PEMERINTAH PEMER INTAH KAB/KOTA .... ...... .. DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......... Alamat : ......................... .........................
FAILURE MODE AND EFFECT E FFECT ANALYSIS ANALYSIS (FMEA)
UNIT KERJA
: Farmasi
TIM FMEA
Pimpinan Tim
: ….…………..
Anggota
: ……………… …………………..
Petugas No Notulen
: …… ……………………
Pimpinan Tim adalah wakil manajemen mutu mu tu Puskesmas …………….. Anggota Tim adalah Peawat ahli! dokte penanggung jawa" Upa#a kesehatan
Peoangan dan sta$ "agian farmasi Puskesmas ………………….. Notulen adalah penanggungjawa" %amasi
Tujuan Pm!n"u#an Pm!n" u#an Tim FMEA
Melakukan penilaian! analisis dan men#usun ekomendasi pe"aikan tehadap posedu P$a%anan rs&' Tanun Jaa! Tim
a. Mela Melaku kuka kan n ana anali lisi siss ". Men#usun ekomendasi pe"aikan &. Melaks Melaksanak anakan an pe"ai pe"aikan kan pose posedu du 'jik 'jikaa ada( ada(
I'
ALUR PR PROSES YAN* DI DIANALISA: Pelayanan Resep ). Dokte menulis *esep
+ *esep diteima Pasien,keluaga Pasien
/ Pasien,keluaga pasien meneima o"at
*esep
Petugas *uang %amasi
a Mempesiapkan o"at
" Mem"uat Etiket
& Memeiksa kesesuaian esep! o"at! etiket
II'
*esep lupa diseahkan
IDENTIFIKASI FAILURE MODE Diletakkan "ukan pada tempatn#a *esep jatuh,hilang dai wadahn#a
Tulisan tidak jelas di "a&a Pemintaan in&omplete 0"at tidak sesuai $omulaium Penggunaan singkatan #ang tidak jelas
Kesalahan telaah esep Kesalahan mea&ik
a Mempesiapkan o"at
). Dokte menulis *esep
*esep
+ *esep diteima Pasien,keluaga Pasien
/ Pasien,keluaga pasien meneima o"at
Penulisan etiket salah
" Mem"uat Etiket
Petugas *uang %amasi
Men#eahkan pada oang #ang salah 4n$omasi o"at #ang tidak jelas
& Memeiksa kesesuaian esep! o"at! etiket
III' TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA Analisis %MEA di %amasi dilakukan untuk mengenali,mendeteksi kegagalan,kesalahan
#ang mungkin akan tim"ul seta aki"atn#a dan mengenali pen#e"a" tejadin#a se"elum menjadi masalah #ang "e"aha#a di $amasi "agi pasien dan ka#awan. I+' IDENTIFIKASI AKI,AT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE N.'
Fai$ur M./
Ef0"1A#i!a"
)
Tulisan tidak jelas di"a&a
Salah o"at! dosis! $ekwensi dan ute
+
Pemintaan in&omplet
Salah dosis! $ekwensi dan ute
-
0"at tidak sesuai %omulaium
Pasien mem"eli o"at di lua
Penggunaan Singkatan #ang tidak jelas
Salah o"at! dosis
/
*esep lupa diseahkan
Tidak mendapat o"at
1
*esep diletakkan "ukan pada tempatn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama
2
*esep jatuh,hilang dai wadahn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama! haus meminta esep dai uang pela#anan kem"ali
3
Kesalahan telaah esep
Salah o"at! dosis! dapat menim"ulkan E$ek Samping
5
Kesalahan mea&ik
Salah o"at dan dosis
)6
Penulisan etiket salah
Salah dosis! $ekwensi dan ute
))
Men#eahkan o"at pada pasien,oang #ang salah
Salah o"at! Kea&unan! KP7! KN7
)+
4n$omasi o"at #ang tidak jelas
Salah &aa mengkonsumsi o"at! hasil tidak "aik
+' IDENTIFIKASI PENYE,A, DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YAN* TELA2 DILAKUKAN UNTUK MEN*ATASI FAILURE MODE
N.
Fai$ur M./
Pn%!a!
