E-mail :
[email protected]
I.
ALUR PROSES dan IDENTIFIKASI YANG DIANALISA : Meminimalkan Kesalahan Pemeriksaan LABORATORIUM
A. TAHAP PRA ANALITIK 1. Persiapan alat Persiapan pasien
FAILURE MODE
b. IDENTIFIKASI PENYEBAB, AKIBAT, RPN , SOLUSI DAN INDIKATOR KEBERHASILAN SOLUSI Di Laboratorium Puskesmas Kanjilo
No
Modus kegagalan/ kesalahan
Penyebab terjadinya
1.
Kesalahan uji ketelitian Alat tidak dikalibrasi , & ketepatan alat
2.
Tidak dilakukan uji kualitas reagen
3.
Akibatnya
Kemungkinan terjadinya (Occurrence)
Tingkat keparahan (Severity)
Kemudahan di deteksi (Detectable)
Risk Priority Number (RPN)
Hasil tidak tepat
7
8
8
448
Kumulatif
448
Persentase kumulatif
Solusi
Indikator mengukur keberhasilan solusi
25.05%
PERBAIKAN SOP Pemeliharaan & Kalibrasi Alat
Ketepatan waktu kalibrasi (sesuai jadwal) Kepatuhan terhadap prosedur uji reagen meningkat
Pengetahuan & ketrampilan petugas kurang
Hasil tidak tepat
7
7
7
343
791
44.24%
PERBAIKAN SOP Perlu pelatihan/ sosialisasi Petugas Laboratorium
Kesalahan dalam pelabelan spesimen
Petugas kurang teliti
Hasil tertukar
5
7
7
245
1036
58.11%
PERBAIKAN SOP
4.
Kesalahan pengambilan spesimen
Pengetahuan & ketrampilan petugas kurang
Jml atau kualitas Spesimen tak sesuai
6
8
5
240
1276
71.36%
5.
Kesalahan dalam pencatatan hasil
Petugas kurang teliti
Hasil tidak tepat
5
7
6
210
1486
83.11%
6.
Kesalahan identifikasi
Tidak menanyakan ulang identitas pasien dg jelas & benar
SpecimenPasien tertukar
3
9
6
162
1648
92.17%
7.
Salah penanganan spesimen
Pengetahuan & ketrampilan petugas kurang
Spesimen rusak
4
7
5
140
1788
100%
PERBAIKAN SOP Perlu pelatihan Petugas Laboratorium PERBAIKAN SOP Perlu pelatihan Petugas Laboratorium
Ketrampilan petugas dalam pengambilan specimen meningkat Ketrampilan petugas dalam pencatatan hasil meningkat
GAMBAR ALUR LAMA
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Penerimaan pasien
GAMBAR ALUR BARU SETELAH SOLUSI DIBAHAS
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Pengambilan Spesimen
YA
Identitas jelas ? Pemeriksaan Spesimen
Penyerahan Hasil
TIDAK
Lakukan Identifikasi Ke pasien
Penerimaan pasien
Pemeriksaan Spesimen
HASIL
Identifikasi pasien
Penyerahan
HASIL