U&a%a %an a/a
)
Tulisan tidak jelas di"a&a
Menulis te"uu8"uu
Menghu"ungi dokte penulis esep untuk kon$imasi
+
Pemintaan in&omplet
Menulis te"uu8"uu
Menghu"ungi dokte penulis esep untuk kon$imasi
-
0"at tidak sesuai %omulaium
Dokte mem"utuhkan o"at sesuai 8 dengan indikasi tetapi tidak te&antum dalam $omulaium
Penggunaan Singkatan #ang tidak jelas
Menulis te"uu8"uu! tidak tesedia da$ta singkatan di meja kejan#a
Menghu"ungi dokte penulis esep untuk kon$imasi
/
*esep lupa diseahkan
Pasien tidak $o&us kana sakit
8
1
*esep diletakkan "ukan pada tempatn#a
Pasien te"uu8"uu
Mengingatkan pasien untuk meletakkan di tempatn#a
2
*esep jatuh,hilang dai wadahn#a
9adah tidak menjamin keamanan esep
Men#ediakan &olokan esep
3
Kesalahan telaah esep
Petugas $amasi te"uu8"uu kana jumlah pasien
Memeiksa ulang o"at se"elum diseahkan
5
Kesalahan mea&ik
Petugas kuang teliti
Memeiksa ulang o"at se"elum diseahkan
)6
Penulisan etiket salah
Petugas kuang teliti
Memeiksa ulang o"at se"elum diseahkan
))
Men#eahkan o"at pada pasien,oang #ang salah
Pasien tidak mendenga panggilan dengan jelas
Memastikan identitas pasien
)+
4n$omasi o"at #ang tidak jelas
Petugas te"uu8"uu
8
+I'
PER2ITUN*AN RPN
Ta3a&an &r.ss
Dokte menulis *esep
Fai$ur m./
Tulisan tidak jelas di "a&a
Pemin
a#i!a"
S (S4ri"%)
O (#mun# inan "rja/i)
D Kmu/a3 an /i/"#si
RPN (S5O5D )
Salah o"at! dosis! $ekwensi dan ute
)6
1
+
)+6
Salah dosis!
3
1
+
51
taan in&omplete
$ekwensi dan ute
0"at tidak sesuai $omulaium
Pasien mem"eli o"at di lua
)
+
+
Salah o"at! dosis
3
)
+
)1
Tidak mendapat o"at
+
)
+
Penggu
naan singkatan #ang tidak jelas *esep diteima Pasien,keluaga Pasien
*esep
*esep
lupa diseahkan Diletak kan "ukan pada tempatn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama
+
)6
+
6
*esep jatuh,hilang dai wadahn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama! haus meminta esep dai uang pela#anan kem"ali
+
/
+
+6
Kesalahan telaah esep
Salah o"at! dosis! dapat menim"ulkan E$ek Samping
)6
/
-
)/6
Kesalahan mea&ik
Salah o"at dan dosis
3
+
+
-+
Penulisan etiket salah
Salah dosis! $ekwens4 dan ute
3
+
1
Men#eahkan o"at pada pasien,oang #ang salah
Salah o"at! Kea&unan! KP7! KN7
)6
-
-
56
4n$omasi o"at #ang tidak jelas
Salah &aa mengkonsumsi o"at! hasil tidak "aik
+
-
+
)+
Petugas *uang %amasi
Mempesiapkan o"at
Mem"uat Etiket
Memeiksa kesesuaian esep! o"at! etiket Pasien,keluaga pasien meneima o"at
+II'
FAILURE MODE YAN* AKAN DISELESAIKAN
edasakan nilai *PN diam"il &ut o$$ point #aitu point ) sampai dengan /
N.'
Fai$ur m./
)
a#i!a"
S (S4ri"%)
O (#mun#inan "rja/i)
D Kmu/a3an /i/"#si
RPN (S5O5D)
/
-
)/6
6
Kesalahan telaah esep
Salah o"at! dosis! dapat menim"ulkan E$ek Samping
)6
+
Tulisan tidak jelas di "a&a
Salah o"at! dosis! $ekwensi dan ute
)6
1
+
)+6
)3./
-
Pemintaan in&omplete
Salah dosis! $ekwensi dan ute
3
1
+
51
).3
Men#eahkan o"at pada pasien,oang #ang salah
Salah o"at! Kea&unan! KP7! KN7
)6
-
-
56
)-.3
/
Penulisan etiket salah
Salah dosis! $ekwensi dan ute
3
+
1
5.3
1
Diletakkan "ukan pada tempatn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama
+
)6
+
6
1.)
2
Kesalahan mea&ik
Salah o"at dan dosis
3
+
+
-+
.5
3
*esep jatuh,hilang dai wadahn#a
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama! haus meminta esep dai uang pela#anan kem"ali
+
/
+
+6
-
5
Penggunaan singkatan #ang tidak jelas
Salah o"at! dosis
3
)
+
)1
+.
)6
4n$omasi o"at #ang tidak jelas
Salah &aa mengkonsumsi o"at! hasil tidak "aik
+
-
+
)+
).3
))
*esep lupa diseahkan
Tidak mendapat o"at
+
)
+
6.1
)+
0"at tidak sesuai $omulaium
Pasien mem"eli o"at di lua
)
+
+
6.1
+-.)
+III' RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MEN*ATASI FAILURE MODE Ta3a&an &r.ss
Dokte
Fai$ur m./
a#i!a"
Tulisan
Salah o"at!
S
)6
O
1
D
+
RPN (S5O5D)
)+6
Kia"an %an /ir#.mn/asi#an
Petugas
%amasi
Pnan un jaa!
Penangg
7a#"u
s,d -6
menulis *esep
tidak jelas di "a&a
dosis! $ekwensi dan ute
menge&ek esep dengan seksama
P eminta an in&ompl ete
Salah dosis! $ekwensi dan ute
3
1
+
51
ung ;awa" ;ika Petugas tidak %amasi "isa mem"a&a maka kon$imasi ulang ke dokte Koeksi S0P Petugas %amasi menge&ek esep dengan seksama
s,d -6 ;uni +6)1
Penangg ung ;awa" %amasi
s,d -6 ;uni +6)1
Petugas kon$imasi ulang ke dokte
0"at tidak sesuai $omula ium
Pasien mem"eli o"at di lua
)
+
+
P enggun aan singkata n #ang tidak jelas
Salah o"at! dosis
3
)
+
)1
* Tidak mendapat esep o"at lupa diseahk an
+
)
+
Tidak mendapat o"at! menganti le"ih lama
+
)6
+
6
* Tidak mendapat esep jatuh,hil o"at! ang dai menganti wadahn le"ih lama! haus #a meminta esep dai uang pela#anan kem"ali
+
/
+
+6
)6
/
-
)/6
Penangg ung ;awa" %amasi
;uni +6)1
Koeksi S0P
*esep diteima Pasien,ke luaga Pasien
*esep
D iletakka n "ukan pada tempatn #a
Petugas *uang %amasi
Kesalahan telaah esep
Salah o"at! dosis! dapat menim"ulk an E$ek Samping
;umlah petugas pada jam padat diusahakan &ukup
Memasang pengumuman aga pasien sa"a
menganti
Kesalahan mea&ik
Salah o"at dan dosis
3
+
+
-+
Penulisan etiket salah
Salah dosis! $ekwens4 dan ute
3
+
1
etan#a pada teman atau dokte jika ada #ang tidak dimengeti Koeksi S0P
Mempes iapkan o"at
Mem"uat Etiket
;umlah petugas pada jam padat diusahakan &ukup
Memasang pengumuman aga pasien sa"a menganti
etan#a pada teman atau dokte jika ada #ang tidak dimengeti
Penangg ung ;awa" %amasi
s,d -6 ;uni +6)1
Penangg ung ;awa" %amasi
s,d -6 ;uni +6)1
Koeksi S0P
Memeik sa kesesuaia n esep! o"at! etiket Pasien,ke Men#eah luaga kan o"at pasien pada meneim pasien,oa a o"at ng #ang salah
Salah o"at! Kea&unan! KP7! KN7
)6
-
-
56
Menggunakan pengeas suaa
Menggunakan penge&ekan identitas minimal dengan + identitas sepeti nama! alamat! umu dll
4n$omasi o"at #ang tidak jelas
I8'
Salah &aa mengkonsu msi o"at! hasil tidak "aik
+
-
+
Koeksi S0P
)+
PELAKSANAAN KE*IATAN DAN E+ALUASI
Da$am $m!ar "r&isa399''NARASI 8'
Pr.s/ur YAN* ,ARU SE,A*AI 2ASIL DARI ANALISIS FMEA
). +. -.
Dokte menuliskan esep *esep diseahkan pada pasien,keluaga pasien *esep diseahkan ke $amasi dengan meletakkan esep pada
wadah #ang telah disediakan oleh petugas . Petugas $amasi melakukan
telaah
esep
dan apa"ila
ditemukan masalah maka petugas mengkon$imasi ulang pada penulis esep
/.
Apa"ila ditemukan tulisan #ang kuang jelas petugas
mengkon$imasi ulang pada penulis esep 1. Petugas men#iapkan o"at 2. Petugas mem"uat etiket dengan "epedoman pada esep #ang "eisi : a. ". &. d. e. 3.
Tanggal di"uat etiket 'tanggal esep dila#ani( Nomo esep Nama Pasien Atuan pemakaian o"at 'inte$al pemakaian( 7aa pakai Petugas memeiksa kesesuaian antaa esep! o"at dan
etiketn#a se"elum diseahkan ke petugas loket o"at 5. Etiket o"at #ang diminum "ewana putih sedangkan #ang "ewana "iu untuk o"at lua dan injeksi )6. Petugas di loket o"at memeiksa kem"ali kesesuaian esep! o"at dan etiket )). )+.
Petugas memanggil pasien Petugas mengidenti$ikasi pasien dengan &aa mengkon$imasi
minimal dengan dua identitas sepeti nama! alamat '*t,*w(! umu! nama kepala keluaga dan lain8lain )-. Apa"ila pasien telah teidenti$ikasi dengan "aik maka petugas men#eahkan o"at pada pasien,keluaga pasien. ). 0"at diseahkan pada pasien dengan di"eikan penjelasan #ang &ukup! minimal &aa pakai o"at. )/. Untuk pasien tetentu dilakukan konseling oleh apoteke.
Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas …………….
' 99999999'' N4P……………………
4ndama#u ! +6 ;uli +6)2 9akil Manajemen Mutu,Ketua Tim Mutu UPTD Puskesmas …………….
(' 999999999) Nip. …………………….
